Anestézie v neurochirurgii a u neurointervenčních výkonů Vlasta Dostálová Fakultní nemocnice Hradec králové
Hlavní témata 1. Osmoterapie HS versus manitol 2. Perioperační kortikoidy 3. Kontrola glykemie 4. Management krevních ztrát 5. SAH 6. Antitrombotická terapie a NCH výkon 2
1. Osmoterapie
NaCL versus manitol Hypertonic saline for treating raised intracranial pressure. Martin M. Mortazavi. Neurosurg 2012. Metaanalýza 2012 (36/787 ) Retrospektivní 10 Prospektivní observační 15 Prospektivní randomizovaná 10 Prospektivní nerandomizovaná 1 Qureshi et al., 1998 Härtl et al., 1997 Fisher et al., 1992 Oddo et al., 2009 Suarez et al., 1998 Schatzmann et al., 1998 Simma et al., 1998 Qureshi et al., 1999 Horn et al., 1999 Schwarz et al., 1998 Peterson et al., 2000 Khanna et al., 2000 De Vivo et al., 2001 Larive et al., 2004 Munar et al., 2000 Vialet et al., 2003 Ware et al., 2005 Schwarz et al., 2002 Harutjunyan et al., 2005 Yildizdas et al., 2006 Tseng et al., 2003 Battison et al., 2005 Bentsen et al., 2008 Bentsen et al., 2004 Bentsen et al., 2006 Koenig et al., 2008 Al-Rawi et al., 2005 Francony et al., 2008 Kerwin et al., 2009 Huang et al., 2006 Ichai et al., 2009 Lescot et al., 2006 Tseng et al., 2007 Rockswold et al., 2009 Al-Rawi et al., 2010 Bourdeaux & Brown, 2010 4
NaCL versus manitol 2012 Lepší krátkodobý účinek HS Bez vážného nežádoucího účinku ve skupině NaCl, bez rozvoje hypotenze (manitol) Není jasný pozitivní vliv na Redukce ICP neurologický výsledek pacientů ICP všech etiologií Všechny koncentrace a způsoby podání (bolusové x kontinuální) vedou k ICP 5
2. Antiedémová terapie Lékem volby Dexamethason Dlouhý biologický poločas Nízká mineralokortikoidní aktivita Nízký psychotický účinek
Perioperační kortikoidy Perioperative Steroids for Peritumoral Intracranial Edema: A Review of mechanisms, Efficacy, and Side Effects, Bebawy JF, 2012 Antiedémový účinek redukcí permeability nádorových kapilár Zvýšení protinádorové léčby v kombinaci senzitizace gliomů k inhibitorům tyrozin kinázy Přímý účinek na nádorové buňky proliferace a apoptóza 7
Perioperační kortikoidy Ovlivnění pooperační bolesti Snížení PONV Lepší zotavení pacientů ve všech kvalitách Prevence neurokognitivní dysfunkce The effect of dexamethasone prophylaxis on postoperative delirium after cardiac surgery: a randomized trial, D. Mardani, Journal of Research in Medical Sciences 2012 8
3. Kontrola glykemie
Intenzivní inzulinová terapie IIT? Perioperative Glucose Control in Neurosurgical Patients, D.A.Godoy, Anesthesiology, 2012 Doporučené rozmezí 7.8 10.0 mmol/l American Association of Clinical Endocrinologists a the American Diabetes Association, U kriticky nemocných V perioperačním období IIT nevhodné Perioperačně v NCH Mozkové trauma Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American college of physicians. A. Qaseem. Annals of Internal Medicine, 2011. Systém kontroly glykemie dle protokolu Adekvátní nutrice 10
Plánované výkony v NCH u DM Dosažení hodnot předoperačně Hgb A1C <7.0% Preprandiální glykemie 5,0 7,2 mmol/l Postprandiální glykemie < 10.0 mmol/l the American Diabetes Association 11
ICH Příjmová hyperglykemie spojena s vyšší 30ti denní mortalitou a horším funkčním výsledkem Korelace poklesu sérové glykemie s velikostí hematomu a lepším výsledkem Association of serum glucose concentrations during acute hospitalization with hematoma expansion, perihematomal edema, and three month outcome among patients with intracerebral hemorrhage. A. I. Qureshi. Neurocrit Care, 2011. The deleterious effect of admission hyperglycemia on survival and functional outcome in patients with intracerebral hemorrhage, Y. Bejot. Stroke, 2012. 12
IIT a akutní výkony coiling SAH Spontaneous subarachnoid hemorrhage and glucose management. E. Schmutzhard. Neurocritical Care, 2011. IIT Méně infekcí (27% versus 42%) Snížení výskytu vasospasmů po výkonu Bez rozdílu na mortalitu a funkční výsledek 13
4. Management krevních ztrát
Management krevních ztrát Patient Blood Management Guidelines: Module 2 Perioperative National Blood Authority, 2012. Eliminace anemie před výkonem k minimalizaci transfúze Riziko morbidity, mortality, délky pobytu na JIP, délky hospitalizace (Grade C). Anemie z nedostatku železa nebo riziko rozvoje (ferritin <100 μg/l ) terapie železem (Grade B). Anemie chronicky nemocných kombinace Erythropoiesisstimulating agents se železem (Grade A). 15
Předoperační management Rutinní odběr autotransfúze není doporučen zvýšené riziko krevních převodů (Grade C) 16
