III / Jednání se zájemcem o službu

Podobné dokumenty
III / Jednání se zájemcem o sociální službu

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytnutí sociální služby a jejich blízké

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY SVĚTLO

1. Jednání se zájemcem o sociální službu

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

1. Jednání se zájemcem o sociální službu

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

ZÁZNAM ZE SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, Humpolec. Aktuální výše úhrad

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, Cheb, Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

VII / Stížnosti na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby

Domov Jeřabina příspěvková organizace DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. SMĚRNICE č. 5/ 2013

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Sazebník fakultativních služeb s platností od

NÁZEV POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: MÍSTO ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: Popis realizace poskytování sociální služby

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB

Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov

Organizace: Příspěvková organizace SLUŽBY DOLNÍ KALNÁ, okres Trutnov Sídlo: Dolní Kalná, čp. 178, IČ:

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

DOMOV PRO SENIORY, Kabelíkova 3217/14a, Přerov

PODPIS PRACOVNÍKA JMÉNO A PŘÍJMENÍ STANDARD Č. 3 : Jednání se zájemcem o službu. všechny zaměstnance sociální služby

XII / Informovanost o poskytované sociální službě

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov )

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ

ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice,

- fakultativní služby, tedy služby, které si uživatelé hradí sami za úhradu, - služby poskytované bezplatně.

DOMOV DŮCHODCŮ VELKÉ HAMRY příspěvková organizace Velké Hamry 600 IČ:

I. Způsob podání žádosti o poskytnutí sociální služby a její náležitosti

Domov pro seniory v Lázních Kynžvart, příspěvková organizace

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ODLEHČOVACÍ SLUŽBA POBYTOVÁ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ Hrabyně 3/202

Sociální služby v Kynšperku nad Ohří, příspěvková organizace Pochlovická 57, Kynšperk nad Ohří PRAVIDLA

UBYTOVÁNÍ: 200,- Kč za 1 den, jednolůžkový pokoj 185,- Kč za 1 den, dvoulůžkový pokoj

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

Žádost o přijetí do domova pro seniory

21 Vnitřní předpis o úhradách za ubytování a stravování, o platbách za péči a o vracení úhrady při pobytu mimo zařízení

Holení Stříhání nehtů Péče o dutinu nosní, ušní Polohování - vertikalizace - fyzioterapie Posazení na lůžku ( mimo podávání stravy ) 12,- 12,- Pomoc

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY

Organizační řád pečovatelské služby

INFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Ceník Domovinky Třebíč

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Informační leták terénní pečovatelské služby

Domov se zvláštním režimem

Žádost o zavedení pečovatelské služby Janáčkova 1003, Lanškroun

Domov pro seniory. Název vnitřního předpisu. Veřejný závazek Domov pro seniory VZ 02. Účinnost od: Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3

Osobní cíl a potřeby uživatele

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

SOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK

DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Popis realizace služby. Pečovatelská služba Bánov Bánov 721

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

SOCIÁLNÍ SLUŽBY, příspěvková organizace Pochlovická 57 KYNŠPERK NAD OHŘÍ PRAVIDLA

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, Humpolec

Žádost o poskytnutí sociální služby

Výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014

Telefon:... mobil. nepobírám

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ Hrabyně 3/202

Výroční zpráva pečovatelská služba.

Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení sv. Luisy

Osobní dotazník. 1. Právní statut uživatele. Je uživatelova způsobilost k právním úkonům omezena. a) plně b) částečně c) není omezena

Popis realizace poskytované služby: Odlehčovací služba pobytová

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Telefon: kancelář: sesterna: , sociální pracovnice: , kuchyň: ,

Žádost o poskytnutí sociální služby

Metodický postup pro vedení Evidence žadatelů a přijímání uživatelů do Domova pro seniory Mitrov, příspěvková organizace

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Nemocnice Volyně s.r.o.

