MĚŘENÍ KOGNITIVNÍHO DEFICITU MEASURING OF COGNITIVE DEFICITS Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha, Centrum neuropsychiatrických studií SOUHRN V měření kognitivních deficitů jsou rozpory na úrovni kliniky i výzkumu. Přítomnost kognitivního deficitu je možné stanovit kvalitativně či kvantitativně a s odkazem na minulost pacienta srovnáním s jeho dřívějším působením. V práci jsou popsány různé způsoby určování kognitivního deficitu. Doporučuje se bližší spolupráce kvantitativních a kvalitativních přístupů. Klíčová slova: kognitivní deficity, měření, neuropsychologické testy SUMMARY There are differences in measurement of cognitive deficits between clinicians and researchers. Diagnostics of present cognitive deficits is available through quantitative and qualititive methods and by analyzing history of the patient. Different approaches of measurement are described and close cooperation between quantitative and qualitative approaches is recommended. Key words: cognitive deficitis, measurement, neuropsychological tests Preiss M. Měření kognitivního deficitu Psychiatrie 2005;9(2):97 99 Úvod Klinici se často neshodují na měření kognitivních (či šířeji neuropsychologických) deficitů ani co se týče validity vyšetřovacích metod a ani v míře, kdy se z projevů širší normy stává deficit.
Přítomnost kognitivního deficitu můžeme stanovit kvalitativně či kvantitativně a s odkazem na minulost určením kognitivních deficitů srovnáním s předpokládaným dřívějším působením pacienta. V literatuře je možno nalézt různé definice kvantitativně měřeného deficitu Různé způsoby měření deficitu porovnáním s výkonem zdravých osob 1. Kognitivní deficit může být definován jako hodnota dvou a více standardních odchylek (SD) od běžné populační normy (Green et al., 2004) podle věku, a pokud možno i podle vzdělání. 2. Kognitivní deficit schází, pokud je výkon v pásmu normy (průměr ± 1 SD od normy). Kognitivní funkce jsou jindy hodnoceny jako mírně poškozené při SD 2 3 pod normou, a značně poškozené při SD 3 a více pod normou. Problém ale je, že různí autoři používají různé normy. 3. Kognitivní deficit se určuje podle rozdílu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Experimentální skupina je někdy vytvořena také z jiné klinické skupiny, např. s infarktem myokardu (McKenna et al., 1989), což je ovšem metodologicky problematické (u těchto pacientů předpokládáme, že prožívají podobné podmínky hospitalizace jako naši pacienti, dá se však předpokládat, že jejich kognitivní funkce jsou intaktní?). Vyrovnání experimentální a kontrolní skupiny bývá často ve studiích kognitivních deficitů detailnější než jen podle věku a pohlaví, event. vzdělání (viz tab. 1). Tabulka 1: Parametry vyrovnávání experimentální a kontrolní skupiny (Salthouse, Atkinson a Berish, 2003) 4. Kognitivní deficit vychází ze zlatých standardů, jako je index oslabení (impairment index) z Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie (Bornstein et
al., 1987), což je tradiční a zřejmě i jeden z nejspolehlivějších způsobů. Tato největší fixní baterie používá 4bodovou škálu na určení míry a hloubky deficitu. Skór 0 je interpretován jako výkon v normě, skór 1 jako výkon v normě, ale ne optimální, skór 2 jako mírné až střední poškození, skór 3 jako těžké poškození. Skóry jsou založeny na porovnánívýkonů různých klinických skupin (soubory běžné populace, osoby s poruchami učení, osoby s poškozením mozku), na rozdílech mezi sebou stanovením cut off hodnot. 5. Jiný způsob používá McKenna et al. (1989), který skóruje výkony v každém testu podle percentilových, tj. vážených norem. Hodnoty nad 50. percentilem jsou shrnuty jako 0, 25. 50. percentil jako 1, 10. 