MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU Nové možnosti TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY terapeutického ovlivnění pokročilého karcinomu prostaty Jana Katolická Primář onkologicko-chirurgické oddělení Mám nádor prostaty a co dál? 8.11.2018
Hormonální závislost karcinomu prostaty Období mezi nemetastatickým CRPC a vznikem metastáz je různě dlouhé. Závisí na agresivitě nádoru, velikosti, vývoji choroby.. hnojivo pro nádorovou buňku karcinomu prostaty je testosteron Základem léčby pokročilého a metastatického karcinomu prostaty je kastrační léčba
Snížení hladin testosteronu Stop jejich tvorbě ve varlatech odstranění varlat tzv. orchiektomie nebo aplikace injekcí Pojem hormonální léčba nebo androgen deprivační léčba
Příčiny rezistence na hormonální léčbu může jich být několik androgenní receptor (AR) si ponechává klíčovou roli v patogenezi CRPC. Ve tkáni CRPC byla prokázána zvýšený počet samotného AR nebo zvýšený počet genu pro AR, která umožňuje jeho aktivaci navzdory kastračním hodnotám androgenů. zvýšená aktivita enzymů, které hrají roli v syntéze androgenů. Nádor samotný může produkovat androgeny a stimulovat tak svůj další růst.
Stadium karcinomu prostaty kastračně rezistentní stadium onemocnění
Co je to kastračně rezistentní karcinom prostaty? Poslední léčebně ovlivnitelná fáze vývoje nádoru prostaty Ovlivnitelná jen z hlediska možnosti prodloužení přežití, ne úplného vyléčení možnosti pozitivního ovlivnění kvality života
Definice kastračně refrakterního karcinomu prostaty Doporučení evropské urologické společnosti Sérová kastrační hladina testosteronu < 50 ng/ml (< 20 ng/ml ) PSA > 2ng/mL a 3 následná zvýšení á 1 týden dvě 50% zvýšení nad nadir Vznik nových metastatických ložisek 7
Kdy vzniká kastračně rezistentní karcinom prostaty? kastrační léčba několika měsících přestává fungovat Stoupá hodnota PSA Nádorové postižení se zvětšuje v místě postižení nebo se objevují nová místa s nádorovým postižením i přes hormonální léčbu
Prognóza kastračně rezistentního metastatického karcinomu prostaty závisí na rozsahu onemocnění a jeho agresivitě typické jsou v 75% kostní metastázy metastázy v měkkých tkání jsou u 20 40 % pacientů, nejčastěji jsou postiženy pánevní a nitrobřišní uzliny. metastázy jater a plic jsou relativně vzácné, postihují 5 10 % nemocných
Podíl pacientů s dobou přežití metastatický CRPC je nesourodé onemocnění 100 75 50 5-leté přežití 12.8 18.9 25.7 Nízké risko Střední riziko Vysoké riziko 25 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Přežití (měsíce) TAX 327: přežití ve vztahu k rizikovým skupinám Založeno na: bolest / viscerální meta / anémie / kostní progrese 10
ANO!!!!! Máme léčebné možnosti kastračně rezistentního karcinomu prostaty?
Jak se rozhodujeme o léčbě? Důležitými hledisky jsou celkový zdravotní stav pacienta jeho věk předpokládaná délka života přidružená onemocnění jeho osobní preference
Jak se rozhodujeme o léčbě? Platí pravidlo čím více toho o pacientovi a jeho nemoci víme, tím lépe se můžeme rozhodnout pro optimální léčebnou strategii.
