Role dobutaminové echokardiografie v diagnostice ICHS (aneb DSE jak, kdy a proč) Karel Mědílek
paní M.R., 53 let úřednice, 78 kg, 168 cm, 20 let 10 cigaret/den, chol 7,1 mmol/l, LDL 4,2 mmol/l otec IM v 71 letech, bratr AKB v 52 letech měsíc trvající bolesti na hrudi vlevo od sterna, v klidu i při zátěži, tlakové, někdy píchavé, trvání cca 15 minut, šíří se do zad, někdy s dušností objektivní nález v normě, anxiózní TK 160/90 mmhg
ergometrie 6,5 minuty, 125 W, TF 151/min. (94% normy) TK 220/120mmHg končí pro únavu a dušnost + hypertenzní reakci mírný tlak na hrudi, jiný než obvykle
ergometrie amlodipin 5 mg anopyrin 75 mg simvastatin 40 mg bisoprolol 2,5 mg
koronarografie ACS ACD bolesti na hrudi ustupují po normalizaci TK
worldwide issue n=2718, 17 nemocnic, 12 měsíců, Ontario 42% (18-77) normální koronarogram nejsilnější faktor- ženské pohlaví registr ACC - 38% normální koronarogram Tento postup je finančně náročný, ale i pro pacienty to není nezbytně dobrá praxe. Z hlediska pacienta to může být dobré pro jeho ubezpečení, na druhou stranu se u některých pacientů mohou vyskytnout závažné komplikace. Pokud se lze vyhnout invazivnímu testu, měla by to být preferenční možnost. Levitt at al. Am Heart J 2013;166: 694-699
komplikace koronarografie alergie na kontrast 0,7% trombosa radiální tepny kontrastní krvácení nefropatie do - předloktí 3-14% (většinou mírný nárůst kreat)- retroperitoneální riziko DM, hematom RI krvácení těžké fem. přístup vertigo 1% po kontrastu rad. přechodná přístup AV 0,5% blokáda III. st disekce kmene ACS vaskulární komplikace fem. přístup 3,7% CMP rad. přístup 1,4% IM + CMP/TIA + úmrtí 0,1-0,2%
Coronary angiogram 12/2008 to 11/2009 (n=132) 40% non sig CAD 53, 40% 60% sig CAD disease 79, 60%
Sex distribution non significant CAD significant CAD 58% 42% Male 22, 42% Ma Female 31, 58% male female 24% 76%
Prediction of CAD by symptoms 80 70 60 50 Typical Angina 40 30 20 Atypical Angina 10 0 signif CAD 70,24 non sig CAD 45, 55
Ex ECG in non significant CAD 16 14 12 10 8 6 4 2 0 78% 62% malwe male female Male 8, 5 female 15, 4 Ex ECG +ve Ex ECG -ve
elektivní koronarografie FN HK 10/2012 n = 87 (31 po revask.) bez AKS v nedávné době bez chlopenní vady/jiné indikace k vyšetření stenosa nad 50% alespoň v jednom povodí n = 40 bez významné stenózy/normální nález n = 47 54% 46% 66% 34%
zátěžová vyšetření ExE DbE DpyE SPECT Db MRI Perf. MRI * ETT M ETT Ž senz. 88% 81% 77% 85% 80% 87% 68% 61% spec. 79% 80% 92% 72% 85% 83% 78% 70% zátěžové EKG * Greenwood.Circulation 2014;129:1129-1138 20% není schopno zátěže 20% dosáhne jen submaximální zátěž 20% nehodnotitelné EKG x tolerance zátěže-prognostický význam
stress cardiac imaging zátěžová echokardiografie perfuzní SPECT (PET) CT angiografie zátěžové MR perfuzní (dobutaminové)
DSE protokol ischemie při klidové poruše kinetiky atropin kontinuální monitorování EKG (1sv., 12 sv.) TK basálně, střední, max. zátěž, recovery monitorace symptomů (ukončení testu - B blokátor i.v.) ztlušťování myokardu pohyb stěny zmenšování dutiny LK
DSE nativní
DSE LVO
nativní x kontrastní echo
DSE indikace a. pacienti s bolestmi na hrudi ve středním riziku ICHS (1) b. pacienti s inkonkluzivním výsledkem ergometrického vyšetření c. pacienti po revaskularizaci s nespecifickými bolestmi na hrudi d. pacienti před zařazením na waiting list k transplantaci ledviny, pokud mají symptomy připomínající AP, nebo pokud jim je nad 50 let nebo pokud mají kumulaci rizikových faktorů ICHS e. průkaz viability myokardu f. zjištění hemodynamické významnosti stenózy g. rozsah ischemie
DSE- prediktor prognózy Sicari et al.j Am Coll Cardiol. 2003;41(4):589-595
DSE kontraindikace a. non STEMI akutní koronární syndrom. DSE může být provedeno po 24-72 hod. u nemocných se středním a mírným rizikem, b. STEMI v posledních 4 dnech, c. srdeční selhání NYHA IV., d. anamnéza komororových a supraventrikulárních arytmií včetně fibrilace síní, e. nekorigovaná hypertenze (TK > 220/120 mmhg), f. plicní embolizace v nedávné anamnéze, g. akutní tromboflebitida, h. hypokalemie, i. akutní endokarditida, myokarditida nebo perikarditida, j. známá stenóza kmene levé koronární tepny, i. stimulovaný rytmus, k. glaukom věk < 65 let (pro nutnost podávání atropinu u značné části nemocných).
