MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: 29. 4. 2016 Rozhodnutí nabylo právní moci dne: R O Z H O D N U T Í V Praze dne 29. 4. 2016 č. j.: MZDR 55475/2014-2/FAR sp. zn. FAR: L58/2014 k sp. zn.: SUKLS191981/2013 MZDRX00TYTFZ Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákona o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon č. 378/2007 Sb. ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4, IČ: 47114321 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava, IČ: 47673036 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304 všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: 25. 6. 1965, bytem: Polní 331, Hostouň Ministerstvo zdravotnictví 1

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518 Apotex Europe B.V., se sídlem Darwinweg 20, 2333 CR Leiden, Nizozemsko zastoupena: APOTEX (ČR), spol. s.r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, IČ: 45314306 HEXAL AG, se sídlem Indusstriestr. 25, 83607 Holzkirchen, Německo zastoupena: SANDOZ s.r.o., U Nákladového nádraží 10, 130 00 Praha 3, IČ: 41692861 ratiopharm GmbH, se sídlem Graf-Arco Strasse 3, 89079 Ulm, Německo zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, IČ: 25629646 ALIUD PHARMA GmbH, se sídlem Gottlieb-Daimler-Strasse 19, 89150 Laichingen, Německo zastoupena: STADA PHARMA CZ s.r.o., Lojovická 13, 142 00 Praha 4, IČ: 61063037 EGIS PHARMACEUTICALS PLC, se sídlem Keresztúri út. 30-38, H 1106 Budapest, Maďarsko zastoupena: MUDr. Jiřina Hrubá CSc., narozena 30. 5. 1949, bytem Francouzská 2, 120 00 Praha 2 Accord Healthcare Limited, se sídlem Finchley Road 108/110, NW3 5JJ London, Velká Británie zastoupena: ARDEZ Pharma, spol. s r.o., V Borovičkách 278, 252 26 Kosoř, IČ: 40612104 AstraZeneca UK Limited, se sídlem Kingdom Street 2, W2 6BD, Londýn, Velká Británie zastoupena: AstraZeneca Czech Republic s.r.o., Plzeňská 3217/16, 150 00 Praha 5, IČ: 63984482 TAKEDA GmbH se sídlem Byk-Gulden-Str.2, 78467, Konstanz, Německo zastoupena: Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, s.r.o., Škrétova 490/12, 120 00 Praha 2, IČ: 60469803 rozhodlo o odvolání účastníků řízení Ministerstvo zdravotnictví 2

ratiopharm GmbH, se sídlem Graf-Arco Strasse 3, 89079 Ulm, Německo, zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, IČ: 25629646 (dále jen odvolatel ratiopharm ) AstraZeneca UK Limited, se sídlem Kingdom Street 2, W2 6BD, Londýn, Velká Británie zastoupena: AstraZeneca Czech Republic s.r.o., Plzeňská 3217/16, 150 00 Praha 5, IČ: 63984482 (dále jen odvolatel AstraZeneca ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne 12. 9. 2014, č. j. sukl153285/2014, sp. zn. SUKLS191981/2013 (dále také jen napadené rozhodnutí ), vydanému ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 23/1 - antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní neretardované a krátkodobě působící, p. o. (dále jen referenční skupina č. 23/1 ) ve smyslu vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ), tj. Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0125515 APO-ATENOL 100 MG POR TBL NOB 100X100MG 0125514 APO-ATENOL 50 MG POR TBL NOB 100X50MG 0125519 APO-METOPROLOL 100 POR TBL NOB 100X100MG 0125516 APO-METOPROLOL 50 POR TBL NOB 100X50MG 0042459 ATEHEXAL 100 POR TBL FLM 30X100MG BLI I 0042460 ATEHEXAL 100 POR TBL FLM 50X100MG BLI I 0042461 ATEHEXAL 100 POR TBL FLM 100X100MG BLI I 0042453 ATEHEXAL 25 POR TBL FLM 30X25MG BLI I 0042456 ATEHEXAL 50 POR TBL FLM 30X50MG BLI I 0042458 ATEHEXAL 50 POR TBL FLM 100X50MG BLI I 0062861 ATENOBENE 25 MG POR TBL FLM 30X25MG 0062856 ATENOBENE 50 MG POR TBL FLM 20X50MG 0062857 ATENOBENE 50 MG POR TBL FLM 50X50MG 0002710 ATENOLOL AL 100 POR TBL NOB 50X100MG 0002720 ATENOLOL AL 100 POR TBL NOB 100X100MG 0042511 ATENOLOL AL 100 POR TBL NOB 30X100MG 0058659 ATENOLOL AL 25 POR TBL NOB 30X25MG 0058660 ATENOLOL AL 25 POR TBL NOB 50X25MG 0058661 ATENOLOL AL 25 POR TBL NOB 100X25MG 0002949 ATENOLOL AL 50 POR TBL NOB 30X50MG 0002950 ATENOLOL AL 50 POR TBL NOB 50X50MG 0002951 ATENOLOL AL 50 POR TBL NOB 100X50MG 0059893 EGILOK 100 MG POR TBL NOB 60X100MG 0054150 EGILOK 25 MG POR TBL NOB 60X25MG Ministerstvo zdravotnictví 3

0054151 EGILOK 50 MG POR TBL NOB 60X50MG 0047675 METOPROLOL AL 100 POR TBL NOB 100X100MG 0199178 METOPROLOL TARTRATE POR TBL NOB 50X100MG ACCORD 100 MG TABLETY 0199180 METOPROLOL TARTRATE POR TBL NOB 60X100MG ACCORD 100 MG TABLETY 0199169 METOPROLOL TARTRATE POR TBL NOB 50X50MG ACCORD 50 MG TABLETY 0199171 METOPROLOL TARTRATE POR TBL NOB 60X50MG ACCORD 50 MG TABLETY 0065389 TENORMIN 100 POR TBL FLM 28X100MG 0065388 TENORMIN 50 POR TBL FLM 28X50MG 0163135 VASOCARDIN 100 POR TBL NOB 50X100MG 0132559 VASOCARDIN 50 POR TBL NOB 50X50MG (dále také jen předmětné léčivé přípravky ) t a k t o: I. p o d l e u s t a n o v e n í 9 0 o d s t. 4 v e s p o j e n í s u s t a n o v e n í m 6 6 o d s t. 2 s p r á v n í h o ř á d u s e v ý r o k y č. 8, 9, 1 0, 1 1 a 1 7 n a p a d e n é h o r o z h o d n u t í r u š í a ř í z e n í s e v t o m t o r o z s a h u z a s t a v u j e, II. p o d l e u s t a n o v e n í 9 0 o d s t. 5 s p r á v n í h o ř á d u s e o d v o l á n í z a m í t a j í a n a p a d e n é r o z h o d n u t í s e v e z b y l é č á s t i p o t v r z u j e. O d ů v o d n ě n í : Ústav dne 23. 11. 2013 zahájil z moci úřední v rámci hloubkové revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon č. 48/1997 Sb. ) správní řízení o změně výše a podmínek úhrady předmětných přípravků (dále také jen předmětné správní řízení ). Ústav vydal dne 12. 9. 2014 napadené rozhodnutí, ve kterém rozhodl tak, že Ústav: Ministerstvo zdravotnictví 4

