Podaří se zkvalitněním diagnostiky a očkováním adolescentů a dospělých snížit pertusi u dětí? Fabiánová Kateřina Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Centrum epidemiologie a mikrobiologie SZÚ Praha VII.Vakcinologické dny, Hradec Králové, 29.9.-1.10.2011 1
Stručný obsah Současná epidemiologická situace - svět Současná epidemiologická situace - ČR Diagnostické možnosti pertuse Doporučení pro odběry a problémy z praxe Závěr 2
Současná epidemiologická situace onemocní 20 40 mil. osob/rok 249 000 úmrtí na pertusi ročně (až 85 % děti 2 r.) 5.-8. nejčastější příčina dětské mortality incidence stoupá od 80. let i v zemích s dlouholetou tradicí očkování proti pertusi výskyt onemocnění ve všech věkových skupinách (děti, adolescenti, dospělí) nárůst incidence a mortality u dětí do jednoho roku života Zdroj: WHO 3
Současné epidemiologické aspekty pertuse Přes relativně dobrou univerzální proočkovanost dětské populace má onemocnění stále svůj cyklický charakter původce onemocnění, Bordetella pertussis, v populaci stále koluje Adolescenti a dospělí 12 až 32 % adolescentů a dospělých s dlouhotrvajícím kašlem má pertusi Osoby s asymptomatickým nebo subklinickým průběhem V dobře proočkované populaci se klinický obraz onemocnění mění nemá typický učebnicový průběh Onemocnění je často přehlíženo, nepoznáno a nediagnostikováno značná podhlášenost Hlášené případy tvoří pouze 1-36 %! Edwards KM, 2004 Bisgard 2004, Kretsinger 2006, Schellekens 2005 4
Waning imunity snížená expozice divokému typu bakterie B.p. imunita po vakcinaci proti pertusi klesá s věkem titr protilátek klesá postupně až na hraniční hodnoty - po očkování není celoživotní imunita přetrvávání imunity 3-12 let v letech 1998-2008 v ČR mělo úplné očkování proti pertusi 75,3 % všech osob s potvrzeným onemocněním pertusí věk. skupina 10-14 let, nejvyšší nemocnost ve sledovaném období, aplikováno všech 5 dávek očkování u 91,3 % případů onemocnění pertusí nevyvolává celoživotní imunitu přetrvávání imunity 4-20 let dospělí člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život waning imunity vyžaduje booster dávku Jenkinson 1988, Salmaso 2001, Versteegh 2002, Wendelboe 2005, Gustafsson 2006, Fabiánová EMI 2010 5
Bisgard et al. 2004; Nejčastější zdroje nákazy kojenců Zdroj infekce kojence Ostatní (např. 25% příbuzní, zdravotničtí pracovníci...) Matka 32% 15% 8% Otec Prarodiče Sourozen ci 20% 264 případů - kojenci 6
1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 nemocnost 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 nemocnost Pertuse, ČR, 1955-2010, nemocnost na 100 000 obyvatel 1000,0 Pertuse, ČR, 1982-2010, nemocnost na 100 000 obyvatel 100,0 10 8 6 4 2 0 10,0 rok 1,0 0,1 rok 7
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 nemocnost 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 nemocnost Incidence pertuse, ČR, 1982-2010, 19 let 100 90 30,0 25,0 20,0 Děti do 1 roku života 80 70 60 15,0 10,0 5,0 0,0 50 40 rok 30 20 10 0 rok 0 1-4 5-9 10-14 15-19 8
nemocnost na 100 000 obyvatel Pertuse, ČR, 2008-2010, do 19 let, nemocnost na 100 000 obyvatel 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 věk 2008 2009 2010 9
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 nemocnost Pertuse, ČR, 1982-2010, podle věku, 20-49 let, nemocnost na 100 000 obyvatel 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 rok 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 10
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 nemocnost na 100 000 obyvatel Pertuse, ČR, 1982-2010, podle věku, nad 50 let, nemocnost na 100 000 obyvatel 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 rok 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 11
počet případů Vývoj pertuse v ČR, 1988-2008 300 1988-1994 250 1995-2001 200 2002-2008 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 jednotky věku 12
případy Pertuse, ČR, podle věku, do 20 let, počet případů v dekádách 1990-1999 a 2000-2009 450 400 2000-2009 1990-1999 384 393 382 350 352 300 269 304 250 242 200 150 156 143 162 100 50 40 51 68 101 67 77 113 113 66 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 15 9 ukončený věk v letech 13
počet hospitalizovaných Pertuse, ČR, hospitalizovaní podle věku, 2000-2010 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 + věk 14
Pertuse, ČR, 2003-2010, hospitalizovaní v %, všechny věkové kategorie, N=338, Ø 8,6 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % hospit. % nehospit. 15
