Zjišťování výsledků ortoptické léčby u dětských pacientů Absolventská práce Dominika Riedrová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční optik Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Datum odevzdání práce: 23. 4. 2019 Datum obhajoby: červen 2019 Praha 2019
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2019 Podpis:
Děkuji Bc. Veronice Bartouškové za odborné vedení absolventské práce a cenné rady. Děkuji také Dětské optice a Ortoptice Dr. Očka za umožnění vypracování praktické části.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis:
ABSTRAKT RIEDROVÁ, Dominika. Zjišťování výsledků ortoptické léčby u dětských pacientů. Praha, 2019. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Bc. Veronika Bartoušková. Tato absolventská práce je zaměřena na strabismus a ortoptickou léčbu, jako jednu z možností jeho řešení. Problematika strabismu a tupozrakosti je v dnešní době podceňována a lidé si neuvědomují její závažnost. Lidé se strabismem mají horší podmínky uplatnění ve velkém množství pracovních oborů, ve kterých je potřebná kvalitní zraková ostrost a zrakové vnímání. Cílem práce je demonstrovat výsledky účinnosti ortoptické léčby u pěti dětských pacientů s konvergentním strabismem. Absolventská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V praktické části je nejdříve popsáno jednoduché binokulární vidění a jeho patologie. V další části je rozebrán strabismus, jeho druhy, jak je vyšetřován, pomocí jakých testů a jaké jsou možnosti řešení a léčby. Dále následuje kapitola, která je věnována přístrojům využívaných při ortoptické a pleoptické léčbě. V praktické části je sepsáno pět kazuistik dětských pacientů, ze kterých lze zjistit, zda-li ortoptická léčba je či není účinná. Klíčová slova: jednoduché binokulární vidění, strabismus, tupozrakost, ortoptická léčba, pleoptická léčba
ABSTRACT RIEDROVÁ, Dominika. Obtaining Results of the Orthoptical Treatment in Children. Praha, 2019. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Bc. Veronika Bartoušková. This thesis is focused on strabism and orthoptical treatment as one of the possibilities of its solution. The strabism and amblyopia are underestimated today and people are not aware of the seriousness of this problem. People with strabism have worse conditions of application in a large number of working sectors, where quality visual acuity and visual perception are needed. The purpose of this thesis is to demonstrate the results of the effectiveness of orthoptical treatment in five cases of pediatric patients with convergent strabism. This thesis is divided into theoretical and practical part. In the practical part is firstly described simple binocular vision and its pathology. The next chapter includes analyze of strabism, its types, how it is diagnosticated (how it is medically examinated), which tests are used and what are the possibilities of solution and treatment. The following is a chapter dedicated to machines used in orthoptical and pleoptical treatment. The practical part consists of case history of five pediatric patients where is it possible to find out whether yes or no the orthoptical treatment is effective. Key words: simple binocular vision, strabism, amblyopia, orthoptical treatment, pleoptical treatment
Obsah Úvod... 10 1 Jednoduché binokulární vidění... 11 1.1 Podmínky jednoduchého binokulárního vidění... 11 1.1.1 Senzorické... 11 1.1.2 Motorické... 11 1.2 Stupně binokulárního vidění... 12 1.2.1 Superpozice... 12 1.2.2 Fúze... 12 1.2.3 Stereopse... 12 1.3 Patologie binokulárního vidění... 12 1.3.1 Útlum... 12 1.3.2 Amblyopie... 13 1.3.3 Anomální retinální korespondence... 14 2 Strabismus... 15 2.1 Dělení strabismu... 15 2.2 Vznik strabismu... 16 2.3 Heteroforie... 16 2.3.1 Rozdělení heteroforie podle směru úchylky:... 17 2.3.2 Formy heteroforie... 18 2.3.3 Léčba a korekce heteroforie... 18 2.4 Heterotropie... 18 2.4.1 Konkomitující strabismus... 19 2.5 Zvláštní formy strabismu... 21 2.5.1 Mikrostrabismus... 21 2.5.2 A a V syndrom... 21 2.5.3 Pseudostrabismus... 22 3 Vyšetření strabismu... 23 3.1 Anamnéza... 23
3.2 Vyšetření zrakové ostrosti a refrakce... 24 3.2.1 Vyšetření zrakové ostrosti... 24 3.2.2 Vyšetření refrakce... 24 3.2.3 Vyšetření fixace... 25 3.2.4 Vyšetření akomodace... 27 3.3 Vyšetření postavení očí a jejich motility... 28 3.3.1 Zakrývací test... 28 3.3.2 Brücknerův prosvěcovací test... 29 3.3.3 Měření úhlu gama... 30 3.4 Vyšetření motility... 30 3.5 Vyšetření konvergence... 30 3.6 Měření velikosti úchylky šilhání... 30 3.6.1 Měření na Maddoxově kříži... 31 3.7 Vyšetření jednoduchého binokulárního vidění... 31 3.7.1 Worthův test... 31 3.7.2 Bagoliniho skla... 32 4 Možnosti řešení strabismu... 33 4.1 Korekce refrakční vady... 33 4.1.1 Brýle... 33 4.2 Chirurgické řešení... 33 4.3 Ortoptická léčba... 34 4.4 Pleoptická léčba... 34 4.4.1 Léčba kapkami... 35 4.4.2 Okluze... 35 4.4.3 Pleoptická cvičení... 37 5 Přístroje využívané pro ortoptickou a pleoptickou léčbu... 39 5.1 Cheiroskop... 39 5.2 Troposkop (Synoptofor)... 40 5.3 Stereoskop... 43
6 Demonstrace vybraných kazuistik... 44 6.1 Kazuistika č.1... 44 6.2 Kazuistika č.2... 45 6.3 Kazuistika č.3... 46 6.4 Kazuistika č.4... 47 6.5 Kazuistika č.5... 47 6.6 Shrnutí zjištěných výsledků... 48 Závěr... 50 Seznam použité literatury... 51 Seznam obrázků... 52
Úvod Jako téma mé absolventské práce jsem zvolila strabismus a jednu z jeho možností řešení - ortoptickou léčbu. S tímto tématem jsem se setkala již dříve - díky své praxi v Optice pro děti, která je součástí komplexu, kde je i ortoptická ordinace. Možnost zúčastnit se osobně ortoptických cvičení a vyzkoušení si všech přístrojů, používaných k této léčbě, pro mne bylo hlavním důvodem výběru tohoto tématu. Cílem mé práce je shrnout problematiku strabismu a poukázat na ortoptickou léčbu. V jednotlivých kapitolách bych se chtěla věnovat tupozrakosti, jednoduchému binokulárnímu vidění a jeho patologiím, strabismu a hlavně ortoptické léčbě. Ze strabismu se zaměřím především na dynamický konvergentní strabismus, který se převážně vyskytuje mezi dětskými pacienty. V praktické části bych chtěla pomocí několika kazuistik demonstrovat výsledky ortoptické léčby, zda-li je či není účinná, jaké jsou okolní vlivy a podobně. V závěru práce bych ráda shrnula zjištěné výsledky a vyzdvihla komunikaci s dětskými pacienty a rodiči, jelikož i ta je při léčbě velmi důležitá. 10
