Monitoracea léčba otoku mozku

Transkript

1 Monitoracea léčba otoku mozku up to date 2007 Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařskáfakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Úvod Traumatický x netraumatický otok mozku Nitrolební hypertenze Primární poškození Sekundární inzulty

3 Úvod Monitorace Standard? Nové technologie? Terapeutické postupy EBM a standardní algoritmy ICP nebo CPP? Dekompresní kraniektomie? Hypotermie? Kortikoidy? Těsná kontrola glykémie?

4 Postupy v péči o nemocné s TBI Guidelines of the American Brain Trauma Foundation (1996, 2000) The European Brain Injury Consortium (EBIC, 1997) The Lund therapy Lund University Hospital in Sweden

5 Přednemocniční fáze 2000 Obecné postupy Kontrola a zjištění vitálních funkcí Zastavení život ohrožujícího krvácení Zajištění nitrožilního vstupu Zajištění průchodnosti dýchacích cest Diagnostika poranění CAVE: hypoxémie,, hypotenze!

6 Přednemocniční fáze 2000 Zabraň hypoxémii (SpO 2 Hb > 95%) Zabraň hypotenzi cílový TK syst> 90 torr, MAP > 70 torr těžké TBI TK syst> 120 torr, MAP > 90 torr Zhodnoť Glasgow Coma Scale Zhodnoť stav zornic Zajisti dýchací cesty

7 Přednemocniční fáze 2000 Herniace mozkové tkáně Hyperventilace s ETCO2 30 torr MAP nad 80 torr Manitol 0,5-1 1 g/kg těl. hm.

8 Intenzivní péče 2000 Zajištění nemocného, obecné postupy Diagnostika CT, MRI Monitorace Základní parametry Speciální monitorace ICP (standard?) Ostatní (multimodální( monitorace) Jugulární oximetrie Měření mozkového krevního průtoku CBF (transkraniální( Doppler) Metabolismus - tkáňové po 2, sat Hb O 2, paco 2, laktát, NIRS, mikrodialýza,, polarografické elektrody... Somatosensorické evokované potenciály, EEG

9 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 2007 The Brain Trauma Foundation 3rd edition (1995, 2000) 6 nových topics v 15 kapitolách Experti studie dospělí (nad 17 let), více než 25 pacientů, AJ Zlepšení outcome nemocných po 1. edici, rozšíření a zvýšení compliance (např. monitorace ICP) po 2. edici J Neurotrauma, 24, Suppl 1, 2007

10 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 2007 Členění doporučení Není rozdělení na přednemocniční,, nemocniční Dělení dle jednotlivých postupů do kapitol Doporučení typu Level I, II, III vychází z hodnocení síly (kvality) studií Class I, II, III, výsledky i design studií J Neurotrauma, 24, Suppl 1, 2007

11 I. Oxygenace Hypoxémie sek. inzult mozkového poranění Traumatic Coma Data Bank (TCDB) 22,4% hypoxémie v přednemocniční fázi Zvýšení mortality a morbidity Helicopter transport study 55% hypoxémie před intubací Nezávislý prediktor mortality (14,3 x 50%), zvýšení neurologických následků u přeživších Cut off Sp02 pod 90%, čas trvání min

12 I. Oxygenace doporučení Monitorace oxygenace pao2 60 mmhg,, SpO2 90% Level II

13 I. Systémový krevní tlak Hypotenze jeden z pěti nejsilnějších prediktorů mortality Věk, GCS, GCS motorika Nález intrakraniálně,, nález na zornicích Studie Dvojnásobná mortalita při epizodě hypotenze TKs pod 90 torr, (TCDB) Jedna epizoda RR 2,05, více epizod RR 8,1 (Manley( 2001)

14 I. Systémový krevní tlak doporučení Monitorace krevního tlaku TKs 90 mmhg Level III

15 I. Systémový krevní tlak doporučení Monitorace krevního tlaku??? TKs

16 II. Hyperosmolární terapie Manitol Jedna dávka prokázaný rychlý krátkodobý efekt na pokles ICP Mechanismus účinku Plasma expandér, Ht, deformabilita ery, viskozity, CBF, DO2, ICP během b minut Osmotický efekt ze min Pokles ICP, vzestup CPP větší oproti barbiturátu Opakované dávky při zvýšeném ICP? Déle než 24 hodin?, kombinace s NaCl Bolusy x kontinuální podání Nežádoucí účinky Déle než 24 hodin? Rebound fenomén (u netraumatického edému) Riziko ARF (sepse, chronická RF, hypotenze, nefrotox.. látky)

17 II. Hyperosmolární terapie Hypertonický roztok NaCl 3-10% Mechanismus účinku Zlepšení mikrocirkulace dehydratace endotelu a erytrocytů - průsvitu cév, c deformabilita ery, adheze leukocytů Osmotický efekt Opakované dávky při zvýšeném ICP Rebound fenomén nezaznamenán Zvýšená tolerance u dětí (guidelines( 3% NaCl kontin.. u zvýšeného ICP Level III) Nežádoucí účinky Centrální pontinní demyelinizace (přechozí hyponatrémie) Plicní edém

18 II. Hyperosmolární terapie doporučení Zabránit poklesu TKs pod 90 mmhg Manitol je účinný pro kontrolu zvýšeného ICP v dávce 1g/kg Level II

19 II. Hyperosmolární terapie doporučení Zabránit poklesu TKs pod 90 mmhg Opakované podávání manitolu, rutinní použití NaCl,, dávka, koncentrace???

