VFN a 1. LF UK Praha

Aktuální doporučení ACCMC pro léčbu septického šoku u dětí a novorozenců 2017. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock V.Vobruba VFN a 1. LF UK Praha

Vývoj doporučení 2002, 2007, 2014 léčby septického šoku Každá hodina, kdy nedojde k normalizaci TK a kapilárního návratu < 3 s zvyšuje dvojnásobně pravděpodobnost úmrtí 2

Vývoj doporučení 2002, 2007, 2014 léčby septického šoku Prodleva v zahájení inotropní podpory při léčbě septického šoku ( N. meningitidis) zvyšuje pravděpodobnost mortality 22,6x. (doporučení 2007 možnost podání inotropik do periferní žíly) 3

Vývoj doporučení 2002, 2007, 2014 léčby septického šoku Srovnání kontinuálně podávaného adrenalinu a dopaminu. Ve skupině léčené adrenalinem byla mortalita 7% ve srovnání se skupinou léčenou dopaminem (22%) 4

Klinický obraz septického šoku Dospělý pacient CO; DO 2 ; VO 2 ; SVR Dětský pacient CO; DO 2 ; VO 2 ; SVR Novorozenec CO; DO 2 ; VO 2 ; SVR + PVR (PPHN TI, selhání RV) Klinické známky horečka nebo hypotermie tachykardie porucha periferního prokrvení (kapilární refill > 2s) změny v pulse pressure oligurie, anurie alterace vědomí Přítomnost předpokládané nebo prokázané infekce 5

Pediatric Critical Care Medicine. 18(9):884 890, SEP 2017 DOI: 10.1097/PCC.0000000000001259, PMID: 28723883 Issn Print: 1529-7535 Publication Date: 2017/09/01 Print The American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock: Executive Summary Alan L. Davis; Joseph A. Carcillo; Rajesh K. Aneja; Andreas J. Deymann; John C. Lin; Trung C. Nguyen; Regina S. Okhuysen- Cawley; Monica S. Relvas; Ranna A. Rozenfeld; Peter W. Skippen; Bonnie J. Stojadinovic; Eric A. Williams; Tim S. Yeh; Fran Balamuth; Joe Brierley; Allan R. de Caen; Ira M. Cheifetz; Karen Choong; Edward Conway; Timothy Cornell; Allan Doctor; Marc-Andre Dugas; Jonathan D. Feldman; Julie C. Fitzgerald; Heidi R. Flori; James D. Fortenberry; Ana Lia Graciano; Bruce M. Greenwald; Mark W. Hall; Yong Yun Han; Lynn J. Hernan; Jose E. Irazuzta; Elizabeth Iselin; Elise W. van der Jagt; Howard E. Jeffries; Saraswati Kache; Chhavi Katyal; Niranjan Kissoon; Alexander A. Kon; Martha C. Kutko; Graeme MacLaren; Timothy Maul; Renuka Mehta; Fola Odetola; Kristine Parbuoni; Raina Paul; Mark J. Peters; Suchitra Ranjit; Karin E. Reuter-Rice; Eduardo J. Schnitzler; Halden F. Scott; Adalberto Torres; Jacki Weingarten-Abrams; Scott L. Weiss; Jerry J. Zimmerman; Aaron L. Zuckerb 6

Pediatrické doporučené postupy 2017 Souhrn opatření diagnostických - identifikační nástroje k rozpoznání septického šoku - rychlé klinické vyšetření (15 min) - aktivace a zahájení IP (15 min) IP - zajištění i.o. nebo i.v. vstupu (5 min) - tekutinová resuscitace ( 30min) - odebrání HK - širokospektrá ATB (60 min) - zahájení inotropní nebo vazopresorické podpory stabilizace stavu a monitoring - multimodální monitoring - dosažení normálního perfúzního tlaku PP = 55 + (1,5 x věk) - Scvo 2 > 70% - CI = 3,3 6,0 l/min/m 2 7

Pediatrické doporučené postupy 2017 9

Pediatrické doporučené postupy 2017 Poznámky k tekutinové resuscitaci (1C) Tekutinovou suplementaci je nutné řídit podle monitoringu hemodynamiky Krystaloidy jsou tekutinou volby v případě Hb >100g/l FFP pouze v případě přítomnosti koagulopatie CRRT v případě hyperhydratace (>10% t.h.) nebo při anurii Udržet Scvo 2 > 70% (Hb >100g/l; CI = 3,3 6,0 l/min/m 2 ) Udržení glykémie v rozsahu 4,4 8,3 mmol/l 10

Pediatrické doporučené postupy 2017 Poznámky k ventilaci (1C) rozhodující pro intubaci je klinický obraz (dýchací svaly spotřebují při dušnosti až 40% DO 2 ) pokud to stav umožní, intubovat po tekutinové resuscitaci a při oběhové podpoře Medikace v rámci intubace: ketamin (atropin) 11

Pediatrické doporučené postupy 2017 Poznámky k refrakternímu šoku (2C) Vyloučit přítomnost PNO, fluidoperikardu, hypoadrenalismus, hypothyreodismus Kontrola IAP ECMO Periferní ECMO - přežití 55% Centrální ECMO - přežití 72% 14

Neonatální doporučené postupy 2017 15

Neonatální doporučené postupy 2017 Poznámky k diagnostice Vyloučit kritické VCC Vyloučit early onset DPM Poruchy cyklu močoviny Organické acidurie DPM provázené hypoglykémií Poruchy energetického metabolizmu provázené kardiomyopatií Poznámky k ventilaci (1D) rozhodující pro intubaci je klinický obraz (dýchací svaly spotřebují při dušnosti až 40% DO 2 ) pokud to stav umožní, intubovat po tekutinové resuscitaci a při oběhové podpoře intubace po podání fentanylu (všechny ostatní medikace vedou k oběhové nestabilitě) 16

Neonatální doporučené postupy 2017 Poznámky k zajištění cévního vstupu (1D) Zajištění cestou UAC a UVC (podle doporučení NRP/PALS) i.o. přístup není doporučován Poznámky k tekutinové resuscitaci (1C) 10ml/kg při sledování velikosti jater, dechové práce a šelestu na srdci podaný objem až 60ml/kg volbou jsou krystaloidy 17

Neonatální doporučené postupy 2017 Poznámky k léčbě PPHN (1B) ino je prvním lékem volby SpO2 = 100% Alkalinizace? 20

Doporučené postupy 2017 Doporučený monitoring (1C) Děti Pulsní oximetrie EKG Invazivní TK T core, vodní bilance CVP, ScvO 2, PAC,CO Funkční echokardiografie Glukosa a kalcium INR Laktát, anion gap Novorozenci Pulsní oximetrie EKG Invazivní TK T core, vodní bilance CVP,CO, SVC flow Glukosa a kalcium INR Laktát, anion gap 21