Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Ústav patologie Studničkova 2, 128 00 Praha 2 SM-PAT 07 Strana 1 z 13 Příručka pro odběr Obsah: 1. Účel a oblast platnosti dokumentu...2 2. Pojmy a zkratky... 2 3. Odpovědnosti a pravomoci...2 4. Postup (popis činností)...2 4.1 Formy odběru vzorku k patomorfologickému vyšetření...2 4.2 Požadavky na biologický materiál dodaný k vyšetření do laboratoří ÚP...5 4.3 Požadavky na transport biologického materiálu...7 4.4 Požadavky na vyšetření...9 4.5 Chyby při odběru, skladování a transportu biologického materiálu...10 4.6 Doprava vzorků...10 4.7 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku...11 5. Závěrečná ustanovení... 13 6. Vznikající dokumenty a údaje... 13 7. Související dokumenty... 13 8. Změny a revize...13 Zpracoval: Ing. Daniel Tvrdík, Ph.D. Garant: Ing. Daniel Tvrdík, Ph.D. manažer kvality Účinnost dokumentu od: 11.2.2011 První vydání: dne: 1.8.2010 Schválil: MUDr. Ivana Vítková, MBA primářka Dne: 11.2.2011 Tento dokument je duchovním majetkem VFN v Praze a je řízen pouze v elektronické podobě.
Strana 2 z 13 1. Účel a oblast platnosti dokumentu Účelem tohoto dokumentu je stanovení postupu při odběru a jejich dopravy na ÚP. 2. Pojmy a zkratky BM biologický materiál ÚP Ústav patologie 3. Odpovědnosti a pravomoci Technická dokonalost postupu při odběru BM a jeho transportu je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní bioptickou diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému výkonu, komplikuje či znemožní včasnou adekvátní terapii. 4. Postup (popis činností) 4.1 Formy odběru vzorku k patomorfologickému vyšetření Diagnostické bioptické odběry Cílem chirurgického výkonu je odběr tkáně s předpokládanou patologickou změnou. K nejčastějším diagnostickým odběrům patří: excize kožních afekcí, odběr lymfatických uzlin, excize topograficky určených změn měkkých tkání, orgánové excize z ohraničených procesů, orgánové excize z difuzních procesů, kostní trepanobiopsie, nejrůznější mikroexcize odebrané endoskopicky. Operační diagnostické excize a resekované orgány Odběr je proveden jako součást indikované operace. Při operacích jsou odebírány cílené excize ze změněných míst, prováděny parciální resekce nebo odnímány celé orgány, které jsou pak biopticky vyšetřovány. Operační materiál je přenášen na patologii nativní nebo fixovaný. Zasílání materiálu vyžaduje dodržování pravidel, která mají své zvláštnosti pro jednotlivé orgány či systémy.
