Mozková žilní trombóza NEUROKAZUISTIKY MUDR.JANTOŠÍK PATRIK SLEZSKÁ NEMOCNICE OPAVA, 5.12.2018
Mozková žilní trombóza Úvod Klinické dělení Četnost příznaků Rizikové faktory-infekční a neinfekční Radiologické nálezy Paraklinická vyšetření Terapie
Úvod Vzácné závažné život ohrožující onemocnění Úmrtnost 10-13% Mladší pacienti, častěji ženy Četnost méně jak 1/100.000 obyvatel Pestrý klinický obraz (akutní začátek u méně jak 30%pacientů)
Klinické dělení 4 skupiny 1. intrakraniální hypertenze, subakutní encefalopatie, edém papil, paréza n.vi 2. ložisková symptomatologie, cefalea 3. subakutní encefalopatie, kvalit i kvantit porucha vědomí, žádná nebo frustní ložisková symptomatika 4.trombóza sinus cavernosus: chemóza, ptóza, oftalmoparéza
Četnost příznaků Cefalea (80%) Epiparoxysmus (40%) Poruchy rovnováhy, ložiskový nález (20-80%) Poruchy zraku (25%) Senzitivní poruchy, poruchy chování Afázie Kóma
Rizikové faktory infekční Nitrolební: meningitida, absces Regionální: postižení ORL nebo stomatologické oblasti Generalizované: endokarditida, TBC, mycoplasma pneumonie, hepatitidy, aspergilóza, AIDS aj.
Rizikové faktory neinfekční Lokální: lumbální punkce, perimyelografie, durální fistuly, icmp a hcmp, nitrolební operace, intervenční výkony na jugulárních žilách Generalizované: těhotenství, šestinedělí, HAK, koagulační abnormity( def.prot.c, S, APC rezistence, rozvoj DIC, antifosfolipidový syndrom), pooperační stavy, malignity, systémová onemocnění, dehydratace, abnormity ery, sarkoidóza
Radiologické nálezy CT mozku- přímé:,delta sign, hyperdenzita kortikálních žil či sinů Nepřímé: IC hematomy nerespektující tepenné teritoria, vícečetné hematomy, intraparenchymová hypodenzita odp. edému, postkontrastní zvýraznění falxu nebo tentoria, MRI mozku-t1,t2,angiografie s venogramem DSA-PAG: confluens sinuum, asymetrie tr. sinů
Paraklinická vyšetření Koagulační parametry-aptt, INR, ATIII, fbg,dd, prot.c, S, APC rezistence Genetické vyš.-mutace f.ii(protrombin, V(Leiden) Imunologie-antifosfolipidové pl.(antikardiolipin, lupus antikoagulans, antiβ2gp1,antinukleární pl., ANCA, ELFO, ielfo Hematolog.vyš.-KO Bioch.moč+sérum-ionty, jat.+ren. testy, moč.sed., homocystein Zánět-FW, CRP
Terapie Nízkomolekulární heparin Heparin kontinuálně Lokální trombolytická léčba-při neadekvátní klinické odezvě po zahájení plné antikoagulační terapie Následná warfarinizace, INR 2-3, doba 3-6 měsíců Reologická trombektomie, mechanické rozrušení trombu balónkovým katetrem
Závěr Cefalea+epi paroxysmus Atypická bolest hlavy+protrombofilní stavy Při nasazení HAK pečlivé odebrání anamnézy-oa, RA, abususkouření
Kazuistika 1.den 16.den po SC pro hypoxii plodu,peda+pooperačně epikatetr, ATB- Zinnat., poporodně rozvoj paralyt.ileu s násl. puerperální sepsí, CRP 359, atb-aug+gent+metro, inf.zdroj nezjištěn, změna aug na cefotaxim, násl. elevace JT K nám pro cefaleu- od porodu, dříve ne, akcentace odpoledne+krk vpravo+čelo F l.dx, 14dní ležící poporodně,nauzea, akcentace pohybem Cp, bez oslab kk, světloplachost, vestoje úleva od cefalei, dobírá Zinnat Lab. CRP 7, DD 4,59,leu 10,5, tromb 726, GMT 3,3, ALT 0,8 Kombin. cefalea s cervik spolupodílem, analg. s efektem, dimise
2.den Přechodně dobře,probuzena cefaleou, bez zvracení či vertiga,afebrilní, cervikalgie,s efektem obklad Cp Analget. Inf s efektem, dimise Ko zítra s odběry
3.den Opět opakování cervikokranialgie, hlava celá, Lab. CRP 21, DD 1,85,Leu 14,9 Inf. Analgetizace s efektem, doplánu série inf. Na stacionáři neurologie, v plánu ko odb vč. DD po dobrání atb
4.den Opět cervikalgie, více F bilat, krk vpravo, po inf.vždy úleva, v noci zhoršení, bez vertiga, zvracení Inf. S efektem,zítra MRI+MRV
5.den MRI+MRV: trombosa SSS+SR+ST l.dx, nespec. Hyperdenzita bílé hmoty DD1,52, CRP 24,35 RTG Cp-přiměřený nález odp. věku Hospitalizace na V9 SNO LMWH 2xd dle váhy, konzult KCC- analgetizace,, antikoagulace 3m, ko MRI Došetření hematologem protrombofilních stavů Analgetizace s regresí VAS na 5/10, dms na warfarinu, ko hematologem
Za 6dní rozvoj paresy n.vi l.dx, akc rr. PDK- nitrolební hypertenze v.s. Oční- Lab. INR 1,98, DD 0,57 úprava dávkonání warfarinu, LMWH vysazeno suplementace B vit p.o. preparáty Hematolog- trombofilní riziko vysoké- vysoký fviii242%, sníž. prot. S- norma v šestinedělí,,dopo. Antikoagul na rok, prevence TEN, dále lehká hyper homocysteinemie-substituce ac. Folicum, nyní homocystein v normě
2.MRI+MRV- 05/18- rekanalizace SSS, SR neprůchodný, ST stejnýbilat, SS beze změn
3.MRI+MRV- 07/18- průchodný ST a SS l.dx, parc. Rekanalizace SSS, SR zobrazen špatně
Resume: Poporodní nitrolební trombosa v 01/2018 s parc. rekanalizací, nekomplik. antikoagul. terapie W, kontrolní MRV s parc. rekanalizací SSS, bez kolateralního oběhu, bez DWI pozitivní léze, akt. bez subj. potíží, neurotop. bez lateralizace, ameningeální Warfarin do poloviny září pak ex, ko za 6M
Gastroenterolog- nealkoholická steatóza jetar, cholecystolitiasa, nasazen Ursosan, met Fe v normě, ceruloplazminn, AIH N, inf. Hepatitidy jen + anti HBS- očkování Sono jater- cholecystolitiasa, steatosa, splenomegalie Hematolog- DD 0,29, Re: Vysoký f.viii na 242-279%, vysoké riziko pro venózní i arteriální TEN, hyperhomocysteinemie 02/18, po ac folicum normalizace, dopor: prevence TEN LMWH při rizik.okolnostech- cestování,operace, imobilizace sádrou apod. KI HAK, možno IUT, profylaxe LMWH při další graviditě
Děkuji za pozornost.