Ketamin u novorozence - ano či ne? H. Wiedermannová, V. Lesková Oddělení neonatologie FN Ostrava

Ketamin u novorozence - ano či ne? H. Wiedermannová, V. Lesková Oddělení neonatologie FN Ostrava

Ketamin - vlastnosti derivát cyklohexanonu ((RS)-2-(2-chlorfenyl)-2-(methylamino)cyklohexanon lipofilní látka s rychlou distribucí do vysoce perfundovaných orgánů (CNS) mechanizmus působení účinky: - analgesie - amnesie - anestezie - antikonvulzivní - psychomimetické + hemodynamická a respirační stabilita S(+)-ketamine: Wien Klin Wochenschr. 2018;130(9):356-366.

Nonkompetitivní inhibice NMDA rcp. významná role excitační AK mají důležitý význam pro: - synaptogenesi - plasticitu mozku - migraci neuronů - schopnost učení a paměti (hipokampus) Rewieving the ketamine model for schisophrenia. J. Frohlich,J. D. Van Horn. Journal of Psychopharmacology. během růstového spurtu (od II. poloviny gestace do 2-3 let) jsou neurony velmi citlivé k jakékoliv odchylce v jejich prostředí

Nonkompetitivní inhibice NMDA rcp. Transientní blokáda - potenciace apoptózy nervových buněk Kontinuální blokáda po vysazení dochází k upregulaci NMDA rcp. vyšší senzitivita pro endogenní glutamát kumulace IC Ca 2+ mitochondriální depolarizace a aktivace apoptózy Inhibice neurálních kmenových buněk porucha diferenciace a proliferace (hlodavci) - postižení CNS Porucha arborizace dendritů - vliv na dendritické spoje neuronů a tvorbu dendritické sítě

Ketamin neurotoxicita (animální studie) Yan et al.: Dual Effects of Ketamine: Neurotoxicity vs. Neuroprotection in Anesthesia for the Developing Brain. Rewiew article. Neurosurg Anesthesiol. 2014 několik in vitro / in vivo zvířecích studii potvrzuje neurotoxický efekt ketaminu závislý na D a čase podání 1. ) Soriano et al.: Ketamine Activates Cell Cycle Signaling and Apoptosis in Neonatal Rat Brain. Anestesiology (2010) - u myší i krys dokázána masivní apoptóza nervových buněk v oblasti hipokampu během růstového spurtu (7PND) - kombinace NMDA antagonistů + GABA agonistů (midazolam, isofluran) vede k podobnému nárůstu neuroapoptózy Ré.: již jednorázové podání ketaminu může vést k dlouhodobým poruchám učení u hlodavců

Ketamin neurotoxicita (animální studie) Yan et al.: Dual Effects of Ketamine: Neurotoxicity vs. Neuroprotection in Anesthesia for the Developing Brain. Rewiew article. Neurosurg Anesthesiol. 2014 několik in vitro / in vivo zvířecích studii potvrzuje neurotoxický efekt ketaminu závislý na D a čase podání 2. ) M.G. Paule et al. Ketamine Anesthesia During The First Week of Life Can Cause Long- Lasting Cognitive Deficits in Rhesus Monkeys. Neurotoxical Teratol. (2011) - 24-hod kontinuální infuze ketaminu signifikantně zvýšila počet apoptotických buněk v mozku opičích mláďat / 3-hod infuze bez známek neurotoxicity - neurotoxický efekt ketaminu v závislosti na čase: 5 6 PND X 30 PND Ré.: nezralý mozek je více náchylný na vyšší dávku ketaminu než mozek zralého jedince.

Ketamin neurotoxicita (klinické studie) Yan et al.: Dual Effects of Ketamine: Neurotoxicity vs. Neuroprotection in Anesthesia for the Developing Brain. Rewiew article. Neurosurg Anesthesiol. 2014 poškození nervových buněk je sporné - nedostatek prospektivních studií 1. ) Yan et al.: Repeated Exposure to Anesthetic Ketamine Can Negatively Impact Neurodevelopment in Infants: A Prospective Preliminary Clinical Study. (2014) - studie na dětech (3-22 měsíců) podstupujících 1-3 anestezie pro chirurgický zákrok - sledování hodnoty BSII a proteinu S-100 beta (vysoké koncentrace ve Schwannových a gliových bb.) Ré.: Opakovaná anestezie ketaminem může vést k neurotoxicitě (poruchy chování, učení, paměti)

Ketamin neuroprotekce Yan et al.: Dual Effects of Ketamine: Neurotoxicity vs. Neuroprotection in Anesthesia for the Developing Brain. Rewiew article. Neurosurg Anesthesiol. 2014 animální data demonstrují změny v plasticitě CNS během růstového spurtu při intenzivním bolestivém stimulu (trauma, chirurgický výkon, intervenční výkony) neuroprotektivní efekt po podání ketaminu pozorován u HIE, traumatického poškození CNS nebo operačních výkonech stanovením BSII, markerů zánětu a poškození mozku role ketaminu v neurotoxicitě je závislá nejenom na D a f, ale taky na intensitě škodlivých bolestivých podnětů