25. percentil jako 2 a výkon pod 10. percentilem jako 3. Tyto vážené hodnoty všech testů se pak sečtou a tvoří míru celkového kognitivního deficitu. Hranice 10. percentilu je tak hranicí deficitu. Někteří autoři převedou výsledky všech testů na skóry a pracují pak s jejich hladinou. Ještě jiní autoři (Ganguli et al., 2004) používají výkon pod 10. percentilem (jiní pod 7. percentilem) jako měřítko kognitivního poškození. 6. V diagnostice mírné kognitivní poruchy (MCI, mild cognitive impairment) se používá hranice 1,5 SD pro vyjádření poškození (Royall, Chiodo a Polk, 2004). 7. Dalším způsobem je srovnání verbálního a názorového intelektu ve Wechslerových zkouškách. Rozdíl mezi verbálním a názorovým IQ je podle hodnocení rozšířené Halsteadovy-Reitanovy neuropsychologické baterie v normě, pokud je do 5 bodů, rozdíl 6 10 bodů je interpretován jako výkon v normě, ale ne optimální, 11 19 bodů jako mírné až střední poškození, 20 a více bodů jako těžké poškození. 8. Vychází se z parametrů poškození mozku samého jedna ze škál pro hodnocení závažnosti poškození mozku je odvozena podle délky bezvědomí u traumatického poškození mozku: velmi mírná (do 5 minut), mírná (5 60 minut), střední (1 7 dní), těžká (1 4 týdny), velmi těžká (více než 4 týdny). Nepřítomnost kognitivního deficitu se tedy definuje různě, většinou výkonem v rámci mezí statisticky pojaté normy. Jedna z výzkumných definicí zdravých (tj. kognitivně nenarušených) osob je tato: 1. Bez známek kognitivního deficitu nebo nezvládání určitých funkcí na základě výpovědi pacientova blízkého. 2. Bez známek nebo symptomů kognitivního deficitu na základě somatického vyšetření. 3. Neuropsychologické vyšetření screeningovou baterií ukazuje na kognitivní výkonnost v normě (např. baterie ukazující na přítomnost demence). Výkon musí být nad 7. percentilem, což je přibližně 1,5 SD pod průměrem.
Kvalitativní určování kognitivních deficitů Kvalitativní způsob určuje např. hloubku demence (viz tab. 2). Kvalitativní posuzování kognitivního deficitu může být vzhledem k málo přesným (či chybějícím) normám a pro užší sepjetí s reálným životem pacienta pro kliniky praktičtější a může také více vypovídat o působení v běžných podmínkách pacientova života. Např. Reisberg (1983, in: Kolb a Whishaw, 1996) popisuje 7bodovou posuzovací škálu pro určení stupně kognitivního deficitu u Alzheimerovy nemoci. Čtvrtý stupeň ( moderate ) této škály je definován jako: jasný projev deficitu v klinickém rozhovoru, pacient má 1. snížené povědomí o současných a nedávných událostech, 2. v osobní historii, 3. poruchy koncentrace pozornosti při několikanásobném odečítání od 100, 4. sníženou schopnost cestovat, zacházet s penězi atp. Je neschopen splnit komplexnější činnost. Popření je ústředním obranným mechanizmem. Afektivita je oploštělá a pacient se stahuje ze situací, kdy by mohl být aktivní. Tabulka 2: Míra závažnosti poruchy paměti Určování kognitivních deficitů srovnáním s předpokládanou dřívější činností pacienta 1. V anglosaské oblasti se provádí především pomocí testu čtení NART (National Adult Reading test), který sestává z 50 jednoduchých, fonematicky nepravidelných slov (slova se vyslovují neobvykle, pacient s nimi musel mít v minulosti zkušenost, aby je mohl nyní přečíst správně), která má pacient předčítat. Předpokládá se, že výkon v testu ukazuje na premorbidní, především vzděláním podmíněnou úroveň intelektových funkcí. Existují také další varianty testu (North American Adult Reading Test NAART, WRAT-READ aj.). S demencí se skóry v NART sice mírně snižují, ale méně než inteligenční. 2. V naší oblasti se používá často slovníkový scatter (rozptyl výsledků ostatních
