SNIŽUJE INTERVENCE NA KORONÁRNÍCH ARTERIÍCH MORBIDITU A MORTALITU NEBO JEN PŘINÁŠÍ ÚLEVU OD ANGINÓZNÍCH BOLESTÍ?

SNIŽUJE INTERVENCE NA KORONÁRNÍCH ARTERIÍCH MORBIDITU A MORTALITU NEBO JEN PŘINÁŠÍ ÚLEVU OD ANGINÓZNÍCH BOLESTÍ? MUDr. Jana Gandalovičová Mount Sinai Hospital, New York, USA Článek shrnuje nejdůležitější studie porovnávající invazivní a konzervativní přístup v různých stádiích ischemické nemoci srdeční, od stabilní anginy pektoris až po akutní infarkt myokardu. Soustředí se na jejich výsledky s ohledem na mortalitu a morbiditu. Úvod Éra perkutánních koronárních intervencí (PCI) začala v roce 1977, kdy byla provedena první perkutánní transluminální koronární balónková angioplastika (PTCA). Následně došlo k ohromnému technologickému pokroku v oblasti vývoje katetrů a jiných příslušenství, které umožnily explozivní rozvoj intervenční kardiologie. Za poslední dekádu počet koronárních intervencí vzrostl o 248 % (statistika AHA, American Heart Association statistics update, www.americanheart.org). V USA se provádí ročně na 500 000 zákroků. Ačkoliv je PCI považována za základ terapie pacientů s aterosklerózou koronárních artérií, data z randomizovaných studií nesvědčí pro rutinní intervenci každé signifikantní stenózy zjištěné při angiografii. Četné studie srovnávají efektivnost PCI k ostatním terapeutickým modalitám včetně farmakoterapie, která se také významně upravila v posledních 20 letech. Cílem tohoto článku je srhnutí nejdůležitějších studií porovnávajících intervenční a konzervativní metody. Srovnání PCI a farmakoterapie a) U asymptomatické nebo mírné anginy pectoris (AP) Studie ACME (Angioplasty Compared to Medicine) z roku 1992 zahrnula 212 pacientů s postižením jedné tepny (single vessel coronary artery disease) a randomizovala je k PTCA nebo k farmakoterapii (18). Jednalo se o pacienty se stabilní AP, pozitivním zátěžovým testem nebo anamnézou infarktu myokardu (IM) v posledních 3 měsících. Všichni pacienti dostali aspirin, ve farmakoterapeutickém rameni dále orální nitráty, beta blokátory a blokátory kalciového kanálu. V 6 měsících pacienti s PTCA trpěli méně anginózními epizodami, měli lepší zátěžovou toleranci a výrazně lepší skóre kvality života. Počet úmrtí nebo IM nevykazoval odlišnost. Znatelný symptomatický prospěch PTCA byl potvrzen i v studii ACME 2 (9). Studie byla podobně navržena, navíc zahrnovala i pacienty s nemocí dvou tepen (101 z 328 pacientů). V 3letém sledování měli pacienti s postižením jedné tepny v PTCA rameni opět méně anginózních epizod, lepší toleranci zátěže, zlepšení perfuze myokardu. Ale tento benefit nebyl pozorován u pacientů s nemocí dvou tepen, farmakoterapie a PTCA byly rovnocenné. Shodně počet úmrtí a IM nevykazoval rozdíl mezi invazivním a neinvazivním ramenem jako u pacientů s nemocí jedné nebo dvou tepen. Autoři uzavírali, že nekompletní revaskularizace a restenóza mnohočetných dilatací u pacientů s postižením dvou tepen způsobily tyto nálezy. Studie ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) randomizovala 558 pacientů s nemocí jedné nebo více tepen buď bez příznaků, nebo se symptomy s dobrou farmakoterapeutickou kontrolou do 3 skupin: 1. farmakoterapeutické, zaměřené na kontrolu stenokardií 2. farmakoterapeutické, zaměřené na ischemii s použitím ambulantního elektrokardiografického (EKG) monitorování 3. revaskularizační. Skupina revaskularizační zahrnovala vedle PTCA i bypass. Proto tato studie nebyla přímým porovnáváním farmakoterapie a PTCA. Opět všichni pacienti užívali aspirin. Medikamentózní terapie spočívala v podání atenololu s nebo bez nifedipinu, nebo v dlouhodobě působícím diltiazemu, nebo