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, Sokolnice

Popis realizace služby

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

Žádost o poskytování sociální služby

čj.: KUJCK 12481/2012 KHEJ/3 datum: vyřizuje: Bc. Kamila Křížová telefon:

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

ZÁKLADNÍ INFORMACE O SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ POSKYTOVANÉ V CHRÁNĚNÉM BYDLENÍ

Transkript:

STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2019 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, POBOČKA PÍSEK KARLA ČAPKA 2549, 397 01 PÍSEK IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE III / Jednání se zájemcem o službu STANDARD ČÍSLO: 3 ZMĚNA: 6 PLATNÁ OD: 1. 5. 2019 ROZSAH PŮSOBNOSTI: DS Světlo, pobočka Písek Vypracovala: Bc. Martina Koláříková, DiS., Bc. Lenka Vařečková Za aktualizaci zodpovídá: Bc. Martina Koláříková, DiS. Schválil: Mgr. Milada Chylíková Vydáno: v tištěné podobě, na společném serveru DS Světlo, pobočka Písek Určeno pro: zaměstnance DS Světlo, pobočka Písek, uživatele DS Světlo, pobočka Písek

Změnový list ke SQSS č. 3 Změna č. Původní vydání Platnost od: 01.01.2008 Předmět změny: V celém rozsahu Změna č. 1 Platnost od: 27.10.2009 Předmět změny: V celém rozsahu Změna č. 2 Platnost od: 17.1.2011 Předmět změny: Odstavec 1 v celém rozsahu Změna č. 3 Platnost od: 1.6.2011 Předmět změny: Změny v evidenci žádostí Změna č. 4 Platnost od: 1.10.2012 Předmět změny: V celém rozsahu Změna č. 5 Platnost od: 1.7.5014 Předmět změny: Změna formy komunikace se zájemcem Změna č. 6 Platnost od: 1.5.2019 Předmět změny: V celém rozsahu Změna č. Platnost od: Předmět změny: Změna č. Platnost od: Předmět změny: Změna č. Platnost od: Předmět změny: Změna č. Platnost od: Předmět změny: Změna č. Platnost od: Předmět změny: - 2 -

Jednání se zájemcem o sociální službu Jednání se zájemcem o službu a formulování cíle služby probíhá již před nástupem do domova. Za poskytovatele zjišťuje očekávání zájemce od nabízené služby sociální pracovník. Sociální používá profesionální, vstřícné a empatické jednání. Zájemce jedná osobně nebo v zastoupení zákonného zástupce, s doprovodem rodinných příslušníků či v zastoupení obecního úřadu obce s rozšířenou působností. Sociální pracovník se snaží zodpovědět veškeré otázky týkající se poskytované sociální služby. Sociální pracovník o všech jednání či nových skutečnostech (osobní návštěva i telefonický kontakt) pořizuje zápis do IS Cygnus. Pokud má žadatel zájem, jsou mu zapůjčeny k prostudování Základní informace pro zájemce o služby Domova pro seniory Světlo, pobočka Písek. Součástí těchto informací je stručná charakteristika domova a fotogalerie, Smlouva o poskytování služby sociální péče (dále jen Smlouva), Smlouva o finanční spoluúčasti, Ceník poskytovaných služeb, Ceník fakultativních služeb, Příloha k ceníku, Dotazník pro žadatele o poskytování služby sociální péče, Seznam doporučených věcí při nástupu do DS, Domácí řád a leták DS Světlo a DZR. Jednání probíhá: osobní schůzkou zájemce a sociálního pracovníka přímo v zařízení osobní schůzkou sociálního pracovníka se zájemcem v místě bydliště zájemce na základě předchozí telefonické domluvy telefonicky písemně elektronickou poštou Zájemce o službu sociální péče (dále jen Zájemce) má možnost seznámit se s rozsahem služeb, poskytovaných Domovem pro seniory Světlo, pobočka Písek také z internetových stránek nebo informačních brožurek. V případě zájmu si může zařízení prohlédnout v doprovodu sociálního pracovníka a seznámit se s provozem. - 3 -

