Suxamethonium & Rapid Sequence Induction & Intubation (Bleskový úvod a intubace) Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. iher CSARIM 11 1
Konflikt zájmů Přednáška nemá komerční charakter Autor je členem Advisory Board MSD Cz iher CSARIM 11 2
Rapid Sequence Intubation & Induction (of anaesthesia) Kdy? Úvod do anestezie a plný žaludek (crush induction) Kde? Operační sál Proč? Celková anestezie je cílem Příprava, provedení a zajištění po výkonu personální a technické zajištění asistence!! (druhé ruce) podmínky poprvé bývají nejlepší očekávat nemožné záložní plán pro CICV (DAS 3) iher CSARIM 11 3
Indukce- vysoce riziková fáze anestezie interval mezi relaxací apnoí a zajištěním intubace RIZIKA Rychlá desaturace < 90% do 1 min ( děti) - obesní do 3,1 min po preoxyg Oběhové zhroucení (hypotense) Hyperkalemie a MH ( SUX) Bdělosti iher CSARIM 11 4
Rapid Sequence Intubation CRASH AIRWAYS MASKA VAK - INTUBACE KDY? IHNED KDE? SANITA - EMERGENCY ICU PROČ? Odvrátit aspiraci v urgentní situaci Reverse kritické hypoxemie v přednemocniční péči JAK? Hypoxie u 57% pacientů průměrně za 60s Anestezie není cíl, ale cesta k usnadnění intubace Selekce pacientů s difficult airways odpadá iher CSARIM 11 5
Preoxygenace Rychlý úvod (thiopental/ sux 50mg) Bag & Mask ventilace O2 / N2O aa do vybavení dítěte Sellick BA Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961:2,404-6 iher CSARIM 11 6
RAPID SEQUENCE INDUCTION & INTUBATION Suxamethonium 1951 + Cricoid pressure 1961 Stept W, Safar P Rapid induction/intubation for prevention of gastric content aspiration Anesth Analg 1970:49:633-636 Preoxygenace Bez prodýchání vakem Cricoid pressure (Sellick) Thiopental (followed by SUX ) ET s manžetou iher CSARIM 11 7
Preoxygenace je zásadní opomenutí je non lege artis!!! Těsnící maska při spontánní ventilace Dostatečný Fresh Gas Flow efektivita podle FetO2 > 0.85-0.9 Standardně 3-5min., 9 L/min, FiO2 1, tidal volume Alternativně (zkráceně) 4-8 dechů (VC), 9-15 L/min iher CSARIM 11 8
SUX myth : on/off efekt a prexygenace při cannot intubate and ventilate je prevencí desaturace iher CSARIM 11 9
Ruční prodýchání Klasický pohled PPV - riziko nafouknutí žaludku a regurgitace Dostačuje preoxygenace u normálních dýchacích cest Alternativní pohled www.das.uk.com/guidelines/rsi.htm Opatrné a jemné prodýchnutí maskou do 15-20cm H2O Ne rutinně!!! S CP až do 45 cm H2O!!! Test možnosti manuální ventilace jako ultimum refugium Brown: Bag mask ventilation in RSI - Anaesthesia 2009,64,784-5 iher CSARIM 11 10
iher CSARIM 11 11
Cricoid pressure Klíčový moment RSI riziko selhání Selhání techniky vlastní nebo chybná aplikace? Špatné místo, timing, nedostatečný tlak firm pressure, 44 N 10 N při vědomí, 30 N při ztrátě vědomí extrémní extense (Sellick) vs sniffing position při intubaci Rizika Zhoršená ventilace maskou Zhoršení visualizace hrtanu Obtížnější inserce LMA ( 94% na 67% ) Brimacombe Předčasný /nesprávný hmat zvyšuje riziko regurgitace Pokles tonu dolního jícnového svěrače (LES 24 mm Hg) 20 N 15 mm Hg. 40 N 12 mm Hg iher CSARIM 11 12
SUXAMETHONIUM Evropa 1951 ( Brucke), USA 1952 (Foldes) Close to ideal Without unwanted side-effects Low postoperative complications Much superior than curare DIRTY SUX Anafylaxe Bradykardie /Tachykardie Fascikulace Vzestup ICP, IOP, IGP Myalgie Rigidita masseterových svalů MH DUAL blok, deficit PCHE Lee C: Pharmacology iher CSARIM and 11Therapeutics, 2003,98,143-69 13
Daniel Bovet, Suxamethonium, 1949-1951 iher CSARIM 11 14
RSI : různé indikace, různě zkušení lékaři, různé postupy Anaesthesia, 2009,64, 54-59 Koerber JP: Variation in rapid sequence induction: current practice in Wales Stupně rizika aspirace Rozdíly v kvalifikaci anesteziologů Rozdíly ve volbě anestetik k úvodu DÁVKA INDUKCE (kalkulace titrace) NMBA (ihned po indukci- po ztrátě vědomí) iher CSARIM 11 15
RSI - typ operace a riziko 95% 83% 25% 98% 100% Anaesthesia, 2009,64, 54-59 Koerber JP: Variation in rapid sequence induction: current practice in Wales iher CSARIM 11 16
Indikace k RSI a volba anestetik Anaesthesia, 2009,64, 54-59 Koerber JP: Variation in rapid sequence induction: current practice in Wales iher CSARIM 11 17