počet případů Pertuse, ČR, 2003-2010, hospitalizovaní < 1 rok N=107, Ø 72,8 % 35 30 25 20 15 10 5 0 76,4 % 77,8 % 61,5 % 81,8 % 100 % 78,1 % 59,4 % 58,8 % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 hospitalizovano <1 nehospitalizovano 16
Pertuse, hlášené případy do 1 roku života, ČR, 2006-2010, N=174 Průměrný věk v době onemocnění: 91,8 % 6 m. Očkovací status: neočkovány 83,3 % Průměrný věk hospitalizovaných dětí: 2,8 m. Souhrnné trvání hospitalizace: 1062 dní (max. 72 dní, min. 4, medián 11 dní) Celková cena hospitalizace: 5,7 mil. Kč (průměrně 75 432,- Kč/dítě) Dle typu nemocnice a oddělení, délky pobytu a závažnosti Opakované hospitalizace, překlady Dítě hospitalizováno samo nebo s doprovodem? 17
1890 1894 1898 1902 1906 1910 1914 1918 1922 1926 1930 1934 1938 1942 1946 1950 1954 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 2010 počet úmrtí 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 počet úmrtí Pertuse, úmrtí, historické země a ČR, 1890-2010 6000 Pertuse, ČR, 1958-2010 5000 25 4000 3000 1949-1957: úmrtí na pertusi 96 % dětí < 3 m.. 2005: chlapec 1 m. 2007: dívka 4 m. 2009: dívka 2 m. 20 15 10 5 0 2000 rok 1000 0 rok 18
Diagnostické možnosti pertuse klinický obraz - mění se v proočkované populaci krevní obraz lymfocytóza 20 000 a více leukocytóza kultivace - zlatý standard PCR (Polymerase chain reaction) sérologie (párová séra, sledování dynamiky protilátek) 19
Ukázky pertusového kašle: zvuk a video http://www.whoopingcough.net/symptoms.htm 2 typické ukázky kašle u dětí http://www.whoopingcough.net/sound%20of%20whoo ping%20cough%20with%20some%20whoop.htm http://www.whoopingcough.net/sound%20of%20whoo ping%20cough%20with%20much%20whooping.htm ukázka kašle u 40letého muže s třítýdenním kašlem http://www.whoopingcough.net/sound%20of%20adult %20male%20whooping.htm http://www.youtube.com/watch?v=wuvn-vp5ine Dr. Doug Jenkinson, Nottingham, England 20
Pertuse - laboratorní diagnostika Infekční perioda Inkubační doba Katarální stádium Paroxysmální stádium Rekonvalescence -3 0 2 8 12 (týdny) Nástup symptomů Kultivace PCR Sérologie Každý kašel, který nezabírá na léčbu a trvá déle než 2 týdny PCR a kultivace Upraveno podle Wandelboe et al., Exp. Rev. Mol. Diagnostics, 6(6), 857-864, 2006 21
Pro úspěšné kultivační vyšetření Včasnost odběru Před zahájením ATB terapie Výtěr na lačno Výtěr laryngeální nebo nasofaryngeální U nejmenších dětí raději odebrat matku Na PCR a kultivaci musí být 2 tampóny Tampón po odběru zanořit do transportního média Doba od odběru do zpracování v laboratoři max. 24 hodin Žádost o vyšetření na pertusi 22
Nasofaryngeální a faryngeální výtěry NE 23
Sérologická diagnostika I. Průkaz signifikantního čtyřnásobného vzestupu titrů specifických protilátek v párových sérech pacientů Nejčastěji používané metody: vyšetření protilátek aglutinační metodou a vyšetření protilátek proti pertusovému toxinu (PT) ve třídě IgG a IgA metodou ELISA K vyšetření se odebírají cca 3 ml normální srážlivé krve první vzorek krve se nabírá co nejdříve v akutním stádiu onemocnění, druhý vzorek v odstupu minimálně tří týdnů (u malých dětí i déle, až 6 týdnů!) Průkazem je i sérokonverze, případně min. čtyřnásobný pokles protilátek mezi akutním a rekonvalescentním sérem Zásadní podmínka oba vzorky musí být vyšetřeny najednou v téže laboratoři! Výsledek sérologického vyšetření je nutné hodnotit vždy současně s klinickým stavem pacienta. Vyšetření protilátek v jediném vzorku nemůže být považováno za diagnostický průkaz akutní či nedávné infekce vzhledem k tomu, že dosud nebyla stanovena jednotná interpretace sérologických výsledků a zatím není možné spolehlivě určit rozdíl mezi postinfekční a postvakcinační hladinou protilátek. 24
Sérologická diagnostika II. Ne všechny sérologické metody používané k diagnostice pertuse dávají validní výsledky nemohou být správně interpretovány rok po očkování acelulární pertusovou vakcínou Doporučení EU Perstrain Group pro ELISA testy (enzyme-linked immunosorbent assay) a multiplex immunoassay používat jako antigen pouze purifikovaný nedetoxifikovaný pertusový toxin (PT), ostatní antigeny k rutinní diagnostice nepoužívat (nejsou dostatečně specifické) Nedoporučuje se používání kitů s více antigeny používat mikroaglutinaci (pro nedostatečnou sensitivitu), imunoblot, KFR (komplement fixační reakce) a nepřímou imunofluorescenci Potvrzení výsledků sérologického vyšetření je vzhledem k technice a trvání vyšetření opožděné, diagnostika onemocnění je tedy možná obvykle až v rekonvalescenci. Proto je jako nejvhodnější a nejrychlejší řešení rychlé diagnostiky pertuse 25 doporučována kombinace PCR a odběru vzorku na kultivační vyšetření.