Povinnosti zájemce o sociální službu Aby se mohl zájemce o umístění do zařízení rozhodnout, zda poskytovaná služby odpovídá jeho představám, je nutné seznámit se před podáním žádosti: s rozsahem poskytované péče s podmínkami pro přijetí do zařízení se způsobem podání žádosti o umístění s právy a povinnostmi zájemce o umístění s cenou poskytovaných služeb s prostředím zařízení konzultovat své dotazy se sociálním pracovníkem 1. Rozsah poskytované péče Zájemce je seznámen s Domácím řádem domova zejména formou pobytu, s rozsahem poskytované péče a s výčtem základních a fakultativních činností, které zařízení poskytuje dle platné právní úpravy. Dále se zdravotní péčí v domově, s možnostmi platby a výplaty zůstatku důchodu, aktivizačními činnostmi, individuálním plánováním a dalšími důležitými informacemi. V případě zájmu žadatele je mu Domácí řád sociálním pracovníkem zapůjčen k prostudování domů. 2. Podmínky pro přijetí Zájemce musí splňovat cílovou skupinu Domova pro seniory Světlo, pobočka Písek, specifikovanou v SQSS č. 1 Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb. Základní podmínkou je dobrovolnost nástupu a písemný souhlas uživatele (opatrovníka) s umístěním do zařízení. 3. Řízení o přijetí Zájemci jsou do zařízení přijímáni na základě Žádosti o poskytování sociálních služeb (dále jen Žádost). Součástí Žádosti je vyjádření lékaře o zdravotním stavu, kopii přiznaného příspěvku na péči (popř. žádosti). Pokud má zájemce o službu soudem ustanoveného opatrovníka, je nutné také přiložit toto ustanovení. Pokud sociální pracovník při prvním kontaktu zjistí, že žadatel o službu není schopen chápat - 4 -

smysl jednání, vysvětlí rodině nutnost podání návrhu k soudu o zastupování uživatele. Evidenci žádostí o umístění vede v zařízení sociální pracovník v DSS, pobočka Písek. Žádosti jsou podávány do podatelny v DSS, pobočka Písek, kde jsou administrativní a spisovou pracovnicí přijaty do evidence. Následně jsou předány sociálnímu pracovníkovi, který je připraví k hodnocení. Jednou měsíčně (případně dle potřeby) probíhá hodnocení žádostí za účasti ředitele, sociálního pracovníka a vedoucí sestry. Poté sociální pracovník vydá a ředitel podepíše vyrozumění o přijetí či nepřijetí žadatele do domova, případně o zařazení žádosti do evidence čekatelů. Toto vyrozumění je neprodleně zasláno žadateli na adresu uvedenou v Žádosti. Pokud zájemce splňuje všechny podmínky pro přijetí, je: a) Vyzván k přijetí do domova v případě volné kapacity b) Zařazen do evidence čekatelů na umístění a vyzván po uvolnění vhodného místa Žádosti jsou evidovány v IS Cygnus a pořadníky Žadatelů vedeny v PC v programu Word. Žádosti vyřazené z důvodu odmítnutí nástupu nebo úmrtí jsou zapsány do seznamu zrušených žádostí a jsou archivovány podle spisového a skartačního řádu. Sociální pracovník v rámci jednání se zájemcem o službu provádí společně s vedoucí sestrou sociální šetření u žadatelů, kteří jsou vybráni k uzavření smlouvy. Sociální pracovník ze sociálního šetření vypracovává zápis do tiskopisu Záznam ze sociálního šetření (příloha č. 1), který se následně přikládá k podané žádosti. Oba dokumenty jsou po přijetí do zařízení součástí sociální dokumentace uživatele. Pokud zájemce o službu nemůže navštívit domov a osobně si vše prohlédnout, navštíví ho personál domova v místě, kde se aktuálně nachází. Domov má vypracované Základní informace pro zájemce o služby Domova pro seniory Světlo, pobočka Písek, které sociální pracovník má na sociálním šetření pro zájemce o službu k dispozici. - 5 -

