Provádění analgosedace kriticky nemocných v roce 2017 OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
no conflict of interest OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
přehled 1. sedace výchozí poznámky 2. změna paradigmatu 3. new guidelines 4. monitorace analgosedace 5. látky používané k sedaci 6. agitovaný, nespolupracující pacient 7. správně sedovaný pacient 8. obézní pacient 9. budoucnost?
výchozí poznámky
výchozí poznámky ve světě je ročně sedováno a uměle ventilováno cca 3 mil. pacientů průměrná mortalita těchto pacientů je 34,5% (USA, 2005) v příští dekádě je předpokládán nárůst počtu sedovaných pacientů o 31% indikace: tolerance intubace a UPV, odstranění bolesti a anxiety, snížení dyskomfortu Crit Care Med. 2005;33:574-9.
změna paradigmatu
změna paradigmatu koncept hluboké sedace (deep level of sedation) opuštěn analgetická terapie by měla předcházet sedaci je doporučována first-line analgesia pomocí intravenózních opiodů nestačí-li analgézie k odstranění stresu, přidává se sedace (sedation as needed)
změna paradigmatu jsou doporučována nebenzodiazepinová sedativa (dexmedetomidin, propofol, clonidin) nefarmakologické postupy (mobilizace, redukce hluku a osvětlení, rytmus spánku bdění...)!!! nezbytným se jeví zavedení skórovacích systémů ke sledování výskytu agitovanosti, bolesti a deliria (RASS, CAM-ICU)
změna paradigmatu model denního přerušování sedace (daily interruption of sedative infusions, DIS) ABC-bundel (Awakening and Breathing Controlled trial) Kress, 2000. ABCDE-bundel (+ Delir, + Early mobilisation) Morandi, 2011
new guidelines
Crit Care Med. 2013;41:263-306.
Crit Care Med. 2013;41:99-115.
cíle analgosedace
monitorace analgosedace
monitorace analgosedace laboratorní, přístrojové a zobrazovací možnosti jsou omezené důraz kladen na sledování klinického stavu systémy určeny pro pacienty komunikující i nekomunikující standard: Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) dle doporučení hodnotit každých 8 hodin
monitorace analgosedace GCS RASS CAM- ICU
RASS
CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit test vychází z nástrojů pro detekci deliria odborníky mimo psychiatrii jednoduchý, časově nenáročný nevyžaduje verbální odpovědi proveditelný i u intubovaných pacientů (nelze u pacientů s afázií) frekvence po 8h?
CAM-ICU 1. hodnocení bdělosti a agitovanosti dle RASS 2. hodnocení přítomnosti deliria dle algoritmu APA - náhle vzniklá změna stavu vědomí nebo psychického stavu - stav pozornosti - dezorganizace myšlení - úroveň psychomotorické aktivity
delirium
typy delirium hyperaktivní (RASS +1/+4) 5% hypoaktivní (RASS 0/-3) 35% smíšené 65% subsyndromální delirium (SSD) - inkompletní s 1-3 syndromy
analgetika
analgetika i.v. podávání opioidů je postupem první volby všechny dostupné opioidy jsou považovány za ekvivalentní z pohledu účinnosti volba opioidu by měla zohledňovat i celkový kontext individuální klinické situace zvážit i neopiátová analgetika (NSAF, ketamin, paracetamol) s cílem snížení dávky opioidů a minimalizace nežádoucích účinků u neuropatické bolesti kombinace gabapentinem nebo karbamazepinem
látky používané k sedaci
ostatní α 2 - agonisté sedace inhalační anestetika benzodiazepiny neuroleptika antidepresiva
benzodiazepiny
benzodiazepiny midazolam, lorazepam, lormetazepam, flunitrazepam... nejsou doporučeny jako farmaka 1. volby k navození spánků u pacientů na ICU použití je rizikovým faktorem vzniku deliria léky 1. volby u syndromu z odnětí (alkohol, léky) a součást léčby epileptických stavů
α 2 - agonisté
α 2 - agonisté sedativní a mírně analgetický efekt bez dechové deprese clonidin, dexmedetomidin použití je rizikovým faktorem vzniku deliria léky 1. volby u syndromu z odnětí (alkohol, léky) a součást léčby epileptických stavů
neuroleptika
blokují D receptory sedativní efekt u agitovanosti, agresivity, neklidu neuroleptika sedativní chlorpromazin levopromazin thioridazin promethazin atypická incizivní tiaprid risperidon quetiapin clomethiazol haloperidol melperon prochlorperazin
quetiapin Seroquel, Xeroquel, Ketipinor, Quetiapin Sandoz, Quenan, Quetin, Ketilept... atypické neuroleptikum původní indikace: schizofrenie, bipolární poruchy, přídatná léčba depresivních epizod vedlejší efekt: sedace pacienta (5. z 15) Lancet. 2013;382(9896):951-62.
quetiapin účinek zesílen některými léky azoly, makrolidy, inhibitory HIV-proteázy nemá extrapyramidové účinky velmi mírně prodlužuje QT-interval dávkování pro perzistující agitaci: 12,5 mg 1-0-1 až 50 mg 1-0-1 až 600 mg/d (těžké psychotické příznaky)
Crit Care Med. 2010;38(2):419-27.