bez izosorbit dinitrátu. V revaskularizačním rameni 54 % pacientů podstoupilo PTCA. Ve 2letém sledování byl výskyt úmrtí nebo IM ve skupině 1 3: 12,1 %, 8,8 %, 4,7 % resp. I ostatní sledované parametry (zlepšení v toleranci zátěže, dosažení předpokládané srdeční frekvence atd.) vykazovaly lepší výsledky u revaskularizační skupiny (5). Protože revaskularizační skupina zahrnovala i chirurgické řešení bypassem, nedají se tyto závěry shrnout na superioritu pouhé PTCA nad farmakoterapií. Studie RITA 2 (the second Randomized Intervention Treatment of Angina) srovnávala PTCA a farmakoterapii u 1 018 pacientů s nemocí jedné nebo více tepen se stabilní a nedávno nestabilní AP (definovanou jako epizoda ischemické bolesti s EKG změnami při přijetí v posledních 90 dnech). Pacienti s takto definovanou nestabilní AP tvořili jen 10 % studované populace. V době 2,7letého sledování zaznamenala PTCA skupina zlepšení v závažnosti AP a toleranci zátěže, ale farmakoterapeutické rameno vykazovalo méně úmrtí a IM (3,3 % vs. 6,3 %). Tento fakt byl způsoben vyšším výskytem IM během intervence. V mortalitě se obě skupiny nelišily (4). Multicentrová studie AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatment) randomizovala 341 pacientů s nemocí jedné nebo 2 tepen k 80 mg atorvastatinu nebo k PTCA následované běžnou farmakoterapií, která mohla zahrnovat i hypolipidemika. Primární endpoint zahrnoval úmrtí, IM, cévní mozkovou příhodu (CMP), bypass, PTCA a zhoršení anginy s průkazem ischemie vyžadující hospitalizaci. V 18měsíčním sledování byl primární endpoint signifikantně nižší u atorvastatinové skupiny (13,4 % versus 20,9 %). Ale signifikantně více pacientů v PTCA skupině zaznamenalo zlepšení anginy, mezi 126 www.solen.cz

oběma skupinami nebyl rozdíl v úmrtí nebo výskytu IM. Zdá se, že PTCA snížila závažnost anginy, ale farmakoterapie zredukovala výskyt ischemických příhod (19). Ve výše zmíněných studiích selekce pacientů byla založena na nálezu stavu koronárních artérií při koronarografii. Nedávno uveřejněná studie TIME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in Elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease) byla designována k porovnání invazivní strategie (srdeční katetrizace následována intervencí nebo by passem, pokud bylo indikováno) k intenzivní farmakoterapii u pacientů starších 75 let. Zahrnuto bylo 305 pacientů se syndromem AP třídy II a více a refraktorní na alespoň 2 antianginózní medikace. Invazivní skupina zahrnula 153 pacientů, 96 % z nich bylo katetrizováno a 74 % podstoupilo revaskularizační zákrok (79 PTCA, 30 bypass). Zbylých 26 % bylo léčeno medikamentózně. Farmakoterapie spočívala v beta blokátorech (70 80 %), nitrátech (76 %), ACEI (23 35 %), hypolipidemicích (22 25 %) a aspirinu (82 85 %). Při kontrole po 6 měsících vykazovala skupina léčena invazivně lepší kvalitu života, zlepšené skóre anginy a nižší incidenci závažných kardiálních příhod (úmrtí, IM, hospitalizace pro akutní koronární syndrom). Bylo zde ale na druhé straně zvýšené riziko úmrtí spojené s revaskularizací během prvních 30 dnů (26). Ze všech uvedených studií se dá učinit několik závěrů. PTCA má za následek signifikantní zlepšení anginy pektoris a tolerance zátěže. Tyto benefity mohou jít ale na úkor zvýšeného počtu ischemických příhod a komplikací během intervencí. Neexistuje přímý průkaz, že by PTCA ve srovnání s farmakoterapií sama snižovala riziko úmrtí nebo IM u této skupiny pacientů. Nabízí se otázka: kdo z pacientů této kategorie je vhodným kandidátem koronární intervence? Odpověď není snadné najít. Studie měly značná omezení. Ve studiích AC- ME, ACME-2, RITA-2, AVERT