1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. pro referenční skupinu č. 23/1 - antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní neretardované a krátkodobě působící, p. o. základní úhradu ve výši 0,7297 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. Ve výrocích č. 2 až 35 pak Ústav zařadil předmětné léčivé přípravky do referenční skupiny č. 23/1- antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní neretardované a krátkodobě působící, p. o. podle vyhlášky č. 384/2007 Sb., stanovil předmětným léčivým přípravkům úhradu z veřejného zdravotního pojištění a podmínky úhrady nestanovil. Jak je výše uvedeno, rozhodnutí Ústavu ze dne 12. 9. 2014, č. j. sukl153285/2014, sp. zn. SUKLS191981/2013 bylo napadeno dvěma odvoláními. I. Ministerstvo na základě předložených odvolání a spisové dokumentace Ústavu přezkoumalo napadené rozhodnutí v souladu s 89 odst. 2 správního řádu, jakož i řízení, které mu předcházelo a dospělo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. Odvolací orgán na úvod svého rozhodnutí uvádí souhrn dosavadního průběhu předmětného správního řízení. Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne 23. 11. 2013 na základě oznámení o zahájení řízení vyvěšeného na úřední desce Ústavu dne 7. 11. 2013. Předmětné správní řízení bylo zahájeno z moci úřední (ex officio) v rámci hloubkové revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona č. 48/1997 Sb. jako společné řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 23/1 - antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní neretardované a krátkodobě působící, p. o. Dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. patří do referenční skupiny č. 23/1 léčivé látky metoprolol v neretardované lékové formě (ATC skupina C07AB02), atenolol (ATC skupina C07AB03) a bopindolol (ATC skupina C07AA17). Betablokátory patří do jedné ze základních skupin léčiv, které se používají v léčbě arteriální hypertenze. Stavy podporující jejich užití je arteriální hypertenze provázaná srdečním selháním (s postupnou titrací dávky), anginou pectoris, stavy po akutním infarktu myokardu, u tachyarytmií, v těhotenství. Ministerstvo zdravotnictví 5

Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky bopindolol nejsou v České republice v současné době registrovány a ani hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, proto Ústav tyto léčivé přípravky v tomto správním řízení neposuzoval. Účastníci řízení byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. Dne 2. 12. 2013 Ústav usnesením č. j. sukl208732/2013 prodloužil tuto lhůtu do 17. 12. 2013. Dne 18. 11. 2013 obdržel Ústav stanovisko České kardiologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen jako ČKS ) k výši ODTD stanovené Ústavem pro předmětné léčivé přípravky. Dle názoru ČKS je ODTD ve výši 100 mg/den pro léčivou látku atenolol nesprávná. Dne 18. 12. 2013 obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení Aliud Pharma GmbH, zastoupena STADA PHARMA CZ s.r.o., (dále jen STADA ), ve kterém upozornil na nesoulad mezi návrhem hodnotící zprávy ze dne 7. 11. 2013 (dále jen jako NHZ ) a podklady pro stanovení základní úhrady ze dne 25. 11. 2013, a to v bodu stanovení ODTD a výpočtů vycházejících ze stanovené ODTD pro léčivé látky atenolol a metoprolol. Účastník STADA dále uvedl, že v NHZ byla ODTD pro léčivou látku atenolol stanovena ve výši 100 mg/den 1xdenně, nicméně v podkladech pro stanovení základní úhrady ze dne 25. 11. 2013 již pro výpočet základní úhrady byla použita ODTD pro léčivou látku atenolol ve výši 50 mg/den 1x denně. Účastník řízení STADA dále poukázal na skutečnost, že ODTD se v rámci revize úhrad změní dle ustanovení 15 vyhlášky č. 376/2011 Sb. pouze v případě, že bylo ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad vedené pod sp. zn. SUKLS6036/2009. Hodnota ODTD by měla být zachována v původní výši 100mg/den. Dne 7. 3. 2014 Ústav obdržel společné vyjádření odborných společností ČKS, České společnosti pro hypertenzi (dále jen jako ČSH ) a České internistické společnosti (dále jen jako ČIS ). Tyto odborné společnosti uvedly, že trvají na údajích uvedených ve vyjádření ČKS ze dne 18. 11. 2013 a dále, že pokud je pro ODTD léčivé látky metoprolol v neretardované lékové formě použito dolní hranice dávkovacího intervalu uvedeného v doporučeních pro terapii hypertenze, pak by mělo platit totéž pro léčivou látku atenolol, kde dávkovací interval je 50-100 mg, ODTD by tak měla být stanovena ve výši 50 mg. Dále upozornily, že horní hranice dávkování léčivé látky atenolol ve výši 200 mg je chybnou interpretací Ústavu. Dne 19. 3. 2014, tedy po lhůtě k navrhování důkazů a činění návrhů, Ústav obdržel doplňující vyjádření účastníka řízení STADA, ve kterém zopakoval svůj názor, že výše ODTD neměla být změněna oproti předcházející revizi a měla být u léčivé látky atenolol stanovena ve výši 100 mg/den, účastník STADA dodal ke svému tvrzení exporty z databáze IMS_Dataview_Medical Index 2014 za semestry 2011-2013 (dále jen jako databáze IMS ). Ministerstvo zdravotnictví 6

