MĚŘENÍ FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI V KATLABU MARTIN MATES, NEMOCNICE NA HOMOLCE
Pacient Symptomy Pohlaví Diabetes, hypertenze Anamnéza ICHS Předchozí IM Laboratorní testy Krevní obraz Fibrinogen Renální funkce Funkce levé komory Neivazivní testy Scintigrafie, BE, DE MRI CT angio Významná stenóza? Vizuální hodnocení SKG Významnost stenózy Kolaterály Klasifikace léze Koronární anatomie Rozsah postižení Dominance Rozsah ohroženého myokardu QCA IVUS FFR CFR
HODNOCENÍ KORONÁRNÍ STENÓZY Omezuje průtok koronární tepnou Způsobuje obtíže Pomůže revaskularizace
HODNOCENÍ KORONÁRNÍ STENÓZY Morfologické Angiografie IVUS, OCT MS-CT, MRA Funkční FFR Intrakoronární doppler Neinvazivní testování
Kern M et al. Circulation 2006;114:1321-1341 Gould KL. J Am Coll Cardiol Img. 2009;2(8):1009
VÝZNAMNOST STENÓZY American Journal of Cardiology 1974;33:87 Am J Cardiol 1974;34:48 Circ Res 1978;43:242 Uren NG et al. N Engl J Med 1994; 330:1782-1788
VÝZNAMNÁ STENÓZA Reziduální lumen Délka stenózy Množství myokardu Vliv kolaterál
DETEKCE ISCHEMIE Neinvazivní testy: EKG zátěžové testy Zátěžová echokardiografie Scintigrafie myokardu Zátěžová magn.rezonance
INVAZIVNÍ TESTY FUNKČNÍ VÝZNAMNOSTI INTRAKORONÁRNÍ DOPPLER INTRAKORONÁRNÍ MĚŘENÍ TLAKŮ (FFR) KOMBINACE OBOU METOD (INDEXY)
FFR FRAKČNÍ PRŮTOKOVÁ REZERVA Fractional Flow Reserve Invazivní stanovení funkční významnosti koronární stenózy Intrakoronární měření tlaků za podmínek farmakologicky navozené hyperemie
The Control of Myocardial Blood Flow Neuro-humoral factors α 1 α 2 Metabolic factors Noradrenaline Adrenaline β 1 β 2 NO PGI 2 EDHF A 2 Adenosine Acethylcholine M M α 2 PO 2 Arterial Pressure Coronary pressure RAP, LVDP and P f=0 TXA 2 5 HT TXA 2 NO PGI 2 EDHF P 2 5 HT Endothelium P 2 B H 1 2 NO PGI 2 EDHF ET B H 2 ET AT 1 ET A ET B PCO 2, H +, K + Angiotensine II H 1 Histamine Systolic compression Diastolic compression Physical factors Bradykinine Endo- and paracrine factors
Pressure, Flow, Resistance, and Vessel Size Pressure (mm Hg) Flow (Q) (ml/min) Diameter (mm) Mass (g) BASE 100 100 4.0 100 100 75 3.5 75 100 50 3.0 50 100 35 2.5 35 100 25 2.0 25 100 12 1.5 12 APEX
About Pressure, Flow, Resistance, and Vessel Size BASE APEX 100 % of value at the ostium Diameter Mass Pressure Flow Distance from the ostium
Two Compartment Model of the Coronary Circulation The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree
Schéma koronární tepenné cirkulace konduity rezistence 400 um
Epikardiální tepna tlak neklesá P 0
Epikardiální tepna vliv stenózy P v klidu 0
Mikrocirkulace: Pokles rezistence P při zátěži (hyperemie) 0
Pa Epikardiální tepna rozdíl tlaků před a za stenózou roste se zátěží Pd P 0
Pa FFR= Pd/Pa Pd P 0
Pa FFR= Pd/Pa Pd P 1. Koronární vodič s mikromanometrem 2. Farmakologicky navozená hyperemie 0
KONCEPCE FFR Q N Teoreticky normální průtok při absenci stenózy Q Reálný průtok ve stenotické tepně
KONCEPCE FFR Maximální průtok krve myokardem při přítomné stenóze FFR = Maximální průtok krve myokardem v té samé tepně při teoretické absenci stenózy
FFR MĚŘENÍ A VÝPOČET Pa Pd ADENOSIN intrakoronární bolus/intravenózní infuze PAPAVERIN ATP
1976 Andreas Gruentzig's Presentation at American Heart Association Scientific Session, November 1976.
FFR A CUT-OFF HODNOTA PRO PRŮKAZ ZÁTĚŽOVÉ ISCHÉMIE MYOKARDU n=45 50% stenóza proximálního segmentu tepny FFR < 0,75 Senzitivita 88% Specificita 100% PPH 100% NPH 88% Diagnostická přesnost 93% V KONTEXTU VÝSLEDKŮ DALŠÍCH ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮ Pijls et al., NEJM, 1996
Angiograficky hraničně významná stenóza Je neprovedení PCI bezpečné? Kern, M. J. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:173-185
FFR 0,75 HRANICE VÝZNAMNOSTI EKG Scinti Echo 1996 Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334:1703-08.
DEFER NEPROVEDENÍ PCI JE BEZPEČNÉ, SPOJENÉ S ÚLEVOU SYMPTOMŮ 2001 Bech GJW, Circulation 2001;103:2928
FAME 1 PCI POUZE PŘI FFR 0,80 2009 N Engl J Med 2009;360:213-24.
FAME 2 PCI vs. KONZERVATIVNÍ POSTUP U VÝZNAMNÝCH STENÓZ 2012 N Engl J Med 2012;367:991-1001.
FFR POČET VÝKONŮ A PODÍL NA POČTU PCI V ČR 2013 300 počty FFR n=1875 25,0% FFR% PCI - průměr 9% 250 20,0% 200 15,0% 150 100 10,0% 50 5,0% 0 0,0%
FFR LIMITACE Hypertrofie LK Zvýšený LVEDP Akutní infarkt myokardu
ZÁVĚR Bezpečná, snadno proveditelná metoda Dobře interpretovatelná Informace přímo v katlabu Specifická pro určitou lézi, nezávislá na TF, TK. Malá šedá zóna