chyběla statistická průkaznost, takže nebylo možné odvodit definitivní závěry týkající se efektivnosti léčebných modalit na mortalitu a výskyt IM. Navíc ve studiích ACIP a TIME byl do intervenčního ramene zahrnut i bypass. Je možné, že pozorovaný benefit revaskularizace byl znatelně ovlivněn by passem. Na druhé straně koronární intervence doznala mnoha změn v minulých letech. Ve studiích ACME, ACME-2, ACIP nebyly vůbec použity stenty, kterým se připisuje redukce komplikací spojených s výkonem. V RITA-2 a AVERT byly použity jen u 9 a resp. 30 % v intervenční skupině. Stejně tak nebyly aplikovány GP IIb/IIIa inhibitory. Podobné změny zaznamenala i farmakoterapie, která se t. č. skládá z betablokátorů, nitrátů, aspirinu (a/nebo clopidogrelu), ACEI, hypolipidemik. Tyto studie měly za cíl porovnávat farmakoterapii a PCI. Ve skutečnosti by obě modality neměly být chápány jako rozlišné strategie, ale spíše se doplňující. Doposud žádná studie neporovnávala optimální farmakoterapii samotnou k PCI plus optimální farmakoterapie. Studie COU- RAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) si toto vytkla za cíl. Celkem 3 260 pacientům s anginou pektoris třídy I a II a objektivním průkazem ischemie bude podáván aspirin, betablokátory, ACEI a statiny, pak budou randomizováni k PCI (stentování) anebo budou pokračovat v agresivní medikamentózní terapii. Primárním endpointem je počet úmrtí nebo IM. Její výsledky jsou s napětím očekávány (17). b) U závažné AP, nestabilní AP, non Q IM (non-st-elevation MI) V této kategorii mnoho pacientů nereaguje dostatečně na farmakoterapii, mnozí mají koronární stenózy vhodné k revaskularizaci PCI nebo bypassem. Studie se zaměřily na srovnání 2 rozdílných strategií: časné invazivní, tj. pacienti podstupují diagnostickou koronarografii a revaskularizaci, a časnou konzervativní, kdy je katetrizace indikována pro pacienty s rekurentní ischemií (angina v klidu nebo při minimální aktivitě nebo dynamické změny ST segmentu) nebo s pozitivním stress testem při adekvátní farmakoterapii. Studie TIMI-IIIB (Thrombolysis in Myocardial Infarction) zahrnula 1 473 pacientů s nestabilní AP nebo NSTE- MI s bolestí na hrudi trvající méně než 6 hodin. Randomizovala je k porovnání t-pa (tkáňový aktivátor plazminogenu) versus placebo a následně k časnému invazivnímu nebo časnému konzervativnímu způsobu léčby. Revaskularizace byla prováděna cestou PCI nebo by passem. V 6 týdnech nebyl shledán žádný rozdíl mezi t-pa a placebem (54,2 % vs. 55,5 %) ve výskytu smrti, IM nebo selhání úvodní léčby. Podobně vyznělo srovnání i pro časně invazivní a časně konzervativní skupinu, kde primárním endpointem byla incidence úmrtí, IM nebo neuspokojivý stress test limitovaný symptomy (16,2 % vs.18,1 %). Ale pobyt v nemocnici byl kratší u invazivní skupiny, stejně jako byl nižší počet rehospitalizací (8). Další studie VANQWISH (Veteran Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) randomizovala 920 pacientů s non Q IM k časné invazivní nebo konzervativní strategii. V invazivním ramenu byla prováděna PTCA u nemoci jedné tepny, bypass u nemoci více tepen. Při selhání konzervativní terapie byli pacienti převáděni ke koronarografii. Při dimisi vykazovala invazivní skupina signifikantně vyšší počet úmrtí (26 % vs.12 %) a IM (15 % vs. 4,9 %) oproti konzervativnímu přístupu. Tento rozdíl přetrvával v 1 měsící i v 1 roce. Třicetidenní mortalita pacientů, kterým byl proveden bypass, byla největší a zřejmě tak ovlivnila horší výsledky invazivního přístupu (2). Studie MATE (Medicine versus Angiography in Thrombolytic Exclusion) randomizovala 201 pacientů s akutním IM kontraindikovaných k trombolýze do časně invazivní a časně konzervativní skupiny. Revaskularizace byla opět cestou PTCA nebo bypassem. Incidence rekurentních ischemických příhod nebo úmrtí za hospitalizace byla výrazně nižší u invazivní skupiny (13 % vs. 34 %, p=0,0002). Tento rozdíl je vysvětlován hlavně nižší incidencí rekurentních stenokardií v invazivní skupině. Ve 21 měsících nebyl rozdíl mezi oběma skupinami v kumulativní incidenci rekurentního IM, úmrtí nebo pozdní revaskularizace (16). www.solen.cz 127