Dne 19. 3. 2014 vydal Ústav 1. Finální hodnotící zprávu (dále jen jako FHZ 1 ) a ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl48985/2014 sp. zn. SUKLS191981/2013 ze dne 19. 3. 2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne 3. 4. 2014 obdržel Ústav vyjádření odvolatele AstraZeneca, ve kterém tento uvedl, že výše ODTD je stanovena v rozporu s právními předpisy, neboť Ústav neuvádí žádnou novou skutečnost ani důkaz, které by dokládaly, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je u atenololu 50 mg denně, resp. není 100 mg denně. Ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. umožňuje změnit ODTD pouze za podmínky, že je ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Tato podmínka přitom dle odvolatele AstraZeneca není splněna. Odvolatel AstraZeneca dále upozornil, že postup Ústavu při stanovení ODTD v předmětném dokumentu je v příkrém rozporu s tím, jak Ústav postupuje v jiných obdobných případech, např. ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS92638/2009 a ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS44426/2011. V obou těchto řízeních Ústav odmítl vyjádření předsedy odborné České diabetologické společnosti prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., MBA k výši ODTD léčivé látky glimepirid. Dle odvolatele AstraZeneca je předmětný dokument v tomto ohledu nejen nepřezkoumatelný, ale postup Ústavu při stanovení ODTD je v příkrém rozporu s tím, jak Ústav postupuje v jiných obdobných případech. Tím dochází rovněž k porušení ustanovení 2 odst. 4 správního řádu. Tato námitka je shodná s námitkami č. 1 a 2 odvolatele AstraZeneca uvedenými v odvolání. Dne 3. 4. 2014 Ústav obdržel vyjádření odvolatele ratiopharm, ve kterém odvolatel nesouhlasí se stanovením ODTD léčivé látky atenolol ve výši 50 mg/den, neboť tento postup je v rozporu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a dále namítá nepřezkoumatelnost posouzení dostupnosti a cenové reference. Obě námitky jsou shodné s námitkami, které odvolatel ratiopharm uvádí v odvolání. Dne 30. 6. 2014 Ústav vložil do spisu cenové podklady pro stanovení nejméně nákladného léčivého přípravku v skupině č. 47 přílohy č. 2 zákona č. 48/1997 Sb. (dále jen jako příloha č. 2 ), a to s cenovými údaji nalezenými v rozhodném období k datu zahájení předmětného správního řízení (23. 11. 2013) a cenovými údaji aktuálními před vydáním 2. Finální hodnotící zprávy. Dne 30. 6. 2014 vydal Ústav 2. Finální hodnotící zprávu (dále jen jako FHZ 2 ). Téhož dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl110992/2014 ze dne 30. 6. 2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona Ministerstvo zdravotnictví 7

č. 48/1997 Sb. jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne 1. 7. 2014 obdržel Ústav vyjádření ČKS, ve kterém odborná společnost uvádí, že k Ústavem vydané 2. Finální hodnotící zprávě nemá žádné odborné připomínky. Dne 14. 7. 2014 obdržel Ústav vyjádření odvolatele AstraZeneca, ve kterém odkazuje na svá vyjádření v průběhu správního řízení a trvá na všech skutečnostech a námitkách, které v průběhu řízení uváděl. Odvolatel AstraZeneca dále ve svém vyjádření uvádí, že postup Ústavu při stanovení výše základní úhrady v předmětném správním řízení je chybný. Účastník řízení uvádí, že cena referenčního přípravku ATEHEXAL 100 POR TBL FLM 100X100MG BLI I, kterou Ústav použil ke stanovení základní úhrady za ODTD je chybná. Dále odvolatel AstraZeneca uvádí, že pokud je výše základní úhrady stanovena dle ceny léčivého přípravku ATEHEXAL 100 POR TBL FLM 100X100MG v České republice, musí tato úhrada odpovídat této ceně, a tedy tento přípravek musí být plně hrazen. Ústav však ve FHZ2 uvádí, že ve skupině č. 47 přílohy č. 2 je zabezpečen alespoň jeden plně hrazený dostupný léčivý přípravek se silou v rámci intervalu BISOPROLOL MYLAN 5MG POR TBL FLM 100X5MG (kód Ústavu 0158697), který náleží do referenční skupiny č. 23/2 antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní retardované a dlouhodobě působící, p. o. Dle odvolatele AstraZeneca je zcela nejasné a nepřezkoumatelné, z jakých důvodů Ústav v předmětném dokumentu odkazuje na plnou úhradu zcela jiného přípravku (BISOPROLOL MYLAN 5 MG POR TBL FLM 100X5MG) a proč uvádí, že právě z důvodu úhrady tohoto zcela jiného přípravku nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. Tato námitka je obdobná jako námitka č. 3 uvedená odvolatelem AstraZeneca v odvolání. Dne 15. 7. 2014 Ústav obdržel vyjádření odvolatele ratiopharm, který trvá na svém předchozím vyjádření, nesouhlasí s postupem stanovení ODTD léčivé látky atenolol ve výši 50 mg/den a uvádí, že posouzení dostupnosti a cenové reference v předmětném správním řízení považuje za nepřezkoumatelné. Dne 12. 9. 2014 vydal Ústav napadené rozhodnutí, kde ve výroku č. 1 stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. v návaznosti na ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. pro referenční skupinu č. 23/1- antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní neretardované a krátkodobě působící, p.o. základní úhradu ve výši 0,7297 Kč za ODTD. Ve výrocích č. 2 až 35 Ústav zařadil předmětné léčivé přípravky do referenční skupiny č. 23/1- antihypertenziva, betablokátory kardioselektivní neretardované a krátkodobě působící, p. o. podle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovil předmětným léčivým přípravkům úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Ministerstvo zdravotnictví 8

Při stanovení základní úhrady referenční skupiny postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. v návaznosti na ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb.. Na základě cenového srovnání byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD v EU - přípravek ATENOBENE 50 MG POR TBL FLM 50X50MG obchodovaný v Maďarsku. Na základě tohoto přípravku vychází výše základní úhrady 0,5813 Kč/ODTD. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady dle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a zjistil, že podmínky jsou splněny (nejnižší cena výrobce zjištěná v Maďarsku je o 50,65 % nižší od průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU). Základní úhrada z průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce je 1,1780 Kč/ ODTD. Ústav dále zjišťoval, jaká je nejnižší cena výrobce za ODTD dostupných přípravků v ČR se silou v rámci intervalu náležejících do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou výrobce za ODTD v ČR je ATEHEXAL 100 POR TBL FLM 100X100MG BLI I, jeho cena za ODTD je ve výši 0,7297 Kč. Jelikož úhrada za ODTD na základě průměru je vyšší než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR v posuzované skupině terapeuticky zaměnitelných přípravků, upravil Ústav úhradu podle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. pouze do výše ceny za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR. Jelikož Ústav navýšil úhradu s ohledem na veřejný zájem podle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., další navýšení úhrady podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. již neaplikoval. Léčivé látky z referenční skupiny č. 23/1 jsou zařazeny do skupiny číslo 47 přílohy č. 2 (selektivní beta-blokátory, perorální podání). V této skupině přílohy č. 2 je zabezpečen alespoň jeden plně hrazený dostupný léčivý přípravek se silou v rámci intervalu. Jedná se o léčivý přípravek BISOPROLOL MYLAN 5 MG POR TBL FLM 100X5MG (kód Ústavu 0158697), který náleží do referenční skupiny č. 23/2 antihypertenziva, beta-blokátory kardioselektivní retardované a dlouhodobě působící, p. o. Ústav ke dni vydání rozhodnutí ověřil, že léčivý přípravek BISOPROLOL MYLAN 5 MG POR TBL FLM 100X5MG je i nadále plně hrazen, a ve skupině č. 47 přílohy č. 2 je tak zajištěn jeden plně hrazený dostupný léčivý přípravek se silou v rámci intervalu. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. Referenční indikací léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny č. 23/1 je léčba arteriální hypertenze. ODTD pro léčivou látku metoprolol v neretardované lékové formě stanovil Ústav v souladu s ustanovením 15 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. ve výši 100 mg/den podaných rozděleně ve dvou denních dávkách. Ministerstvo zdravotnictví 9

