Ročník 12 Číslo 1 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí Doporučení Většina dětí může bezpečně pít čiré tekutiny maximálně 2 hodiny před operací, i když pro některé skupiny dětí je zapotřebí další výzkum. Přehled studií zjistil, že pití čirých tekutin maximálně několik hodin před operací nezvyšuje riziko regurgitace během operace nebo po ní. Samozřejmě další výhodou je větší pohodlí před operací z hlediska hladu a žízně. U některých dětí se předpokládá vyšší pravděpodobnost regurgitace v anestezii, včetně těch s obezitou, diabetem nebo žaludečními problémy. Není prokázáno, že z hlediska objemu a ph žaludku během operace jsou na tom lépe děti, které nemohly přijímat tekutiny per os více než šest hodin před operací, oproti těm, které mohly neomezeně přijímat tekutiny maximálně dvě hodiny před operací. Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 2006 2 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, která opravňuje ke zvážení aplikace. Stupeň C Bez podpory. Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu provedeného Cochrane Wounds Group v roce 2001 a aktualizovaného v únoru 2005. 1 Primární literatura je dostupná v Cochrane Library Vol (1), 2007. Úvod Stejně jako u dospělých je i u dětí před celkovou anestezií nutné hladovění s cílem snížit objem a kyselost žaludečního obsahu. Má se za to, že hladovění snižuje riziko regurgitace a aspirace žaludečního obsahu během operace. Nejnovější poznatky vedly k posunu od standardního přístupu nejíst od půlnoci k volnějším režimům. Ke změně praxe dochází pomalu vzhledem k otázkám týkajícím se doby úplného hladovění a typu a množství povoleného příjmu potravy. Lékový výbor Americké pediatrické akademie (American Acadedemy of Pediatrics, Committee on Drugs) jako první zveřejnil specifické doporučené postupy pro hladovění dětí před operací. Podle těchto doporučení lze přijímat čiré tekutiny nejpozději dvě hodiny před anestezií, zatímco mléko a pevnou stravu lze přijímat nejpozději čtyři hodiny před operací u novorozenců, šest hodin u kojenců a osm hodin u ostatních dětí. Novější postupy vydané Americkou společností anesteziologů (ASA, American Society of Anesthesiologists) doporučují v případě novorozenců a kojenců před operací šest hodin nepřijímat jiné než mateřské mléko nebo umělou dětskou výživu, ale u mateřského mléka postačí čtyři hodiny. Národní doporučené postupy v několika dalších zemích navrhují svým členům řídit se doporučeními ASA. I přes zveřejněné doporučené postupy se v mnoha nemocnicích hladovění dětí upravuje pomalu. Podle nedávného průzkumu mnoho britských a irských pediatrů dovoluje dětem pít čiré tekutiny maximálně dvě hodiny před operací (doporučený postup), ale až u 25 % lékařů to neplatí. Ještě více se lišily instrukce týkající se příjmu jiné stravy, např. mateřského mléka, umělé dětské JBI Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí Best Practice 12(1) 2008 1
výživy, jiného než mateřského mléka a pevné stravy. Byly rovněž zjištěny podobné rozdíly v povoleném příjmu mléka a v některých případech anesteziologové povolují příjem mléka kratší dobu před operací, než radí současné doporučené postupy. Ač jde o tekutinu, chová se mléko spíše jako pevná strava, neboť se v žaludku sráží. Místní postupy vyžadují shodu v celém multidisciplinárním týmu pro předoperační péči (anesteziologové a sestry) ve snaze dosáhnout rovnováhy mezi zbytečným hladověním dítěte a jeho bezpečím, hydratací a pohodou. Proto mohou někteří klinici velmi váhat se změnou stávajících postupů (nebo vlastní praxe), které podle nich chrání bezpečí pacientů (byť možná na úkor jejich pohodlí). Kvůli různorodé povaze důkazů týkajících se nepřijímání mléka a dalších tekutin a stravy je pro kliniky obtížné si pro sebe nezávisle zhodnotit kvalitu a relevantnost těchto důkazů. Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu byla použita následující definice: Standardní režim hladovění: 4 hodiny nic per os pro věk 1-12 měsíců, 6 hodin pro děti od 12 měsíců do 5 let a 8 hodin pro děti starší 5 let. Cíle Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je předložit systematicky zjištěné, zhodnocené a syntetizované důkazy ohledně vlivu různých předoperačních režimů hladovění (doba trvání a typ a množství povoleného příjmu potravy) na peroperační komplikace a pohodu dětských pacientů (včetně aspirace, regurgitace a související nemocnosti, žízně, hladu, bolesti, pohodlí, chování, pocitu nevolnosti a zvracení). Hlavním cílem přehledu bylo stanovit: 1. Optimální dobu nepřijímání tekutin / pevné stravy před operací u dětí (z hlediska minimalizace peroperačních komplikací) Během doby předoperačního hladovění, kdy je povolen určitý omezený příjem stravy: Jaký je optimální typ povolené přijímané stravy? Jaké je optimální množství povolené přijímané stravy z hlediska minimalizace peroperačních komplikací? U některých dětí, například obézních, se předpokládá vysoké riziko aspirace a souvisejících komplikací Do jaké míry podporují důkazy různé režimy hladovění u různých vysoce rizikových populací?. Typy intervencí Intervence zahrnovaly všechny randomizované kontrolované studie, které hodnotily různé režimy hladovění z hlediska doby trvání nebo typu / množství přijímané stravy před celkovou anestezií: 1. Doba hladovění a) Zkrácené nepřijímání tekutin versus standardní hladovění b) Zkrácené nepřijímání pevné stravy a tekutin versus standardní hladovění c) Zkrácené nepřijímání pevné stravy a tekutin versus krátké nepřijímání tekutin d) Krátké nepřijímání tekutin 1 versus krátké nepřijímání tekutin 2 2. Typ povolené přijímané stravy (během omezené doby hladovění) a) Povolený příjem tekutin (např. vody, kávy, pomerančového džusu) versus standardní hladovění b) Tekutiny 1 versus tekutiny 2 3. Množství povolené přijímané stravy (během omezené doby hladovění) a) Množství přijímaných tekutin versus standardní hladovění b) Množství přijímaných tekutin 1 versus přijímaných tekutin 2 Bylo zvažováno zařazení méně robustních metod rozdělování (například kvazirandomizované studie založené na operačních seznamech). Z přehledu byly vyřazeny studie, které také hodnotily podávání prokinetik, antagonistů H2 receptorů nebo antacid, ale kde lék nebyl obdobně podáván kontrolní skupině. JBI Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí Best Practice 12(1) 2008 2
Kvalita výzkumu Systém kódování metodologické kvality studií byl po úpravě převzat ze zprávy Centre for Reviews and Dissemination. Kritéria pro zařazení splňovalo 23 studií s dětmi do 18 let věku. Výsledkem byla randomizace 2350 dětí do 59 kontrolních / intervenčních ramen. Studie použité v přehledu byly malého rozsahu, kdy všechny kontrolní a intervenční skupiny měly méně než 100 dětí. Postup generace randomizační sekvence byl hodnocen jako odpovídající u 16 studií. U studie hodnotící předoperační režim hladovění je obtížné, ne-li nemožné dosáhnout zaslepení subjektů a hodnotitelů v případě příjmu jídla / tekutin. Výsledky / zjištění Přehled se věnoval následujícím čtyřem hlavním aspektům předoperačního hladovění: a) doba hladovění; b) typ povolené přijímané stravy; c) množství povolené přijímané stravy během doby hladovění a d) aspirace / regurgitace Doba hladovění Po analýze důkazů z 19 studií s celkem 1274 dětmi neexistují důkazy, které by nasvědčovaly tomu, že děti, které mohly přijímat tekutiny maximálně 2 hodiny před operací, měly větší objem žaludku nebo nižší hodnoty ph žaludku než děti, které hladověly. Zjištěné intervaly spolehlivosti také překvapivě ukazují, že je málo pravděpodobná existence klinicky významných rozdílů ve vztahu k objemu a ph žaludku dětí. Tato zjištění jsou podpořena studiemi, které přímo porovnávaly příjem tekutin ve dvou různých časech. Srovnání dětí, které mohly pít 2,5 hodiny, 3 hodiny a 4 hodiny před operací, neprokázalo mezi těmito skupinami rozdíl v objemu nebo ph žaludku, ani v popisovaném hladu, chování či zvracení. Je třeba poznamenat, že u novorozenců závisí doba hladovění na jednotlivých případech. Typ povolené přijímané stravy V současnosti dostupné důkazy nepodporují posun v postupech od aktuálně platných doporučení, která povolují dětem pevnou stravu maximálně 6 (nebo 8) hodin před operací, než budou analyzovány další důkazy. K rozšíření