Studie FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary artery disease) zahrnula přes 2 000 pacientů s bolestí na hrudi spojenou s EKG změnami (deprese ST, inverze T vlny) nebo zvýšenými biochemickými markery, kteří byli léčeni po 5 dní dalteparinem (nízkomolekulární heparin). Pacienti pak byli randomizováni způsobem 2 2 faktory k pokračování dalteparinu nebo placeba po 3 měsíce a buď k invazivní nebo konzervativní strategii. Během 6 měsíců 78 % a 37 % pacientů podstoupilo revaskularizaci v invazivní a konzervativní skupině resp. Na rozdíl od předchozích studií byly stenty četně použity. Inhibitory GP IIb/IIIa (abciximab) byly doporučeny, ale byly užity jen u 10 % v obou skupinách. Průměrná doba k srdeční katetrizaci byly 4 dny. V 6 měsících nebyly signifikantní rozdíly mezi placebem a dalteparinem (i když v 1 měsíci byl dalteparin lepší). V konzervativní skupině byl výskyt úmrtí nebo IM v 6 měsících 12,1 % oproti 9,4 % v invazivní skupině (p=0,031), stejně tak byl nižší počet rehospitalizací a závažnost anginy v invazivní skupině. Byl ale popsán zvýšený počet úmrtí nebo IM během prvních 2 týdnů v invazivním rameni. Závěry ukazovaly, že invazivní přístup přináší lepší výsledky než konzervativní přístup na bázi moderní farmakoterapie (13). Nedávno uveřejněná studie TACTICS-TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy Thrombolysis In Myocardial Infarction) srovnávala obě strategie na pozadí velmi agresivní farmakoterapie. Všech 2 220 pacientů dostalo aspirin, heparin a tirofiban (Aggrastat, inhibitor GP IIb/IIIa), dále byly použity betablokátory v 82 %, nitráty v 94 %, hypolipidemika v 52 %. V invazivní skupině musela být provedena katetrizace mezi 4 48 hod po randomizaci (průměr 22 hod), bylo doporučeno stentování (provedeno v 86 % procedur). Celekm 60 % a 36 % pacientů podstoupilo revaskularizaci v invazivní a konzervativní skupině resp. V 6 měsících počet úmrtí, IM a rehospitalizací byl nižší v invazivní skupině (15,9 % vs. 19,4 %, p=0,0025). Tato redukce byla patrná v 1. týdnu i v 1. měsíci. Závěry této studie potvrdily, že invazivní přístup přináší lepší výsledky pro pacienty s non Q IM (3). Z výše uvedeného je těžké doporučit koronární intervenci u všech pacientů prezentujících se nestabilní AP nebo non Q IM, studie přinesly zatím konfliktní výsledky. Tyto výsledky mohou odrážet heterogenitu studií, opět se invazivní přístup skládal nejen z PCI, ale i bypassu. I když mnohé naznačila posledně uvedená studie TACTICS-TIMI 18: lepší byl invazivní přístup za současné agresivní základní farmakoterapie, doplněné inhibitory GP IIb/IIIa a stenty. Tady invazivní postup snížil mortalitu a morbiditu. Dále ještě může mít tento přístup rezervy v léky potažených stentech za současné kombinace nízkomolekulárních heparinů s inhibitory GP IIb/IIIa. c) U Q IM (ST elevation Myocardial Infarction) Primární PTCA versus trombolýza Několik randomizovaných kontrolovaných studií dokladovalo, že pacienti prezentující se IM s elevací ST mají méně rekurentních ischemických příhod včetně IM, pokud podstoupí PTCA oproti farmakologické reperfuzní strategii. Ve