FARMAKOEKONOMICKÉ ANALÝZY A

FARMAKOEKONOMICKÉ ANALÝZY A HODNOCENÍ INOVATIVNÍCH LÉČIV A BIOSIMILARS Tomáš Doležal OSNOVA Vstup inovativních léčiv do systému hrazené péče Jak jsme vlastně na tom? Aktuální pokroky VILP orphans Kde jsou největší bariéry 2 1 2 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 1

JAK SE DOSTANE LÉK K PACIENTŮM = 4 BARIÉRY HTA PROCESS DALE OMEZUJE CÍLOVÉ POPULACE Registrace EMA/SUKL HTA proces SUKL Jednání se ZP Poskytovatel Rozhodnutí lékaře a pacienta o léčbě EVIDENCE (RCT, jiná) Registrace (EMA, SUKL): HTA proces Ne/Zařazen í do úhrady Kvalita, účinnost, bezpečnost Komparativn í účinnost, bezpečnost, nákladová efektivita, potřeba, dopad na rozpočet Slevy, budgetcap/payback risk-sharing - Metodiky VZP/SZP Úhradové dodatky, S- rozpočty, tendry, finanční motivace poskytovatel e Souhrn údajů o přípravku Preskripční/ indikační omezení 3 4 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 2

CO MUSÍ NOVÉ LÉKY V ČR SPLNIT NOVÉ LÉKY SE K ČESKÝM PACIENTŮM DOSTÁVAJÍ S VELKÝMI OMEZENÍMI This pattern is not unique for the Czech Republic, but it is repeatedly applied in Germany, Austria and other countries EY, April 2015 Jsou regulované maximální cenou výrobce (průměr tří nejnižších zemí v koši 19 EU států) a maximální úhradou ze zdravotního pojištění (založené na úplně nejnižší ceně v EU) Mohou být zařazeny do skupiny s generickými léky a dostat úhradu na úrovni nejnižšího generika referenční systém Je přísně posuzována účinnost a bezpečnost na základě EBM Ve většině případů je jejich úhrada/použití omezena na úzké skupiny pacientů ve srovnání s registrací EMA Musí předložit farmakoekonomické analýzy a dostat se pod hranici ochoty platit (náklady na získaný QALY) 48k EUR/QALY (fixní) Zdravotní pojišťovny požadují omezení počtu léčených pacientů/finanční stropy, při jejich překročení hradí léčbu výrobce 5 6 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 3

SYSTÉM CAÚ MÁ V ČR VÍCE POZITIV NEŽ NEGATIV + - Kvalita hodnocení Na úrovni středně velkých HTA agentur v EU Detailní metodika Transparentnost a veřejná kontrola Úroveň komunikace mezi jednotlivými hráči Rychlost/pomalost Schopnost prioritizace Nesrozumitelnost pro lékaře a pacienty VSTUP TECHNOLOGIÍ/INTERVENCÍ DO SYSTÉMU V ČR STAV K DUBNU 2019 léky zdrav. prostředky přístroje intervence /výkony vakcíny /prevence transparentní systém částečně NE NE NE NE pravidla ANO minimálně NE minimálně NE důvody k (ne)zařazení ANO NE NE NE NE poměr náklady/přínosy ANO NE NE NE NE HTA částečně NE NE NE NE 7 8 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 4