1 Jednoduché binokulární vidění Jednoduché binokulární vidění je koordinovaná senzomotorická činnost, díky které jsme schopni vidět obraz pozorovaného předmětu jednoduše. Tato schopnost není vrozená, ale vyvíjí se během prvního roku života a během dalších pěti let se upevňuje. Během prvních dvou měsíců života se u dítěte vyvíjí monokulární fixační reflex. V tomto období dítě fixuje jedním okem, zatímco u druhého oka se může objevit šilhání (strabismus). Takový stav nazýváme strabismus spurius. Během druhého měsíce se u dítěte vyvíjí binokulární fixační reflex a dítě již začíná využívat obě oči zároveň. V dalším měsíci je dítě schopno sledovat bližší ale i vzdálenější předměty díky rozvíjející se schopnosti konvergovat a divergovat. Později, tzn. od 4. měsíce, tyto předměty dítě dokáže zaostřit díky nové schopnosti akomodace. Tyto všechny, pro dítě nové schopnosti, se postupně vyvíjejí až do šestého měsíce, kdy jsou natolik vyvinuté, že se u dítěte vyvíjí fúze. Díky fúzi dítě může vnímat jeden zrakový vjem. Později, tzn. kolem prvního roku života, se všechny dosud vyvinuté binokulární reflexy zdokonalují a díky spojení s dotykovými reflexy a motorikou dítě začíná vnímat i hloubku prostoru a je schopno se postavit, udržet rovnováhu a začít chodit. V následujících pěti letech se tyto binokulární reflexy zdokonalují a stabilizují. Pokud se během této doby u dítěte objeví nějaká zraková porucha, může dojít k přerušení vývoje binokulárních reflexů a vznikají jeho patologie šilhání, tupozrakost či anomální retinální korespondence. [1,2,3,4] 1.1 Podmínky jednoduchého binokulárního vidění 1.1.1 Senzorické - Normální nebo téměř normální vidění obou očí - Přibližně stejně velké sítnicové obrazy obou očí - Centrální fixace obou očí - Normální retinální korespondence (NRK) - Schopnost fúze [1] 1.1.2 Motorické - Přibližně paralelní postavení očí při pohledu do dálky - Volná pohyblivost očí při pohledu do dálky 11
- Normální funkce motorických drah a center - Koordinace akomodace a konvergence [1] 1.2 Stupně binokulárního vidění 1.2.1 Superpozice Superpozice je stupeň binokulárního vidění, který umožňuje překrýt dva nestejné obrazy oběma očima. 1.2.2 Fúze Fúze je schopnost spojit dva stejné sítnicové obrazy v jeden výsledný vjem. Podle rozsahu sítnice, kterým oba obrázky spojuje, dělíme fúzi na: Fúze I paramakulární, periferní obrázky spojujeme rozsahem větším než je makula Fúze II makulární obrázky spojujeme rozsahem makuly Fúze III foveolární obrázky spojujeme foveou, tato fúze je nehodnotnější [2] 1.2.3 Stereopse Stereopse je schopnost vytvořit hloubkový vjem spojením obrazů pravého a levého oka, jejichž části dopadají na lehce disparátní místa sítnice. [1] 1.3 Patologie binokulárního vidění Během vývoje a stabilizace jednoduchého binokulárního vidění se u dítěte mohou vyskytnout různé překážky, které buď vývoj naruší či úplně přeruší a vznikají tak různé patologie. Tyto překážky mohou být anatomické například změny rohovky, očních médií, sítnice a poruchy okohybného ústrojí, dalšími překážkami jsou refrakční vady a poruchy zrakové dráhy. [1,2] 1.3.1 Útlum Útlum neboli suprese je proces, při kterém nedochází ke vstupu informací z postiženého (hůře vidoucího) oka do zrakového centra a ani k jejich následnému uvědomění si. Tento proces můžeme také nazvat upřednostňování. Útlum předchází šilhání uchýlení oka. [1,2] 12
1.3.2 Amblyopie Amblyopie neboli tupozkrakost je snížení zrakové ostrosti bez viditelné překážky tzn. při běžném anatomickém nálezu na oku. Amblyopie se může vyskytovat pouze na jenom oku (jednostranná nejčastěji získaná forma) či na obou očích (oboustranná nejčastěji vrozená forma). [1,2] 1.3.2.1 Dělení amblyopie 1.3.2.1.1 Kongenitální Vrozená forma amblyopie, která se léčením téměř vůbec nelepší. Řadíme sem amblyopii při albinismu a amblyopii při nystagmu (stav, kdy oko není schopno přesné centrální fixace). [1,2] 1.3.2.1.2 Amblyopia ex anopsia Forma amblyopie, která byla způsobena nepoužíváním jednoho oka. Tato forma vzniká již po narození zamezením vstupu zrakových podnětů do oka například při zakalení optických prostředí při kataraktě, při krvácení do sklivce či při kongenitálních změnách. Tato forma ambylopie však může vzniknout i při déle trvajícím zakrytí jednoho oka například u oční choroby či dlouhodobou okluzí zdravého oka při léčbě tupozrakosti u strabismu. [1,2] 1.3.2.1.3 Anizometropická Ambylopie, která vzniká při anizometropii refrakční vadě, kdy je na každém oku jiná hodnota refrakce. [1,2] 1.3.2.1.4 Ametropická Forma amblyopie, která může být přítomna na jednom nebo obou očích při nekorigovaných, podkorigovaných či vysokých refrakčních vadách převážně u hypermetropie. [1,2] 1.3.2.1.5 Meridionální Amblyopie u vysokého vrozeného astigmatismu. Může být jednostranná i oboustranná. [1,2] 1.3.2.1.6 Relativní Amblyopie vznikající při malé organické vadě. [1,2] 13
1.3.2.1.7 Amblyopie při strabismu Amblyopie, která vzniká v důsledku útlumu fovey uchýleného oka. Všechny tyto druhy ambylopie se mohou navzájem kombinovat, např. ambylopie anizometropická nebo meridionální s amblyopií u strabismu. Amblyopii také můžeme rozdělit podle stupně snížení zrakové ostrosti na těžkou, střední a lehkou amblyopii. [1,2] 1.3.2.1.8 Těžká amblyopie Amblyopie s horším vízem než 6/60. [1,2] 1.3.2.1.9 Střední amblyopie Amblyopie s vízem mezi 6/60 a 6/18. [1,2] 1.3.2.1.10 Lehká amblyopie Amblyopie s vízem mezi 6/18 a 6/8. [1,2] 1.3.3 Anomální retinální korespondence Anomální retinální korespondence (ARK) je funkční (centrálně nervovou) patologií jednoduchého binokulárního vidění. Je to stav, při kterém spolu fovea vedoucího oka a místo sítnice uchýleného oka, na které dopadá obraz pozorovaného předmětu, začínají spolupracovat a dochází ke vzniku sítnicového vztahu, při kterém získávají společnou prostorovou lokalizaci. Tento stav je také označován za nepravé binokulární vidění při úchylce. K anomální retinální korespondenci může docházet při změně postavení očí, například při operaci. [1] 14