studii PAMI-1 (The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group) bylo 395 pacientů prezentujících se akutním IM s elevací ST během prvních 12 hodin randomizováno k okamžité PTCA nebo fibrinolýze t-pa. Dále všichni pacienti byli léčeni i. v. nitráty, aspirinem, i. v. heparinem. Reinfarkt nebo úmrtí v nemocnici nastalo v 5,1 % a 12 % v PTCA a t-pa skupině resp. Mortalita byla opět nižší u PTCA skupiny (2,6 % vs. 6,5 %). V 6 měsících kumulativní mortalita a počet reinfarktů byla 8,2 % u PTCA a 17 % v t-pa skupině (10). GUSTO-IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) randomizovala 1 138 pacientů k okamžité PTCA a akcelerované t-pa (15 mg i. v. bolus, 50 mg po 30 minut, 35 mg po 60 minut). PTCA vykázala signifikantní redukci v 30denním výskytu úmrtí, rekurentního IM a CMP: 9,6 % PTCA vs. 13,6 % t-pa, p=0,033. V 6 měsících nebyl ale výrazný rozdíl mezi oběma skupinami: 14,1 % pro PTCA vs. 16,1 pro t-pa, p=ns (1). Většina těchto studií neměla statistickou schopnost detekovat rozdíly v mortalitě nebo kombinovaném parametru úmrtí a rekuretního IM mezi PTCA a trombolytickou terapií. Metaanalýza 10 randomizovaných studií publikovaná v 1997 s 2 606 pacienty potvrdila trend, že PTCA je spojena s nižší 30denní mortalitou než trombolýza (4,4 % PTCA vs. 6,5 % trombolýza). Navíc kombinovaný sledovaný parametr smrti a nefatálního IM byl také výrazně nižší u pacientů léčených PTCA (7,2 % vs. 11,9 %) (27). Primární stentování versus PTCA Několik studií porovnávalo primární stentování k primární angioplastice u Q IM se závěrem, že stenty redukují ischemii, počet rekurentních IM, zlepšují revaskularizaci ošetřené cévy a snižují počty restenóz. V jedné ze studií 227 pacientů s akutním IM randomizovali buď k PTCA nebo stentování. Léčba byla doplněna heparinem s následným převodem na ticlopidin a aspirin. V 6 měsíčním sledování bylo 95 % pacientů ve stentované skupině bez jakýchkoliv kardiálních příhod oproti 80 % u PTCA skupiny (p=0,0012). Rekurentní IM byl popsán u 1 % ve stentované skupině a u 7 % u PTCA, revaskularizace příslušné cévy ve 4 % a 17 % resp (24). Ve studii Stent-PAMI (Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study) bylo randomizováno 900 pacientů. V 6 měsících primární endpoint úmrtí, reinfarktu, CMP a revaskularizace byl 12,6 % ve stentované skupině oproti 20,1 % PTCA. Angiogramy v 6,5 měsících demonstrovaly méně reziduálních stenóz, větší průměr ošetřené cévy a nižší počet restenóz u stentované skupiny (11). Studie GRAMI zkoumala kombinovaný parametr technického selhání a úmrtí, který byl popsán u 24 % PTCA skupiny oproti 0 % stentovaných pacientů (20). Primární stentování versus trombolýza Jestliže existuje mnoho studií porovnávajících stenty k PTCA, je jen několik málo těch, které přímo srovnávají stenty k trombolýze. 128 www.solen.cz

Ve studii STAT (Stenting versus Thrombolyiss in Acute Infarction Trial) bylo randomizováno 123 pacientů prezentujících se Q IM do 12 hodin k akcelerované trombolýze nebo primárnímu stentování. Navíc byl použit abciximab u téměř 20 % stentovaných pacientů. Primární sledovaný parametr (úmrtí, rekurentní IM, CMP, revaskularizace) byl mnohem častější v trombolyzované skupině za hospitalizace (47,5 % vs. 19,4 %, p<0,001), v 6 týdnech (50,8 % vs. 19,4 %) i v 6 měsících (55,7 % vs. 24,2 %). Nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v mortalitě nebo rekurentním IM mezi oběma rameny (14). Ve studii STOP AMI (Stent versus Thrombolysis for occluded coronary arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction) bylo randomizováno 140 pacientů s akutním Q IM opět k akcelerované trombolýze