V období od 1Q 2017 do 3Q 2018 bylo Evropskou lékovou agenturou zaregistrováno celkem 106 léčivých přípravků (LP). 14 % z těchto LP získalo v ČR úhradu, stejný počet byl hrazen skrze 16 V případě zúžení výběru pouze na LP registrované v roce 2017 stoupne procento LP s úhradou v ČR na 23 %. Více než polovina LP registrovaných v tomto období stále není v ČR dostupná 106 76 (72%) Z definované množiny nebylo v ČR dostupných 76 léčivých přípravků 57 33 (58%) 31 24 15 9 24 75 52 30 (28%) 7 23 15 (14%) 6 9 15 (14%) 1 14 42 24 (42%) 6 18 11 (19%) 5 6 13 (23%) 1 12 EMA (1Q17-3Q18) ČR 16 SÚKL SCAU EMA (2017) ČR 16 SÚKL SCAU Originální LP Orphan LP Originální LP Orphan LP POZNÁMKA: analýza neuvažuje biosimilars a centrálně registrovaná generika. POZNÁMKA: analýza neuvažuje biosimilars a centrálně registrovaná generika. Source: EMA EPAR; SÚKL DIS-13; SÚKL SCAU 2/2019 ; COGVIO Analysis 9 Source: EMA EPAR; SÚKL DIS-13; SÚKL SCAU 2/2019 ; COGVIO Analysis 10 9 10 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 5

ČR má ve srovnání s ostatními státy EU pomalejší přístup k nově schváleným inovativním léčivým přípravkům Rychlost vstupu nových léků Hodnota udává time-to-price mediánový počet dnů od centrální registrace EMA do viditelné ceny v daném státě Doba je odrazem délky administrativního řízení nutného pro získání úhrady, ale také strategického čekání firem, které mohou odložit vstup do některých států (např. z důvodu podoby cenové politiky daného státu) 66 377 344 359 327 341 296 223 226 231 235 257 175 186 195 82 87 90 92 99 118 133 134 389 393 402 406 419 DE GB DK PT AT SI NL NO LU LT SE FI CY IT GR IE FR BE IS HU HR BG LV SK EE PL ES CZ RO Originální LP Orphan LP POZNÁMKA: Státy EU musí zveřejňovat ceny LP. V případě ČR se jedná o Seznam cen a úhrad (SCAU) vydávaný SÚKLem. Analyzovány byly LP registrované v období 1Q2017 1Q2019 568 ČR má jeden z nejdelších časů od registrace nového léku k jeho zpřístupnění pacientům ISPOR 2016 QuintilesIMS 2017 Source: EMA EPAR; SÚKL SCAU; Price Monitor by COGVIO; COGVIO Analysis 11 11 12 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 6

PŘÍČINY TOHOTO STAVU MECHANISMY ÚHRAD LP I. Atraktivita CZ farmaceutického trhu Velikost trhu Rozpočty nákladné léčby vs. BIG-5 Hranice ochoty platit Dostupnost pacientů k léčbě Trvalá UHR CEA<WTP, BIA regulace Včetně moderní terapie OOP Dočasná úhrada VILP 2+1 roky, závazek, risk-sharing II. Ovlivnění ceny v jiných zemích ČR je ve 13 referenčních koších zemí EU (? USA) Tlak na zveřejňování reálných cen Úhrada LP III. Lhůty SUKL Je nutné posuzovat cíleně (doba od žádosti do HZ nebo první reakce SUKLu např. výzva k doplnění) Lhůty jsou prodlužovány jednáním MAH - ZP Výjimečná úhrada 16 NEMLéky Nový systém pro ultra-orphan drugs 13 14 13 14 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 7

VYSOCE INOVATIVNÍ LÉČIVÝ PŘÍPRAVKY (VILP) 39d zákona 48/1997 Sb. (Zásady pro úhradu vysoce inovativních přípravků) (1) Je-li to ve veřejném zájmu ( 17 odst. 2), Ústav rozhodne o výši a podmínkách dočasné úhrady vysoce inovativního přípravku, u něhož není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, a to pouze tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně přínos vysoce inovativního přípravku pro léčbu a splňuje-li vysoce inovativní přípravek ostatní podmínky pro stanovení úhrady a je-li hrazen z veřejných prostředků alespoň ve 2 zemích referenčního koše. Při stanovení základní úhrady Ústav postupuje podle 39c obdobně. VÝSLEDKY ANALÝZY Z ROKU 2015 New drugs/indications N Average ICER (cost/qaly) Entire sample analysed 66 1 365 480 CZK/QALY Oncology drugs 32 1 783 478 CZK/QALY Temporary reimbursements 29 2 236 135 CZK/QALY - CUA is a critical factor for market access cots/qaly required - Lower ICER = better starting position for negotiations with payer - No example of drug with high budget impact (>50 mil/year) with ICER over 1,2 mil/qaly (above acceptable threshold) with permanent reimbursement 15 15 16 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 8

