Kardiogenní šok. Jan Bělohlávek. Koronární jednotka II. interní klinika VFN Praha. Přednosta: prof. Aleš Linhart

Podobné dokumenty
ECMO update 2011 a role ECMO u KPR. Jan Bělohlávek Koronární jednotka Kardiocentrum ECMO tým VFN a 1. LF UK v Praze

Kardiogenní šok Co dělat vždy a co jen někdy?

Šokové stavy - klinické jednotky, klasifikace, patofyziologie, diagnostika a léčba

Mechanické srdeční podpory při katetrizačních ablacích. Mgr. Kamila Holdová

Dočasná mechanická oběhová podpora v kardiologii

Kardiogenní šok. Roman Škulec

Akutní koronární syndromy, AIM J. Bělohlávek

Kardiogenní šok léčebné kontroverze

MORTALITA SRDEČNÍCH CHOROB PŘI FARMAKOTERAPII VS. PŘI INTERVENCÍCH ČI OPERACÍCH. Petr Widimský Kardiocentrum FNKV a 3.LF UK Praha

Selhání oběhu, šok, KPR. Jan Malík Koronární jednotka 3. int. kliniky VFN+1.LF UK

Farmakoterapie kardiogenního šoku (při AIM) Jiří Pařenica Interní kardiologická klinika FN Brno

Mechanické srdeční podpory současné indikace v kardiologii výběr nemocných. Jiří Kettner

Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

Diferenciální diagnostika šoku

Mechanické srdeční podpory (MSP) (mechanical circulatory support-mcs)

Akutní vaskulární příhody jsou nadále nejčastějšími příčinami úmrtí v ČR

Chirurgická léčba srdečního selhání včetně mechanických podpor. I.Málek. Klinika kardiologie IKEM Praha

P.Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Mechanické srdeční podpory Update 2009

Akutní koronární syndromy. Formy algické Forma arytmická Forma kongestivní Formy smíšené. Definice pojmů

Akutní srdeční selhání:

TRUHLÁŘ, Anatolij. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015: souhrn doporučení [online]. České Budějovice: MEDIPRAX CB s.r.o., 2015, 18 [cit.

Katetrizační léčba mitrální regurgitace u pacientů s chronickou srdeční nedostatečností pomocí MitraClipu

Akutní srdeční selhání, kardiogenní šok

Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

SRDEČNÍ SELHÁNÍ KARDIOGENNÍ ŠOK. A.Březina KAR-IKEM 2012

Úloha specializované ambulance srdečního selhání v Kardiocentru IKEM. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

Levosimendan - CON. Michal Pořízka

Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči. Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.

Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM

mechanických podpor Petr Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Extrakorporální oxygenace a CO 2 eliminace u respirační insuficience

Výuková jednotka z pohledu koordinátorky teoretické sekce. Prof. MUDr. Anna Vašků, CSc.

Co o HR víme? historicky nejsledovanější a na ICU první monitorovaný vitální parametr

Transplantace srdce a mechanické srdeční podpory

Jan Bělohlávek, Tomáš Kovárník

Diagnostika poškození srdce amyloidem

Racionalizace indikace echokardiografických vyšetření

Atestační otázky z oboru kardiologie

Akutní koronární syndrom v PNP. MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň

TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ

JISTOTA MODERNÍ MEDICÍNY

Hemodynamika srdečních vad. Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK

VA ECMO update. Jan Bělohlávek, ECMO team Prague Complex cardiovascular center

Známky perioperační ischémie v situaci výkon nelze předčasně ukončit

Antitrombotická léčba a akutní koronární syndromy. Petr Kala Roman Miklík LF MU a FN Brno Sympózium ČAIK, sjezd ČKS,

MUDr. Jiří Malý, Ph. D. KC IKEM

Masivní plicní embolie - jak postupovat, když selže trombolytická léčba?