2 Strabismus Strabismus je funkční porucha, u které se při fixaci určitého předmětu na blízkou či dalekou vzdálenost osy vidění neprotnou ve stejném bodě. Tato vada je vždy doprovázena menší či větší poruchou jednoduchého binokulárního vidění a asymetrickým postavením očí. Strabismus dělíme na různé typy. [1,2] 2.1 Dělení strabismu a. Latentní (heteroforie) b. Manifestní (heterotropie) I. Konkomitující (dynamický) Konvergentní Jednostranný Alternující Akomodativní Kongenitální Akutní Cyklický Divergentní Základní Typ insufience konvergence Typ excesu divergence Sursumvergentní Strabismus sursoadductorius Alternující hypertropie Zvláštní formy 15
Mikrostrabismus A-V syndrom II. Paralytický Kongenitální Získaný [1,2] 2.2 Vznik strabismu V dnešní době jsou považovány za vznik strabismu 4 typy překážek. Prvním typem jsou překážky optické, které zhoršují vidění. Za tyto překážky považujeme refrakční vady, dlouhodobé zalepení jednoho oka, nesprávnou korekci či vrozené nebo získané zákaly různých optických prostředí. Další skupina překážek je senzorická. Zde jsou uváděny veškeré poruchy zrakové dráhy, které mohou být vrozené nebo naopak získané během života. Jako další překážky jsou překážky motorické. Zde se jedná o poruchy okohybných svalů a motorické dráhy, které mohou být rovněž vrozené či naopak získané. Poslední skupinou překážek jsou překážky centrální, zde hovoříme o poruchách vyšších mozkových center, které ovládají senzoricko-motorickou koordinaci zrakového orgánu. Další vliv na vznik a vývoj strabismu má nepochybně dědičnost. U potomka šilhajících rodičů, či potomka, jehož jeden z rodičů či prarodičů šilhá, je udávána větší pravděpodobnost vzniku strabismu. Strabismus se však nemusí projevovat u všech generací, jelikož se často vyskytuje jako jeden ze syndromů s dědičným základem. Vznik strabismu většinou nemá jen jednu příčinu, někdy se všechny tyto příčiny mohou navzájem kombinovat. [1,2] 2.3 Heteroforie Heteroforie neboli latentní (skrytý) strabismus je forma strabismu, která není viditelná. Tato forma se projeví při zrušení fúze (splynutí obrazů pravého a levého oka v jeden výsledný vjem). Fúzi můžeme zrušit zakrytím oka, použitím Maddoxovy destičky, červenozelenými filtry či polarizací světla. Heteroforie může být vrozená (vývojová či dědičná), ale i získaná po různých onemocněních nejčastěji se jedná o virové nemoci, záněty mozku dále při poruchách akomodace, při úrazech nebo při vykonávání určitých druhů profesí například hodinář či laborant, kdy je jedno oko více používané než oko druhé. Heteroforie je důsledkem oslabení nejčastěji jednoho ale někdy i více okohybných svalů. Mezi hlavními 16
projevy je uváděna fotofobie (světloplachost), astenopické potíže či legastenie (problematické a pomalé čtení) u dětí. [1,2] 2.3.1 Rozdělení heteroforie podle směru úchylky: 2.3.1.1 Horizontální úchylky Esoforie Při esoforii se oko uchyluje nasálně z důvodu oslabení vnějšího přímého svalu. [1,2] Exoforie Exoforie je stav, kdy je oslaben vnitřní přímý sval a oko se uchyluje temporálně. [1,2] Obrázek 1 Esoforie a exoforie 2.3.1.2 Vertikální úchylky Vertikální úchylky můžeme rozdělit na hyperforii, při které se oko uchyluje směrem nahoru kvůli oslabení dolního přímého svalu. Pokud se pravé oko uchyluje směrem nahoru a levé dolu, hovoříme o pozitivní hyperforii, v opačném případě, tedy když se pravé oko uchyluje dolu a levé nahoru, se jedná o negativní hyperforii. Druhým typem vertikální úchylky je hypoforie, při které se oko uchyluje dolu z důvodu oslabení horního přímého svalu. [1,2] Obrázek 2 Hypoforie a hyperforie 17
2.3.1.3 Rotační úchylky Rotační úchylky - incykloforie a excykloforie jsou úchylky, které vznikají z důvodu oslabení šikmých svalů. V případě incykloforie se oko uchyluje okolo své osy (předozadní) nahoru a dovnitř, u excykloforie se oko uchýlí okolo své osy (předozadní) dolu a ven. [1,2] Obrázek 3 Incykloforie a excykloforie 2.3.2 Formy heteroforie Alternující forma Alternující forma heteroforie je střídavá forma, v uchýlení se střídá pravé oko s okem levým. [1,2] Konkomitující forma Konkomitující forma heteroforie je naopak stálá forma s monokulárním postižením tzn. uchyluje se pouze jedno oko. Při této formě a poruše binokulárního vidění může dojít i k tupozrakosti. [1,2] Pseudoforie Pseudoforie je heteroforie, která vzniká v důsledku špatné centrace brýlových čoček. [1,2] 2.3.3 Léčba a korekce heteroforie Cílem léčby a korekce heteroforie je odstranění astenopických potíží a navození ortoforie. Toho docílíme správnou korekcí, správnou centrací, absolvováním ortoptické léčby a v krajních případech chirurgickým zákrokem. [1,2] 2.4 Heterotropie Heterotropie neboli zjevné šilhání je senzomotorická porucha okohybných svalů způsobující asymetrické postavení očí. Je to stav, kdy se osy oka při fixaci určitého předmětu neprotnou 18
v jednom bodě. Heterotropie je vždy doprovázena menší nebo větší poruchou binokulárního vidění, v některých případech není binokulární vidění přítomno vůbec. U heterotropie lze přesně určit vedoucí oko, které fixuje předmět a šilhající oko, které se uchyluje z normálního předpokládaného směru. Úchylku můžeme rozdělit na primární a sekundární. Primární úchylka je úhel, který svírají optické osy obou očí při fixaci vedoucího oka, naopak za sekundární úchylku označujeme úhel, který svírají optické osy obou očí při fixaci šilhajícího oka. [1,2] 2.4.1 Konkomitující strabismus Konkomitující neboli dynamický strabismus je druh strabismu, při kterém jsou hodnoty primárních a sekundárních úchylek ve všech směrech stejné a neměnné. U konkomitujícího strabismu jsou oči volně pohyblivé, ale obvykle není přítomna diplopie ani jednoduché binokulární vidění, které však někdy lze u dětí obnovit. [1,2] Konkomitující strabismus se odlišuje od strabismu paralytického těmito znaky: Pohyblivost očí je ve všech pohledových směrech volná Primární úchylka je stejně velká jako úchylka sekundární Jednoduché binokulární vidění není obvykle přítomno Není diplopie V některých případech může být anomální binokulární vidění (2) Esotropie Při esotropii neboli konvergentním strabismu dochází k odchýlení pouze jednoho oka nasálním směrem, zatímco druhé oko fixuje. Esotropie se většinou projeví kolem dvou a půl roku života, ale ve výjimečných případech se může projevit již kolem šestého měsíce nebo i v sedmi letech života. U tohoto druhu strabismu je kvůli útlumu obrazu šilhajícího oka častá amblyopie a hyperfunkce obou dolních šikmých svalů. Esotropii dělíme na: a) Strabismus convergens (esotropia) monolateralis (jednostranný) Strabismus convergens (esotropia) monolateralis (jednostranný) se vyznačuje úchylkou jen jednoho oka, zatímco druhé fixuje. Vyskytuje se 2 až 3krát častěji než šilhání střídavé. Téměř pravidelně trvalým aktivním útlumem obrazu uchýleného 19