ANALÝZA VILPŮ V ČR: PUBLIKACE VE VIHRI Publikováno na podzim 2018 v prestižním časopise Value in Heatlh Regional Issues (Ornstová et al. (2018)): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30316030 ANALÝZA VILPŮ V ČR: SLOŽENÍ ATC SKUPIN Převážná většina byla onkologika Celkem zkoumáno 50 VILPů mezi 01/2008 až 01/2018 Z toho 22 orphanů (44%), 68% onkologik 83% úspěšně přestoupilo do trvalé úhrady 17 18 17 18 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 9

ANALÝZA VILPŮ V ČR: DETAILNÍ ZDŮVODNĚNÍ VILP ANALÝZA VILPŮ V ČR: ICERY A NETBIA VILPy měly výrazně vyšší ICER při vstupu do VILPu ( 2,47 mil Kč) Ale zároveň výrazně nižší ICER při vstupu do trvalé úhrady ( 1,2 mil Kč) Při vstupu do trvalé byla rovněž výrazně menší rozptyl ICERů Následná správní řízení přirozeně trvala kratší dobu než první SŘ (404 vs. 283 dnů) V čase se též snížila BIA: 19 20 19 20 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 10

HISTORIE VSTUPU VILP Počet SŘ pro stanovení 1. dočasné úhrady VILP 2008-2018 8 8 8 7 7 5 ORFANY 4 4 3 3 3 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 21 22 21 22 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 11

ISPOR POSTER: VÝVOJ POČTU LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ SE STATUSEM ORPHAN Vývoj počtu léčivých přípravků se statusem orphan a podíl úhrad http://valueoutcomes.cz/wp-content/uploads/2018/11/ornstova_ispor_orphan.pdf ORPHANY NERUINUJÍ SYSTÉM VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ (1) (ISPOR POSTER) Velikost trhu LP se statusem orphan v cenách původce a maximálních úhradách pojišťoven 23 24 23 24 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 12

ORPHANY NERUINUJÍ SYSTÉM VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ (2) (ISPOR POSTER) Maximální úhrady pojišťoven podle LP se statusem orphan v roce 2016 název počet balení sum / ceny původce max. úhrady % max úhrady 25 26 25 26 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 13