Peroperační krvácení Tranexát Krevní ztráta dostatečná k vyvolání anemie (Grade B) Hypotermie Měření teploty peroperačně a prevence hypotermie (Grade A) Indikace k transfúzi Hodnota Hb a klinické známky Hb < 80 g/l (ne nad 100 g/l) Akutní myokardiální a cerebrovaskulární ischemie - hodnota Hb < 80 g/l může být nedostatečná 17
Výkony s velkou krevní ztrátou Zvážit Akutní normovolemickou hemodiluci (Grade C) Intraoperační rekuperaci cell salvage (Grade C) Volba typu anestézie Snížení krevních ztrát ve spinální chirurgii při použití TIVA (Propofol) Srovnání se sevofluranem 18
5. SAH
SAH http://stroke.ahajournals.org/ May 2012 Systémový tlak (Nové doporučení) Od začátku symptomů do konečného ošetření aneurysmatu V optimálních hodnotách (Class I, Level of Evidence B). Cílová hodnota systolického krevního tlaku (Nové doporučení) Neznáma Doporučena <160 mm Hg (Class IIa; Level of Evidence C). Tranexát (Revidované doporučení) Jako prevence reruptury (<72 hodin) Pokud výkon odkládán (Class IIa; Level of Evidence B) Antiepileptika v časné fázi (Class IIb; Level of Evidence B) 20
Peroperační péče Hypotenze (Class I; Level of Evidence B). Indukovaná hypertenze (Class IIb; Level of Evidence C) Hypotermie (Class III; Level of Evidence B). Hyperglykemie (Class IIa; Level of Evidence B). CA (Class IIa; Level of Evidence C). Minimalizace epizod a jejich trvání Může být zvážena v době dočasné okluze tepny Nedoporučena pro rutinní užití Prevence během výkonu asi indikovaná V selektovaných případech Speciální situace 21
CA What Matters during Endovascular Therapy for Acute Stroke Anesthesia Technique or Blood Pressure Management? Anesthesiology 2012; Celková anestézie Systolický tlak pod 140 mmhg Indukovaná hypertenze Doporučený cílový tlak faktor spojený se špatným výsledkem spojen se špatným výsledkem není doporučena u většiny pacientů s akutní ischemií ± 10% základních hodnot tlaku pacienta 22
Anesthetic Management and Outcome in Patients during Endovascular Therapy for Acute Stroke Davis, Melinda J. B., 2012 Hlavním prediktorem výsledku endovaskulární terapie je tíže základního onemocnění (rozsah a lokalizace ischemie) 4 retrospektivní recenze Pacienti s CA měly závažnější ischemii než s LA Ischemie v bazilárním povodí byla u 19/48 (40%) pt s CA a 9/48 (20%) pt s LA 23
Pooperační intenzivní péče Nimodipin (Class I; Level of Evidence A) Zlepšuje neurologický výsledek ne vasospasmy Euvolemie (Revidované doporučení) (Class I; Level of Evidence B). Normotermie (Nové doporučení) (Class IIa; Level of Evidence B). Korekce anemie (Nové doporučení) (Class IIb; Level of Evidence B). Fludrocortison 24
Léčba a detekce vasospasmů Monitorace (Nové doporučení) (Class IIa; Level of Evidence B). Transkraniální Doppler (vasospasmy) Perfúze (CT / MRI) (Nové doporučení) (Class IIa; Level of Evidence B). Oblasti ischemie Indukovaná hypertenze (Revidované doporučení) (Class I; Level of Evidence B) Ischemie Elevace nad normální hodnoty se zvážením kardiální tolerance Mozková angioplastika a/nebo selektivní intraarteriální vasodilatace (Revidováno) (Class IIa; Level of Evidence B). Symptomatické vazospasmy nereagující promptně na hypertenzivní terapii 25
Výsledky studií bez průkazu klinického benefitu Statiny Clazosentan (antagonista receptorů endothelin-1) Magnezium Probíhá (SimvasTatin in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage [STASH]) Intravenous Magnesium sulfate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage [IMASH]) (další studie probíhá) 26
6. Antitrombotická terapie a NCH výkon
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012 VKA (Grade 1C). Překlenující antikoagulace (Grade 2C) Bez terapie (Grade 2C). ASA a nekardiochirurgický výkon Dočasné zastavení podávání 5 dnů před chirurgií Mechanická chlopeň, FiS, VTE, vysoké riziko TE Mechanická chlopeň, FiS, VTE, nízké riziko TE Nízké riziko kardiovaskulárních příhod vysadit 7-10 dnů Znovunasazení za 12-24 h (Grade 2C). Vyšší riziko TE než krvácení 28
Postup Duální antiagregační terapie Odložení výkonu (Grade 1C). 6 T (metalový stent) 6M (léky potažený) Nelze odložit Nevysazovat pokud výkon nezatížen velkou krevní ztrátou (Grade 2C). 29
Postup Překlenující antikoagulační terapie UFH terapeutická dávka Vysazení 4 to 6 h před výkonem (Grade 2C). LMWH terapeutická dávka Vysazení 24 h před výkonem (spíš než 12 h) (Grade 2C). LMWH terapeutická dávka a vysoké riziko krvácení Znovunasazení 48-72 h po výkonu (spíš než 24 h) (Grade 2C). 30
Postup Zhodnocení pacienta 7 dnů před výkonem Den před výkonem INR Korekce p.o. vitaminem K (1,0-2,5 mg), 31