Může mít kastračně rezistentní forma klinické projevy? ANO příklady Problémy s močením (časté močení, krev v moči, zástavu močení) Bolesti kostí při metastázách Otoky dolních končetin při uzlinovém postižení Úbytek váhy, nechutenství Únavu
Historie léčby kastračně rezistentního karcinomu prostaty Metaanalýza souboru 3184 nemocných Celková odpověď 6,5 % (Eisenberg et Abrams, 1988) Metaanalýza 22 studií z let 1987-1991 Celková odpověď 8,7 % Medián přežití 6-10 měsíců (Yagoda et Petrylak,1993)
Chemoterapie kastračně rezistentního karcinomu prostaty před rokem 2004 Paliativní účinek léčby Snížení PSA > 50 % Kvalita života Klinický přínos Snížení indexu bolesti Zlepšení klinického stavu
Celkové přežití (%) docetaxel (rok 2004) první s efektem na přežití 100 80 Celkové přežití Hazard Ratio 0.76 (95% CI, 0.62-0.94), P=0.009 60 Docetaxel á3 týdny + P 18.9 měsíců 40 20 Mitoxantrone + P 16.5 měsíců 0 0 6 12 18 24 30 doba (měsíce) Signifikantní zlepšení: bolest, QoL, PSA Toxicita 3 stupně: únava 5%, febrilní neutropenie 3%, periferní neuropatie 2% 17
chemoterapie docetaxel v třitýdenním podání doporučen jako standardní léčba pro metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty 18
nová chemoterapie cabazitaxel injekční podání prodloužení přežití po léčbě docetaxelem injekce každé 3 týdny doporučen jako chemoterapie po léčbě docetaxelem pro metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty 19
Nová hormonální léčba a kastračně rezistentní karcinom prostaty tzv. ARTA preparáty Enzalutamid Abirateron 20
Enzalutamid cílí přímo na androgenní receptor a jeho efekt se v signální cestě projevuje ve třech krocích CYTOPLAZMA Testosteron DHEA Blokuje vazbu androgenů na AR 2. Brání translokaci AR do jádra AR Enzalutamid 3. Narušuje vazbu AR na DNA a předchází modulaci genové exprese Enzalutamid AR Enzalutamid JÁDRO n
Možnosti podání ARTA v České republice před nebo po chemoterapii docetaxelem v Komplexních onkologických centrech důvod prodloužení přežití, zlepšení kvality života
Bez podání chemoterapie (%) před chemo: enzalutamid oddaluje iniciaci chemoterapeutické léčby o 17 měsíců 100 HR=0.35 (95% CI: 0.30 0.40); p<0.0001 80 60 Enzalutamid: 28.0 měsíců 40 20 Placebo: 10.8 měsíců 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 měsíce Enzalutamide, n 872 854 799 751 665 575 388 252 158 78 21 2 0 Placebo, n 845 734 518 415 324 257 165 103 64 25 9 0 0
Prodloužení doby do užívání opiátů pro nádorovou bolest před chemo
ARTA před chemoterapii docetaxelem Tzv. asymptomatický nebo mírně symptomatický pacient s metastatickým kastračně rezistentním onemocněním velký přínos pro nemocné s kastračně rezistentním karcinomem prostaty Doba trvání léčby naše zkušenosti i cca 2,5-3 roky
Nežádoucí účinky nové hormonální léčby Jsou Každá onkologická léčba má nežádoucí účinky Jsou velmi dobře tolerovatelné předvídatelné ovlivnitelné
Enzalutamid + abirateron tzv. ARTA preparáty Lze podat i po chemoterapii Řídíme se tzv. úhradovou vyhláškou Pravidla stanovené SUKL a zdravotními pojišťovami
Nová hormonální léčba abirateron a enzalutamid Tabletová forma léčby Má pozitiva pro kastračně rezistentní karcinom prostaty?
p.o. Tablety nebo kapsle Rozpad částice Rozpouštění Nerozpuštěné residuum Tekutina GIT neabsorbován Možnosti: Jídlo, genetika, Léky, jiné faktory střevo Absorbce Metabolity i.v. Játra Tkáně Distribuce Cévy Dostupná frakce (Biodostupnost) Metabolismus
Proč tabletovou formu léčby preferují pacienti? (103 dotázaných nemocných) 89% dotázaných preferuje p.o formu v případě ekvivalentní doby přežití a odpovědi ve srovnání s i.v. formou Důvody preference: ženy: bez nutnosti venepunkce muži: pohodlí
Výhody perorální chemoterapie : komfort a pohodlí pacienta lepší profil toxicity kontinuální podání kombinace s radioterapií ekonomické výhody
Radium 223 alfa radionuklid vychytává se v kostech, proto jen pro nemocné s metastázami do skeletu 1 inj. za měsíc, celkem 6 injekci tj. 6 měsíců léčby
Jsme dnes schopni vyléčit kastračně rezistentní stadium? NE!!!!!!!
Jsme dnes schopni vyléčit kastračně rezistentní stadium? Náš úspěch dokážeme prodloužit přežití o téměř na 5 let (z původních 6-10 měsíců)
Kvalita života Hlavní kategorie Schopnost vést normální život (Co je normální?) Štěstí, spokojenost Dosahování osobních cílů Schopnost vést sociálně aktivní život Úroveň potenciální tělesné a duševní kapacity
Nutná informovanost pacientů www.rakovinaprostaty.org Dobře informovaný pacient- spolupracující pacient
Nutná informovanost pacientů Jak správně jíst? Naše kuchařka pro pacienty s uromalignitami www.seniorvia.cz
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY Děkuji za pozornost! Kontakt: jana.katolicka@fnusa.cz Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno 656 91 Česká republika Tel: + 420 543 181 111 www.fnusa.cz