Sonovue kontraindikace a. akutní koronární syndrom před < 7 dny, b. nestabilní angína pektoris, c. známá alergie na látku/anamnéza polékové alergie, d. srdeční selhání NYHA III/IV, e. anamnéza komorových arytmií, f. známý intrakardiální shunt, g. plicní hypertenze >90 mmhg, h. nekontrolovaná hypertenze (TK>180/110 mmhg), i. těhotenství a kojení. uspokojivá vyšetřitelnost v 95%
DSE ve FN HK n=50 ženy n=32, 62,1 let (32-77) muži n=28, 58,6 let (38-75)
DSE ve FN HK
DSE ve FN HK non dg.: 1x NSKT, 1x nedosaženo TF, 1x komb.dkm a ICHS bez kor. rezervy
3 segmenty: 1x preferuje konzervativní postup 1X falešně pozitivní (tardokinesa hrotu) 1x sledován, zvažována Mi plastika a AKB 4 a více segm: 1x preferuje konzervativní postup 1x PCI, 1X AKB 1x difuzní isch., 3VD, nerevask., po KPR, ICD 1x scattered ischemie nekoresp. s povodím RI, bez AP, konzervativně, nezařazen na WL nikdo s pac. s ischemií v 0-3 segmentech se nevrátil do FN
DSE outcome nikdo s negat. DSE nebyl v násl. 12M hosp. pro bolest na hrudi/měl koronarografii/prodělal AKS negat. DSE=riziko AKS v 12 M < 0,5% 13% pozit. DSE 87%
1. určení charakteru bolesti 2. určení individuálního rizika ICHS 3. vyšetřovací postup dle rizika: riziko ICHS <10% - dále nevyšetřovat 10-29% - nízké riziko - kalcium CT skóre 30-60% - střední rizko - stress imaging 61-90% - vysoké riziko - koronarografie, pokud revaskularizace indikována >90% - léčit jako AP ergometrie nedoporučována http://guidance.nice.org.uk/cg95/guidance/pdf/english
schopen fyzické zátěže zátěžové EKG neschopen fyz. zátěže DSE nebo SPECT
Manchester pathway
RACPC audity Manchester (s ergometrií) zdroj: vnitřní data low risk 35% intermediate risk 21% high risk 44% stress imaging u 58% pacientů (21% + pacienti z low, high risk skupiny) 60% pacientů propuštěno (neprokázána ischemie) 26% konzervativně (malý rozsah ischemie) 14% angiogram u 12% z nich nález normální/nevýznamné stenózy zdroj: vnitřní data NICE Heart 2010;96:974e978 <10% 29% 10-29%...17% 30-60%...18% 61-90%...15% >90%...6% NICE Postgrad Med J 2011;87:445-449 soubor 500 pacientů 30% funkční zobrazení, 22% CT score, 21% angiografie, 27% bez vyšetření
ESC guidelines 2013 krok č.1 určení charakteru bolesti Bolest: 1. svíravá / tlaková / tupá / tíha na hrudi, v krku, ramenou, horních končetinách, čelistech, s/bez propagace? 2. vyvolatelná fyzickou zátěží nebo psychickým stresem? 3. úleva v klidu nebo po požití NTG do 5-10 minut? Podle počtu charakteristických znaků: 0-1/3 neanginozní bolest/ap nepravděpododobná 2/3 atypická angína 3/3 typická angína
ESC guidelines 2013 krok č.1 určení rizika ICHS typická AP netypická AP neanginózní bolest Věk Muži Ženy Muži Ženy Muži Ženy 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 >80 93 76 78 47 65 32 < 15% nízké, 15-85% (15-65%, 66-85%) střední, > 85% vysoké
ESC guidelines 2013 krok č.1
ESC guidelines 2013 krok č.2 neinvazivní vyšetření
ESC guidelines 2013 krok č.3 určení rizika a prognózy Ergometrie (Duke kritéria) SPECT Vysoké riziko Střední riziko Vysoké riziko Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko KV riziko > 3% KV riziko 1-3% KV riziko < 1% Ischemie > 10% SPECT/ 3 segmenty zátěžové echo Ischemie menšího rozsahu Bez ischemie Koronarografie Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko Významná stenóza kmene ACS, nemoc tří tepen, významná stenóza proximální RIA Významná proximální stenóza nesplňující kritéria vysokého rizika Koronární ateroskleróza nesplňující vysoké/střední riziko riziko úmrtní v 12 M <1%, 1-3%, >3%
ESC guidelines 2013 krok č.3 určení rizika a prognózy
ekonomika stress imaging DSE 3000b kontrastní DSE 3500b + Sonovue 700-1000Kč
ESC guidelines 2013...Mantelescot hopes the Guidelines will shift physicians practice of that they consider optimal medical treatment as their first course of actions in stable CAD patients. He said: Previously, the first thing they did was to send the patient to the cath lab for coronary angiogragram. We need to start with optimal medical treatment and if patients go to the cath lab, we should make sure that they not only have significant coronary artery disease but also significant ischaemia...
závěr DSE se společně s ostatními zátěžovými metodami stává preferovanou metodou průkazu ischemie DSE má výrazně lepší senz. a spec. než ergometrie negat. DSE určuje vynikající prognózu DSE umožňuje rizikovou stratifikaci nemocných DSE je cost effective http://www.fnhk.cz/int-1
Děkuji za pozornost Pernhyn Castle, National Trust, North Wales