ODTD pro léčivou látku atenolol stanovil Ústav v souladu s ustanovením 15 odst. 8 ve spojení s ustanovením 15 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. ve výši 50 mg/den podaných jednou denně. Dle Ústavu (str. 47 napadeného rozhodnutí) představuje odhad dopadu nově stanovených úhrad na prostředky veřejného zdravotního pojištění úsporu cca 40 milionů Kč ročně. II. Odvolatel ratiopharm podal dne 30. 9. 2014 proti napadenému rozhodnutí Ústavu elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel ratiopharm napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 1, 22, 23, 24, považuje jej za nezákonné a nepřezkoumatelné a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel ratiopharm nesouhlasí s postupem Ústavu při stanovení ODTD léčivé látky atenolol ve výši 50 mg/den, odvolatel ratiopharm považuje postup Ústavu v tomto bodě za nepřezkoumatelný a v rozporu se zákonem. Dle názoru odvolatele ratiopharm Ústav postupoval při stanovení ODTD pro léčivou látku atenolol v rozporu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb., neboť oproti výsledkům předchozího revizního správního řízení změnil ODTD léčivé látky atenolol ze 100 mg/den na výši 50 mg/den, aniž by tuto změnu dostatečně odůvodnil a podložil relevantními podklady, že se dávkování v reálné klinické praxi změnilo a je odlišné od obvyklé denní dávky 100 mg/den stanovené v předchozí revizi systému úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odvolatel ratiopharm dále namítá, že se Ústav dostatečně nevypořádal s důkazem ve formě exportů z databáze IMS, který předložil účastník STADA dne 19. 3. 2014. 2. Odvolatel ratiopharm dále namítá nepřezkoumatelnost posouzení dostupnosti a cenové reference. A. Dle názoru odvolatele se Ústav v napadeném rozhodnutí nevyjádřil k předchozím námitkám odvolatele k nemožnosti aplikace rozhodnutí Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 52/2013-41 ze dne 27. 11. 2013 (rozhodnutí Prenewel) na předmětný případ. B. Odvolatel dále neshledává správným, že se Ústav nevyjádřil k povaze úředního záznamu. Odvolatel uvádí, že záznam z databáze Ústavu je podle správního řádu pouze písemné zaznamenání toho, že došlo k určitému procesnímu úkonu, ale odvolatel jakožto účastník řízení nemá možnost ověřit správnost důkazu a jeho provedení. Bez založení primárních podkladů, které Ústav získává od distributorů, není odvolatel při vší snaze schopen ověřit, zda údaje uvedené Ústavem jsou správné či nikoliv. Ustanovení 39g odst. 8 zákona č. 48/1997 Sb. zakotvuje presumpci správnosti cenové reference a údajů dostupnosti, nezakotvuje však presumpci správnosti Ústavem zjištěných či nalezených údajů a Ústav tak není zbaven povinnosti cenovou referenci řádně a přezkoumatelně shromáždit a založit relevantní dokumenty do správního spisu. Dle názoru odvolatele Ministerstvo zdravotnictví 10

Ústav nemůže argumentovat tím, že založení originálních podkladů je technicky nemožné a nedostatek v systému Ústavu nemůže být na tíhu odvolateli. Odvolatel ratiopharm je ve vztahu k výrokům č. 22-24 držitelem rozhodnutí o registraci léčivých přípravků, které jsou v těchto výrocích uvedené. Odvolatel AstraZeneca podal dne 1. 10. 2014 proti napadenému rozhodnutí elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel AstraZeneca napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 1, 34 a 35, považuje jej za nezákonné, nesprávné a nepřezkoumatelné a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel AstraZeneca považuje postup Ústavu při stanovení výše ODTD léčivé látky atenolol za zcela nesprávný a v rozporu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav dle odvolatele AstraZeneca v napadeném rozhodnutí neuvádí žádnou novou skutečnost ani žádné důkazy z podmínek běžné klinické praxe, které by nebyly známy v době předchozí revize systému úhrad a které by dokládaly, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je u atenololu 50 mg denně, resp. že není 100 mg denně, jak bylo stanoveno v předchozí revizi. Dle odvolatele AstraZeneca ani vyjádření odborných společností nedokládají změnu obvyklého dávkování léčivé látky atenolol v běžné klinické praxi. 2. Odvolatel AstraZeneca dále namítá, že postup Ústavu při stanovení výše ODTD napadeným rozhodnutím je v příkrém rozporu s tím, jak Ústav postupuje v jiných obdobných případech. Princip volného hodnocení důkazů, na nějž se Ústav v podkladech pro vydání napadeného rozhodnutí odkazuje, dle odvolatele AstraZeneca v žádném případě neznamená možnost netransparentního přístupu správního orgánu, kdy v jednom řízení založí své rozhodnutí na určitém typu důkazu (v tomto případě na stanovisku odborných společností), zatímco v jiných řízeních bez řádného a transparentního odůvodnění ke stejnému typu důkazu nepřihlédne. 3. Odvolatel AstraZeneca dále namítá, že postup Ústavu při stanovení výše základní úhrady napadeným rozhodnutím je netransparentní a nesprávný. Dle odvolatele AstraZeneca jsou tvrzení Ústavu v napadeném rozhodnutí vnitřně rozporná, když Ústav na jedné straně uvádí, že Cena referenčního přípravku zjištěná v tomto referenčním období je tzv. zafixovaná a její další změny v průběhu správního řízení jsou pro stanovení výše základní úhrady irelevantní a na druhé straně uvádí, že nalezl alespoň jeden plně hrazený dostupný léčivý přípravek se silou v rámci intervalu ve skupině č. 47 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a jeho cena, a tudíž i přetrvávající plná úhrada, byla Ústavem před vydání rozhodnutí ověřena.. Dle odvolatele AstraZeneca je zcela nejasné, proč Ústav uvádí, že ověřuje cenu přípravku Ministerstvo zdravotnictví 11