nebo stentování s aplikací GP IIb/IIIa inhibitorů. Primárním sledovaným parametrem byl index záchrany myokardu (myocardial salvage index) určený radionuklidovými studiemi. Sekundární endpoint se skládal z počtu úmrtí, rekurentního IM a CMP během 6 měsíců. V obou sledovaných parametrech skupina léčená stenty měla lepší výsledky (v sekundárním endpointu 8,5 % vs. 23,2 %) (23). Perkutánní koronární intervence po neúspěšné trombolýze Po selhání trombolýzy se zvažovalo, že PCI by mohla zachránit viabilní myokard obnovením průtoku příslušnou koronární tepnou a tak zlepšit dlouhodobou perspektivu této skupiny pacientů. Ale data z několika studií nepodporují rutinní užití PTCA (tzv. rescue angioplasty). Např. údaje z angiografické substudie GUSTO-1 srovnávaly klinické a angiografické výsledky 198 pacientů po selhání trombolýzy vybraných pro rescue PTCA s výsledky 266 pacientů léčených konzervativně s 1058 pacienty s úspěšnou trombolýzou. Rescue angioplastika otevřela 88,4 % uzavřených artérií, u 68 % s obnovou průtoku TIMI 3, zlepšila funkci LK. Ale 30denní mortalita úspěšné rescue PTCA byla srovnatelná s neúspěšnou trombolýzou léčenou konzervativně (8,6 % vs. 7,9 % resp.), u úspěšné trombolýzy byla 5,2 %, u selhání rescue PTCA byla 30,4 % (vysvětluje se velmi špatným výchozím stavem pacientů kardiogenní šok) (22). Podobné výsledky ukázala studie TAMI-6, v 6 měsících nebyly rozdíly mezi rescue PTCA a neúspěšnou trombolýzou léčenou konzervativně v počtu úmrtí, výskytu rekurentního IM a funkcí LK. Jiná studie pacientů s předním IM popsala trend ke snížené mortalitě pacientů léčených rescue angioplastikou a sníženému výskytu srdečního selhání, ale rozdíly nebyly statisticky signifikatní (7). Perkutánní koronární intervence po úspěšné trombolýze Po úspěšné trombolýze může dojít k reokluzi příslušné artérie. Opět se objevila teorie záchrany a obnovení průtoku cestou PCI. Několik studií se tímto problémem zabývaly. Ve srovnání s odloženou PTCA nebo konzervativní terapií (PTCA jen při evidenci ischemie), okamžitá PTCA vykazovala vzrůst počtu úmrtí, rekurentního IM a krvácivých komplikací (12). Odložená PTCA (hodiny až dny) po trombolýze ve srovnání s konzervativním přístupem také nezlepšuje funkci LK, nesnižuje počty reinfarktů nebo mortalitu (25). Mnoho z těchto studií je ovšem již starých (konec 80. a začátek 90. let). Z nedávné doby se tímto tématem zabývala studie DA- NAMI (DANish trial of Acute Myocardial Infarction), která srovnávala odloženou katetrizaci a vhodnou perkutánní nebo chirurgickou revaskularizaci ke konservativní léčbě. 1 008 pacientů po úspěšné trombolýze, ale s evidencí ischemie (symptomy nebo stress test) bylo randomizováno k invazivní (PTCA, bypass během 2 10 týdnů po IM) nebo konzervativní terapii. Invazivní skupina vykázala signifikantně snížení kombinovaného endpointu úmrtí, rekurentního IM a výskytu nestabilní AP (15,4 % vs. 29,5 %, p<0,00001) v 1. roce. Tento rozdíl se udržel i ve 4. roce (31,7 % vs. 44 %) (15). Poznámka: V současné době ACC/AHA doporučuje, že PTCA by neměla být rutinně prováděna na stenotické artérii po infarktu u asymptomatických pacientů bez evidence ischemie hned nebo během, 48 hod po trombolýze. Usnadněná perkutánní koronární intervence (facilitated PCI) Naprostá většina studií zkoumající efektivnost PCI po trombolýze je staršího data, a proto nebyly využity v léčbě stenty nebo moderní antiagregancia včetně GP IIb/ IIIa inhibitorů. Vzhledem k tomu se znovu objevil zájem o farmakologickou reperfuzi před plánovanou PCI, tzv. facilitated PCI. Pilotní studie ukázaly, že PCI může být bezpečně prováděna u pacientů s předcházející