TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT UP TO DATE 2014 1-3 Roman Škulec, 1,4 Anatolij Truhlář, 5 Petr Ošťádal a 1,6 Vladimír Černý 1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, UK v Praze, LFHK, FN Hradec Králové 2 Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Beroun 3 Interní oddělení Nemocnice Beroun 4 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje 5 Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 6 Centrum pro výzkum a vývoj, UK v Praze, LFHK
OBSAH koncept TTM cílová tělesná teplota po náhlé zástavě oběhu přednemocniční terapeutická hypotermie
TARGETED CÍLENÁ REGULACE TEMPERATURE TĚLESNÉ MANAGEMENT TEPLOTY
TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT LÉČBA HYPERTERMIE UDRŽENÍ NORMOTERMIE TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE T T M
HOREČKA ŠKODÍ? PATOFYZ. MECH. EXP. DŮKAZ REGISTR nonrct RCT KONSENZUS?? horečka po ROSC je spojená s horším neurologickým výsledkem pravděpodobně jde o kauzální vztah
OBSAH koncept TTM cílová tělesná teplota po náhlé zástavě oběhu přednemocniční terapeutická hypotermie
2002 TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE 6/1
DOPORUČENÍ co nejrychleji na 32-34 C po dobu 12-24 hod.
INDIKACE TH 32-34/12-24 SPATŘENÁ VF PŘI VĚDOMÍ PO ROSC OHCA NESPATŘENÁ nonvf VF nonvf BEZVĚDOMÍ PO ROSC IHNED KPR NO-FLOW
TTM (Targeted Temperature Management) 939 nemocných úspěšná KPR pro OHCA předpokládáná kardiální etiol. všechny rytmy kromě nespatřená OHCA s asystolií feedback device
TTM (Targeted Temperature Management) celková mortalita do konce studie (956 dní) špatný neurologický výsledek/smrt za 180 dní normotermie: 36 C na 36 hod hypotermie: 33 C na 36 hod
TTM (Targeted Temperature Management)
TTM (Targeted Temperature Management) znamená TTM studie konec používání TH? mění TTM studie řízení tělesné teploty po NZO?
TTM (Targeted Temperature Management)
TTM CO NENÍ V ABSTRAKTU PRAKTICKY IHNED ZAHÁJENÁ KPR
Přežití CPC 1-2 Čas Hypotermie Kontrola OR P 0 min 87/143 110/217 1.51 0.059 1-2 min 92/151 50/96 1.44 0.171 3-8 min 108/174 60/159 2.70 <0.001 >8 min 58/134 27/126 2.80 <0.001 Čas Hypotermie Kontrola OR P 0 min 81/143 116/217 1.14 0.552 1-2 min 80/151 47/217 1.18 0.538 3-8 min 101/174 50/159 3.02 <0.001 >8 min 52/134 12/126 6.02 <0.001 zapůjčeno od Doc. MUDr. P. Ošťádala, Ph.D.