před vydáním rozhodnutí, když současně tvrdí, že změny ceny v průběhu správního řízení jsou pro stanovení výše základní úhrady irelevantní. Odvolatel AstraZeneca je ve vztahu k výrokům č. 34 a 35 držitelem rozhodnutí o registraci léčivých přípravků, které jsou v těchto výrocích uvedené. III. K námitce č. 1 odvolatele ratiopharm a k námitce č. 1 odvolatele Astra Zeneca na nepřezkoumatelné a nezákonné stanovení ODTD léčivé látky atenolol ve výši 50 mg/den uvádí odvolací orgán následující: Dle odvolatele ratiopharm nebyly předložené žádné relevantní důkazy o tom, že je obvyklé dávkování léčivých přípravků s obsahem atenololu v běžné klinické praxi odlišné od ODTD stanovené v předchozím (prvním) revizním řízení s referenční skupinou č. 23/1 vedeném Ústavem pod sp. zn. SUKLS6036/2009, kde byla ODTD léčivé látky atenolol stanovena ve výši 100 mg/den. Dle odvolatele ratiopharm nebylo prokázáno, že jsou naplněny podmínky ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb., které uvádí, že se v rámci revize úhrad změní ODTD pouze v případě, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Dle odvolatele ratiopharm není v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. postačující pro změnu ODTD tvrzení odborné společnosti, že by se měla pro obě léčivé látky použít nejnižší hodnota dávkovacího intervalu. Dle odvolatele ratiopharm tento argument nikterak nedokládá, jaké je běžné dávkování přípravku v klinické praxi, pokud takové tvrzení není zároveň podloženo relevantními podklady prokazujícími, že právě tato spodní hodnota dávkovacího intervalu se v klinické praxi skutečně používá. Dle odvolatele ratiopharm navíc Ústav nevzal v potaz ani důkazy předložené účastníkem STADA ve vyjádření založeném do spisové dokumentace dne 13. 3. 2014, ve kterém účastník STADA předložil exporty z databáze IMS, které dle něj potvrzují, že ODTD atenololu v běžné klinické praxi odpovídá 100 mg/den. Dle odvolatele ratiopharm se Ústav s tímto důkazem náležitě nevypořádal. Dle odvolatele ratiopharm není důkaz předložený účastníkem STADA o nic irelevantnější, než ničím nepodložené tvrzení odborných společností. Dle odvolatele ratiopharm Ústav, navzdory námitkám účastníků řízení, že vede řízení netransparentně a nepřezkoumatelně, nevyhledal další relevantní důkazy a nepodpořil své tvrzení o stanovení ODTD atenololu ve výši 50 mg/den, ani nevyzval účastníka STADA k součinnosti a doložení dalších podkladů, které by objasnily nejasnosti, které Ústav k databázi IMS mohl mít. Dle odvolatele ratiopharm Ústav jenom konstatoval, že je toho názoru, že jakékoliv registry tohoto typu nelze považovat za relevantní důkazy a naopak, že dle jeho názoru jsou to právě odborné společnosti, které mohou poskytnout adekvátní vyjádření k reálnému dávkování léčivé látky v klinické praxi. Dle odvolatele ratiopharm je tak odůvodnění Ústavu založeno jenom na jeho názorech, ne na Ministerstvo zdravotnictví 12

relevantních důkazech. Dle odvolatele ratiopharm uvedené platí tím spíše, že Ústav v jiných případech tuto databázi často ve svých řízeních jako důkaz akceptuje. Dle odvolatele ratiopharm nebylo v žádném případě prokázáno, že se ODTD v běžné klinické praxi změnila, naopak bylo účastníkem STADA prokázáno, že se v běžné klinické praxi používá ODTD atenololu ve výši 100 mg/den. Odvolatel ratiopharm je toho názoru, že Ústavem ani odbornou společností nebylo prokázáno, že se obvyklé dávkování v běžné klinické praxi změnilo od předchozí hloubkové revize, a proto je dle něj rozhodnutí Ústavu nepřezkoumatelné a nezákonné, jelikož je v rozporu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Odvolatel AstraZeneca namítá, že postup Ústavu při stanovení výše ODTD napadeným rozhodnutím byl zcela nesprávný a v rozporu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav dle odvolatele AstraZeneca v napadeném rozhodnutí neuvádí žádnou novou skutečnost ani žádné důkazy z podmínek běžné klinické praxe, které by nebyly známy v době předchozí revize systému úhrad a které by dokládaly, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je u atenololu 50 mg denně, resp. že není 100 mg denně, jak bylo stanoveno v předchozí revizi. Dle odvolatele AstraZeneca napadené rozhodnutí neobsahuje ani žádný důkaz, který by prokazoval změnu dávkování v běžné klinické praxi oproti stavu, který tu byl v době předchozí revize. Jako jediný nový důkaz Ústav uvádí aktuální stanoviska odborných společností ze dne 18. 11. 2013 a ze dne 6. 3. 2014. Tato stanoviska dle odvolatele AstraZeneca však vycházejí pouze ze skutečností a důkazů, které byly Ústavu známy i v předchozí revizi a neuvádějí žádné nové studie z podmínek běžné klinické praxe ani žádný důkaz, který by prokazoval obvyklé dávkování v běžné klinické praxi a změnu tohoto dávkování oproti předchozí revizi. Odvolatel AstraZeneca upozorňuje, že argumentace Ústavu při stanovení ODTD léčivé látky atenolol je v rozporu s důkazy uvedenými ve spisovém materiálu. Podle ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se obvyklá denní terapeutická dávka v rámci revize úhrad změní pouze, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od obvyklé denní terapeutické dávky stanovené v předchozí revizi úhrad. Dle odvolatele AstraZeneca citované ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. tak umožňuje změnit ODTD pouze za podmínky, že ve správním řízení je prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, dle odvolatele AstraZeneca není tato podmínka splněna. Odvolatel AstraZeneca uvádí, že Ústav v podkladech pro vydání napadeného rozhodnutí uvádí jako jediný nový důkaz, na kterém zakládá změnu výše ODTD oproti výši ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, aktuální stanoviska odborných společností ze dne 18. 11. 2013 a ze dne 6. 3. 2014. Odvolatel AstraZeneca uvádí, že všechny ostatní důkazy, z nichž při stanovení ODTD vycházel, jsou shodné se stavem, jaký tu byl v době předchozí revize- jak text doporučených postupů léčby hypertenze, tak platná SPC předmětných léčivých Ministerstvo zdravotnictví 13