oka vzniká tupozrakost. Léčením amblyopie okluzí vedoucího oka převádíme jednostranný strabismus ve strabismus střídavý. b) Strabismus convergens (estropia) alternans (střídavý) Strabismus convergens (estropia) alternans (střídavý) se vyznačuje střídavou úchylkou. Obě oči se spontánně střídají ve fixaci. Vidění je obvykle oboustranně dobré. Často bývá anomální retinální korespondence (ARK). c) Strabismus accomodativus (akomodativní) Jeho podstatou je hypermetropie a nepoměr mezi akomodační konvergencí a akomodací. Rozeznáváme 3 typy akomodačního šilhání. 1) Typický, plně akomodativní strabismus vždy spojen s větší hypermetropií. Brýle plně upravují úchylku do dálky i do blízka. Nemá se operovat. 2) Atypický akomodativní strabismus oči jsou do dálky paralelní, úchylka se objevuje do blízka. Bývá nižší hypermetropie. Neoperuje se. V léčbě se uplatňují u dětí Franklinova skla. 3) Částečně akomodativní nebo též smíšený typ také spojen částečně s hypermetropií. Úchylka je patrná do dálky i do blízka. Korekcí se upravuje jen částečně. Je vhodný k operaci. Operujeme jen tu úchylku, která se neupraví skly. d) Kongenitální esotropie Projevuje se v prvních týdnech po narození, nejpozději do 6 měsíců věku dítěte. Úchylka bývá velká, bývá jen malá refrakční vada, léčba je jen chirurgická a to co nejdříve. e) Akutní konkomitující strabismus Náhle vzniklá esotropie s větší úchylkou a diplopií, která je ve všech směrech stejná. Vzniká u větších dětí po zakrývání oka obvazem nebo po větší fyzické nebo duševní zátěži. Pokud se stav nelepší, operuje se. 20
f) Cyklický strabismus Méně častá forma šilhání. Úchylka se pravidelně opakuje, nejčastěji v intervalech 48 hodin, tj. 48 hodin má dítě oči paralelní, 48 hodin jedno oko šilhá. Léčba je problematická. (2) Exotropie Exotropie neboli divergentní strabismus je forma strabismu, která vzniká zpravidla později než strabismus konvergentní a zároveň není tak častá jako esoforie. Při exotropii dochází k úchylení očí temporálním směrem. Exotropii můžeme rozdělit na: a) Základní (bazální) Tento druh může být jednostranný i oboustranný. Úchylka bývá stejná jak do dálky, tak i do blízka. b) Typ insuficience konvergence Stav, který se projeví kolem 18. roku života. Úchylka do blízka je větší než úchylka do dálky. c) Typ excesu divergence Projevuje se většinou v předškolním věku v důsledku zvýšené inervace divergence. Tento typ se projeví jen na větší dálku s větší disociací. [1] 2.5 Zvláštní formy strabismu 2.5.1 Mikrostrabismus Mikrostrabismus je zvláštní forma strabismu, které si někdy nemusíme ani všimnout, jelikož úchylka nepřesahuje 5 stupňů. Úchylka bývá konvergentní, ale může být i divergentní. Mikrostrabismus dělíme na primární, kdy vzniká sám a sekundární, u kterého je vznik podmíněn jiným typem strabismu. [1,3] 2.5.2 A a V syndrom A a V syndromy jsou syndromy, u kterých úchylka při pohledu dolu a nahoru není stejná. Pokud se osy při pohledu nahoru sbližují a při pohledu dolu oddalují, jedná se o syndrom A. Je-li tomu naopak tzn. při pohledu nahoru se osy oddalují a při pohledu dolu sbližují, hovoříme o syndromu V. Pro stanovení A syndromu musí být velikost úchylky minimálně 10 prizmatických dioptrií. U syndromu V musí být úchylka větší než 15 prizmatických dioptrií. Častější forma je V syndrom. [1,3] 21
2.5.3 Pseudostrabismus Pseudostrabismus je nepravé šilhání. Vyskytuje se například u lidí, kteří mají pupilární distanci větší než 70 mm, jako důsledek nerovnoměrného růstu obličejových kostí dojem exotropie, či u lidí jejich kožní řasa horního víčka (epicantus) zakrývá část bulbu dojem esotropie. [1,3] 22
3 Vyšetření strabismu Pro určení typu strabismu a stanovení následné léčby je velmi důležité důsledné vyšetření, které se skládá jak ze subjektivních, tak i z objektivních vyšetřovacích metod. Do dvou a půl let věku lze strabismus vyšetřit pouze metodami objektivními, jelikož ve většině případů dítě ještě není schopné příliš spolupracovat. Později tzn. okolo 3 let věku lze přistoupit i k metodám subjektivním, při kterých by dítě již mělo být schopno spolupráce. Celkové ortoptické vyšetření je možné provést u dítěte, které je průměrně inteligentní, pokud je starší 4 let. Vše je ale vzhledem k různorodosti vývoje a schopností dětí velmi individuální, jelikož někdo zvládne ve 2 letech více než někdo ve 4 letech a naopak. Proto by se mělo ke každému vyšetřovanému pacientu přistupovat individuálně v závislosti na jeho schopnostech. Vyšetření rozdělujeme do několika hlavních kapitol. [1] 3.1 Anamnéza Zjištění podrobné anamnézy dítěte je velmi podstatné a nemělo by být v žádném případě opomíjeno. Většinou jsou rodičům kladeny různé otázky, jindy mohou vyplnit předpřipravený dotazník. Nejdůležitější je rodinná anamnéza, ve které zjišťujeme výskyt šilhání, tupozrakosti a refrakčních vad u všech příbuzných tzn. rodičů, prarodičů, sourozenců. Dále je také nutné zjistit průběh těhotenství (jestli bylo dítě donošené či nedonošené), způsob porodu (klešťový, koncem pánevním či císařským řezem), porodní váhu, či jestli dítě neprodělalo nějakou závažnou nemoc, jaké má očkování, jaký jeho psychický stav, jedná-li se o praváka či leváka, vyskytující se alergie, podstoupené operace, úrazy a současné léčení. Po zjištění všech těchto údajů přichází otázky ohledně šilhání samotného. Zjišťujeme věk, kdy se šilhání projevilo, které oko se uchylovalo a jakým směrem, jestli šilhání vzniklo náhle nebo postupně. Dále se také ptáme na dosavadní léčbu šilhání (pokud již nějaká proběhla či probíhá) zda-li dítě nosí brýle, případně jaké jsou hodnoty korekce a kde se dítě doposud léčilo. Během celé anamnézy je dobré si všimnout chování dítěte zda-li je klidné či neklidné, prohlídneme obličej, zda-li je asymetrický, jaký má sklon hlavy, jaká je konfigurace víček a očních štěrbin, jaký je směr úchylky a jestli dítě šilhá pouze jedním okem nebo střídavě. [1,2,3] 23
