Tekutiny a výživa u ARDS. František Duška

Podobné dokumenty
ideálně podle potřeb konkrétního pacienta

Jan Bělohlávek, Tomáš Kovárník

Monitorace hemodynamiky v intenzivní péči PRO

DYNAMICKÉ PARAMETRY PRELOADU

Úvodní tekutinová resuscitace

Protokol FENICE TRIAL český překlad ÚVOD. Podávání tekutin u kriticky nemocných pacientů

Diagnostika a monitorace

Open lung concept/ Open lung approach - jsou tyto principy aktuální i v roce 2018?

Perioperační hemodynamická optimalizace

Polohování pacientů s ARDS OA Dr. Stibor B.

Dočasná mechanická oběhová podpora v kardiologii

Pronační poloha. - good end of a long story. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria. Stibor B.

Weaning T-trial. Renata Černá Pařízková

Současná role parenterální výživy (PV) u kriticky nemocných

Jak s tekutinami v postresuscitační fázi?

Městnavé srdeční selhání Centrální žilní tlak

K DIAGNOSTICE HYPOVOLEMIE JE NEJLEPŠÍ. Filip Burša KARIM FNO

Klinické a hemodynamické parametry léčby

Tzv. recruitment manévr kdy a jak?

UZ srdce a plic při optimalizaci nastavení ventilátoru

TRUHLÁŘ, Anatolij. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015: souhrn doporučení [online]. České Budějovice: MEDIPRAX CB s.r.o., 2015, 18 [cit.

Selhání oběhu, šok, KPR. Jan Malík Koronární jednotka 3. int. kliniky VFN+1.LF UK

10 věcí, kterých bych se měl při léčbě sepse vyvarovat

The Lancet Saturday 12 August 1967

Patofyziologie kardiovaskulárního ústrojí vybrané klinické aspekty. MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno

Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Komplikace v anestézii. Mgr.Petra Rusková FN v Motole KARIM

Polohování kriticky nemocných

Administration of resuscitation fluid. requires as much thought and care as the administration of any other potentially lethal drug" John Myburgh

Roman Kula, ARK FN Ostrava

Specifika urgentních stavů pacientů s popáleninami

Má PAC dnes ještě své místo v intenzívní péči? MUDr.Pavel Štětka ARK FN u svaté Anny Brno

Výuková jednotka z pohledu koordinátorky teoretické sekce. Prof. MUDr. Anna Vašků, CSc.

Akutní respirační insuficience (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrom)

Nitrolební hypertenze kazuistika

Specifika urgentních stavů pacientů s popáleninami

Diuretika 2014 Jindřich Špinar

OPTIMALIZACE. Celková anestezie up to date 2013 PERIOPERAČNÍ HEMODYNAMICKÁ OPTIMALIZACE 1 / 31

Jak pracovat s novou definicí sepse?

MUDr. Martin Kolář KAR FNKV SEPSE

Jak pracovat s novou definicí sepse?

DOPORUČENÝ POSTUP PRO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ

HFOV v dětské resuscitační péči

Extrakorporální oxygenace a CO 2 eliminace u respirační insuficience

Metabolismus kyslíku v organismu

EPOSS - co jsme (možná) dosud nevěděli? EPOSS lessons learned

Intervenční skupina infuze NaHCO 3 4,2 % s cílem ph > 7,3 v průběhu 28 d

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Farmakoterapie kardiogenního šoku (při AIM) Jiří Pařenica Interní kardiologická klinika FN Brno

Pavel Suk ARK, FN u sv. Anny v Brně

Možnosti protektivní ventilační strategie v PNP

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP.

Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen

Diferenciální diagnostika šoku

Umělá výživa kriticky nemocných. František Duška Consultant Intensivist East Midlands Major Trauma Center, Nottingham

Aortální stenóza. Kazuistika pacientky od narození po transplantaci

Non-renální indikace RRT. T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

RESUSCITACE A PODPORA POPORODNÍ ADAPTACE NOVOROZENCE (nová doporučení) K.Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK Praha

PK/PD antibiotik v intenzivní péči. MUDr. Jan Strojil, Ph.D. Ústav farmakologie Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci

Mimotělní podpora plic

Sepse a septický šok. Nová definice, diagnostika a léčba. MUDr. Jaroslav Pažout KAR, FNKV

POH O L H E L D E U D U M

Igor Sas KARIM FN Brno a LF MU Brno

Výživa kriticky nemocných. Quo vadis?