důkazů v této oblasti jsou nutné další rozsáhlé a kvalitní studie. Důkazy týkající se předoperačního příjmu mléka téměř chyběly, což je překvapivé vzhledem k významné roli, kterou tato substance hraje v nutričním příjmu malých dětí. Příjmem mléka se ve svých výzkumech zabývali pouze van der Walt (1989 kravské mléko) a Cook-Sather (2003 umělé mléko). Tyto dvě malé studie nepostačí pro tvorbu klinických doporučení. Pro klinické účely by návody ve vztahu k příjmu mléka dětmi během předoperačního období měly být získávány z dostupných profesionálních doporučených postupů. Jde o složitou záležitost, která bude vyžadovat podrobné studium vzhledem k nejrůznějším dostupným typům mléka pro děti, což by však nemělo vědce odradit od snahy zajistit vysoce kvalitní důkazy v této oblasti. Množství povolené přijímané stravy během doby hladovění Neprokázalo se, že by množství povolených přijímaných tekutin před operací mělo vliv na objem nebo ph dětského žaludku ve srovnání se standardním hladověním. Ve většině studií mohly děti pít množství, které bylo pro účely přehledu klasifikováno jako velké (přes 5ml/kg), zatímco jiné povolovaly dětem vypít neomezené množství tekutin. Ve studiích, které se zabývaly nízkým, vysokým a neomezeným příjmem tekutin, neexistoval významný rozdíl ve vztahu k objemu nebo ph žaludku při operaci mezi dětmi, které pily, a těmi, které hladověly. Aspirace / regurgitace Z 19 studií, které se speciálně zabývaly přítomností aspirace / regurgitace, jen dvě popisovaly významnější události. Ve skupině, která mohla přijímat tekutiny maximálně 2 hodiny před operací, byl pouze jednou pozorován výskyt aspirace / regurgitace. Podle autorů tento případ spíše souvisel se zajištěním dýchacích cest než by byl důsledkem intervence v rámci studie. Ve čtyřech studiích bylo zjištěno, že k regurgitaci a aspiraci žaludečního obsahu během anestezie dochází u dětí jen zřídka, a tak jsou aspirační pneumonie (a související úmrtí) ještě vzácnější. Proto by byly nutné rozsáhlé multicentrické studie k prokázání rozdílné účinnosti režimu hladovění na základě tak vzácných, ale klinicky důležitých výsledků. JBI Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí Best Practice 12(1) 2008 3
Implikace pro praxi Je prokázáno, že u dětí s normálním rizikem regurgitace a aspirace (ASA 1 2 viz nákres níže) přijímajících neomezeně čiré tekutiny nejpozději dvě hodiny před operací není klinicky významné riziko zvýšeného objemu a ph žaludku ve srovnání se standardně hladovějícími dětmi. Je potřeba zajistit, aby personál děti a rodiče poučil o výhodách volnějších režimů hladovění oproti tradičnímu hladovění. Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí JBI Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí Best Practice 12(1) 2008 4
Poděkování Tento informační materiál Best Practice vytvořili Suzi Robertson-Malt, Alice Winters, Sheena Ewing, Deborah Jackson a Guilda Kiame. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Prof. Renee Fife, Indiana Centre for Evidence Based Nursing Practice: A Collaborating Centre of the Joanna Briggs Institute, USA; Teresa González, Spanish Centre for Evidence based Nursing Institute of Health, Carlos III Centre for Coordination and Development of Nursing Research, Madrid, Španělsko; Carole Kenner, Evidence Based Practice Centre of Oklahoma, Dean/Professor, College of Nursing, University of Oklahoma, USA; Edwina Conroy, Mater Education Centre, Brisbane, Queensland, Austrálie; Laura Rixson, Nursing, Health and Social Care Research Centre, Cardiff, Velká Británie. Literatura 1. Brady M, Kinn S, O Rourke K, Randhawa N, Stuart P. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 2. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006, http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 3. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215. Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek. 6 Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem). The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org JBI Předoperační hladovění pro prevenci peroperačních komplikací u dětí Best Practice 12(1) 2008 5