přípravků, na které se Ústav odkazuje, byly Ústavu známy i v předchozí revizi a od té doby se žádný z těchto textů nezměnil. Dle odvolatele AstraZeneca stanoviska odborných společností nedokládají, že došlo ke změně obvyklého dávkování v běžné klinické praxi oproti stavu, který tu byl v době předchozí revize, ani neuvádějí žádné nové studie z podmínek běžné klinické praxe ani žádný důkaz, který by prokazoval obvyklé dávkování v běžné klinické praxi a změnu tohoto dávkování oproti předchozí revizi. Odvolatel AstraZeneca dále uvádí dávkování v platném SPC léčivého přípravku TENORMIN (léčivá látka atenolol), ze kterého dle něj nevyplývá, že optimální či obvyklou dávkou atenololu je 50 mg denně: Hypertenze: Většina pacientů odpovídá na 50-100 mg denně v jedné perorální dávce. Účinek se plně rozvine po jednom až dvou týdnech léčby. Dalšího snížení krevního tlaku lze dosáhnout kombinací přípravku Tenormin s jinými antihypertenzivy. Dle odvolatele AstraZeneca ani z textu doporučených postupů léčby arteriální hypertenze vůbec nevyplývá, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je 50 mg denně, tedy odlišné od obvyklé denní terapeutické dávky stanovené v předchozí revizi úhrad. Z doporučených postupů léčby arteriální hypertenze, kde je uvedeno dávkování atenololu ve výši 1-2x 50-100 mg, dle odvolatele AstraZeneca v žádném případě nevyplývá, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je u atenololu 50 mg, resp. že není 100 mg, jak bylo stanoveno v předchozí revizi. Odvolatel AstraZeneca shrnuje, že žádný důkaz, prokazující obvyklé dávkování v podmínkách běžné klinické praxe u atenololu ve výši 50 mg denně, spisová dokumentace neobsahuje, stejně tak spisová dokumentace neobsahuje ani žádný důkaz, který by prokazoval změnu obvyklého dávkování v podmínkách běžné klinické praxe oproti stavu, který tu byl v době předchozí revize. Odvolací orgán nejdříve popíše změny výše ODTD léčivé látky atenolol. Výše ODTD léčivé látky atenolol byla v předchozí (první) hloubkové revizi stanovena ve výši 100 mg/den, kdy Ústav na straně 31 a 32 rozhodnutí správního řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS6036/2009 (rozhodnutí nabylo právní moci dne 18. 01. 2011) odůvodnil stanovení ODTD ve výši 100 mg/den následovně: Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) v referenční skupině 23/1 antihypertenziva betablokátory neretardované s krátkodobým účinkem, p.o. byly stanoveny v souladu s 18 odst.2 a 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a vycházejí z doporučeného dávkování uvedeného v SPC registrovaných přípravků v indikaci hypertenze, jako referenční indikace a z doporučeného dávkování v běžné klinické praxi v téže indikaci. Jejich porovnáním byly stanoveny obvyklé denní terapeutické dávky jednotlivých léčivých látek. Uvedené obvyklé denní terapeutické dávky jsou společným stanoviskem Státního ústavu pro kontrolu léčiv, České kardiologické společnosti, České společnosti pro hypertenzi a Komise pro lékovou politiku při ČLS JEP ze dne 9.12.2008 (3). Doporučená denní dávka atenololu dle SPC v terapii hypertenze je v intervalu 50,00 100,00 mg/den. Dle doporučení České společnosti pro hypertenzi je doporučená denní dávka v intervalu 100,00 200,00 mg/den. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovuje Ústav na 100,00 mg/den. Ministerstvo zdravotnictví 14

K tomu odvolací orgán doplňuje, že Ústav v první hloubkové revizi vycházel z doporučených postupů Widimský J. jr., Cífková R., Špinar J., Filipovský J., et al.: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze verze 2007 Doporučení České společnosti pro hypertenzi (dále jen jako Doporučený postup ČSH 2007 ). V Doporučeném postupu ČSH 2007 je u denního dávkování léčivé látky atenolol uvedeno: 2x 50 100 mg (tedy dávkovací interval 100-200 mg/den). Ústav v předmětném správním řízení původně navrhoval stanovit ODTD atenololu ve stejné výši jako v předchozí hloubkové revizi (tedy 100 mg/den), kdy v NHZ na straně 7 uvedl: Definovaná denní dávka léčivé látky atenolol je stanovena dle WHO (2) ve výši 75 mg/den. Dle schváleného SPC (1) je obvyklá doporučená dávka 50-100 mg 1x denně. Dle Doporučeného postupu léčby hypertenze (3) se podává dávka 50-100 mg 1-2x denně (to odpovídá 50 200 mg/den). Ústav proto stanovuje ODTD léčivé látky atenolol podle dávkování v běžné klinické praxi ve výši 100 mg/den podané v jedné denní dávce. V předmětné revizi Ústav vycházel z doporučených postupů Filipovský J., Widimský J. jr, Ceral J., Cífková R, et al.: Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze verze 2012; Doporučení České společnosti pro hypertenzi; (dále jen jako Doporučený postup ČSH 2012 ). V seznamu spisových podkladů uvedeno pod číslem (3). Dostupné z: http://www.hypertension.cz/sqlcache/csh-casopis-hypertenze-2012-3-dp-nezabezpecena.pdf. V Doporučeném postupu ČSH 2012 je uvedeno u denního dávkování atenololu: 1 2x 50 100 mg. Ústav původně dávkování atenololu uvedené v Doporučeném postupu ČSH 2012 interpretoval ve výši 50-200 mg/den a tuto výši uvedl v NHZ. V průběhu předmětného správního řízení byla Ústavu doručena vyjádření odborných společností. Dne 18. 11. 2013 se k NHZ vyjádřila ČKS, která uvedla, že Navržený vzájemný poměr ODTD mezi metoprololem a atenololem není podle našeho názoru správný. SÚKL stanovil pro oba přípravky ODTD 100 mg denně. Je to nespravedlivé vůči atenololu. Pokud bude ODTD pro neretardovaný metoprolol 100 mg denně, pak by měla být ODTD pro atenolol 50 mg denně. Odpovídalo by to také poměru DDD pro oba přípravky, jak je stanovila SZO 150 mg a 75 mg). SÚKL vyšel ve svém návrhu z doporučených postupů léčby hypertenze ČSH, kde je uvedeno rozmezí denní dávky pro metoprolol 100-200 mg denně a pro atenolol 50-200 mg denně. Denní dávka atenololu 200 mg však není v běžné klinické praxi vůbec používána. Navíc, denní dávka atenololu 200 mg denně je v rozporu s SPC. Dne 6. 3. 2014 se k výši ODTD metoprololu a atenololu vyjádřily odborné společnosti ČKS, ČIS a ČSH, které uvedly, že k ODTD metoprololu a atenololu v léčbě hypertenze se ČKS vyjádřila již listopadu 2013 ve stanovisku, na kterém nechtějí nic měnit. Uvedly, že zdůvodnění je dáno přímo ve stanovisku je-li pro ODTD metoprololu použita dolní hranice dávkovacího intervalu z guidelines pro léčbu hypertenze (100 mg), pak by mělo Ministerstvo zdravotnictví 15