MECHANIKA SRDEČNÍ ČINNOSTI SRDCE JAKO PUMPA SRDEČNÍ CYKLUS SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Srdeční selhání. hit nového století. Komplexní kardiocentrum. Ondřej Šmíd. 1. LF UK a VFN Praha

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Kdy koronarografovat nemocné s akutním srdečním selháním? Petr Widimský Kardiocentrum 3.LF UK a FNKV Praha

FÁZE C Strukturální změny, průběh se všemi symptomy ICHS

Kardiochirurgický indikační seminář CABG vs. PCI Indikace k operaci aortálních a mitrálních vad

VAD nová šance pro život Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Diagnostika a monitorace

Klinika kardiologie IKEM. Autor: Dagmar Tomášová Spoluautoři: Anna Nechvílová, Enikő Szőllősová

Komplexní řešení pacientky s HOCM a sekundárně vzniklou závažnou mitrální regurgitaci. MUDr.Darina Krausová,Kardiocentrum Třinec Podlesí

Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v PNP na základě monitorace sérového laktátu úvodní výsledky randomizované prospektivní studie

PM, ICD, MCS. Hynek Říha. Klinika anesteziologie a resuscitace Kardiocentrum IKEM, Praha KARIM 1. LF UK, Praha. 3.

Nekoronární perkutánní intervence

Punkce perikardiálního výpotku Pořízka V. KK IKEM

ECMO u dětí výsledky za 5 let. V.Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK ECMO centrum VFN

Diagnosika a léčba perioperačního IM podle Univerzální definice 2012

ideálně podle potřeb konkrétního pacienta

Jak předejít poškození myokardu v perioperačním období. R. Kula, KARIM Ostrava

Inotropní a vazoaktívní léky v léčbě závažného srdečního selhání. Jiří Kettner IKEM, Klinika kardiologie

Pacient se srdečním selháním v anamnéze a nízkou EF má mít speciální přípravu?

Akutní koronární syndromy co lze pro naše pacienty udělat lépe?

ROZDÍLOVÁ TABULKA NÁVRHU PRÁVNÍHO PŘEDPISU S PŘEDPISY EU

Inhalační anestetika v klinické praxi rutinní nebo stále překvapující téma oboru?

Markery srdeční dysfunkce v sepsi

Srdeční selhání. Patofyziologie a klinický obraz

LEVÁ KOMORA U AORTÁLNÍ STENÓZY

Resynchronizační léčba srdečního selhání: Optimální nástroj je CRT-D Súčasná arytmológia v kocke

Elektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276

DIAGNÓZA PLICNÍ EMBOLIE SE NEMŮŽE LIŠIT Z POHLEDU LÉKAŘE UM A SOUDNÍHO LÉKAŘSTVÍ

Mitrální insuficience. Kateřina Linhartová Kardiologická klinika 2.LF UK a FN v Motole Praha

Prezentace projektu MPSV Kapitola IX: Nemoci oběhové soustavy. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

1997 A B C A B C =90:6 15:2 5:1 (15:2) = 90:12 = 90:18

CT srdce Petr Kuchynka

Chlopenní vady. prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.

TEST 1 Kazuistika 1. Prezentace. Objektivní nález. Diferenciální diagnóza EKG

Dětský kardiolog na NICU. Jiří Mrázek, Filip Kašák Oddělení dětské kardiologie

Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem. Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK

Weaning T-trial. Renata Černá Pařízková

Resynchronizační terapie při srdečním selhání u dětí s vrozenou srdeční vadou

CHIRURGICKÁ LÉČBA CHLOPENNÍCH VAD

Blokáda RAAS systému. Inhibitory ACE. L. Špinarová

U pacienta trvá potřeba noradrenalinu (...navzdory jeho klinické stabilizaci)

Výstupový test (step-test), Letunovova zkouška. - testy fyzické zdatnosti a reakce oběhového systému na zátěž

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči

Přínos snížení srdeční frekvence u srdečního selhání

Využití ultrasonografie při poskytování neodkladné péče

Doporučení ČSKB-Markery poškození myokardu Klin. Biochem. Metab., 16 (37), 2008, 1, Universal Definition of Myocardial Infarction

Struktura databáze AHEAD ACS

Srdeční selhání. Srdeční výdej [CO = SV f] Křivka tlak-objem. Srdeční výdej jako parametr srdeční funkce Definice srd. selhání Etiopatogeneze Důsledky