...
clomethiazol Heminevrin, Nevrin, Distraneurin... atypické neuroleptikum sedativní, hypnotické a nootropní účinky 30.léta 20. století derivát vitamínu B 1
clomethiazol indikace: léčba akutní agitovanosti (organicky či toxicky podmíněná) léčba abstinenčních příznaků, deliria tremens dávkování: 300 mg 1-1-1 (akutní neklid) 600-3600 mg (delirium tremens) 0,8% roztok i.v.
haloperidol Haldol, Aloperidin, Duraperidol... incizivní neuroleptikum, r. 1958 původní indikace: schizofrenie, ak. psychotické stavy (LSD, amfetamin...), hyperakt. delirium specificky inhibuje centrální dopaminové receptory nízká adrenolytická účinnost (neovlivňuje TK)
haloperidol cave: může indikovat maligní neuroleptický syndrom, torsade de pointes lékové formy: inj., tbl., gtts dávkování: 5 mg i.v. (i.m.) opakovaně ev. kontinuálně i.v. do dávky 80-95 mg/d
tiaprid Tiapridal, Tiaprid, Sereprile, Tiapridex... atypické neuroleptikum selektivně blokuje D 2 a D 3 receptory v CNS indikace: agresivní agitované chování při deliriu tremens a těžkých abstinenčních příznaků u alkoholových a drogových závislostí vhodný i pro starší agitované pacienty
tiaprid KI: feochromocytom (hypertenzní krize) lékové formy: inj., tbl., gtts dávkování: bolusově 0,03-0,15 mg/kg á 0,5-6 hod kontinuálně 0,04-0,15 mg.kg -1.h -1 zpravidla 400-1800 mg/d
antidepresiva
reuptake NOR, SER antidepresivní, anxiolytický účinek amitryptylin dosulepin klomipramin antidepresiva I. generace III. generace II. generace fluoxetin sertralin citalopram paroxetin dibenzepin maprotilin
antidepresiva III. generace fluoxetin, sertralin, citalopram, paroxetin SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) indikace: deprese (i ve stáří), obsedantněkompulzivní, fobické a panické stavy kontraindikace: užívání IMAO, poruchy jater cave: serotoninový sy (pocení, průjem, horečka, třes, hyperreflexie)
ketamin
ketamin (RS)-2-(2-Chlorofenyl)-2-(methylamino) cyklohexanon C 13 H 16 ClNO chirální sloučenina - dva izomery (enantiomery) - S-ketamin - R-ketamin
ketamin S pravotočivý izomer (S) 1,7x anesteticky účinnější než racemát 2x vyšší plazmatickou koncentraci dávkování až o 50% nižší psychomotorické zotavení výrazně rychlejší kardiorespirační ovlivnění srovnatelné
indikace 1. anesteziologie + algeziologie krátkodobé výkony (incize, převazy, ) 2. ICU kontinuální sedace (těžká oběhová instabilita) status asthmaticus 2. medicína katastrof i.v. + i.m. podání 4. farmako- a elektrorezistentní deprese i.v., nazálně; zlepšení během hodin až minut (!)
provedení ketamin S 25 mg/ml á 10 ml perfusor 1250 mg (5 lahviček) koncentrace 25 mg/ml rychlost cca 1 10 ml/h dávka cca 25 250 mg/h dávka cca 0,004 0,04 mg/kg/min (pacient cca 100 kg)
provedení většinou není sedativem první volby snaha o časné vysazení není nezbytné kombinovat s benzodiazepiny není vhodný pro monoterapii cave kontraindikace cave nežádoucí účinky
ostatní
gabapentin Neurontin, Gabapentin-Teva, Neurostil... antiepileptikum 3. generace původní indikace: léčba parciálních epilept. záchvatů a periferní neuropatické bolesti cave: delší nástup účinku (dny týdny) nemetabolizuje se v játrech ani jiných tkáních, vylučován ledvinami (je dialyzovatelný)
gabapentin ICU indikace: hyperalgézie (ztráta inhibiční kontroly centrální senzitizace) a alodynie (centrální reorganizace periferní senzitizace) doplňující analgetikum zvl. u myalgií a celotělových bolestí snižuje spotřebu opioidních analgetik, zklidňuje pacienta dávkování: 300-1800 mg/d
gabapentin minimální interakce, prostupuje HEB rel. KI: renální insuff., pankreatitida není ovlivněna kognice, dysforie, nálada součást multimodální analgézie v anesteziologii
inhalační anestetika
off-label use AnaConDa Mirus inhalační anestetika sevofluran xenon experiment
advantages - rapid onset and offset of action - quick onset of sedation and awakening - primarily act on the cerebral cortex - leaves autonomic functions undisturbed - volatile anaesthetics accumulate very little - excreted by the lungs, independent of liver and kidney - cardio and cerebroprotective properties - bronchodilatation and anti-epileptic activity