Ketamin neuroprotekce (klinické studie) Yan et al.: Dual Effects of Ketamine: Neurotoxicity vs. Neuroprotection in Anesthesia for the Developing Brain. Rewiew article. Neurosurg Anesthesiol. 2014 1. ) Bhutta et al.: Ketamine as a neuroprotective and anti-inflammatory agent in children undergoing surgery on cardiopulmonary bypass: A pilot randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatric critic. Care medicine. (2012) - studie na dětech podstupujících kardiochirurgickou operaci - není prokázán žádný rozdíl v BS II a S- 100 beta proteinu Ré.: - podání ketaminu bez škodlivých stimulů může být na vyvíjející se mozek neurotoxický - v případě závažných bolestivých podnětů může být neuroprotektivní potlačováním zánětlivé odpovědi

SÚKL - doporučení

SÚKL - kontraindikace a vedlejší účinky KONTRAINDIKACE závažná hypertenze preeklampsie, eklampsie neléčená hypothyreóza křeče v anamnéze psychiatrická onemocnění glaukom VEDLEJŠÍ ÚČINKY ICP TK, TF (přechodně) hypotenze laryngospazmus zvýšení sval. tonu, tonickoklonické pohyby zvýšená salivace

Ketamin - použití na našem oddělení vždy v kombinaci s midazolamem nebo diazepamem INDIKACE: I. analgosedace při invazivních výkonech (LP, CŽK v. femoralis, subclavia) D: 0,5 1 mg/kg II. bronchospazmus: D: 0,5 mg/kg III. křeče: nová indikace??? IV. chronická bolest:..nemáme zkušenosti Naše doporučení: Vždy zvažovat, kdy podat ketamin, používat minimální možnou účinnou dávku, ale v případě jasné indikace se ho nemusíme obávat.

DĚKUJI ZA POZORNOST!

ZDROJE Dual effects of ketamine: neurotoxicity versus neuroprotection in anesthesia for the developing brain. Jia Yan, Hong Jiang. J Neurosurg Anesthesiol. 2014 Apr; 26(2): 155 160 Ketamine pharmacology: an update (pharmacodynamics and molecular aspects, recent findings). Georges Mion, Thierry Villevieille CNS Neurosci Ther. 2013 Jun; 19(6): 370 380. Published online 2013 Apr 10 S(+)-ketamine : Current trends in emergency and intensive care medicine. Trimmel H, Helbok R, Staudinger T, Jaksch W, Messerer B, Schöchl H, Likar R. Wien Klin Wochenschr. 2018 May;130(9-10):356-366. Ketamine activates cell cycle signaling and apoptosis in the neonatal rat brain. Sulpicio G. Soriano, Qian Liu, Jing Li, Jia-Ren Liu, Xiao Hui Han, Jennifer L. Kanter, Dusica Bajic, Juan C. Ibla Anesthesiology. 2010 May; 112(5): 1155 1163. Paule MG, Li M, Allen RR, et al. Ketamine anesthesia during the first week of life can cause long-lasting cognitive deficits in rhesus monkeys. Neurotoxicol Teratol. 2011;33(2):220-30. Repeated exposure to anesthetic ketamine can negatively impact neurodevelopment in infants: a prospective preliminary clinical study.jia Yan, Yi-ran Li, Ying Zhang, Yi Lu, Hong Jiang. J Child Neurol. 2014 Oct; 29(10): 1333 1338. Ketamine as a neuroprotective and anti-inflammatory agent in children undergoing surgery on cardiopulmonary bypass: a pilot randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Adnan T. Bhutta, Michael L. Schmitz, Christopher Swearingen, Laura P. James, Wendy L. Wardbegnoche, Diana M. Lindquist, Charles M. Glasier, Volkan Tuzcu, Parthak Prodhan, Umesh Dyamenahalli, et al. Pediatr Crit Care Med. 2012 May; 13(3): 328 337. http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0087814 Goyal S, Agrawal A. Ketamine in status asthmaticus: A review. Indian J Crit Care Med. 2013;17(3):154-61. Use of analgesic and sedative drugs in the NICU: integrating clinical trials and laboratory data. Xavier Durrmeyer, Laszlo Vutskits, Kanwaljeet J. S. Anand, Peter C. Rimensberger. Pediatr Res. 2010 Feb; 67(2): 117 127. Developmental neurotoxicity of ketamine in pediatric clinical use. Chaoxuan Dong, K. J. S. Anand. Toxicol Lett. 2013 Jun 20; 220(1): 53 60. Pediatric sedation--evolution and revolution. Joseph P. Cravero, Jeana E. Havidich Paediatr Anaesth. 2011 Jul; 21(7): 800 809.