ICHS ICHS. Rizikové faktory aterosklerózy. Klinické formy ICHS. Nestabilní angina pectoris. Akutní infarkt myokardu

Akutní formy ischemické choroby srdeční. Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc

Nově vzniklé srdeční selhání při fibrilaci síní a akutní jaterní selhání po podání amiodaronu

Transkript:

Kardiogenní šok Jan Bělohlávek Koronární jednotka II. interní klinika VFN Praha Přednosta: prof. Aleš Linhart

Kardiogenní šok - klinický stav nedostatečná tkáňová perfuze (bez hypovolémie) centralizace oběhu, oligurie, alterace vědomí setrvalá hypotenze 90 mmhg po 30 (± podpora) srdeční index < 2.2 l/min/m2, PCWP > 16 (18) mm Hg Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání 2005 prešok (AIM přední stěny...) stk > 90 mmhg, tachykardie, oligurie, SvO2 mortalita až 43 % Low Cardiac Output Menon V et al. Acute myocardial infarction complicated by systemic hypoperfusion without hypotension: report from the SHOCK trial registry. Am J Med 2000;108:374 80

Příčiny kardiogenního šoku Jiné End-stage kardiomyopatie kontuze myokardu myokarditida septický šok s depresí arytmie (brady, tachy) Aos, HKMP MiS, myxom LS BB/CaB Disekce aorty Tako-Tsubo /SHOCK trial + SHOCK trial registry, Hollenberg, Ann Int Med, 1999; Hollenberg 2004 /

časná reperfuze Prevence? orgánová podpora Časně podané statiny?

Incidence u AKS Jen 10-15 % pacientů má šok při přijetí STEMI 7-8 %...50-80% mortalita Rozvoj šoku za 5-6 h od IM, za 4 h po přijetí (SHOCK studie a registr) Non-STEMI GUSTO IIb: 2,5%...73% 30 denní PURSUIT: 2,9%...66% 30 denní Rozvoj šoku za 76 (GUSTO IIb) až 94 hod (PURSUIT)

Hospitalizační prognóza s ohledem na použití statinů do 24 hodin od přijetí Analýza registru NRMI4 N = 300823 v registru K analýze 174635 pacientů Y/Y před i do 24 hod N = 17118 N/Y nově nasazené N = 21978 N/N = bez statinů N = 126128 Y/N vysazené N = 9411 Fonarow, Am J Cardiol 2005

Pacient v šoku......proč má šok??? STEMI v terénu STEMI + šok nonstemi + šok ostatní šoky ECHO katetrizační sál kardiocentra Zdržení 5 min? KJ kardiocentra ARO/JIP/KJ

Kardiogenní šok SKG nálezy 29 % - kmen LCA 58 % - 3VD 20 % - 2VD 22 % - 1VD 73 % 3VD 40 % RIA 4 % žilní bypass 46 % - IRA uzavřená SHOCK trial, NEJM 1999 GRACE registr, 2002

Fatální tromboza ve stentu

vstupní echokardiografie ruptura apikálního segmentu komorového septa o šíři 11mm s L-P zkratem gradient 75mmHg

Mechanické komplikace Ruptura papilárního svalu s akutní masivní mitrální regurgitací

RUPTURA VOLNÉ STĚNY LK

Těžké koronární spazmy jako příčina AIM a kardiogenního šoku Bělohlávek et al., Cor et Vasa, 2009

Jiné příčiny kardiogenního šoku Tako-Tsubo AIM

Květen 18, 2005 1. den Květen 24, 2005-7.den Červen 1, 2005 12. den

Jiné příčiny kardiogenního šoku Disekce ascendentní aorty

Masivní PE s šokem avizovaná k ppci

Mechanická podpora u PE s těžkým selháním PK/zhroucením oběhu Obr. poskytnuty laskavostí prim. Ivo Orala, nem. Nový Jičín

Jiné příčiny kardiogenního šoku Dekompenzace plicní arteriální hypertenze

Staré paradigma šoku Klasická spirála: akutní pokles kontraktility kombinovaný s nedostatečným vzestupem SVR vede k hypotenzi, hypoperfuzi vitálních orgánů, acidémii, hypoxii, dalšímu poklesu kontraktility, šoku a úmrtí