3.2 Vyšetření zrakové ostrosti a refrakce 3.2.1 Vyšetření zrakové ostrosti Vyšetření zrakové ostrosti je u malých dětí velmi obtížné. U novorozenců nám může pomoci reakce zornic na světlo. Pokud se při zasvícení dítěti do oka zornice nezúží, můžeme předpokládat poškození zraku či neurologické postižení. U batolat do dvou let lze zrak otestovat pomocí střídavého zakrývání očí při ukazování známých předmětů ve vzdálenosti 4 metrů. Pokud by se dítě bránilo zalepení jednoho oka, lze u něj předpokládat amblyopie. U dětí mezi 2. a 3. rokem využíváme k vyšetření zrakové ostrosti optotypy s obrázky, které rodiče dostanou předem domů, aby se je dítě naučilo a bylo pak schopno je rozpoznat. Vyšetření není úplně přesné, jelikož záleží na momentálním rozpoložení a náladě dítěte spolupracovat, ale určité informace o zrakové ostrosti tím získáme. Další z možností, která je v současné době asi nejvíce používaná, je metoda fotoreakce, díky které můžeme u dětí provádět screening zraku. Ke screeningu zraku využíváme přenosný autorefraktometr plusoptix. Ve školkovém a předškolním věku využíváme dále Pflügerových háků - nejčastěji na světelných či digitálních optotypech. Po absolvování poloviny první třídy, kdy už by dítě mělo dostatečně znát základní číslice a písmena, lze při vyšetření používat klasické optotypy. Při vyšetřování zrakové ostrosti vždy vyšetřujeme první pravé oko a druhé levé oko. Nevyšetřovené oko musí být pečlivě zakryto, například pomocí okluzoru, páskou či zalepením leukoplastí. Důležité je postavení hlavy, která musí být vzpřímená, nikoliv zakloněná. Při vyšetření je nutné dítě hlídat, aby nepodvádělo nebo nenaklánělo hlavu, což by mohlo značit amblyopii či nystagmus (nekontrolovatelný kmitavý pohyb očí). [1,3,7] 3.2.2 Vyšetření refrakce Vyšetření refrakce provádí lékař několika způsoby: a) Skiaskopie planárním zrcátkem nebo retinoskopem za pomoci skiaskopických lišt b) Javalův oftalmometr určuje pouze velikost a osu rohovkového astigmatismu c) Hartingerův koincidenční refraktometr určuje sférickou i cylindrickouu vadu i její osu d) Autorefraktometr určuje rozvněž sférickou i cylindrickou vadu a vydává písemný výsledek (1) 24
V současné době se využívá hlavně autorefraktometr a plusoptix, který je díky svému jednoduchému principu možné využít pro vyšetření dětí již od šesti měsíců věku. Stanovení refrakce je důležité v každém věku dítěte. U menších dětí je to stejně jako u vyšetření zrakové ostrosti obtížné, jelikož většinou příliš nespolupracují. [1,3] 3.2.3 Vyšetření fixace Vyšetření fixace je velmi důležité pro stanovení léčby tupozrakosti a šilhání. a) Velmi hrubě lze určit fixaci podle polohy rohovkového reflexu při monokulární fixaci světla. Tato metoda je vhodná jen u nejmenších dětí b) Vyšetření oftalmoskopem oftalmoskopem vrhneme světlo se zeleným filtrem a středovým otvorem do mydriatické zornice vyšetřovaného oka a vyzveme nemocného, aby se podíval do středového otvoru. Vyšetřující sleduje, kam se na oční pozadí promítá světlo centrálního otvoru. Souhlasí-li centrální světlo s foveolárním reflexem, je fixace centrální, nesouhlasí-li, je fixace excentrická. Je-li středové světlo v oblasti makuly, je fixace parafoveolární (PF), je-li vedle makuly, je paramakulární (PM), je-li daleko od makuly, je periferní. (Obrázek 4) (1) Obrázek 4- Excentrická fixace: A - parafoveolární B - paramakulární C - periferní Je dobré zkusit toto vyšetření nejprve na dobře vidícím oku, abychom poznali, že vyšetřovaný chápe, co po něm chceme a zda spolupracuje. Vyšetřování se má několikrát po sobě opakovat. 25
c) Určování fixace Haidingerovým svazkem Haidingerův svazek je vyvolán polarizovaným světlem, které prochází přes otáčející se Nikolův hranol. Na oku se jeví jako vrtule, která je viditelná jen makulou. (Obrázek 5) Obrázek 5 - Haidingerův svazek v Cüppersově koordinátoru. Šipka ukazuje směr otáčení svazku. Svazek je lépe viditelný tehdy, zasune-li se před polarizační filtr modrý kobaltový filtr. Vyšetřovaný se posadí s jedním okem zakrytrým před Cüppersův stolní koordinátor, jehož modré pole se může zúžit irisovou clonou. K Haidingerově svazku se může dát navíc reálný bodový obrázek. Centrální fixace vyšetřovaný vidí vrtuli zřetelně, ta se otáčí přímo na bodovém obrázku. Excentrická fixace vyšetřovaný vidí vrtuli a bodový obrázek vedle sebe, při zúžení irisové clony vrtule mizí. Toto vyšetření se hodí pro větší děti. d) Vyšetření na základě lokalizace oko-ruka - před dítě položíme papír se silně nakresleným pravoúhlým křížem délky 2cm. Dítě má do středu kříže nakreslit tužkou tečku. Nejprve zdravým okem, abychom poznali, že dítě pochopilo svůj úkol a že ho zvládne, pak okem tupozrakým. Centrální fixace: dítě kreslí tečku přímo do středu křížku. Excentrická fixace: dítě kreslí tečku mimo střed. 26
Jsou-li tečky při opakovaném kreslení rozloženy do všech kvadrantů (poloha peri) je prognóza vyléčení amblyopie příznivá, jsou-li soustředěny do jednoho kvadrantu, (poloha para) je prognóza nepříznivá. (Obrázek 6) (1) Obrázek 6 Vyšetření fixace na základě lokalizace oko - ruka: A centrální fixace, B excentrická fixace, poloha peri C excentrická fixace, poloha para Obrázek 7 Vyšetření rozlišovací schopnosti: optotypy různé velikosti, uspořádané do čtverce s různými odstupy mezi jednotlivými znaky. 3.2.4 Vyšetření akomodace Provádí se na akomodometrech. Tyto zjišťují punctum proximum- tj. nejbližší bod, který vyšetřovaný vidí ještě ostře v cm nebo dpt. Nejčastěji se používá Princeova pravítka nebo akomodometru podle Monjého. Po pravítku, graduovaném v cm a dpt se přibližuje jezdec s čtecím textem až do bodu, kdy se text zamlží a vyšetřovaný jej nepřečte. Vyšetřují se obě 27