MECHANIKA SRDEČNÍ ČINNOSTI SRDCE JAKO PUMPA SRDEČNÍ CYKLUS SRDEČNÍ SELHÁNÍ

Autoři: Jan Sítař a Dominik Mališ Školitel: MVDr. Jana Petrášová, Ph.D. IVA 2014 FVL/1200/004 Modelové patomechanizmy v interaktivním powerpointu

U pacienta trvá potřeba noradrenalinu (...navzdory jeho klinické stabilizaci)

DVĚ NEJČASTĚJŠÍ SMRTELNÉ POTRANSFUZNÍ PŘÍHODY

P.Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta Stibor B.

LUCAS - práce i pro chirurga? März J., Kos Z., Janda R., Märzová D.

Fyziologie cirkulace I

Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v PNP na základě monitorace sérového laktátu úvodní výsledky randomizované prospektivní studie

Globální respirační insuficience kazuistika

Fibrilace síní v akutní péči symptom nebo arytmie?

Rozšířená neodkladná resuscitace. Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň I. Odborné sympózium České resuscitační rady Praha 2011

VÝZNAM SvO 2 u KOMPLIKOVANÉHO PACIENTA

Stewart Fenclův koncept hodnocení poruch ABR

EPOSS. Vstupní údaje

Kdy přistupujeme k monitoraci hemodynamiky

Intersticiální syndrom O. Kudela Plicní Klinika FNHK, LF HK UK v Praze

Je něco nového v podání tekutin potřebujeme k objemové náhradě ještě koloidy? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK ve FN Motol ÚZS TU Liberec

Prevence AKI a jeho následků

Sepse a septický šok (diagnotika a léčba) J. Závada KARIM 1. LF a VFN Praha

Hemodynamika srdečních vad. Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK

Nejčastější indikace k drenáži hrudníku

POCT v intenzivní péči. Helena Brodská, Ferdinand Los ÚLBLD VFN a 1.LF UK Praha 2

Pacient s respirační insuficiencí na Emergency

Hepatorenálnísyndrom. Eva Kieslichová

Co by měl mladý intenzivista vědět při péči o pacienta se SEPTICKÝM ŠOKEM. MUDr. Jan Hudec

Infúzní léčba během anestézie

Jak (ne)fungují chirurgické kapitoly ERAS

Jak (ne)fungují chirurgické kapitoly ERAS

Implementace klinických protokolů ve fakultní nemocnici případová studie

Fyziologie a patofyziologie krevního oběhu. Lukáš Dadák ARK, FN USA

RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY - KAZUISTIKA

Léčba hypoxicko ischemické encefalopatie řízenou hypotermií. Bc. Lucie Zahradníková

Infekční endokarditida pravého srdce - endokarditida na trikuspidální chlopni. H. Línková III.interní kardiologická klinika FNKV a 3.

Algoritmus přežití sepse

Transkript:

Tekutiny a výživa u ARDS František Duška

Těžká dilemata CIRKULAČNÍ ŠOK + ARDS

Pan Martin 55 let, přijat ze sálu, kde Hartman pro sterkorální peritonitis. Dostal 6 L krystaloidů, v průběhu operace progresivní horšení oxygenace, nyní FiO2 1.0, PEEP 8, NA 0.8 ug/kg.min, laktát 6.0 3.5mM, diuréza 40 ml/h.

Co nyní (kromě optimalizace UPV)? A. Dám hned tekutinovou výzvu 1L krystaloidu, další testování je zbytečné zdržování: pacient má známky orgánové hypoperfuze i hypovolémie (nízké CVP, vysoký PPV) B. Zapnu infúzi krystaloidu na 300 ml/h pak budu pravidelně monitorovat oxygenaci a orgánovou perfuzi C. Potřebuji víc informací tekutiny mohou v dané situaci pomoci i uškodit a z dostupných informací to nelze zjistit

Patofyziogie ARDS Normální stav Poškození endothelu, kompenzace lymfatiky Intersticiální edém

