Blokáda RAAS systému Inhibitory ACE L. Špinarová
Bothrops jararaca Křovinář žararaka jedovatý 1. ACEi (1977) captopril 2. ACEi (1982) enalapril 3. ACEi (1988) 24 hod působící
KV kontinuum (vliv ACEI: ) Thrombóza Náhlá smrt Ischemie Infarkt myokardu Ztráta srd. svalu Re-infarkt Atherom RIZIKOVÉ FAKTORY Hypertenze Hypertrofie LK Diabetes mellitus Remodelace Srdeční selhání Dzau and Braunwald, 1991
Kdy ACE-inhibitory? 1. Hypertenze 2. ICHS 3. Stav po IM 4. Srdeční selhání 5. Diabetická nefropatie 6. CMP 7. Fi síní upstream therapy
Kum ulativní výskyt příhod (%) Kardiovaskulární mortalita ve studii ASCOT 19 257 hypertoniků s KV rizikem 3.5 3.0 2.5 RRR 24% P = 0,001 atenolol/thiazid 9% 8% 2.0 1.5 amlodipin/perindopril 1.0 0.5 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Sledování (roky) Pacienti v riziku Amlodipin/perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol/thiazid 9618 9532 9415 9261 9085 7975
Fatální a nefatální cerebrovaskulární příhody % 5,0 4,0 Atenolol thiazid (počet příhod= 422) 3,0 2,0 Amlodipin perindopril (počet příhod= 327) 1,0 HR = 0,77 (0,660,89) p = 0,0003 0,0 0,0 Počet pacientů v riziku 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Amlodipin perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Atenolol thiazid 9618 9461 9274 9059 8843 7720
Nově vzniklý diabetes mellitus % 10,0 8,0 Atenolol thiazid (počet příhod= 799) 6,0 4,0 Amlodipin perindopril (počet příhod= 567) 2,0 HR = 0,70 (0,630,78) p < 0,0001 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol thiazid 9618 9295 9014 8735 8455 7319
Nově vzniklé renální postižení % 5,0 4,0 Atenolol thiazid (počet příhod= 469) 3,0 Amlodipin perindopril (počet příhod= 403) 2,0 1,0 HR = 0,85 (0,750,97) p = 0,0187 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin perindopril 9639 9426 9277 9093 8877 7775 Atenolol thiazid 9618 9431 9247 9021 8782 7640
DOPORUČENÍ ČSH 2012 Doporučené dvojkombinace jsou : ACE-I nebo ARB + Ca blokátor ACE-I nebo ARB + diuretikum Ca blokátor + diuretikum
Trio studií ICHS bez srdečního selhání Trandolapril u ICHS Perindopril Ramipril u ICHS nebo DM Vysoké riziko Profil pacientov PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68 HOPE Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145-53 EUROPA Investigators. Lancet 2003; 362:782-88 u ICHS Střední riziko Nízke riziko pts bez srdečního selhání a s EF > 40% Risk of trial Risk of patient
ModernÍ farmakoterapie Vysoký počet revaskularizovaných Nízke KV riziko HOPE EUROPA Počet pts 9,297 12,218 Věk (roky) 66 60 Muži (%) 73 85 Průměrná EF LK (%) NA NA Průměrný sbp/dbp 139/79 137/82 (mmhg) Předchozí IM (%) 53 65 Diabetes mellitus (%) 38 12 CABG nebo PCI (%) 40 55 Aspirin (%) 76 92 Hypolipidemika (%) 29 58 Betablokátory (%) 40 62 Ca blokátory (%) 47 31 PEACE 8,290 64 82 58 133/78 55 17 72 91 70 60 36 PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68
Závěry Incidence primárního endpointu 22,5% (placebo) vs 21,9% (trandolapril) (HR = 0,96 ; p = 0,43) Nesignifikantní pokles celkové mortality -11 % (HR = 0,89 ; p = 0,13) non-kv mortality -17% (HR=0,83 ; p =0,09) PEACE signifikantní pokles nového DM, - pokles hospitalizací a úmrtí na SS 0 Nový DM HF HOSP. HF HOSP. + SMRŤ -5-10 -15-20 17% HR = 0,83 p = 0,01 23% 25% -25-30 HR = 0,77 p = 0,05 HR = 0,75 p = 0,02 PEACE Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68
Remodelace LK po IM Akutní IM, hodiny Rozvoj infarktového ložiska, hodiny až dny Celková remodelace LK, dny až měsíce
PREAMI: vliv na LVEDV Léčba perindoprilem zamezuje rozvoji myokardiální remodelace u pacientů po IM LVEDV (ml) 84 83,0±1,2 83,6±1,2 Placebo 81 81,1±1,1 81,2±1,2 81,8±1,3 Perindopril 78 79,6±1,1 p<0,01 p<0,01 75 Arch Intern Med. 2006;166:659-666 Výchozí 6 měsíců 12 měsíců
Na dávce závislý účinek inhibitoru ACE na masu a funkci LK N = 446, sledování 4 roky Masa LK LVEDV 10 8.21 7.86 6 5.31 (g) 5 0 4 2 (ml) 0 2.9 4 PTrend = 0.03 3.53 3 PTrend = 0.001 1.9 Placebo Ramipril 2.5 mg Ramipril 10 mg Průměrná vstupní EFLK 58% Lonn E et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2200-6.