disadvantages - non-rebreathing high-flow ventilators in the ICU - lack of dedicated vapourisers for the high-flow systems - problems of workplace contamination with the gas - unfamiliarity of the ICU staff - increase in overall dead space - closed loop tracheal suction system is advisable - inadvertent intravenous injection is possible - fluoride toxicity - costs
agitovaný nespolupracující pacient
managing emergent agitation 1) increase the dose of dexmedetomidine to an acceptable maximum dose of up to 1,4 μg.kg -1.h -1 2) if dexmedetomidine is at the maximum dose, the use of small boluses or infusion of propofol, particular to control acute emergent agitation, is recommended at a dose of 10-70 mg.h -1 by infusion or boluses of 10-50 mg.h -1 3) for persistent agitation, we recommend the use of guetiapine at a strating dose of 12,5 mg twice daily and up to 50 mg twice daily
managing emergent agitation 4) if agitation persists, we suggest the addition of haloperidol 2,5-5 mg boluses every 4-6 hours 5) for refractory agitation, we recommend further investigation such as an EEG and/or CT scan to rule out organic lesions. We suggest adding a benzodiazepine, such as midazolam, boluses only, 1-3 mg as needed once agitation has resolved, we recommend the withdrawal of all agents in reverse sequence with dexmedetomidine weaned last
taktika sedace PRO REM DEX PRO REM DEX DEX SER PDA
zirkadianer Rhythmus
2011 2012 2013 Ecalta 90.611 Simdax 70.684 Dexdor 73.412 Simdax 63.887 Ecalta 69.398 Simdax 61.169 Albumin 50.826 Albumin 57.868 Albumin 58.190 Tygacil 49.989 Dexdor 44.388 Prismocitrate 38.400 Startonyl 40.392 Mycamine 38.434 Ecalta 37.275 Colistin 35.574 Tygacil 35.151 Phoxilium 36.395 Somatostatin 31.199 Startonyl 32.542 Tygacil 36.015 Zyvoxid 26.387 Zyvoxid 29.378 Doribax 31.175 Doribax 22.140 Doribax 25.056 Mycamine 29.358 Phoxilium 19.791 Haemocom 24.745 Pentaglobin 20.293 927.595 926.045 802.312
Landesklinikum Baden bei Wien
obézní pacient
ICU Baden 23.4.2014 1 117 kg 2 106 kg 3 91 kg 4 151 kg 5 116 kg 6 86 kg Ø 111 kg!
obézní pacient dechové práce (work of breathing, WOB) spotřeba O 2 (oxygen consumption) respirační rezervy - SpO 2 < 94% po 3 hlubokých vdeších? ventilačně-perfúzní nepoměr - střední AaDO 2 je 4x vyšší zhoršená oxygenace ( p a O 2 ) - hmotnosti o 5 kg způsobí p a O 2 o 1 mmhg
čím je ohrožen? OSAS (obstructive sleep apnoea syndrome) OHS (obesity hypoventilation syndrome) MS (metabolic syndrome) - srdeční, jaterní, ledvinná insuff., diabetes...
obstructive sleep apnoea syndrome
OSAS stupeň rizika lze predikovat: - STOP-BANG scoring - nízké riziko při skóre < 3, vysoké při skóre 3 opioidy: Anesthesiology. 2008;108:812-21. - snižují funkci horních dýchacích svalů - způsobují kolaps horních dýchacích cest - exacerbují OSAS Respirology. 2012;17:32-42.
OSAS nebezpečí desaturace a hypoxémie po operačním výkonu prevence: - avoid opioids, NMB and prolonged sedation (long-term sedatives) - use CPAP mask (noninvasive ventilation)
obesity hypoventilation syndrome
OHS hyperkapnie polyglobulie pravostranná srdeční insufficience prevence: - avoid patient laying flat on his back (beach chair position!) - avoid drugs reducing force of breathing
sedativa a analgetika
dosage according to LBW no fat accumulation Propofol loading dose LBW Dexmedetomidine loading dose LBW Remifentanyl loading dose LBW Sufentanil, Fentanyl Midazolam loading dose TBW loading dose TBW Desflurane, Sevoflurane very fast in onset, fast in awakening maintenance dose TBW slow in onset, fast in awakening maintenance dose LBW very fast in onset, fast in awakening maintenance dose LBW slow in onset, slow in awakening maintenance dose TBW slow in onset, slow in awakening maintenance dose LBW very fast in onset, very fast in awakening MAC awake correlates with Et conc fat loading with limited kinetic changes: des<sev<iso
obézní pacient - vyžaduje zvýšenou pozornost - vyžaduje dokonalý monitoring - beach chair pozice - CPAP pro udržení otevřených dýchacích cest - včasná mobilizace - používej hydro soluble short acting drugs remifentanyl, dexmedetomidine, propofol
správně sedovaný pacient
light sedation
early mobilisation
early oral intake
early physiotherapy
budoucnost?
adaptive healing room
děkuji Vám za pozornost