...ale.. Průměrná EF LK u kardiogenního šoku je 30% - vyšší než očekáváno dle klasického paradigmatu. Navíc, EF LK kolem 30 % bývá i u pacientů s AIM, kteří vůbec srdeční selhání nemají Většina pacientů má SVR kolem 1300-1400 dynes-sec/cm- 5 (i při NA) kompenzační vazokonstrikce je nedostatečná U KŠ je častý SIRS ( 20%) Většina pacientů, kteří šok přežijí jsou v dobré funkční klasifikaci (83% NYHA I-II) Většina pacientů, kteří zemřou, umírají s normálním nebo supranormálním CO J. Hochman analýza studie SHOCK a registru SHOCK

Nové paradigma šoku SIRS je častým při KŠ, často diagnostikováno jako sepse + KŠ, nízká SVR, ale již při začátku šoku, přes NA Pacienti s velkými AIM často: TT, WBC, aktivace komplementu, IL-6, TNF, CRP a další zánětové markery (vysoké hladiny inos, NO) GRACE iniciální WBC: prediktor mortality AKS Testován pexelizumab ptl proti C5 (APEX-AMI) TRIUMPH study inhibice NOS tilargininem (Nmonomethyl-L-arginine acetate L-NMMA)

Mortality 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% P=0.80 Tilarginine 0% 0 30 60 90 120 150 180 Days from randomization Placebo No. at risk: Tilarginine: 204 104 89 86 84 83 78 Placebo: 188 106 82 76 73 73 66

PCI a kardiogenního šok / ACC/AHA Guidelines for PCI, JACC, 2001, Menon, V. et al. Heart 2002;88:531-537/ Early revascularization in AMI complicated by cardiogenic shock - SHOCK trial /NEJM, 1999/ n = 302 pacientů revaskularizace (PTCA +CABG +/- IABK vs. konz. terapie (TL +/- IABK) 30-ti denní mortalita 46,7 vs. 56% (41 vs. 57% u < 75 let, stejná u > 75 let), celkově obdobná mortalita revaskularizovaných za 6 měsíců (50 vs. 60%) i za rok /JAMA, 2001/

GRACE registr (Global Registry of Acute Coronary Events) 1999-2001, n = 583 SKG: 52 % Revaskularizace: 43% Celková : 59% bez SKG: 74% Koronární stenting u kardiogenního šoku je nejsilnější předpovědní faktor přežití...

Non IRA PCI u STEMI +/- šok Just see, don t touch!!!

Implantace Amplatzerova okluderu do komorové defektu při AIM

Farmakologická Oběhová podpora běžná inotropika a vazopresory Levosimendan Inhibitory PDE, adrenalin Mechanická IABK Podpůrné systémy (ECMO, LVAD, BiVAD)

Doporučení ESC pro léčbu STEMI

IABP STEMI STEMI + kardiogenní šok Sjauw EHJ 2009

IABP STEMI STEMI + kardiogenní šok Sporná role IABP u STEMI s kardiogenním šokem léčeným PCI Sjauw EHJ 2009

Cardiology - Recover LP 2.5 / 5.0 Impella Recover LP 2.5 (12F) Recover LP 5.0 (21F)