20 III. Profylaktická hypotermie 4 metaanalýzy (ne jako rutinní použití) Reanalýza výběr studií Není singifikantní pokles mortality RR 0,76 (95% CI 0,5 1,05, p = 0,18) 46% zvýšení šance na GOS RR 1,46, 95% CI 1,12-1,92, p = 0,006) Cílová teplota stc,, stc Výsledky signifikantní v unicentrických studiích

21 III. Profylaktická hypotermie doporučení Nesignifikantní pokles mortality oproti normotermické skupině Hypotermie déle než 48 hodin snižuje významně riziko úmrtí Level III

22 III. Profylaktická hypotermie doporučení Není vliv hloubky hypotermie Není vliv rychlosti ohřívání Hypotermie významně zlepšuje GOS Level III

23 IV. Profylaxe infekce Profylaktické dlouhodobé podávání antibiotik vede ke zvýšení rezistence bakterií Jednorázové podání antibiotik v periintubačním období sníží počet pneumonií (single studie) Časná tracheostomie Antibiotika a ventrikulární katetr

24 IV. Profylaxe infekce doporučení Intubace v ATB cloně snižuje výskyt pneumonie (ne LOS a mortalitu) Časná tracheostomie snižuje počet ventilátorových dnů (ne mortalitu a nosokomiální pneumonie) Level II

25 IV. Profylaxe infekce doporučení Časná extubace snižuje riziko pneumonie Výměna ventrikulárního katetru a podávání antibiotik není doporučeno Level III

26 V. Profylaxe DVT Není jasná doba, dávka a druh farmakologické profylaxe (zahájení po 24 hod?), nezahajovat perioperačně Doba zahájení podávání profylaxe DVT v závislosti na charakteru poranění mozku? Snížení výskytu DVT, zvýšení výskytu krvácení v některých studiích

27 V. Profylaxe DVT doporučení Mechanická profylaxe je doporučena. Heparin,, LMWH v kombinaci s mechanickou profylaxí je doporučeno. Je spojeno se zvýšeným rizikem expanze nitrolebního krvácení. Není určen typ, doba a dávka farmakologické profylaxe. Level III

28 VI. Indikace monitorace ICP Nitrolební hypertenze 53-63% nemocných s TBI a patologickým CT mozku 13% nemocných s TBI bez patologického CT mozku Sekundární inzulty zvyšují výskyt na úroveň první skupiny Monitorace ICP je užitečná pro vedení terapie a stanovení prognozy

29 VI. Indikace monitorace ICP doporučení Závažné TBI s GCS a patologický nález na CT mozku Level II Závažné TBI s normálním nálezem na CT mozku a dva symptomy: věk nad 40 let, hypotenze, uni/bilaterální motorický deficit Level III

30 VII. Způsob monitorace ICP doporučení Intraventrikulární katetr s možností drenáže likvoru Intraparenchymové čidlo

31 VIII. Prahová hodnota ICP doporučení Léčba nitrolební hypertenze má být započata při ICP nad 20 mmhg Level II Kombinace ICP, klinického nálezu a nálezu na CT determinuje potřebu léčby nemocného. Level III

32 IX. Prahová hodnota CPP CPP = MAP ICP CPP < mmhg = známky mozkové ischémie a horší outcome Mortalita SvjO2, ICP Mikrodialýza Tkáňová oxygenace PbO2 beze změny v rozmezí CPP mmhg

33 IX. Prahová hodnota CPP Vliv CPP rozdílný u zdravé x poraněné tkáně CPP > 70 torr Vyšší dávky katecholaminů,, tekutin ARDS Mortalita, zhoršení neurologického výsledku ICP CPP vyšší o 10 mmhg než je prahová hodnota k zabránění poklesům pod prahovou hodnotu

34 IX. Prahová hodnota CPP doporučení Agresivní léčba tekutinami a katecholaminy s CPP nad 70 mmhg vede ke zvýšení výskytu ARDS Zabránit poklesu CPP pod 50 mmhg Level II CPP = mmhg Level III

35 X. Mozková oxygenace Jugulární oximetrie,, SvjO2 Epizody desaturace Horší outcome (mortalita) jedna x více epizod (Robertson( 1993, 1995) časné do 48 hod horší výsledek než pozdní den (Schneider 1995) Zvýšení SvjO2 (nad 75 mmhg) Zvýšený BF hyperémie (Cormio( 1999) Horší neurologický nález oproti skupině SvjO %