MECHANISMY VSTUPU DO ÚHRAD TŘETÍ CESTA/ORPHAN LEGISLATIVA Přináší odlišný rámec pro rozhodování orfany/non-orfany ICER>WTP nejistota v účinnosti, CEA/BIA Dočasná úhrada a přehodnocení = CED Fáze I plné a povinné HTA hodnocení, kalkulace value for money (REA, CEA, BIA) ICER<WTP nelze v dohledné době dosáhnout max. 100 pts. + risk-sharing Fáze II: aplikace jiných parametrů vedle CEA povinnost dlouhodobého sběru dat a jejich prezentace plátcům ICER<WTP dopad akceptovaný ZP = trvalá UHR 39b Zásady stanovení nebo změn výše a podmínek úhrady léčivých přípravků Kriteria hodnocení terapeutická účinnost a bezpečnost závažnost onemocnění nákladová efektivita náklady a přínosy na jednoho pojištěnce a celkové náklady na zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění veřejný zájem vhodnost cesty podání, formy, síly obvyklé dávkování nezbytná délka léčby míra součinnosti osoby, které je podáván jeho nahraditelnost jiným léčivem předpokládaný dopad úhrady na finanční prostředky zdravotního pojištění doporučené postupy odborných institucí a odborníků, a to vždy z hlediska nákladové efektivity a s ohledem na dopad na finanční prostředky 39da Zásady pro úhradu léčivých přípravků k léčbě vzácných onemocnění Kriteria hodnocení a) jeho terapeutická účinnost a bezpečnost, b) závažnost onemocnění, k jehož léčbě je určen, c) jeho nahraditelnost jinými léčebnými postupy hrazenými z prostředků zdravotního pojištění, d) celospolečenský význam možnosti terapeutického ovlivnění onemocnění, k jehož léčbě je určen, a dopady léčby na systém zdravotního pojištění a sociálního zabezpečení, e) jeho prokazatelný přínos na zlepšení kvality života pacienta, f) reálné možnosti pro zajištění poskytování úspěšné a efektivní léčby v síti poskytovatelů zdravotních služeb, g) doporučené postupy odborných institucí a příslušných odborných společností, h) podmínky jeho úhrady z prostředků zdravotního pojištění navržené v žádosti, včetně případných smluv uzavřených ve veřejném zájmu držitelem rozhodnutí o registraci a zdravotními pojišťovnami omezujících dopad na prostředky zdravotního pojištění nebo upravujících sdílení rizik souvisejících s účinností tohoto léčivého přípravku v podmínkách klinické praxe, i) nákladová efektivita a předpokládaný dopad do rozpočtu. 27 28 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 14