Patofyziogie ARDS Poškození alveolokapilární membrány

Patofyziologie ARDS Teoretické podmínky minimalizace důsledků porušené alveolokapilární bariéry: Minimalizace tlaku na venosním konci kapiláry (PAOP-Ppl) Maximalizace onkot. tlaku v kapiláře (albumin) Maximalizace tlakového gradientu pro lymfatickou drenáž Pmaw-CVP Gravitace = pronace

Definice problému Orgánová perfuze Oxygenace

Vliv CO na oxygenaci za přítomnosti nitroplicního zkratu (50%) ZKRAT 50%, NORM. SRD. VÝDEJ SatO2 70% (SatO2 70%) (SatO2 100%) SatO2 85%

Vliv CO na oxygenaci za přítomnosti nitroplicního zkratu (50%) ZKRAT 50%, NÍZKÝ SRD. VÝDEJ SatO2 50% (SatO2 50%) (SatO2 100%) SatO2 75%

Jak nedat málo ani moc? Jak fungují klasické prediktory preload responsivenes u ARDS?

PPV jako prediktor odpovědi na preload u ARDS Pulse pressure variation: sinusový rytmus, UPV bez sponánní aktivity dobře validováno u pacientů s norm. plicní mechanikou Ale u ARDS: riziko falešné negativity: nízké Vt a tuhá plíce, tedy Palv Ppl riziko falešné pozitivity u selhání PK

Přetížení tekutinami Selhání pravé komory 10-60% ARDS Rizikové faktory (Vieillard-Baron, ICM 2016): Pneumonie PaO2/FiO2 < 150 Δp > 18 mbar pco2>6 kpa Akutní dilatace PK = útisk a selhání LK vysoké Pplat cyklicky zvyšuje afterload PK = dilatace = interventrikulární interdependence = PPV zvýšení plnících tlaků LK = PAOP = zhoršení ARDS

Prediktory odpovědi na tekutiny u ARDS Lakhal et al. Crit Care 2011 PPV

Dynamické testy EEO = end-expiratory occlusion 15s exp pauza = vzestup SV o >5% validováno, ale vyžaduje hlubokou sedaci/relaxaci a měření srdečního výdeje PLRT = passive leg raise test validováno u ARDS (vč. VV ECMO) vzestup SV > 10%

Guinot et al. Crit Care 2011 PLRT u ARDS

Pan Martin 55 let, přijat ze sálu, kde Hartman pro sterkorální peritonitis. Dostal 6 L krystaloidů, v průběhu operace progresivní horšení oxygenace, nyní FiO2 1.0, PEEP 8, NA 0.8 ug/kg.min, laktát 6.0 3.5mM, diuréza 40 ml/h.

Závěry PPV u pacienta s ARDS nemusí být známkou preload responsiveness Echo se zaměřením na fci PK vzhledem k nízkému CVP je selhání PK méně pravděpodobné = lze bolus tekutin (0.5 L) a sledovat změnu CVP Další praktické možnosti: PLRT vymizení swingu = potřebuje tekutinu zvýšení swingu = pravděpodobně dilatovaná a selhaná PK = žádné další tekutiny Event. zavést monitoraci CO k cílení další resuscitace (EEO, LRT)

Tekutinový management ARDS BEZ HYPOTENZE

Den 5 po operaci: stabilní, afebrilní, bez norad., lac 0.8, diuréza 100 ml/h. Atb dnes ex. Kumul. bilance + 7.6 L Obnovila se peristaltika Problémem zůstává persistentní ARDS: FiO2 0.6, PEEP 12, C = 34 ml/mbar Pan Martin

Co nyní? A. Nasadím diuretika neboť negativní bilance povede ke zlepšení A. Vyčkám s diuretiky, budu pacienta enterálně živit a mobilizovat, znegativní se spontánně negativní bilance je známkou zlepšování, ale vyvolávat jí diuretiky je záměna příčiny za následek

Jak to celé začalo: FACTT studie

Tekutinový protokol (FACTT trial, NEJM, 2016)

Výsledky Suchá skupina dostala o 7 L tekutin méně/7 dní Mortalita: Suchá 25% vs. 28% (p=ns) Morbidita: Suchá o 2 dny kratší UPV I pobyt na ICU (obě p<0.01) Dialýza: Suchá 10% vs. 14% (p=0.06)