oči současně nebo každé zvlášť. Binokulární akomodace je vyšší než monokulární o 0,5dpt. (1) 3.3 Vyšetření postavení očí a jejich motility Primární postavení očí - postavení očí při přímém postavení hlavy a pohledu přímo vpřed. Sekundární postavení očí - postavení očí při přímém postavení hlavy a pohledu doprava nebo doleva. Terciární postavení očí - postavení očí při přímém postavení hlavy a pohledu doprava nahoru nebo dolů a doleva nahoru nebo dolů. (1) 3.3.1 Zakrývací test Zakrývací test slouží k posouzení vzájemného postavení očí, ke zjištění ortoforie, heteroforie i heterotropie. Provádí se při fixaci malé poutací značky nebo světla na vzdálenost 0,5 m a 5 m. Oči střídavě zakrýváme destičkou z neprůhledné hmoty nebo jen rukou. Po zakrytí jednoho oka a tím zrušení fúze u ortoforie nedojde k žádnému zpětnému vyrovnávacímu pohybu. U heteroforie se zakryté oko uchýlí a po odkrytí se pomalým, fúzním pohybem vrací do přímého postavení. U heterotropie je úchylka stále zjevná, zakryté oko zůstává po odkrytí v úchylce nebo rychlým pohybem přebírá fixaci, zatímco druhé se uchyluje. Test má 2 fáze: a) Alternující rychlé střídání destičky z jednoho oka na druhé. Vyšetřující zjistí, zda zpětný pohyb není (ortoforie) nebo je (heteroforie, heterotropie). Je-li test pozitivní a přebírají-li při střídavém zakrývání obě oči fixaci rychle a dobře, předpokládáme dobré vidění obou očí. Přebírá-li jedno oko fixaci váhavě a fixuje-li špatně, předpokládáme amblyopii nebo amblyopii s exentrickou fixací. b) Intermitentní pomalé zakrytí a odkrytí jednoho oka, pomalé zakrytí a odkrytí druhého oka. Tato fáze testu nám dovolí zjistit: a) Heteroforii oko, které se po zakrytí uchýlilo některým směrem, se po odkrytí pomalým fúzním pohybem vrací do přímého postavení. b) Alternující strabismus oko, které fixuje při zakrytí oka druhého, zůstává fixovat i po odkrytí destičky. 28
c) Jednostranný strabismus při zakrytí i odkrytí oka šilhajícího zůstává fixovat oko vedoucí, při zakrytí oka vedoucího šilhající oko převezme na chvíli fixaci, ale po odkrytí destičky přebírá fixaci okamžitě oko vedoucí. d) Strabismus s ambyliopií s excentrickou fixací při zakrytí nešilhajícího oka šilhající oko nevykoná vyrovnávací pohyb, špatně fixuje, při odkrytí destičky okamžitě přebírá fixaci oko vedoucí. Je potřeba si všimnout, zda nedochází k vyrovnávacím pohybům i ve vertikále, v tomto případě jde buď jen o strabismus vertikální, nebo horizontální, spojený s vertikálním. Zakrývací test je velmi jednoduché, rychlé vyšetření, ke kterému je někdy zapotřebí jen ruka. Přitom dovede rozlišit latentní a manifestní strabismus, u manifestního rozliší, zda je jednostranný nebo alternující, zhruba dovede určit amblyopii a amblyopii s EF. Odliší pseudostrabismus od strabismu. Bez zakrývacího testu se při vyšetření neobejde žádný oftalmolog. Test lze provést prakticky v každém věku dítěte. O tomto testu by měl být poučen a měl by ho ovládat i každý pediatr. (1) 3.3.2 Brücknerův prosvěcovací test Určí postavení očí u malých dětí do dvou let. Dítě sedí v temné komoře matce na klíně s napřímenou hlavou. Vyšetřující osvětlí ze vzdálenosti 1 m kruhovým světlem oftalmoskopu maximální intenzity obě oči dítěte. Test má dvě fáze: Simultánní osvětlí se obě oči současně, vyšetřující sleduje polohu rohovkového reflexu vzhledem k zornici, velikost a barvu zornice a její reakci. Jsou-li reflexy symetrické, obě zornice zúžené, šedé, nejde o šilhání. Je-li jedna zornice šedá, úzká s normálně uloženým reflexem a druhá širší, světlejší s excentrickým reflexem - dítě šilhá. Sukcesivní osvětlí se každé oko zvlášť vyšetřující sleduje navíc i vyrovnávací pohyb očí. Jestliže se při střídavém osvětlení zornice stejně zúží a ztmavnou, mají správně uložený reflex a je patrný vyrovnávací pohyb jde zřejmě o alternující šilhání. Jestliže jedna zornice reaguje na světlo normálně, druhá je po osvětlení širší, světlejší a vyrovnávací pohyb je méně rychlý jde zřejmě o jednostranné šilhání, pravděpodobně s amblyopií. Test je málo průkazný, je nutno jej ještě doplnit zakrývacím testem a dalšími vyšetřeními. (1) 29
3.3.3 Měření úhlu gama Postavení očí ovlivňuje do určité míry i úhel gama. Místo nejostřejšího vidění neleží v zadním pólu oka, ale temporálně od něho níže. Proto se optická osa (zadní pól oka střed rohovky) nekryje s osou pohledovou (fovea pozorovaný předmět) a svírají spolu úhel gama. Rohovkový reflex pak neleží přímo ve středu rohovky, ale nazálně a nahoře. Úhel gama je kladný, prochází-li pohledová osa rohovkou nazálně, záporný, prochází-li rohovkou temporálně od optické osy. Za fyziologický se považuje kladný úhel velikosti 3-5 stupňů. Úhel gama nemusí být na obou očích stejný. (1) 3.4 Vyšetření motility Vyšetření motility u strabismu je prováděno v devíti základních pohledových směrech (nahoru, nahoru doprava, doprava, dolů doprava, dolů, dolů doleva, doleva, nahoru doleva a přímo vpřed). Vyšetřujeme dukci (pohyblivost jednoho oka) a verzi (pohyblivost obou očí současně). Vyšetření verze je přesnější, jelikož při tomto vyšetření můžeme pohyblivost oka pravého a oka levého současně porovnávat. Při vyšetření by pacient měl mít hlavu v přímém postavení (u menších dětí může sestra hlavu přidržet). Vyšetřovaný sleduje poutací značku nebo světlo, kterým lékař (ortoptista) pohybuje do všech devíti pohledových směrech ve vzdálenosti 50 cm od pacienta. Při tomto jednoduchém testu můžeme odhalit hypofunkci či hyperfunkci některého z očních svalů. [1,3] 3.5 Vyšetření konvergence Vyšetření konvergence se provádí orientačně, kdy při přibližování určitého fixačního předmětu vyšetřovanému k obličeji sledujeme, jestli je konvergence plynulá či asymetrická. [1,2,3] 3.6 Měření velikosti úchylky šilhání U velmi malých dětí se určuje pouze orientačně podle polohy rohovkových reflexů, u větších se vyšetřuje především na troposkopu, kdy se měří úchylka na dálku. Zjišťuje se objektivní a subjektivní úchylka. (2) 30
3.6.1 Měření na Maddoxově kříži Při tomto měření se vyšetřovanému vloží do zkušební obruby červený Maddoxův cylindr, vyšetřovaný přes tento cylindr pozoruje Maddoxův kříž. Pomocí tohoto testu je možné kvalifikovat horizontální či vertikální úchylku. [8] 3.7 Vyšetření jednoduchého binokulárního vidění Vyšetření jednoduchého binokulárního vidění je prováděno několika způsoby na principu disociace. [1,3] 3.7.1 Worthův test Při Worthově testu má na sobě vyšetřovaný speciální červenozelené brýle, se kterými pozoruje krabici se čtyřmi kruhovými světly, které jsou uspořádány do kosočtverce. Díky červenému a zelenému filtru v brýlích se světla vzájemně neutralizují. Pomocí tohoto testu můžeme určit supresi, diplopii či heteroforii. [1,3] Obrázek 8 Worthův test 31
3.7.2 Bagoliniho skla Bagoliniho skla jsou asi nejjednodušším způsobem, jak jednoduché binokulární vidění vyšetřit. Fungují na principu nejmenší disociace. Při tomto vyšetření jsou vyšetřovanému do speciální obruby umístěny dvě plochá a rýhovaná skla. Před pravé oko je umístěno sklo v ose 135 stupňů a před oko levé sklo v ose 45 stupňů. Vyšetřovaný přes ně sleduje bodový zdroj světla na blízkou a dalekou vzdálenost. Pomocí tohoto testu dokážeme určit diplopii, supresi či anomální retinální korespondenci. [1,3] 32