totéž platit pro atenolol, kde je dávkovací interval 50-100 mg, tedy ODTD by měla být 50 mg. Denní dávka atenololu 200 mg, kterou SÚKL z guidelines pro léčbu hypertenze cituje, je chybou, která vznikla nejspíše chybnou interpretací dávkování doporučeného v Guidelines ČSH pro atenolol 1-2 x 50-100 mg (myšleno 1x100 až 2x50 mg). Denní dávka atenololu 200 mg se nepoužívá a je také v rozporu s SPC atenololu. Také SZO stanovené DDD pro oba betablokátory jsou vzájemně v poměru 1:2 (150 a 75 mg). Nic na tom nemění skutečnost, že atenolol je dnes na základě dostupné evidence považován již za obsolentní betablokátor, jehož preskripce výrazně poklesla a není pro léčbu hypertenze vůbec doporučován. Pokud mu bude SÚKL stanovovat ODTD, tak by ji měl stanovit správně. Ústav proto na základě vyjádření odborných společností chybnou interpretaci dávkování atenololu dle Doporučeného postupu ČSH 2012 opravil a ve FHZ 1, FHZ 2 a napadeném rozhodnutí uvedl již správný dávkovací interval 50-100 mg/den (oproti v NHZ uváděnému dávkovacímu intervalu 50-200 mg/den) a ODTD atenololu stanovil na 50 mg/den. Dne 1. 7. 2014 se vyjádřila ČKS, kdy uvedla, že nemá k FHZ 2 žádné odborné připomínky. Pouze opět upozornila na nevhodné zařazení bopindololu, který je beta-blokátorem neselektivním. Ústav výši ODTD léčivé látky atenolol v napadeném rozhodnutí stanovil ve výši 50 mg/den, v části stanovení ODTD na straně 40 napadeného rozhodnutí uvedl: Definovaná denní dávka léčivé látky atenolol je stanovena dle WHO 2 ve výši 75 mg/den. Dle schváleného SPC 1 je obvyklá doporučená dávka 50-100 mg v jedné denní dávce. Dle Doporučeného postupu léčby hypertenze 3 se podává dávka 50-100 mg v 1 nebo 2 dílčích dávkách (to odpovídá 50 100 mg/den). Dle vyjádření odborné společnosti ČKS 6 a společného vyjádření odborných společností ČKS, ČSH a ČIS 7 je obvyklou denní dávkou atenololu 50 mg/den. Dávka 50 mg/den odpovídá dle SPC 1 léčivého přípravku spodní hranici dávkování. Jelikož bylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 ve spojení s ustanovením 15 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. mění a Ústavem stanovuje ve výši 50 mg/den pro léčivou látku atenolol, podané v jedné denní dávce. Zvolené obvyklé denní dávkování je v souladu s poznatky současné klinické praxe 3,6,7 a s informacemi uvedenými v platném SPC 1 předmětných léčivých přípravků. Odvolatel ratiopharm námitku na stanovení ODTD atenololu ve výši 50 mg/den namítal již ve svých předchozích vyjádřeních dne 3. 4. 2014 a 15. 7. 2014. Ústav se s námitkou odvolatele ratiopharm a námitkami ostatních účastníků řízení na stanovení ODTD léčivé látky atenolol vypořádal na straně 25 napadeného rozhodnutí, kdy uvedl: Jak již bylo výše uvedeno, dne 18. 11. 2013 Ústav obdržel vyjádření odborné společnosti ČKS, která nesouhlasila s původně stanovenou výší ODTD pro léčivou látku atenolol ve výši 100 mg/den, a to zejména z důvodu, že tato dávka neodráží skutečný stav v reálné klinické praxi. Ústav shledal návrh odborné společnosti na změnu výše ODTD na Ministerstvo zdravotnictví 16

50 mg/den 1xdenně za adekvátní, jelikož právě odborná společnost jako zástupce odborníků v dané oblasti disponuje relevantními informacemi o aktuálním stavu dávkování léků této terapeutické skupiny v reálné klinické praxi. Ústav navíc upozorňuje, že vyjádření odborné společnosti je také v souladu s informacemi uvedenými v aktuálních doporučených postupech pro léčbu hypertenze z roku 2012 a v platných SPC předmětných léčivých přípravků, které jsou součástí spisové dokumentace. Dále Ústav uvádí, jak je podrobně uvedeno níže, že pro ověření stavu v reálné klinické praxi opětovně vyzval odborné společnosti k vyjádření k výši ODTD pro všechny posuzované léčivé látky a posléze přistoupil ke stanovení ODTD pro léčivou látku atenolol ve výši 50mg/den na základě aktuálního vyjádření odborných společností ze dne 6. 3. 2014 (podrobně viz níže). Dle názoru Ústavu, tak byla splněna podmínka stanovená v ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb., na základě které dojde ke změně ODTD stanovené v předchozí revizi právě v případě, že je ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Odvolatel ratiopharm ve svém dalším vyjádření ze dne 15. 7. 2014 trval na své předchozí námitce, že nesouhlasí s výší ODTD léčivé látky atenolol. Navíc uvedl, že se Ústav nevypořádal s důkazy předloženými účastníkem STADA ze dne 18. 3. 2014, kde účastník STADA předložil exporty databáze IMS, které dle něj potvrzují, že ODTD atenololu v běžné klinické praxi odpovídá 100 mg/den. K části námitky, že se Ústav nevypořádal s důkazy předloženými účastníkem STADA, uvedl Ústav na straně 34 a 35 napadeného rozhodnutí, že vyjádření účastníka řízení bylo předloženo dne 19. 3. 2014 (v den vydání 1. Finální hodnotící zprávy), tedy již po lhůtě stanovené k vyjadřování a činění návrhů k v Návrhu hodnotící zprávy ze dne 7. 11. 2013, která byla stanovena do 17. 12. 2013. Vzhledem k tomu, že se jednalo obecně o vyjádření nesouhlasu se stanovením výše ODTD pro léčivou látku atenolol, které bylo žadatelem již opakovaně předloženo, Ústav se již k této námitce podrobně v 1. Finální hodnotící zprávě nevyjadřoval. Účastník řízení předložil export z databáze IMS_Dataview_Medical Index 2014 za semestry 2011-2013. Z těchto údajů pak účastník řízení odhaduje průměrnou spotřebu jednotlivých balení atenololu 100mg atenololu 50mg v poměru 58% vs. 42% při sledování referenční indikace (terapie arteriální hypertenze) a v poměru 55% vs. 45% při sledování všech indikací. Účastník STADA tak na základě tohoto přepočtu založil své tvrzení, že ODTD atenololu v reálné klinické praxi je právě 100 mg, protože spotřeba balení atenololu 100mg je vyšší než spotřeba atenololu 50mg. Ústav upozorňuje, že v souladu s ustanovením 50 odst. 4 ve spojení s ustanovením 52 správního řádu, není Ústav návrhy účastníků vázán. Vždy však provede dostatečné množství důkazů, které jsou ke zjištění stavu věci potřebné. To, že je některý podklad pro rozhodnutí správního orgánu závazný, musí být zákonem stanoveno explicitně. V opačném případě hodnotí správní orgán podklady, zejména důkazy dle své úvahy a nelze tvrdit, že se Ústav s důkazy dostatečně nevypořádal jen proto, že rozhodoval odchylně. Účastníkem STADA nebyla předložena žádná specifikace odkazované databáze, zejména tak nebylo uvedeno z jakých dat a podkladů čerpá informace o spotřebách léčivých přípravků, jejich dávkování a indikacích. Dále není zřejmé, zda se Ministerstvo zdravotnictví 17