Strana 3 z 13 Peroperační biopsie (odběr pro kryostatové rychlé vyšetření) poskytuje chirurgovi rychlou informaci nutnou pro optimální pokračování již započaté operace a v některých případech i údaj pro okamžitou celkovou terapii. Patomorfologické vyšetření většinou rozhoduje mezi benigním a maligním procesem, často může nádor přesně pojmenovat. U jednoznačných malignit potřebuje chirurg vědět, zda byl tumor excidován celý (in sano). Výsledek peroperačních vyšetření usměrňuje významně další operační postup. Například při operaci plic pro ložisko v plicním parenchymu neznámé biologické povahy provede chirurg nejprve diagnostický odběr z ložiska a čeká na výsledek peroperačního vyšetření. Pokud se jedná o benigní proces, může být operace ukončena prostou excizí nebo exstirpací. V případě maligního nádoru následuje rozsáhlejší výkon např. lobektomie. Analogická situace je u většiny orgánových systémů. Po předání excidovaného materiálu patologovi následuje úprava vzorku a technické zpracování kryostatovou metodou, což trvá 10-15 minut. Čas nutný k zhodnocení připraveného vzorku patologem se pohybuje od 1 minuty po 15 minut, podle složitosti nálezu. Je důležité zdůraznit, že pokud by se od výsledku peroperační biopsie neodvíjel další operační postup, nemá být kryostatové vyšetření požadováno, což někdy klinik z prosté profesionální zvědavosti dělá. Zmrazením se vždy excidovaná tkáň částečně poškodí, což je nevýhodné pro následný parafinový proces, který je pro formulaci definitivní bioptické diagnózy nezbytný. V průběhu operace je třeba zajistit možnost komunikace patologa s operatérem (mobilní telefon, či jiný způsob). Punkční biopsie Jde o velmi drobné tkáňové excize odebrané speciální punkční bioptickou jehlou. Punkční biopsie jsou dnes nedílnou součástí diagnostiky onemocnění jater, ledvin, prostaty, štítné žlázy, mléčné žlázy i jiných orgánů. Odebraná tkáň je ihned vložena do fixačního roztoku. Pokud je předpokládáno metabolické onemocnění, je nezbytné, aby klinik postup nakládání s materiálem předem s patologem dohodnul. Punkční biopsie ledvin je standardně vyšetřována imunohistochemicky, v některých případech elektronovým mikroskopem a k fixaci slouží roztok glutaraldehydu. Část punkce je vyšetřována
Strana 4 z 13 imunohistochemicky z kryostatových řezů nativní tkáně. V některých případech je nutné vyšetřit nativní tkáň s použitím histochemie. Nativní punkční válečky jsou po odběru položeny na kus suchého CO 2 v širokohrdlé termosce. Endoskopické biopsie Jsou dnes konstantní součástí většiny endoskopických vyšetření (bronchoskopie, gastroskopie, endoskopické vyšetření pankreatu, kolonoskopie, artroskopie, mediastinoskopie, cystoskopie, kolposkopie, laparoskopie). Postupy technického zpracování jednotlivých endoskopických odběrů mají své zvláštnosti vzhledem k vyšetřovanému orgánu. Punkční cytologická biopsie Tenkou jehlou je aspirováno z několika míst patologického ložiska malé množství tkáně. Aspirát obsahuje krev a tkáňovou tekutinu se suspendovanými jednotlivými buňkami a buněčnými trsy, případně velmi drobné kousky tkáně. Materiál je vystříknut v kapkách na podložní skla. Nátěry jsou zhotoveny analogicky jako krevní nátěry. Malé kousky tkáně jsou fixovány ve formolu a zpracovány histologicky. Punkční cytologická biopsie je dnes stále častěji aplikována. Nejvíce je používána k vyšetření rezistencí prsu, štítné žlázy a prostaty. Cytologické otisky Jsou doplňkem histologického vyšetření. Dnes jsou stále častěji používány v metodice molekulární patologie. Jsou také významným doplňkem vyšetření lymfatických uzlin. Metodika je jednoduchá, řeznou plochu vyšetřované tkáně položíme (otiskneme) na odmaštěné podložní sklo. Z jedné řezné plochy lze většinou udělat 2 informativní otisky. Zaschlé otisky jsou předány patologovi souběžně s tkáňovým materiálem. Cytologická diagnostika Vzorky patologických výpotků, ze sekretů, stěrů, tekutiny získané z laváží, z moče a z likvoru se hodnotí cytologicky. Cytodiagnostika byla vypracována původně pro exfoliativní cytologii děložního čípku Papanicolauem. Nejprve zdomácněla v gynekologické diagnostice, postupně v