krátkodobou trombolýzou. Studie PACT randomizovala 606 pacientů s akutním IM k bolusu reteplázy nebo placeba s následnou angiografií. Pokud byl zjištěn omezený TIMI průtok (0, 1, 2), byla okamžitě provedena intervence. Pokud byl TIMI flow 3, pacienti obdrželi druhou dávku reteplázy nebo placeba. Během angiografie byl TIMI flow 2,3 zaznamenán u 34 % placeba a u 61 % léčených reteplázou. PTCA znovuobnovila průtok (TIMI 3) u 77 % a 79 % resp. Stentování proběhlo u 26 % pacientů v každé skupině. Dalším sledovaným parametrem byla funkce LK, v 7 dnech se výrazně nelišila mezi oběma skupinami. V 1 roce nejnižší EF LK byla u pacientů, kteří nikdy nedosáhli obnovení průtoku TIMI 3. Nebyly shledány žádné rozdíly v krvácivých komplikacích (21). Ve skupině pacientů s akutním IM s elevací ST bylo mnoha studiemi doloženo, že invazivní přístup snižuje krátkodobou mortalitu, množství reinfarktů, rekurentních ischemií, zlepšuje funkci LK. Otázkou zůstával dlouhodobý benefit invazivního přístupu nad konzervativní strategií. Dalším faktorem, kterého je nutno se dotknout, je fakt, že v randomizovaných studiích je PTCA prováděna velmi zkušenými odborníky v krátkém časovém horizontu. Existují velké rozdíly ve výsledcích PCI mezi různými zdravotnickými zařízeními. Otázka dlouhodobého benefitu invazivního přístupu nad konzervativním Problematikou dlouhodobého přežití se zabývala nedávno uveřejněná prospektivní studie APPROACH s 11 661 pa- www.solen.cz 129

cienty sledovanými po dobu 5 let. Do studie byli zařazeni pacienti s nemocí mnoha cév určené při počáteční angiografii, 3 782 pacientů podstoupilo bypass, 3 540 PCI, 4 339 bylo léčeno konzervativně. Kumulativní 5leté přežití bylo 91,4 %, 91,9 % a 82,9 % resp., p<0,001. Z toho vyplývá, že pacienti léčení revaskularizací měli signifikantně vyšší 5leté přežití ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni konzervativně. Porovnání mezi bypassem a PCI ukázalo, že dlouhodobé přežití pacientů s PCI je srovnatelné s bypassem ve všech skupinách závažnosti koronárního nálezu s výjimkou skupiny pacientů s těžkým postižením levé hlavní koronární artérie. Jelikož se nejednalo o randomizovanou studii, nálezy by ještě měly být potvrzeny dlouhodobým sledováním pacientů z randomizovaných studií (6). Závěr U skupiny pacientů se stabilní AP vede PCI k úlevě symptomů a zlepšení zátěžové tolerance, ale nemá vliv na Literatura: 1. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute acute myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acite Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators. N Engl J Med 1997; 336: 1621 1628. 2. Boden WE, et al. Outcomes in patients with acute non-q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) TrialInvestigators. N Engl J Med 1998; 338: 1785 1792. 3. Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879 1887. 4. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants Lancet 1997; 350: 461 468. 5. Davies RF, Goldberg AD, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95: 2037 2043. 6. Dzavik V, Ghali WA et al. Long-term survival in 11,661 patients with multivessel coronary artery disease in the era of stenting: A report from the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Am Heart J 2001; 142: 119 126. 7. Ellis SG, da Silva ER et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction. Circulation 1994; 90: 2280 2284. 8. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation 1994, 89: 1545 1556. 9. Folland ED. Hartigan PM, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus single vessel coronary artery disease in a Veterans Affairs Cooperative randomized trial. Veterans Affairs ACME Investigators. J AM Coll Cardiol 1997; 29: 1505 1511. 