STRATEGIE INDUKCE & NMBA Fixní (dostatečná?) dávka Poddávkování (trauma, porod).. bdělost Předávkování traumat hypotense Titrační dávkování hypnotika + NMBA prodlužuje indukci Koerber Anaesthesia 2009 (Wales) 54% NMBA po ztrátě vědomí 36% NMBA podle klinické situace 10% NMBA ihned po indukci iher CSARIM 11 18
Volba indukční látky klinický stav,indikace, aktuální stav (ASA), zkušenosti Rychlý a standardní nástup se ztrátou vědomí Thiop propofol-ketamin-midazolam-etomidat Absence paměťové stopy : midazolam Facilitace intubace při nedostatečném účinku relaxace : lidocain Hemodynamická stabilita ( sympatikolytický účinek ) Ketamin propofol/thiopental- etomidat iher CSARIM 11 19
ATROPIN 0,5 mg iv 0,5-1 mg im 0,02 mg/kg iv Dříve paušální, dnes selektivně Prevence bradykardie ( vagové) Varovný signál : TF pod 100/min Vždy k dispozici u malých dětí iher CSARIM 11 20
Naguib (Anesth Analg 2006) Doporučená SUX dávka pro RSI je 1,5 mg/kg DOSE SUX mg/kg EFFECT 1 INTUBATION CONDITIONS Excellent 60-80% Acceptable 92-98% 1 HYPOXEMIA RISK SpO2< 80% in 50% 4 of 12 volunteers 1 1,5 (unassisted ventilation) GOLD STANDARD w/o precurarization GOLD STANDARD With precurarisationí 1,5 RECOMMENDED FOR RSII (IC in 60 sec) ( dose 2 mg doe not guarntee excellent condition in all ptients within 1 min) Donati Anesthesiology 2003 Heier Anesthesiology 2001 Baraka Middl J Anesthesiol 2004 Naguib Anest Analg 2006 0,6 ELECTIVE SURGERY EL Orbany A&A 2004, Acceptable intubation conditions 95% iher CSARIM 11 Naguib Anesthesiology 2003 21
Alternativa SUX 1-1.5 mg/kg (ED 3,5 ) Rapid Sequence Induction (RSI) Dávka rocuronia 0.6 mg/kg 2 ED95 1 mg/kg OK 1.2 mg/kg 4 ED 95 = Sux Trvání - prodlouženo iher CSARIM 11 22
Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD002788. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Perry JJ, LEE JS, Sillberg, Wells GA Suxamethonium vs Rocuronim Metanalýza 37 studií sux vs roc 1,2 mg/kg Intubační podmínky vynikající - dobré Intubační podmínky jsou lepší po SUX vs ROC RR CI95 N Celkem 0.86 0.8-0.92 2690 Propofol 0.88 0.8-0.97 1183 iher CSARIM 11 23
Role of rocuronium and sugammadex in rapid sequency induction in pregnancy McGuigan, BJA, 2011, 418-419 Správná dávka rocuronia u gravidních k RSI by měla být 1 mg/kg Nejsou data o farmakodynamice vyšších dávek rocuronia u s.c. Optimal intubation condition rocuronium 0,9-1,2/kg Magorian 1993 Data on human placentar transfer are lacking Hemmerling 2010 iher CSARIM 11 24
Williamson R et al Rocuronium and sugammadex in RSI of obstetric general anaesthesia Acta Anaesthosiol Scand 2011,55,694-699, Thiopental 5mg/kg, Rocuronium 1,2mg/kg) mean CI95 mean CI95 Onset 71 56-86 TOF>0,9 86 69-104 iher CSARIM 11 25
Williamson R et al Rocuronium and sugammadex in RSI of obstetric general anaesthesia Acta Anaesthosiol Scand 2011,55,694-699 INTUB CONDTs (n=18) EXCELLENT 12 GOOD 8 AGS MIN 1 AGS MIN 5 5,5 9 1-9 5-10 SUGAMMADEX 4mg/kg 304 mg 200-400 iher CSARIM 11 26
Mean (2*SEM) Time (min) Chingmuh Lee et al : Reversal of Profound Rocuronium NMB with Sugammadex Is Faster Than Recovery from Succinylcholine. Anesthesiology 2007; 107: A988 Rocuronium 1.2 mg/kg Bridion 16 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg 14 12 10.9 10 8 6 4 2 0 *P <0.0001 * 7.1 1.4 n = 56 n = 54 n = 56 n = 54 T 1 to 10% T 1 to 90% * 3.2 3 min Bridion administered Okamžitá reverse 16 mg/kg : Spectrum trial. iher CSARIM 11 27
Krátké <60 >60 Sux 1 mg.kg -1 Spont Roc 1,2 mg.kg -1 Sug 4 mg. kg -1 Sux 1 mg.kg -1 + Roc 0,6 mg.kg -1 Neostigmin 2,5 mg Roc 1,2 mg.kg -1 Sugammadex 4 mg. kg -1 Sux 1 mg.kg -1 + Roc 0,6 mg.kg -1 Neostigmin 2,5 mg Roc 1,2 mg.kg -1 Sugammadex 2 mg. kg -1 iher CSARIM 11 28
Can sugammadex save a patient in a simulated cannot intubate, cannot ventilate situation? M. M. A. Bisschops, C. Holleman, J. M. Huitink Čas do aplikace SGM Donesení z lékárny 6,7 ±1,5 min Čas do TOF 0,9 Čas celkem 2,2 min 8,9 min # podání správné dávky (1800 mg = 9 amp) Akt b.w. 4(22%) # podání nižší dávky Lean b.w. 10(56% # podání vyšší dávky 12 (67%) # podání single dávky 6(33%) # podání multiple dávky 12 (67%) Anaesthesia, 2010, 65, pages 936 941 iher CSARIM 11 29
iher CSARIM 11 30