Strana 5 z 13 různých modifikacích byla rozšířena na všechny orgánové systémy. Z odebraného materiálu jsou zhotovovány nátěry buď přímo, nebo lépe po centrifugaci, kdy se na podložní sklíčko natírá sediment, v němž jsou buňky mnohem koncentrovanější než z běžného nátěru. Velká koncetrace buněk je v preparátech z tekutin preparovaných na speciální centrifuze (cytospinové preparáty). Základem všech cytologických metod je zhotovení nátěrů buněčné suspenze na podložním skle a vizualizace buněk různým barvením, cytochemickými nebo imunocytochemickými metodami. Zbarvené nátěry jsou pak diagnosticky hodnoceny. Cytologicky jsou nejčastěji hodnoceny vzorky výpotků z tělních tekutin odebrané z kloubní dutiny, z pleurálního či peritoneálního výpotku nebo z liquorového prostoru. K centrifugaci posílá klinik příslušnou nefixovanou tekutinu, sputum je vyšetřováno v nátěrech nebo po fixaci histologicky jako cytoblok. Cytologie má menší výpovědní sílu než histologie Získaný cytologický diagnostický závěr je méně přesný než histologické hodnocení, ale přesto v některých případech lze i tímto způsoben stanovit spolehlivou diagnózu. Výhodou metodiky je její rychlost, levnost a méně traumatizující přístup k pacientovi. 4.2 Požadavky na biologický materiál dodaný k vyšetření do laboratoří ÚP Označení materiálu: diagnosticky významné okrsky BM, na které chce operatér patologa upozornit, je třeba označit a popsat přímo na sále. To se týká i značení resekčních ploch a jiných míst k jednoznačnému určení orientace preparátu. Na označení preparátů je nejvhodnější barevný šicí materiál. Označení BM je potřebné doplnit popisem v Žádance o bioptické vyšetření. Zásahy operatéra do BM: bez souhlasu patologa, který odpovídá za vyšetření materiálu, by ho nikdo neměl nařezávat nebo rozdělovat na menší kousky. Tyto zásahy zkreslují rozměry a znemožňují orientaci tkáně. Jsou možné jen v případě, že pomohou operatérovi v rozhodnutí o dalším postupu.
Strana 6 z 13 Rozstřihnutí a vyprázdnění dutého orgánu je vhodné, výrazně se zlepší průnik fixačního roztoku do tkáně. Opatření proti vysychání tkáně: při vysychání tkáně dochází k autolýze a tím poškození nebo úplnému znehodnocení biologického materiálu. Rychlost vysychání záleží na velikosti BM, teplotě a vlhkosti prostředí. - tkáň nesmí ležet volně na vzduchu - tkáň musí být vložena co nejdřív do fixačního roztoku - nefixovaná tkáň nesmí přijít do kontaktu s vodou, ani destilovanou, protože voda poškozuje jemné struktury buněk a ztěžuje mikroskopické posouzení - pokud je potřeba tkáň vodou opláchnout, přebytek vody po oplachu odstranit - totéž platí pro fyziologický roztok - materiál, který nebude fixován (ke kryostatovému vyšetření či uložení do tkáňové banky) je třeba předat co nejrychleji pracovníkovi ÚP 4.2.1 Cytologický materiál a) cytologické nátěry negynekologické, zaschlé na podložním skle, nefixované b) gynekologickocytologické nátěry, okamžitě po odběru fixovat, transportují se po zaschnutí c) otiskové preparáty, zaschlé na podložním skle, nefixované d) tělní tekutiny (punktáty, sputa, ascites, výpotek, mozkomíšní mok, bronchoalveolární laváž) dodávané ve skleněných či plastových nádobách bez fixace 4.3 Požadavky na transport biologického materiálu Materiál v dobře uzavřených odběrových nádobkách musí být na ÚP dodaný včas, nejlépe ještě téhož dne. 4.3.1 Transport běžného bioptického materiálu Materiál musí být ihned po odběru vložen do fixační tekutiny tak, aby tekutina měla k materiálu přístup ze všech stran. Před transportem a při něm je materiál ve fixačním roztoku
Strana 7 z 13 přechováván při pokojové teplotě. Při dodržení těchto podmínek není rychlost transportu ze strany laboratoře limitována. Materiál je do laboratoře transportován ve fixačním roztoku 10% formaldehydu neutralizovaného uhličitanem vápenatým. Tento fixační roztok je třeba uchovávat ve tmě nebo ve tmavé lahvi. Plastová nebo skleněná transportní nádoba s úzkým hrdlem je nevhodná zvláště pro objemnější BM, který po fixaci ztuhne a ztratí pružnost a nelze ho z nádoby vyjmout. Každá transportní nádoba s BM musí být opatřena štítkem s údaji uvedenými v kapitole 5. Drobné tkáňové vzorky je třeba přemísťovat za použití anatomické pinzety bez hrotů uchopením za okraj tkáně. Drobné vrstevnaté a pruhovité vzorky se v průběhu fixace mohou zdeformovat. Aby k tomu nedošlo a byla zachovaná orientace BM, je nutné položit ho spodinou na podložku z molitanu (filtr pro biopsii) nebo z tvrdého papíru. Vzorek se následně fixuje i s touto podložkou. Ke každému BM musí být dodána Žádanka vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních. 4.3.2 Transport materiálu pro vyšetření peroperačního vzorku (kryo freeze section) Peroperační kryostatové vyšetření je nutno žádat 10 minut před zasláním vzorku BM na telefonním čísle 224 968 667 nebo 224 968 709. Nefixovaný BM je předán do bioptické laboratoře, je třeba dodat ho v uzavřené transportní nádobě na sucho a nádobu označit štítkem.transport při peroperační biopsii musí být maximálně rychlý, určená osoba s materiálem vysloveně spěchá, operatér čeká na výsledek u operačního stolu, podle výsledku bude upraven další průběh operačního výkonu. Excize je přenesena v nádobce upravené jako vlhká komora. Pracovník zajišťující přenesení musí být náležitě poučen o manipulaci s materiálem a znát místo určení. Rychlý transport na řadě pracovišť se děje potrubní poštou. Ke každému BM musí být dodaná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních. Na žádance je třeba vyznačit telefonní číslo, na kterém má být výsledek oznámen žádajícímu lékaři.
Strana 8 z 13 4.3.3 Transport cytologického materiálu Tělní tekutiny musí být zasílány v uzavřených dobře těsnících nádobách (zkumavky) v nefixovaném stavu co nejdříve po odběru. Před transportem je nutné uchovávání v lednici při 4-8 C. Transportní nádobu označit štítkem (viz. Kapitola 5). BM pro cytologii v podobě hotových nátěrů nebo otiskových preparátů na podložních sklech zasílat tak, aby nedošlo k poškození skel ani nátěrů (přepravní boxy). Hotové nátěry musí být označeny alespoň jménem pacienta, nebo preparáty od jednoho pacienta zabalit (suché) do papíru a na něj napsat jméno a rodné číslo pacienta. STATIMové vyšetření předem telefonicky hlásit na telefonním čísle 224 968 626 a ihned po odběru dodat materiál. Ke každému materiálu musí být dodána vyplněná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu ve dvou vyhotoveních. 4.3.4 Transport trepanobiopsie Materiál (punkční váleček kostní spongiózy) vložit ihned po odběru do 10% formaldehydu do zkumavky, kterou je třeba označit štítkem (viz. Kapitola 5) a tentýž den zajistit transport na ÚP. K materiálu musí být dodána řádně vyplněná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních, na které je vyznačen čas vložení materiálu do zkumavky s fixační tekutinou. 4.3.5 Transport trepanobiopsie k vyšetření neodvápněné kosti Materiál (punkční váleček kostní spongiózy) vložit ihned po odběru do roztoku 10% formaldehydu do zkumavky, kterou je třeba označit štítkem (viz. Kapitola 5) a zajistit transport na ÚP. K materiálu musí být dodána vyplněná Žádanka o vyšetření bioptického materiálu alespoň ve dvou vyhotoveních, na které je výrazně vyznačen požadavek na vyšetření neodvápněné kosti.
Strana 9 z 13 4.3.6 Transport lymfatických uzlin extirpovaných na žádost hematologů Uzlina by měla být dodána celá, nerozříznutá na vyšetření do bioptické laboratoře PAT. Ihned po extirpaci nefixovaná, zabalená do gázy zvlhčené fyziologickým roztokem. Po makroskopickém popisu se zhotoví otisky, část uzliny je odeslána do laboratoře hematologie I. Interní kliniky na FACS, část zmražena do tekutého dusíku a zbytek fixován ve formaldehydu pro rutinní histopatologické vyšetření. 4.3.7 Transport tkání ke speciálním metodickým postupům V případě indikování speciálních molekulárně-patologických vyšetření může být vhodné (nikoliv nutné) transportovat nefixovaný materiál. Při přenášení nativního materiálu na patologii použijeme vždy vlhkou komoru. Do plastové nádoby položíme na dno složenou gázu nebo filtrační papír namočený ve fyziologickém roztoku, nádobu těsně uzavřeme víčkem. - Zásadně nepokládáme excize na suchý filtrační papír nebo na suchou gázu. - Neposíláme excizi vloženou přímo do fyziologického roztoku. - Nativní tkáň se nesmí vkládat do vody, ani oplachovat vodovodní nebo destilovanou vodou, která vytváří nežádoucí osmotické artefakty. 4.4 Požadavky na vyšetření Základním způsobem požadování vyšetření je písemná žádanka. Ústní nebo telefonické požadování vyšetření (např. doordinování vyšetření k již zaslanému vzorku) je možné ve výjimečných případech a musí být následováno dodáním písemného požadavku. Bez písemného požadavku nelze dotyčné vyšetření účtovat pojišťovnám a jiným plátcům, tj. provádí se na účet VFN. Pokud nebude hrozit nebezpečí z prodlení, budou z tohoto důvodu výsledky ústně požadovaných vyšetření vydány - zaslány (uvolněny do NIS) až po dodání písemného požadavku. Dodatečná vyšetření lze provést s časovým omezením, u vyšetření prováděných v Laboratoři molekulární patologie v případě, že bylo odebráno dostatečné množství BM.
Strana 10 z 13 4.4.1 Požadavky na akutní vyšetření Požadavky na vyšetření STATIM (akutní vyšetření) se zasílají na stejných průvodkách jako pro ostatní běžná vyšetření a jsou navíc označeny červeným slovem STATIM. Průvodka musí obsahovat stejné povinné údaje jako u běžného histologického či gynekologicko-cytologického vyšetření. Při zpracování a odečítání mají tyto případy přednost. 4.5 Chyby při odběru, skladování a transportu biologického materiálu Dokonalost provedení bioptického nebo cytologického odběru je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku, komplikuje či znemožní adekvátní terapii. Nejčastější chyby v procesu odběru BM jsou: - materiál není vložen do fixačního roztoku hned po odběru (dojde k nevratnému poškození tkáně autolýzou) - záměna fixačního roztoku za jiný (dojde k nevratnému poškození tkáně) - příliš malý objem bioptického nebo cytologického vzorku - mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací - použití nevhodné transportní nádoby (velký vzorek tkáně umístěný v malé nebo úzkohrdlé nádobě) - použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně - špatné uzavření transportních nádob - nedostačující údaje na žádance - špatné zabezpečení žádanek při transportu proti jejich potřísnění formaldehydem během převozu na ÚP 4.6 Doprava vzorků Zajištění svozu vzorků BM: centrální svoz materiálu z areálu VFN je realizován podle aktuálního rozvrhu, který je k dispozici na pracovištích VFN.
Strana 11 z 13 Dopravu vzorků od extramurálních žadatelů zajišťuje pracoviště žadatele. Příjem bioptického a cytologického BM probíhá v pondělí až čtvrtek od 7:00 do 15:15 hod v pátek od 7:00 do 14.00 hod Příjem peroperačních biopsií probíhá v pondělí až čtvrtek od 7:00 do 15:15 hod v pátek od 7:00 do 14:00 hod Trepanobiopsie Vzhledem k charakteru dalšího histologického zpracování je optimální odebírat vzorky do středy. Vzorky doručené ve čtvrtek po 12:00 hod a v pátek mohou být z technických důvodů zpracovány až v pondělí. Příjem nativních uzlin (hematologická indikace) probíhá v pondělí až čtvrtek od 7:00 do 15.15 hod pátek od 7:00 do 12:00 hod prac. den před každým svátkem (jako v pátek) do 12:00 hod 4.7 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Žadatel o vyšetření BM z VFN (intramurální žadatel) může identifikaci pacienta na žádanku provést nalepením identifikačního štítku pacienta na žádanky nebo vyplněním příslušných kolonek žádanky. Žadatel o vyšetření BM mimo VFN (extramurální žadatel) musí identifikaci pacienta na žádanky provést vypsáním do příslušných kolonek žádanek. V případě použití identifikačního štítku pacienta externího zdravotnického zařízení musí ověřit, že tento obsahuje všechny požadované identifikační údaje. 4.7.1 Povinné údaje na štítku transportní nádoby: - jméno a příjmení pacienta, - rodné číslo (číslo pojištěnce) nebo datum narození event. náhradní rodné číslo, - název oddělení požadujícího vyšetření
Strana 12 z 13 4.7.2 Povinné údaje na žádance: - jméno a příjmení pacienta, - rodné číslo (číslo pojištěnce) nebo datum narození vyšetřované osoby, které nebylo přiděleno rodné číslo, u pacienta bez rodného čísla nutno označit, zda se jedná o muže (M) nebo o ženu (F), - zdravotní pojišťovna pacienta, - identifikační číslo zdravotnického pracoviště (IČP oddělení), - klinická (hlavní) diagnóza (event. vedlejší diagnózy) pacienta, - titul, jméno a příjmení lékaře požadujícího vyšetření: čitelně vypsat rukou nebo otisknout jmenovku a identifikační číslo lékaře (IČL) + vždy podpis lékaře, - odbornost lékaře požadujícího vyšetření, - razítko oddělení (nebo zdravotnického zařízení) žadatele, - druh biologického materiálu, - požadovaný(-é) druh(-y) vyšetření - další sdělení pro laboratoř (délka trvání a průběh onemocnění, lokalizace, předchozí ozařování atd.) - datum a čas odběru primárního vzorku - označení akutního vyšetření (STATIM). Všechny tyto údaje jsou nezbytné pro vyúčtování laboratorních výkonů zdravotním pojišťovnám. Na Žádanku o vyšetření bioptického materiálu vyznačit případné dokázané nebo suspektní infekční choroby (pozitivita HBsAg, HCV, infekce pomalými viry, HIV, TBC). Za správnost vypsání žádanky odpovídá všeobecná sestra. Za potvrzení správnosti údajů na žádance odpovídá lékař požadující vyšetření. Veškeré údaje na žádance musí být vyplněny čitelně. Pokud se použije k identifikaci pacienta štítek, musí být údaje na něm jasně čitelné.
Strana 13 z 13 5. Závěrečná ustanovení 6. Vznikající dokumenty a údaje název uchovává doba uchování 7. Související dokumenty RD-PAT-02 Příručka kvality SM-PAT-02 Laboratorní manuál 8. Změny a revize Seznam změn číslo změny číslo kap. popis změny datum schválil 1 2 3 4 Seznam revizí Datum revize závěr revize datum příští revize schválil 10.2.2011 OK 2012 MK