10. Grines CL, Browne KF et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993; 328: 673 9. 11. Grines CL, Cox DA et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 1999; 341: 1949 1956. 12. Immediate vs delayed catheterization and angioplasty following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. TIMI II A results. The TIMI Research Group Jama 1988; 260: 2849 2858. 13. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomised multicenter study. Fragmin and Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease Investigators Lancet 1999; 354: 708 715. mortalitu a výskyt dalších ischemických příhod, dokonce existuje riziko ischemické komplikace při intervenci. Pacienti s nestabilní AP a non Q IM představují nejkomplikovanější skupinu, studie často prezentovaly konfliktní informace. V nejnovějších studiích, kde byla použita state of art invazivní strategie s nejmodernější adjuvantní farmakoterapií, je zřejmý trend k lepším výsledkům invazivního přístupu, který snížil mortalitu i morbiditu. U akutních Q IM invazivní strategie jasně snižuje krátkodobou i dlouhodobou mortalitu, výskyt reinfarktů a zlepšuje funkci LK. Těchto výsledků dosahuje za současné aplikace nejmodernějších farmakoterapeutik. Samotná perkutánní koronární intervence má navíc rezervy ve stentové technologii. Zcela nedávno byly uveřejněny závěry studie, kde bylo popsáno 0 % restenóz u sirolimem potažených stentů v 1. roce. Bylo by zajímavé vědět, zda tyto stenty ještě dále sníží počty úmrtí nebo IM. 14. Le May MR, Labinaz M et al. Stenting versus thrombolysis in acute myocardial infarction trial (STAT). J Am Coll Cardiol 2001; 37: 985 991. 15. Madsen JK, Grande P et al. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). DANish trial in Acute Myocradial Infarction. Circulation 1997; 96: 748 755. 16. McCullough PA, O Neill WW, et al. A prospective randomized trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic therapy. Results of the medicine versus angiography in thrombolytic exclusion (MATE) trial. J AM Coll Cardiol 1998; 32: 596 605. 17. O Rouke RA, Boden WA et al. Medical therapy versus percutaneous coronary intervention: implications of the AVERT study and the COURAGE trail. Curr Pract Med 1999; 2: 225 227. 18. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med 1992; 326: 10 16. 19. Pitt B, Waters D et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 70 76. 20. Rodriguez A, Bernardi V, et al. In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction (GRAMI trial). Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998; 81: 1286 1291. 21. Ross AM, Coyne KS et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators. Plasminogenactivator Angioplasty Compatibility Trial. J AM Coll Cardiol 1999; 34: 1954 1962. 22. Ross AM, Lundergan CF et al. Rescue angioplasty after failed thrombolysis: technical and clinical outcomes in a large thrombolysis trial. GUSTO- 1Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1511 1517. 23. Schomig A, Kastrati A, et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N Engl J Med 2000; 343: 385 391. 24. Suryapranata H, van t Hof AW, et al. Randomized comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 2502 2055. 25. SWIFT trial of delayed elective intervention vs conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute myocardial infarction. SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis?) Trial Study Group. Bmj 1991; 302: 555 560. 26. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial. Lancet 2001; 358: 951 957. 130 www.solen.cz