16 FARIM IKK FNB 6 ambulancí, 20 lékařů, 850 pts
17 FARIM www.farim.cz Praktický lékař - 494 pts (27 lékařů) Kardiolog 609 pts (29 lékařů) Jiná odbornost - 547 pts (26 lékařů) Odbornost neudána 73 pts (3 lékaři)
Dávkování ACE-I ACE-I (N=1873) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 26% 27% 24% 28% 24% 51% 50% 52% 50% 52% 23% 22% 24% 22% 24% Ramipril (N=771) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 39% 41% 31% 39% 38% 35% 33% 39% 35% 34% 27% 26% 29% 26% 28% Perindopril (N=676) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 18% 18% 20% 21% 15% 59% 60% 57% 59% 60% 22% 22% 23% 21% 25% Trandolapril (N=117) celkem muži ženy do 70 let nad 70 let 15% 16% 10% 16% 12% 59% 58% 62% 60% 57% 26% 26% 28% 24% 31% malá dávka střední dávka vysoká dávka
CONSENSUS I % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MORTALITA PL=126 AT=127 P=0.001 RR=31 % 0 2 4 6 8 10 12 MĚSÍCE
Pravděpodobnost příhody SAVE Radionuklidy EF 40% AIRE Klinika a/nebo RTG CHSS TRACE Echo EF 35% 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 Placebo ACE-I 0.15 0.1 0.05 Placebo: 866/2971 (29.1%) ACE-I: 702/2995 (23.4%) OR: 0.74 (0.66 0.83) Roky 0 0 1 2 3 4 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575 1581
Studie Trace po 10 letech 0 celková mortalita všechny hospitalizace KV hospitalizace 5 Redukce rizika (%) 10 11% 8% 15 15% 20 Pernille Buch at al., TRACE 10-12 years follow-up, abstact 3430, Munchen 2004
Doporučené denní dávky inhibitorů ACE Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Captopril 3 x 6,25 3 x 50 Enalapril 1-2 x 2,5 2 x 20 Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20 Perindopril erbum. 1 x 2 1 x 8 Perindopril arginin 1 x 2,5 1 x 10 Ramipril 1 x 1,25-2,5 1 x 10 Trandolapril 1 x 0,5 1 x 4
JAK PODÁVAT ACE I? PODLE GUIDELINES PREPARÁT DÁVKA
kumulativní incidence mikroalbuminurie (%) Vznik mikroalbuminurie verapamil SR + trandolapril (180 mg+2 mg) 15 Placebo 30 příhod 10-61% (p=0.01) 5 Odhadovaný akcelerační faktor 0.39; P=0.01 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Doba (měsíce) Verapamil SR + trandolapril 17 příhod Verapamil SR 300 249 232 217 210 201 192 162 115 + trandolapril Placebo 300 229 214 203 187 176 164 136 89 Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51
OVLIVNĚNÍ PRŮBĚHU NEFROPATIE U DM 2. TYPU BENEDICT IRMA 2 RENAAL IDNT Normoalbuminurie Mikro Makro CHSL UAE µg/ min < 20 20-200 > 200 0 13 18 25 Trvání diabetu (roky)
Upstream terapie Může zabránit remodelaci LK Prevence a léčba remodelace síní Primární prevence zabraňuje vzniku fi síní Sekundární prevence brání rekurenci či progresi fi síní do permanentní
Výskyt fibrilace síní (%) Studie TRACE: trandolapril - snižuje riziko vzniku fibrilace síní 10 8 o 55% Placebo 6 4 2 Trandolapril 0 0 1 2 3 4 roky Pedersen OD et al.: Circulation 1999, 100:376-380
Upstream Therapy Primary Prevention
Shrnutí: ACEI/ARB pro upstream terapii Indikace I A pro podání ACE-I (při intoleranci ARB) jsou všichni nemocní s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním či dysfunkcí levé komory, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost fibrilace síní. Stejně tak každý hypertonik s fibrilací síní má jako lék první volby dostat ACE inhibitor, resp. blokátor receptoru I pro angiotenzin II při intolerance ACE-I.
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST