MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno žadatele:.... Datum a místo narození: v. Rodinný stav : Přidělení bytu pro jednotlivce.dvojice*... Adresa trvalého pobytu:.... PSČ tel. Adresa bydliště:. PSČ tel. Ošetřující lékař : Druh a výše důchodu :... Stupeň závislosti na pomoci druhé osoby (výše příspěvku na péči).. * nehodící se škrtněte, v případě dvojic napište vztah k druhému z žadatelů Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti jméno, příjmení, adresa a tel. Rok narození Vztah k žadateli návštěvní hodiny pro veřejnost spojovatelka: 311 545 301 příjmový účet: 19 03 63 88 63 49 / 0800 pondělí 8:00 17:00 fax: 311 545 313 IČ: 00 23 32 42 středa 8:00 17:00 elektronická podatelna: e-podatelna@mesto-horovice.cz www.mesto-horovice.cz
Ostatní blízké osoby, žijící mimo společnou domácnost Jméno a příjmení, adresa a tel. Rok narození Vztah k žadateli Zdůvodnění žadatele o potřebě přidělení bytu v DPS :.... Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl(a) dobrovolně a pravdivě. Jsem si vědom(a) následků, které by měla nesprávnost uvedených údajů. pravdivé údaje mohou přivodit i případnou odpovědnost za přestupek podle zákona 200/1990 Sb., ve zněné pozdějších předpisů, pokud by se nejednalo vzhledem k okolnostem případu o trestný čin. Beru na vědomí, že v případě přidělení bytu jsem povinen(a) podepsat nájemní smlouvu do jednoho týdne ode dne oznámení tohoto přidělení. V případě nepodepsání nájemní smlouvy v určeném termínu, souhlasím se ztrátou nároku na tento byt. Souhlasím(e) se zpracováním svých osobních údajů (shromažďováním, ukládáním na nosič informací, vyhledáváním, používáním, uchováváním, tříděním, apod.) v rozsahu nezbytně nutném pro účely žádosti o přidělení bytu v DPS Hořovice po dobu nezbytnou k účelu jejich zpracování. Po uplynutí této doby budou osobní údaje uchovávány pouze pro účely archivnictví. Údaje budou zpracovávat referentky, které zajišťují uvedenou agendu na odboru sociálních věcí a zdravotnictví MěÚ Hořovice. Údaje budou zpřístupněny pouze osobám, které zajišťují a rozhodují o přidělení bytu v DPS Hořovice, kteří s nimi budou nakládat v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.. Byl jsem poučen o svých právech ve smyslu 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Obrdžel(a) jsem informace o postupu při přidělování bytu v DPS Hořovice. V. dne. k žádosti doložte doklad o výši důchodu... podpis žadatele
Dům s pečovatelskou službou Hořovice Bytové poměry: 1.movitost, ve které trvale bydlím(e): a) rodinný dům, počet místností, vlastník :..... b) obytný (činžovní) dům, vlastník :...... c) byt, počet místností, vlastník :.. 2.vybavenost bytu (rod. domu): a) voda.v bytě mimo byt není b) koupelna.. v bytě mimo byt není c) WC v bytě mimo byt není d) topení ústřední na plyn, el.energii Ano e) topení ústřední na tuhá paliva.. Ano f) topení v kamnech na tuhá paliva. Ano g) topení jiné (jaké). h) telefon ( i mobilní) Ano 3. obydlenost bytu (rod. domu): a) počet členů společné domácnosti.. b) počet mnou (námi) obývaných místností.. c) mám(e) vlastní pokoj Ano 4. postavení bytu (rod. domu): a) bydlím(me) v patře (jakém) b) v domě je výtah.... Ano c) vchod do bytu (domu) je bezbariérový (nejsou zde schody)... Ano d) byt (dům) je hygienicky nebo stavebně závadný(nutno doložit)... Ano 5. umístění bytu (domu): a) byt je umístěn v centru obce (dostupnost obchodů a služeb dobrá) Ano b) byt je na kraji obce (dostupnost obchodů a služeb ztížená).. Ano c) byt mimo obec (dostupnost obchodů a služeb špatná).. Ano Zdravotní poměry: a) k chůzi používám(e) oporu (jakou). Ano b) s pohybem nemám(e) problémy.. Ano c) pohybuji se pouze po bytě Ano d) používám kompenzační pomůcky (jaké) Ano e) jsem diabetik. léky..injekce. Ano f) jsem držitelem mimořádných výhod ZTP ZTP/P. Ano g) mám tyto zdravotní problémy:..
Rodinné poměry: a) mám(e) rodinu a blízké příbuzné. Ano b) poskytuje rodina péči (jakou)... c) z jakého důvodu rodina péči neposkytuje....... d) rodinné vztahy jsou dobré.... Ano e) rodinné vztahy jsou narušené (jak) Ano.. Ostatní: 1. vztah k městu Hořovice: a) jsem byl jsem obyvatel Hořovic od kdy do kdy. Ano b) jsem byl jsem obyvatel okresu Beroun kde.. od kdy do kdy Ano c) mám(e) v Hořovicích příbuzné (příbuzenský vztah).. Ano d) mám(e) na okr. Beroun příbuzné (příbuzenský vztah). kde Ano 2. Pečovatelská služba: a) pečovatelskou službu využívám(e) pravidelně každý den Ano b) pečovatelskou službu využívám občas (jak často).. Ano c) úkony PS, které využívám(e)... d) pečovatelskou službu nevyužívám(e) Ano 3. Byt ve kterém bydlím(e) přenecháme Městu Hořovice. Ano 4. Přidělení bytu v DPS Hořovice potřebuji. co nejdříve později 5. Jiná sdělení: Prohlašuji (prohlašujeme), že uvedené údaje jsou pravdivé V dne Jméno, příjmení a vlastnoruční podpis * nehodící se škrtněte