subtestů Weschlerových inteligenčních zkoušek vzhledem ke slovníku) nebo odhad pomocí subtestu Informace z WAIS-R. Výhodou slovníku je, že výkon v něm zůstává v průběhu ontogeneze neměnný, vysoce koreluje se vzděláním. Slovník ale, jak bylo časem zjištěno, s poškozením mozku dostatečně nedrží, dobrý výkon v něm vyžaduje úsilí a motivaci, což často právě u pacientů s poškozením mozku schází. Zjistilo se také, že především pacienti s poškozením levé hemisféry mají se subtestem potíže. 3. Demografické ukazatele pro odhad premorbidních schopností jsou založeny na regresních rovnicích, do kterých se dosazují známé údaje, jako je věk, vzdělání, povolání ad. Jsou značně specifické pro kulturu, ve které byly vytvořeny. 4. Metoda nejlepšího výkonu je založena na srovnání různých ukazatelů (testových metod, pozorování, anamnézy). U pacienta zjistíme nejlepší výkon z řady úloh, ze kterého pak vycházíme jako z nejlepšího ukazatele premorbidního stavu. Tato metoda má svoje omezení i výhody (Lezak, 2004), každopádně však je nejjednodušší. Metodu není možné bez rizika chyby použít u zdravých osob. Kvalitativní i kvantitativní přístup použitý izolovaně není nijak dokonalý, spíše aproximuje s určitou pravděpodobností přítomnost a hloubku deficitu. Vztahování k působení pacienta v minulosti je zatíženo retrospektivností a nejistotou správnosti hodnocení. Kvantitativní přístup neumožňuje citlivou diferenciaci mnohotvárných a proměnlivých kognitivních deficitů, kvalitativní je sám o sobě příliš přístupný subjektivnímu hodnocení. Příkladem historického úspěšného sepětí kvantity a kvality v určování kognitivního deficitu obecně mohou být kritéria Piotrowského ze 30. let 20. století (či jiná podobná kritéria) v Rorschachově testu, která však vyžadují zvládnutí administrace této náročné metody a pro širší zavedení jsou málo specifická. Sjednocení kvalitativního a kvantitativního přístupu a tím i zpřesnění posuzování kognitivního deficitu tak bude vyžadovat další užší spolupráci kliniků a výzkumníků a kombinaci psychometrických a kvalitativních psychologických a psychiatrických nástrojů. Práce byla podpořena grantem IGA NR 7939. PhDr. Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91, 181 03 Praha 8 e-mail: preiss@pcp.lf3.cuni.cz LITERATURA Bornstein RA, Weir BKA, Petruk KC, Disney LB. Neuropsychological fuction in patients after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1987; 21:651 654. Ganguli M, Dodge HH, Shen Ch, DeKosky ST. Mild cognitive impairment, amnestic type.
An epidemiological study. Neurology 2004; 63:115 121. Green MF, Nuechterlein KH, Gold JM et al. Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizohrenia: the NIMH-MATRICS conference to select cognitive domains and test criteria. Biol Psychiatry 2004; 56:301 307. Lezak M. Neuropsychological Assessment. New York, Oxford University Press, 2004. Mezinárodní klasifikace nemocí. Diagnostická kritéria pro výzkum. Psychiatrické centrum Praha, 1996. McKenna P, Willison JR, Phil B et al. Cognitive outcome and quality of life one year after subarachnoid haemorrhage. Neurosurgery 1989; 24:361 367. Reisberg B (1983) in: Kolb B, Whishaw IQ (1996): Fundamentals of human neuropsychology, 4th edn. San Francisco: W. H. Freeman. Royall DR, Chiodo LK, Polk MJ. Misclassification is libely in the assessment of mild cognitive impairment. Neuroepidemiology 2004; 23:185 191. Říčan P, Šebek M, Ženatý J, Morávek S. Úvod do Rorschachovy metody. Psychodiagnostické a didaktické testy n.p., Bratislava, 1981. Salthouse TA, Atkinson TM, Berish DE. Executive functioning as a potential mediator of age-related cognitive decline in normal adults. Journal of Experimental Psychology: General 2003; 132(4):566 594.