4 Možnosti řešení strabismu Léčba strabismu je velmi důležitá. Volba terapie se obecně řídí věkem dítěte, schopností korigovat úchylku, zda je či není přítomna amblyopie, dále dle výsledku refrakce. (9) 4.1 Korekce refrakční vady 4.1.1 Brýle Brýle jsou lékařem předepsány po zjištění refrakční vady poprvé obvykle mezi 1 1,5 rokem života, kdy je dítě již schopno brýle akceptovat. Pokud se jedná o vysokou hodnotu a dítě je schopno brýle akceptovat, lze je předepsat i dříve, většinou kolem prvního roku života. Pokud dítě šilhá nemusí pro něj brýle znamenat pouze korekční pomůcku, ale pomáhají mu ke zlepšení zrakové ostrosti (především u dětí s astigmatismem a myopií) a ke zlepšení úchylky, zároveň také mohou sloužit jako nosič brýlového okluzoru, pokud dítě nesnese náplasťový okluzor. Velmi důležité je zvolit pro dítě správnou obrubu. Je důležité, aby dítěti dobře seděla na obličeji na kořeni nosu, který hlavně u menších dětí mnohdy není zcela vyvinutý a často se stává, že obruba z nosu klouže a dítě překukuje, což je kontraproduktivní. Stejně důležité je zvolit správnou velikost, aby obruba dítě netlačila za ušima a nezpůsobovala mu například otlaky, díky kterým by dítě odmítalo brýle nosit. Nesmíme také opomenout výběr materiálu, ze kterého je daná obruba vyrobená. Obruba by měla být pružná a lehká, aby byla pro dítě pohodlná. Každé dítě je jiné a má jiný tvar obličeje, proto je dobré výběru věnovat náležitou pozornost a nevybírat například jen podle vzhledu, ale vzít v potaz všechny zmíněné náležitosti. Je důležité podotknout, že dítěti většinou brýle příliš dlouho nevydrží, jelikož buď vyroste, změní se mu tvar obličeje apod. nebo brýle rozbije, proto je dobré mít doma ještě jedny náhradní brýle. [1,3] 4.2 Chirurgické řešení Chirurgické řešení je v dnešní době celkem časté, provádí se u 50 % pacientů s konkomitujícím typem strabismu. Chirurgické řešení je prováděno za účelem zajištění paralelního postavení očí do dálky i do blízka a možnosti jednoduchého binokulárního vidění v prostoru. Chirurgické řešení je prováděno u dětí už od jednoho roku života, vše je ale ovlivněno typem strabismu a věkem, kdy strabismus u dítěte propukl. Obecným pravidlem je to, že čím dříve strabismus u dítěte propukl, tím dříve by měl být operován. Vše ale záleží 33
na průběhu, vývoji a na lékaři. Typy chirurgického řešení jsou dva, buď při nich dochází k zeslabení či naopak k zesílení očních svalů. [2] 4.3 Ortoptická léčba Ortoptická léčba slouží k léčbě jednoduchého binokulárního vidění. Je však důležité podotknout, že ne každé dítě je vhodné pro ortoptickou léčbu. Aby bylo dítě vhodným adeptem na ortoptickou léčbu, musí splňovat určité předpoklady. Hlavní podmínkou je vyrovnaná zraková ostrost tedy pokud rozdíl mezi pravým a levým okem je větší než 3 řádky, není pro dítě ortoptická léčba vhodná. Důležitá je také aby byla volná normální pohyblivost očí, normální retinální korespondence či centrální fixace obou očí. S ortoptickou léčbou by se mělo začínat během čtvrtého až osmého roku života dítěte, kdy je dítě již schopno udržet pozornost a spolupracovat. Pokud dítě splňuje všechny tyto předpoklady, jsou pro něj ortoptická cvičení vhodná. Nelze přesně stanovit jednotný postup ortoptických cvičeních, jelikož vždy záleží na typu strabismu, věku dítěte a velikosti úchylky. Důležité je, aby na začátku bylo vždy dítě vyšetřeno a byl stanoven postup. Pro ortoptickou léčbu využíváme hned několik přístrojů (viz kapitola 5 Přístroje využívané pro ortoptickou a pleoptickou léčbu). Všechny tyto přístroje jsou založeny na rozdělení obrazů obou očí takzvané disociaci, ale každý je využívaný na něco jiného. Pro odtlumování a cvičení superpozice používáme troposkop, synoptofor, zrcadlový stereoskop a cheiroskop. Pro nácvik fúze využíváme troposkop, zrcadlový stereoskop a diploptika (metoda). Ke cvičení šířky fúze nám poslouží troposkop, prizmata či Holmesův stereoskop. Troposkop a Holmesův stereoskop používám dále k procvičení stereopse. Pokud chceme u dítěte cvičit pohyblivost očí využijeme svalový trenažér, další trenažér tentokrát konvergentní používáme při cvičení konvergence. [1,3] 4.4 Pleoptická léčba Pokud se společně se strabismem vyskytuje i tupozrakost nebo je předpokládán i její výskyt, je zapotřebí co nejrychleji začít s její léčbou pomocí pleoptiky. [1,3] 34
4.4.1 Léčba kapkami Pokud nelze dítěti do 18 měsíců předepsat brýle, je možné léčit tupozrakost kapkami. Při tomto způsobu léčby dochází k útlumu vedoucího oka pomocí atropinových kapek. Atropinové kapky kapeme v doporučeném množství a intervale do té doby, dokud z jednostranného šilhání nevznikne šilhání alternující, což symbolizuje vyléčení tupozrakosti. [1,3] 4.4.2 Okluze Okluze je jednou z možností léčby tupozrakosti již od roku 1743. Při okluzi dochází k zakrytí jednoho oka. Okluze má několik významů. Při zakrytí jednoho oka dochází ke zlepšení zrakové ostrosti nezakrytého oka, ke zmenšení jeho útlumu a dále je to prevence vzniku anomální retinální korespondence. Okluze má několik forem, může být přímá, kdy je zakryto vedoucí oko, či nepřímá neboli inverzní, při které je zakryto oko amblyopické. Dále můžeme okluzi rozdělit na totální, kdy plně vyřadíme vedoucí oko pomocí okluzoru a parciální, kdy se vidění vedoucí oka zhoršuje pod vidění oka amblyopického například pomocí atropinu, papírových folií či mřížkovaných skel a sektorovou okluzí, kdy okluze zakrývá plně určitou část brýlové čočky. [1,3] Druhy okluzorů: Okluzory můžeme mít náplasťové, které mohou být bez motivu jako obyčejná náplast nebo jsou s různými motivy, obrázky, aby byly pro dítě hezké a chtělo je nosit. Tyto okluzory se používají nejvíce, jelikož jsou velmi účinné a dítě s nimi nemůže podvádět. Pokud dítě z nějakého důvodu nesnese náplasťový okluzor (například alergické reakce), je možné použít okluzor plstěný, který se navlékne na brýlovou obrubu. Důležité je, aby dobře seděl a dítě tak nemohlo podvádět. Dříve se také využívalo okluzorů vyrobených z umělé hmoty, které se pomocí háčku také připevnily na brýlovou obrubu či okluzorů s přísavkou. 35
Obrázek 9 Okluzory Obrázek 10 Náplasťové okluzory 36