Ostatní studie: Mortalita Konzervativní lepší Liberální lepší

Délka UPV a pobytu na ICU

Nebylo nikdy reprodukováno nebo opačné výsledky: Wang J Dal Med Un 2014 Silverides ICM 2016

Guidelines for fluid management in ARDS (Vieillard-Baron et. al. ICM, 2016) MAP>60 a bez vasopresorů > 12 h Vysaď i.v. udržovací tekutiny, pokračuj do NGS Vysaď diuretika CVP Diuréza < 0.5 ml/kg.h Diuréza > 0.5 ml/kg.h >8 Furosemid (kontrola za 1 h) Furosemid (kontrola za 4 h) 4-8 Fluid bolus (kontrola za 1 h) Furosemid (kontrola za 4 h) <4 Fluid bolus (kontrola za 1 h) Nedělej nic (kontrola za 4 h) Furosemid = 3 mg/h, při kontrole ev. x2 do max. 24 mg/h Fluid bolus = 500 ml krystaloidu

PLRT a tolerance neg. bilance (Monnet et al. Ann Int Care 2016)

Závěry U oběhově stabilních pacientů s ARDS je aktivní tekutinová deresuscitace prospěšná snad s výhradou otazného vlivu na kognitivní fce? Není jednotný přístup k tomu, jak jí dosáhnout predikce tolerance dynamickými manévry či CVP? zastavit udržovací i.v. infuze, při hypernatremii NG voda diuretika/rrt kde je indikována +20% albumin?

Hoste BJA 2014 DeBacker NEJM 2013 ROSE koncept

Něco speciálního? VÝŽIVA U ARDS

Den 5 po operaci: stabilní, afebrilní, bez norad., lac 0.8, diuréza 100 ml/h. Atb dnes ex. Kumul. bilance + 7.6 L Obnovila se peristaltika Problémem zůstává persistentní ARDS: FiO2 0.6, PEEP 12, C = 34 ml/mbar Pan Martin

Stanovte pro Martina nutriční plán A. EN se zvýšeným obsahem ω3 MK a antioxidantů ARDS je zánět a imunomodulace pomůže B. EN se zvýšeným podílem tuků snížení produkce CO2 usnadní weaning C. Koncentrovaná EN s 1.5-2.0 kcal/ml k usnadnění mobilizace tekutin D. Standardní polymerní EN

Příběh rybích tuků Kys. linolová (18:2 ω6) K. arachidonová (20:4 ω6) Prozánětlivé působky LT: B-E4, PGE 2, PGI 2 Kys. linolenová (18:2 ω3) K. eikosapentaenová (18:2 ω3) Protizánětlivé působky LT B-E5, PGI 3, TxA 3

Příběh rybích tuků

Příběh rybích tuků V mezidobí: Kagan 2015: Mortalita 13% vs. 9% u kontrol (NS), více nových org. selh ASPEN/SCCM Guidelines (JPEN 2016): Díky konfliktním datům nelze vydat stran protizánětlivých lipidů v EN u ARDS žádné doporučení.

Ostatní faktory Zvýšení poměru lipidy:sacharidy ve výživě: teoreticky má snižovat produkci CO2 v klinických studiích nefungovalo 2016 ASPEN guidelines: not to be used Koncentrovaná výživa: u pacientů v suchém režimu může být zvážena v praxi problémem často hypernatremie (stejně potřebují NG vodu)

Závěr Výživa pacientů s ARDS je v zásadě stejná jako výživa pacientů bez ARDS Speciální substráty asi nemají žádný efekt mohou pomáhat stejně jako škodit

Take home messages U nemocných s ARDS v šoku nemusí arteriální swing znamenat hypovolémii je třeba hlídat pravou komoru. PLRT (test zvedntutí dolních končetin) může pomoci řídit tekutinovou resuscitaci u pacientů s ARDS (vč. těch s vvecmo). Při normální orgánové perfuzi je prospěšná tekutinová deresuscitace. Fish oils are dead.

Děkuji za pozornost Deklarace střetu zájmů: žádný Pozn: u některých obr. jsem autorem, ale díky užití v edukačních kurzech ESICM Academy a v EDIC přešel copyright na ESICM