INDIVIDUALIZACE TTM 32-34/12-24 SPATŘENÁ OHCA NESPATŘENÁ VF nonvf VF nonvf PŘI VĚDOMÍ PO ROSC BEZVĚDOMÍ PO ROSC LZE 36/36 IHNED KPR NO-FLOW
TTM (Targeted Temperature Management) znamená TTM studie konec používání TH? v žádném případě! mění TTM studie řízení tělesné teploty po NZO? ano, umožňuje individualizaci indikací
KIM et al PŘEDNEMOCNIČNÍ TH z 5969 nemocných zařazeno 1359 (583 VF, 776 nonvf) úspěšná KPR pro netraumatickou OHCA přežívání a neurol. výsledek při dimisi 4 C fyziologický roztok v dávce 2000 ml pokles TT cca o 1,3 C
KIM et al PŘEDNEMOCNIČNÍ TH
KIM et al PŘEDNEMOCNIČNÍ TH
ZÁVĚRY časné a rychlé ochlazení nezlepšilo prognózu nemocných studie nepodporuje používání aplikace chladného roztoku v PNP
ZÁVĚRY OHCA PTH+ PTH- NTH+ NTH- NTH+ NTH- 80% 80% OHCA 30-45 min 24 hod
EXTENZE STUDIE 80 vs. 80 věk >70 let muži diabetes mellitus příčina NZO ak. koronární syndrom iniciální rytmus VF / VT čas kolaps - ROSC >22 min čas ROSC - předání >60 min katecholaminy po ROSC v PNP recidiva zástavy v PNP poskytnutá laická KPR TH v PNP + v nemocnici p=0,860 p=0,146 p=0,007 p=0,361 p=0,039 p=0,019 p=0,580 p=0,493 p=0,342 p=0,331 p=0,041 0,01 0,1 1 10 100
EXTENZE STUDIE 80 vs. 80 věk >70 let muži diabetes mellitus příčina NZO ak. koronární syndrom PŘÍZNIVÝ NEUROL. VÝSLEDEK iniciální rytmus VF / VT čas kolaps - ROSC >22 min PTH+NTH+: 41,0 % Kontrolní skupina: 28 % P=0,059 čas ROSC - předání >60 min katecholaminy po ROSC v PNP recidiva zástavy v PNP poskytnutá laická KPR TH v PNP + v nemocnici OR 3,4, CI95 % 1,1-18,2 p=0,860 p=0,146 p=0,007 p=0,361 p=0,039 p=0,019 p=0,580 p=0,493 p=0,342 p=0,331 p=0,041 0,01 0,1 1 10 100
Kim et al CO NENÍ V ABSTRAKTU vysoká selekce nemocných reakční čas (call-1 st responder) cca 5,3 min. dávka cca 30 ml/kg během cca 15 min! jen cca 30% nemocných TT <34 C TH v nemocnici cca u 80% pacientů nestejná nemocniční péče, časná SKG jen u cca 25 % diskutabilní analýza dat
RIVA? KIM ET AL. vysoká dávka roztoku v krátkém čase? (2000 ml=cca 25 ml/kg?) NUL závislé na dávce???
Kim et al. INTERPRETACE u nemocných s OHCA s vysokou četností BLS, s krátkým reakčním časem a s následným transportem do nemocnic neposkytujících standardní poresuscitační péči nebylo přednemocniční podání vysoké dávky (až 30 ml/kg?) chladného FR během velmi krátké doby spojeno se zlepšením prognózy tento ochlazovací postup může zvyšovat výskyt nefatálních nežádoucích účinků
PŘEDNEMOCNIČNÍ TH nebyl prokázán negativní účinek PTH! není důvod přestat používat jedinou známou metodu s potencionálním neuroprotektivním efektem, pokud neškodí, může pomoci a je používán v prostředí s dobře organizovanou logistikou spolupráce ZZS a nemocnic! respektovat širší kontraindikace ochlazovat rychlou i.v. aplikací vysoké (25-30 ml/kg) dávky chladného roztoku není vhodné Truhlar A. Resuscitation 2014;85:e53
KONSENZUÁLNÍ STANOVISKO PATOFYZ. MECH. EXP. DŮKAZ poresuscitační péče by měla být i nadále poskytována s využitím metod TH, v souladu se současnými doporučeními cílovou TT 36 C je možné zvážit zejména u pacientů s BLS zahájenou prokazatelně bez prodlevy REGISTR nonrct RCT KONSENZUS
ZÁVĚR nové klinické studie potvrzují význam TTM v poresuscitační péči je možné léčbu a její intenzitu více individualizovat + 2002 2002-2014 2014 přednemocniční TH je možné dále používat, s důrazem na individuální posouzení, ochlazovací metodu a lokální logistiku
DĚKUJI ZA POZORNOST skulec@email.cz