36 X. Mozková oxygenace Monitorace oxygenace mozkové tkáně PbO2 Horší outcome (mortalita) PbO2 < 15 mmhg zvýšení mortality (Valadka( 1998) PbO2 < 10 mmhg po 30min zvýšení mortality, zhoršení GOS (Bardt( 1998) PbO2 < 15 mmhg po 4h 50% riziko smrti (van den Brink 2000) Oxygen-directed therapy? FiO2 = 1 zlepšení ICP, parametrů mikrodialýzy, outcome?? (Tolias( 2004) Terapie dle ICP, CPP a navíc PbO2 nad 25 mmhg pokles mortality (Stieffel( 2005) Limitace studií

37 X. Mozková oxygenace doporučení SvjO2 < 60 mmhg a PbO2 < 15 mmhg jsou prahové hodnoty pro terapii Jugulární venosní saturace nebo monitorace kyslíku v mozkové tkáni měří mozkovou oxygenaci Level III

38 X. Mozková oxygenace doporučení Poklesy SvjO2 < mmhg horší outcome Zvýšené AVDO2 lepší outcome Pokles PbO2 < mmhg po déle než 30 min vyšší mortalita

39 XI. Analgosedace Analgosedace je rutinní součástí péče o nemocné s TBI, nemá prokazatelný vliv na outcome Opioidy, benzodiazepiny Propofol Pokles ICP 3. den srovnání s morfinem Není rozdíl v outcome Dávkování (nad 100mg/kg/48hod x nižší) rozdíl v outcome (Kelly 1999) Propofolový syndrom u dětí Dospělí ne dávky nad 5mg/kg/hod, ne déle než 48 hodin

40 XI. Analgosedace Barbituráty Profylakticky NE Není vliv na outcome Cochrane skupina Není vliv na outcome Pokles TK eliminuje pozitivní efekt poklesu ICP na cerebrální perfuzi Nové látky dexmedetomidin?

41 XI. Analgosedace doporučení Profylaktické podání barbiturátů NE. Vysoké dávky barbiturátu jsou doporučeny pro kontrolu zvýšeného ICP přes konzervativní a chirurgickou terapii (udržení oběhové stability). Propofol může být použit ke kontrole ICP, není vliv na dlouhodobý outcome,, vysoké dávky vedou ke zvýšení morbidity. Level II

42 XII. Výživa Nemocní s TBI bez nutriční podpory ztráta 15% hmotnosti během 1 týdne, při zvýšeném příjmu nutrice ztráta snížena Není vliv na outcome či GOS Zvýšení mortality při 30% ztrátě (ne TBI) Není preference způsobu podávání a složení výživy

43 XII. Výživa doporučení Nemocní by měli být živeni tak, aby dosáhli plné nutriční podpory do 7. dne od inzultu Level III

44 XIII. Profylaxe křečové aktivity Rutinní profylaxe křečové aktivity se nedoporučuje Profylaxe časných křečí fenytoinem ne déle než 1 týden Pozdní křečová aktivita má být léčena jako nově vzniklá časná, profylakticky není výskyt ovlivněn Valproát je adjuvantní k fenytoinu,, ale je spojen se zvýšenou mortalitou

45 XIII. Profylaxe křečové aktivity doporučení Podávání fenytoinu či valproátu v profylaxi pozdní křečové aktivity není doporučeno Podání antikonvulsiv je indikováno ke snížení výskytu časné křečové aktivity (do 7 dnů) Výskyt časné křečové aktivity nemá vliv na outcome Level II

46 XIV. Hyperventilace Hyperventilace snižuje ICP zvýšením vasokonstrikce riziko poklesu CBF 24 hod od inzultu časté snížení CBF, hypoxické epizody Různá cévní reaktivita na změny paco2 Hyperventilace může vést ke snížení SvjO2 a PbO2

47 XIV. Hyperventilace doporučení Profylaktická hyperventilace není doporučena (paco2 25 mmhg) Level II

48 XIV. Hyperventilace doporučení Přechodná hyperventilace je doporučena ke snížení ICP Hyperventilace není doporučena v prvních 24 hodinách Při použití hyperventilace je doporučena monitorace SvjO2 nebo PbO2 Level III

49 XV. Steroidy léta řda studií nebyl prokázán efekt Metaanalýza doporučeno provést rozsáhlou studii s pacienty (Alderson( 1997) CRASH study 2 g metylprednisolonu iv., následně 0,4 mg/hod po 48 hod iv. Studie zastavena ( nemocných) 2-týdenní mortalita 21 x 18% 1,18 RR smrti ve steroidní skupině (95%CI 1,09-1,27, p=0,0001) Příčina úmrtí nejasná ne spojitost se zvýšením krvácení či zvýšením incidence infekce

50 XV. Steroidy doporučení Podání steroidů není doporučeno. Vysoké dávky steroidů u nemocných s TBI vedly ke zvýšení mortality a jsou kontraindikovány. Level I

51 Léčba nitrolební hypertenze Vincent JL, Berré J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005, Vol 33, No 6:

52 Léčba nitrolební hypertenze SpO2 Vincent JL, Berré J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005, Vol 33, No 6:

53 Léčba nitrolební hypertenze SvjO2, PbO2 Vincent JL, Berré J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005, Vol 33, No 6:

54