Cardiology - Recover LP 2.5 / 5.0 Pump Blood outlet Blood inlet

TandemHeart Levitronix-Centrimag

Indikace ECMO Těžké kardiální a/nebo respirační selhání Rezistentní kardiogenní šok Srdeční zástava Akcidentální hypotermie ALI/ARDS, selhání štěpu po Tx, reperfuzní edém po PEA Respirační selhání u novorozenců Elektivní podpora: PCI, RFA, kardiochirurgie Schwarz B, Crit Care Med 2003; Hemmila,, Annals of Surgery 2004; Bakhtiary F, J Thorac Cardiovasc Surg 2008; Ravi R, Ann Thorac Surg 2009;Arlt M, Resuscitation 2008; Gregoric ID, J Heart Lung Transplant. 2008; Marasco SF, Heart Lung Circ 2008; Fiser S, Ann Thorac Surg 2001; Marasco, J Heart Lung Transplant 2005; Asaumi Y, Eur Heart J 2005; Scaife ER, J Pediatr Surg 2007; J Thorac Cardiovasc Surg 2007; Resuscitation 2009; Pereszlenyi A, Eur J Cardiothorac Surg 2002; Aigner, Eur J Cardiothorac Surg 2007; Hsu HH, J Heart Lung Transplant 2008; Berman M, Ann Thoac Surg 2008; Peek GJ, CESAR trial. Lancet. 2009; Horton S, Perfusion 2004; Camboni D, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; Booth KL, JACC 2002

V-A ECMO u kardiogenního šoku Pokles preloadu Mírný vzestup afterloadu Zvýšení wall stresu LK Výhody: Biventrikulární podpora Zlepšení systémové oxygenace Snadná (perkutánní) implantace Nevýhody: Silná arteriální kanyla Snížený průtok v plicích (LK) Riziko arteriální embolizace Zwischenberger, Ann Thor Surg 2002

0,5-1,5% ECMO v KCH populaci 65% ECMO weaning 75% hospitalizační mortalita prediktory mortality: ASL, selhání jater perzistující laktátu i 24 hod po impl. ECMO AMI jako příčina PCS

30 pacientů podzim 2007-nyní 55 let, 11 žen 27 x ECMO, 1x RVAD, 1xLVAD, 1x úmrtí 2 elektivní (PCI), 28 urgentních 18 x V-A, 9x V-V, 3x centrální přístup 14 x postkardiotomický syndrom 4 x selhání PK 9 x ARDS/ 5x H1N1 3x AIM/VSD 7x srdeční zástava, 7x IABK, 8x CRRT

30 pacientů podzim 2007-nyní 55 let, 11 žen 27 x ECMO, 1x RVAD, 1xLVAD, 1x úmrtí 2 elektivní (PCI), 28 urgentních 18 x V-A, 9x V-V, 3x centrální přístup 14 x postkardiotomický syndrom 4 x selhání PK 9 x ARDS/ 5x H1N1 3x AIM/VSD 13 x (48 %) úmrtí na ECMO 1x úmrtí před ECMO 1x úmrtí na ECMO po LTx 14 (52 %) pacientů odpojeno 10 (37 %) propuštěno, 3x úmrtí později, 1 hospitalizován 60 % hosp. mortalita celkem, 60 % mortalita ECMO podpory 7x srdeční zástava, 7x IABK, 8x CRRT

Periferní ECMO okruh V-A Femoro-femorální O 2 pump a ddž oxygenáto r a. fem

Periferní ECMO okruh O 2 pump a a. axil. ddž V-A Femoro-axilární oxygenáto r

Centrální V-A ECMO okruh Pravá síň - aorta O 2 pumpa Ao PS oxygenátor

Prognóza kardiogenního šoku? Calm after the storm Judith Hochman 2/3 propuštěných žijí i po 6 letech JAMA, 2006

Komplexní péče: prevence časná PCI u STEMI, statiny? rychlá diagnóza (echo, hemodynamická monitorace) iniciální stabilizace (farmakologická a mechanická podpora oběhu) časná revaskularizace (PCI = stent ± abciximab, CABG) další orgánová podpora (ECMO/LVAD, UPV, CRRT, hypotermie) technické, personální a finanční zázemí Cardiogenic shock aggresive approach warranted White, Eur Heart J 2000

Komplexní péče: prevence časná PCI u STEMI, statiny? rychlá diagnóza (echo, hemodynamická monitorace) iniciální stabilizace přesto (farmakologická je mortalita a mechanická podpora nemocných oběhu) v kardiogenním časná revaskularizace (PCI = stent ± abciximab, CABG) šoku vysoká další orgánová podpora (ECMO/LVAD, UPV, CRRT, hypotermie) technické, personální a finanční zázemí Cardiogenic shock aggresive approach warranted White, Eur Heart J 2000