jedná o všechny léčivé přípravky s obsahem léčivé látky atenolol, které jsou obchodované na trhu v ČR a hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, nebo jen o léčivé přípravky, kterých držitelem rozhodnutí o registraci je účastník STADA. V neposlední řadě je Ústav toho názoru, že jakékoliv registry tohoto typu nelze považovat za relevantní důkaz k zjištění obvyklé denní dávky v reálné klinické praxi, a to vzhledem k tomu, že poskytují pouze informace o spotřebě určitého druhu balení za určité období a nikoliv informace o tom jak byla léčivá látka v praxi aplikována a s jakou frekvencí. Ústav zde opětovně upozorňuje, že dle jeho názoru jsou to právě odborné společnosti, které mohou poskytnout adekvátní vyjádření k reálnému dávkování léčivé látky v klinické praxi, protože jsou to právě indikující lékaři, kteří takové dávkování nastavují a kontrolují. Ústav má tedy za to, že při stanovení výše ODTD pro léčivou látku atenolol postupoval zcela v souladu s platnou legislativou. K námitkám odvolatelů ratiopharm a Astra Zeneca na nesprávný postup stanovení ODTD léčivé látky atenolol, uvádí odvolací orgán následující. Odborné společnosti ve svých vyjádřeních upozornily na to, že současné dávkování léčivé látky atenolol je 50-100 mg/den a dále je uvedeno, že pro ODTD metoprololu byla použita dolní hranice dávkovacího intervalu z guidelines pro léčbu hypertenze (100 mg), pak by mělo totéž platit pro atenolol, kde je dávkovací interval 50-100 mg, tedy ODTD by měla být 50 mg. Změna dávkování atenololu v klinické praxi je podložena doporučenými postupy ČSH, kdy v Doporučeném postupu ČSH 2007 bylo uvedeno dávkování atenololu ve výši 100-200 mg/den, zatímco v Doporučeném postupu ČSH 2012 je u dávkování atenololu uvedeno 50-100 mg/den. Vyjádření odborných společností a změna v Doporučeném postupu ČSH 2012 dokládá dle odvolacího orgánu změnu klinické praxe, proto je naplněno ustanovení 15 odstavce 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Dle odvolacího orgánu je tak zřejmé, že obvyklé dávkování léčivých přípravků s obsahem atenololu v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad vedené pod sp. zn. SUKLS6036/2009, kdy byla ODTD stanovena ve výši 100 mg/den. Ústav proto zohlednil vyjádření odborných společností a v souladu s ustanovením 15 odst. 8 ve spojení s ustanovením 15 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 376/2011 Sb. stanovil ODTD léčivé látky atenolol ve výši 50 mg/den. Odvolací orgán dále k části námitky odvolatele AstraZeneca, že text doporučených postupů léčby hypertenze, tak platná SPC předmětných léčivých přípravků, na které se Ústav odkazuje, jsou shodné se stavem, jaký tu byl v době předchozí revize, uvádí následující. Odvolatel AstraZeneca ve svém vyjádření ze dne 3. 4. 2014 a v odvolání na jednu stranu uvedl, že Jak text doporučených postupů léčby hypertenze, tak platná SPC předmětných léčivých přípravků, na které se Ústav v předmětném dokumentu odkazuje, byly Ústavu známy i v předchozí revizi a od té doby se žádný z těchto textů nezměnil, na druhou stranu ale odvolatel AstraZeneca sám ve svém vyjádření ze dne 3. 4. 2014 upozornil na změnu dávkování léčivých přípravků s obsahem atenololu v Doporučeném postupu ČSH 2012 Ministerstvo zdravotnictví 18

(oproti Doporučenému postupu ČSH 2007), když uvedl, že Došlo tedy ke změně dávkování atenololu z 2x 50-100 mg na 1-2x 50-100 mg, to vše za situace, kdy se v doporučených postupech uvádí: Je třeba zdůraznit, že beta-blokátory jsou heterogenní skupina léků. Dle odvolacího orgánu je zřejmé, že oproti předchozí revizi byla do spisových podkladů vložena nová verze Doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2012 (Doporučený postup ČSH 2012), která nebyla a ani nemohla být v předchozí revizi hodnocena. Tato část námitky je tedy nedůvodná. K části námitky odvolatele ratiopharm, že se Ústav dostatečně nevypořádal s návrhem účastníka STADA, uvádí odvolací orgán následující. Odvolací orgán souhlasí s výše uvedeným vypořádáním Ústavu, který nepovažuje exporty z databáze IMS předložené účastníkem STADA za relevantní ke stanovení ODTD, neboť účastník STADA neuvedl specifikace preskripčních dat z databáze IMS (zejména zdroje dat, výběr zahrnutých pacientů s ohledem na indikaci, zahrnuté léčivé přípravky a další). Registr IMS tak nelze považovat za relevantní důkaz ke zjištění obvyklé denní dávky v reálné klinické praxi, protože poskytuje pouze informace o spotřebě určitého druhu balení za určité období a nikoliv informace o tom jak byla léčivá látka v praxi aplikována a s jakou frekvencí. Odvolací orgán dále dodává, že nebylo povinností Ústavu vyzývat účastníka STADA k součinnosti a k doložení dalších podkladů, které by dle odvolatele ratiopharm objasnily nejasnosti, které Ústav k databázi IMS mohl mít. Dle ustanovení 50 odst. 1 správního řádu: Podklady pro vydání rozhodnutí mohou být zejména návrhy účastníků, důkazy, skutečnosti známé správnímu orgánu z úřední činnosti, podklady od jiných správních orgánů nebo orgánů veřejné moci, jakož i skutečnosti obecně známé. Dle ustanovení 51 odst. 1 správního řádu: K provedení důkazů lze užít všech důkazních prostředků, které jsou vhodné ke zjištění stavu věci a které nejsou získány nebo provedeny v rozporu s právními předpisy Dále je v ustanovení 50 odst. 4 správního řádu uvedeno následující: Pokud zákon nestanoví, že některý podklad je pro správní orgán závazný, hodnotí správní orgán podklady, zejména důkazy, podle své úvahy, přitom pečlivě přihlíží ke všemu, co vyšlo v řízení najevo, včetně toho, co uvedli účastníci. Z výše uvedených citací vyplývá, že správní orgán shromažďuje podklady pro vydání rozhodnutí, a to na základě návrhů účastníků řízení a z úřední činnosti. Je možné, že podklad navržený účastníkem řízení je v rozporu s podkladem opatřeným správním orgánem. V tomto případě se uplatňuje zásada volného hodnocení důkazů, kdy správní orgán hodnotí důkazy jednotlivě a podle své úvahy. Tato zásada ovšem neznamená, že některé důkazy správní orgán může opominout, ale vždy musí správní orgán dostatečným způsobem uvést, proč upřednostnil určitý podklad a jaké úvahy ho k takovému závěru vedly. Z ustanovení správního řádu nevyplývá povinnost správního orgánu vyzývat účastníky řízení, aby doplnili další důkazy na podporu svých předložených tvrzení a důkazů. Naopak dle 52 správního řádu jsou účastníci řízení povinni označit důkazy na podporu svých tvrzení. Ministerstvo zdravotnictví 19