ZMĚNA DEFINICE ÚČELNÉ TERAPEUTICKÉ INTERVENCE NÁVRH PARAMETRŮ PRO HODNOCENÍ ULTRAORPHANŮ 15/6 (d) Ústav nepřizná úhradu, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, d/ které nesplňují podmínky účelné terapeutické intervence 15/7 Účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní služby poskytované k prevenci nebo léčbě onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při zachování nákladové efektivity a finančního dopadu do systému zdravotního pojištění, který je v souladu s veřejným zájmem podle 17 odst. 2. Jde-li o léčivé přípravky určené k léčbě vzácného onemocnění podle 39da, účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní služby poskytované k léčbě vzácného onemocnění, jehož farmakoterapeutické ovlivnění má celospolečenský význam a jehož finanční dopad do systému zdravotního pojištění je v souladu s veřejným zájmem podle 17 odst. 2. Parametr Metodika/co se hodnotí Kritéria pro rozhodování 1. Terapeutická účinnost Ovlivnění mortality, morbidity, kvality života nebo jiných Prioritizovány jsou terapie schopny prodloužit život, významně zvýšit jeho kvalitu významných klinických parametrů nebo zabraňují komplikacím, které mají na pacienta, jeho rodinu nebo zdravotní systém zásadní dopad. V potaz je také třeba brát průkaznost a jistotu efektu 2. Terapeutická bezpečnost Výskyt závažných nežádoucích účinků dle definice SAE, nežádoucí účinky vedoucí k přerušení léčby 3. Závažnost onemocnění Očekávaná délka života bez léčby (end-of-life kritéria), procentuální zkrácení délky života, kvalita života, výskyt komplikací a rozvoj nevratného postižení doloženou kvalitními klinickými studiemi Pokud existuje terapie, která má limitující výskyt nežádoucích účinků, tak přelomovou výhodou inovace může být nepřítomnost této toxicity a schopnost léčit pacienty dlouhodobě Např. PACE Skotsko považuje za závažná onemocnění, která bez léčby vedou s vysokou pravděpodobností k úmrtí během 3 let od diagnózy. Dalším přístupem může být poměrné zkrácení života ve vztahu k jeho běžné očekávané délce. Závažnými onemocněními jsou i taková, která dlouhodobě a významně snižují kvalitu života nebo vedou k vyřazení z běžného života či předčasné invalidizaci 4. Nahraditelnost jinou Popis současného léčebného algoritmu a evidence účinnosti Vyšší potřebu mají takové terapie, které jsou určeny pacientům, kteří nemají přístup terapií současných postupů k jiným účinným možnostem léčby 5. Celospolečenské dopady Sociální/celospolečenské náklady, ztráta pracovní produktivity, Součástí hodnocení by měly být nepřímé náklady (ztráta pracovní produktivity, významná invalidita náklady sociálního systému). Pokud takové dopady jsou prokázány a inovace je schopna tyto dopady mírnit, její celospolečenská potřeba roste 6. Vliv na okolí (rodinu, pečovatele) Závislost na jiných osobách rodině, pečovatelích, systému domácí péče, nutnost dlouhodobé hospitalizace či institucionalizace Pokud je prokázáno, že inovace svým efektem dokáže umírnit dopad na okolí pacienta, což může mít i ekonomický přínos a zvýšit tak soběstačnost jedince s nemocí, jedná se o plusové body 7. Nákladová efektivita Náklady na získané QALY po kritickém zhodnocení SUKlem Léky s nižším inkrementálním poměrem nákladů a přínosů jsou upřednostňovány. 8. Dopad na rozpočet Náklady z perspektivy plátců zdravotní péče v horizontu 5 let po kritickém zhodnocení SUKLem 9. Návrh schématu sdílení rizik Navržený model formou skryté slevy, zpětné platby nebo platby za dosažený klinický výsledek 10. Organozační aspekty Existence specializovaných center, systému záchytu, molekulární diagnostiky Zároveň vysoký zisk QALY je markerem vysoké inovace Upřednostňovány jsou taková léčiva, která při zachování vysokého přínosu pro pacienta a společnost mají akceptovatelný dopad do rozpočtu zdravotních pojišťoven V případě, že výrobce navrhne zajímavý finanční model, který pozitivně hodnotí zdravotní pojišťovny, jeho pozice ve vyjednávacím procesu by měla posílit. Mezi obzváště vítané modely patří garantováná účinnost, kdy výrobce pokrývá náklady neúspěšné léčených pacientů Je žádoucí, aby nákladné léky na vzácná onemocnění byly používány v kontrolovaném prostředí a pacienti docházeli na specializované pracoviště, které zvládá komplexní diagnostiku a péči. Musí být zajištěno kvalitní sledování, ideálně formou registru. V ideálním příadě existuje doporučený klinický postup garantovaný odbornou společností 30 29 30 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 15

RESTRIKCE V JEDNÁNÍ ZP SUKL má posoudit, zda je lék účinný, bezpečný.nákladově efektivní zda přínos odpovídá nákladům náklady na získaný QALY aplikace hranice ochoty platit přiměřeně nákladný = dopad na rozpočet (tj. kolik bude v příštích letech léčeno pacientů a kolik to bude ZP stát) VZP si ale řekla, že za jakýkoliv nový lék nebude platit více než 10 mil. Kč/rok, ve výjimečných případech 30 mil. Kč Tento přístup je tvrdě aplikován a pokud chce firma vstoupit na trh, musí ZP ušetřit adekvátní náklady v jiných skupinách Diskriminační pro menší firmy s méně (jedním) produktem LIMIT DOPADU DO ROZPOČTU (BI) ZP Skutečnost: na rok 2017 máme 500 mil. Kč a očekáváme 50 nových produktů: 500/50=10 mil. Kč 31 32 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 16

4 ZÁKLADNÍ BARIÉRY PRO NOVÉ LÉKY 1. Restriktivní přístup zdravotních pojišťoven k novým lékům 2. Neochota vytvořit dostatečné rozpočty v centrech specializované péče 3. Malá kapacita SUKLu vyřizovat nové žádosti 4. Nevhodné nastavení pravidel pro některé skupiny léků (např. orfan léky) 33 Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s. 17