Doporučení pro odběry vzorků na vyšetření u suspektních případů pertuse Novorozenci a malé děti: odběry nazofaryngeálních vzorků (výtěr a/nebo aspirát) na PCR a/nebo na kultivaci co nejdříve po začátku symptomů Očkované děti a dospělí: pokud kašel trvá méně než dva týdny provést odběr z nazofaryngu na PCR a kultivaci Pro starší děti a dospělé, včetně rodičů a členů domácnosti má význam stanovení protilátek třídy IgG anti PT (proti pertusovému toxinu) u kašle trvajícího dva až tři týdny není stanovení IgG anti PT pouze z jednoho vzorku dostatečné!!! Adolescenti a dospělí: s dobou trvání kašle nad tři týdny doporučeno provést PCR a stanovení IgG anti PT Zdroj: Guiso N. et al., 2011 26
Problémy diagnostiky pertuse z praxe Asymptomatické průběhy Podceňování kašle ze strany pacienta navštíví lékaře, až když kašel trvá nezvykle dlouho Podceňování kašle ze strany lékaře...pertuse je dětské onemocnění...vy nemůžete mít pertusi, vždyť jste očkován... Kašel nezabírá na běžnou léčbu odeslání pacienta do ordinace alergologa... Dostupnost a cena odběrových tampónů... Možnost pravidelného svozu vzorků do laboratoře Čím pozdější odběry, tím menší je pravděpodobnost záchytu... 27
Závěrem 1/3: Je nezbytné změnit přístup odborné a laické veřejnosti k onemocnění Onemocnění se vyskytuje ve všech věkových skupinách Onemocnět může i očkovaný člověk, očkování má omezenou účinnost Veřejnost je třeba opakovaně informovat o onemocnění, o jeho symptomech a možnosti přenosu pertuse na malé děti Návštěvu lékaře by neměl kašlající odkládat, zejména pokud je v blízkém kontaktu s dosud neočkovanými nebo neúplně očkovanými dětmi 28
Závěrem 2/3: Doporučení ke zkvalitnění diagnostiky Lékaři musí u pacienta s kašlem zajistit správné odběry co nejdříve Rychlá diagnóza umožní zahájení cílené atb terapie Lékař se staršího pacienta s kašlem aktivně dotazuje na přítomnost malého dítěte v rodině potenciální ohrožení Lékař se dítěte s kašlem aktivně dotazuje na přítomnost kašlající osoby v rodině možný zdroj Pertuse i podezření na onemocnění je nutno hlásit místně příslušným epidemiologům 29
Závěrem 3/3: Doporučení pro očkování adolescentů a dospělých Pro dospívající a dospělé osoby je k dispozici vakcína se sníženým obsahem antigenů dtap 2009 - zavedena booster dávka dtap-ipv pro děti ve věku 10-11 let děti, které "utekly tomuto očkování, mohou být očkovány dtap: ve věku 14-15 let (alternativa očkování proti tetanu), případně kdykoli (min. interval od poslední dávky proti tetanu je 1 rok) Doporučení pro očkování dospělých osob (2011) - zahrnuje očkování proti pertusi u dospělých min. 1x za život, vakcínou dtap lze očkovat jako alternativu k přeočkování proti tetanu "cocoon strategy : očkování v rodině a nejbližších kontaktů očkování osob ve styku s neočkovanými nebo neúplně kojenci (i zdravotníků) očkování žen plánujících graviditu 30
31
Děkuji za pozornost MUDr. Kateřina Fabiánová Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, CEM Státní zdravotní ústav Šrobárova 48 100 42 Praha 10 tel.: +420 267082445 e-mail: kfabianova@szu.cz http://www.szu.cz/tema/prevence/pertuse http://www.szu.cz/tema/prevence/surveillance-pertuse-1 What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. N. Guiso et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2011) 30:307 312 32