Obrázek 11 Plstěné okluzory 4.4.3 Pleoptická cvičení Léčba amblyopie může být doplněna také pleoptickými cvičeními. Při těchto cvičeních amblyopické oko plní různorodé úkoly ve spojení s hmatem, pamětí a sluchem. Cvičení mohou být prováděna nejdříve za dozoru ortoptisty, později však mohou být prováděna doma s rodiči. Aktivity při cvičeních by pro dítě měly být zajímavé, naučné a zábavné a vždy by měly být přizpůsobeny hloubce amblyopie. Mezi tyto aktivity můžeme zařadit většinu prací na jemnou motoriku například navlékání korálků, modelování z modelíny, vystřihování, vypichování obrázků a podobně. Využít můžeme i různé společenské hry jako je například dáma či domino. Při pleoptických cvičeních se v ortoptických ordinacích využívají přístroje jako je například lokalizátor, centrofor, korektor či Campbellův zrakový simulátor (CAM), který je v poslední době nejvíce populární. [1,3] 37
Obrázek 12 CAM simulátor 38
5 Přístroje využívané pro ortoptickou a pleoptickou léčbu 5.1 Cheiroskop Cheiroskop je jedním z velmi rozšířených a využívaných přístrojů. Tento přístroj se využívá k nacvičení binokulární spolupráce obou očí dítěte a k utvrzování aktivní části pleoptiky. Jedná se o velmi jednoduchý přístroj, který je tvořen přírubou, která obsahuje dvě lupy, jejichž rozteč lze měnit podle parametrů a potřeb cvičícího dítěte, dále separačním zrcadlem a podložkou. Celý princip je velmi jednoduchý, z boku cheiroskopu vložíme obrázek (většinou jednodušší dětské motivy) a na podložku čistý list papíru, na který bude následně dítě obrázek překreslovat. Obrázek a list papíru pozoruje dítě v bezakomodačním stavu, pokud obě oči spolupracují, obrázek se díky zrcadlu promítne na papír a lze jej zrcadlově obkreslit. Aby dítě bylo schopno obrázek správně překreslit je nutné, aby mělo klid na práci a mohlo se soustředit. Celý tento proces dítěti pomáhá v překonání suprese a nácviku simultánního vidění. [1,3,6] Obrázek 13 Cheiroskop 39
Obrázek 14 Cheiroskop 5.2 Troposkop (Synoptofor) Troposkop je hlavní vyšetřovací a diagnostický přístroj používaný v ortoptice k určení binokulárního vidění a jeho stupně. Troposkop se skládá z podstavce a dvou pohyblivých tubusů, ve kterých jsou umístěné okuláry. Pro jednotlivé stupně se používají rozdílné obrázky, které lze vyměnit v optickém systému přístroje. Pro simultánní percepci (SMP) i percepci se superpozicí (SPP) se používají obrázky dvou rozdílných motivů, které po překrytí dávají určitý smysl (např. pták v kleci, voják ve strážní budce, večerníček v televizní obrazovce atd.). Pacient udává, zda je oba vidí současně v daném měřeném postavení očí, čímž je splněna podmínka SMP. Pokud je schopen obrazce překrýt do společné polohy dávající smysl, jde o SPP. Pro fúzi, která představuje spojování monokulárních vjemů, mají obrázky stejnou konturu a velikost, ale liší se v detailech. Používají se obrázky o třech zorných úhlech: 1o pro foveolu, 3o pro makulu a od 10o výše pro periferii. Při vyšetření i cvičení nemocný udává, zda vidí úplný obrázek (v objektivní úchylce). Šíře fúze udává, do jakého úhlu pacient udrží spojení obrázků jako jeden vjem ve směru konvergence i divergence, jejich rozdíl potom určuje rozsah amplitudy fúze. (3) 40
Obrázek 15 Troposkop 41
Obrázek 16 Troposkop Obrázek 17 Obrázky pro troposkop 42
5.3 Stereoskop Stereoskop je založen na principu rozdělení binokulárního zorného pole podélnou přepážkou, dva obrázky mají stejnou konturu, ale liší se v detailech. Vyšetřovaný je má za úkol spojit v jeden vjem. Posuzuje se, zda vidí všechny detaily, chybění znamená supresi stejnostranného oka. Zároveň je pozorována stálost fixace očí. Prstem ukazuje detaily tak, že doplňuje stranový obrázek: např. pravým ukazováčkem doplní detail levého obrázku na pravé straně či obráceně. Správné doplnění obrázku svědčí pro stereopsi, neboli hloubkový vjem, což je nejvyšší stupeň prostorového vidění. Ukazuje-li vyšetřovaný detaily pouze na jedné straně, znamená to dominaci tohoto oka. Pokud detekuje detaily před každým okem pouze na místě jejich znázornění bez stranového rozdílu, nemá binokulární vidění, vjemy se nespojí, pouze je střídá. Test předpokládá NRK, centrální fixaci, vyrovnané vidění a středně malou úchylku. Je rychlý, za daných podmínek přesný a přenosný. (3) 43
6 Demonstrace vybraných kazuistik Pro svoji absolventskou práci jsem ve spolupráci s ortoptickou sestrou vybrala 5 dětských pacientů, na jejichž výsledcích bych ráda demonstrovala účinnost ortoptické léčby. Informace jsem získala z kartotékové dokumentace dětských pacientů Ortoptické ordinace Dr. Očka, ke kterým mi byl ze strany rodičů poskytnutý souhlas. Výsledky ortoptické léčby byly ovlivněny několika faktory např. spoluprácí či důsledností rodičů, a tak se úspěšnost ortoptické léčby, v závislosti na všech okolních faktorech, může lišit. 6.1 Kazuistika č.1 Chlapec narozený v roce 2011, pravák. U tohoto chlapce byla oční lékařkou diagnostikována hyperopie, hypermetropie s plnou korekcí, LO + 3,0 D a OL + 6,0 D a amblyopie s konvergentním strabismem. Chlapec šilhá zhruba od 2 let a od této doby byl sledován po dobu 3 měsíců v Ortoptické ordinaci Kukátko. Po 3 letech lepení pravého oka a ortoptické léčby byl v říjnu roku 2016 indikován k chirurgickému řešení strabismu ve FN Motol. Před operací chlapec nosil brýle s hodnotami OP + 3,0 D a OL + 6,0 D a úchylka byla naměřena +15, hodnota je díky jeho nesoustředěnosti pouze přibližná. Po operaci se hodnoty korekce nezměnily, hodnota úchylky však klesla na +7. Po operaci byla nutná rekonvalescence bez ortoptického cvičení k ustálení úchylky. Kdyby chlapec absolvoval další sérii cvičení v příliš krátké době po zákroku, hrozila by u chlapce diplopie. Po kontrole v únoru roku 2017 byl chlapec doporučen k ortoptickému cvičení, na kterém byla na troposkopu naměřena hodnota úchylky +9. V průběhu dalšího půlroku chlapec intenzivně cvičil v ortoptické ordinaci i doma. I přes veškerou snahu po několika měsících se začala úchylka postupně zvyšovat (v listopadu byla naměřena úchylka +13 ). Úchylka se nyní pohybuje mezi 13-14. Z důvodu opětovného zvětšení úchylky a špatné binokulární spolupráce byla u chlapce doporučena další série ortoptických cvičení, po které lékař zhodnotí stav a určí další postup, kterým by mohl být i další chirurgický zákrok. 44