Přijetí do domova je podmíněno vyzváním sociálního pracovníka. Uživatel (zákonný zástupce) je vyzván písemně nebo telefonicky. Minimálně týden dopředu je stanoven datum a čas nástupu do zařízení. Termín lze v nutném případě přizpůsobit požadavkům žadatele. Žadatel obdrží seznam doporučených věcí, které si může do domova vít, vzorovou smlouvu a Dotazník pro žadatele o poskytování služby sociální péče (příloha č. 2), který v den přijetí přinese vyplněný. Při přijetí uživatele do domova zprostředkovává sociální pracovník Uživateli uzavření Smlouvy o poskytování služby sociální péče v Domově pro seniory Světlo, pobočka Písek (viz SQSS č. 4). Pokud žadatel odmítne uzavření Smlouvy, je žádost buď přesunuta v evidenci mezi neurgentní žádosti, případně je na přání žadatele vyřazena z evidence. 4. Cena a rozsah poskytovaných služeb Domov poskytuje služby sociální péče formou pobytových služeb. Výše úhrady poskytovaných služeb se řídí aktuální právní úpravou. V ceně jsou zahrnuty náklady na ubytování a stravu a dle výše přiznaného příspěvku na péči také pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu, pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, poskytnutí stravy, poskytnutí ubytování, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, aktivizační činnosti a pomoc při prosazování práv a zájmů. Zájemce získá informace týkající se výše úhrady od sociálního pracovníka. Aktuální ceníky jsou vyvěšeny také na nástěnkách domova. 5. Prostředí domova Zájemce se může seznámit s prostředím domova zprostředkováním prohlídky zařízení za účasti sociálního pracovníka a se souhlasem ředitele Domova. V rámci prohlídky je seznámen s prostředím a jsou mu zodpovězeny případné dotazy. 6. Konzultace dotazů Zájemce může kdykoliv konzultovat veškeré své dotazy týkající se uzavření Smlouvy se sociálním pracovníkem a to buď při osobní návštěvě, telefonicky, písemně či elektronickou poštou. 7. Postup jednání se zájemcem - 6 -

Zájemce je sociálním pracovníkem seznámen s rozsahem poskytovaných služeb před uzavřením Smlouvy a opětovně v den jejího uzavření. Zájemce může vyjádřit svá přání o způsobu poskytování služeb, která jsou blíže specifikovaná v rámci individuálního plánování služby (viz SQSS č. 5). Formy komunikace se zájemcem: 1. standardní situace: Jednání probíhá se zájemcem o Službu. Jednání probíhá na základě Žádosti zájemce za přítomnosti další osoby (příbuzného, známého). V mnohých případech je přítomnost příbuzných nebo známých zájemce vyžadována. Dochází k posílení pocitu bezpečí, vybudování klidné a důvěryhodné atmosféry a vytváření vhodných podmínek k úspěšnému jednání se zájemcem o službu a stanovení osobních cílů. Jsou k tomu používány formy komunikace srozumitelné a blízké žadateli. Informace jsou podávány trpělivým a přiměřeně empatickým přístupem. Kompetentní pracovník ověřuje, zda zájemce sdělovaným informacím porozuměl. Při jednání se zájemcem pracovníci komunikují s uživateli verbálně a všímají si i neverbálních projevů, především u zájemců, kteří špatně verbálně komunikují nebo nekomunikují vůbec. Při jednání s uživatelem omezeným duševními schopnostmi používá sociální pracovník alternativní způsob komunikace. Jedná se o neverbální techniky komunikace (gesta, miminka) v kombinaci s dokumenty poskytovatele zpracovanými ve zjednodušené formě. Sociální pracovník má vypracované srozumitelné, jednoduché informace pro zájemce s onemocněním demence, které během jednání používá. Prostřednictvím obrázků se snaží seznámit žadatele s poskytovanou sociální službou. Zároveň si všímá projevů souhlasu či nesouhlasu, libosti či nelibosti. 2. nestandardní situace: V případě jednání o službu se zájemcem omezeným ve svéprávnosti, musí být vždy přítomen zákonný zástupce. Dále se postupuje jako v bodě 1. - 7 -

V případě absence opatrovníka zastupuje žadatele, který není schopen z důvodu svého zdravotního stavu plně pochopit okolnosti uzavření Smlouvy nebo není schopen podpisu, obecní úřad obce s rozšířenou působností. Pokud je zájemce umístěn ve zdravotnickém zařízení, komunikuje sociální pracovník mimo jiné také se sociálním pracovníkem daného zařízení a spolu dále koordinují postup přijetí zájemce do domova. 8. Odmítnutí zájemce o službu Zařízení může odmítnout přijetí zájemce do zařízení dle zákona 108/2006 Sb., v platném znění, jestliže: Neposkytuje takovou sociální službu, o kterou zájemce žádá Nemá nedostatečnou kapacitu, o kterou osoba žádá zájemce je zařazen do pořadníku čekatelů o umístění Zdravotní stav vylučuje podle prováděcí vyhlášky službu poskytnout Osobě, která žádá o poskytnutí soc. služby, vypověděl v době kratší než 6 měsíců před touto žádostí smlouvu o poskytnutí téže soc. služby z důvodů porušování povinností vyplývajících ze smlouvy V těchto situacích poskytne sociální pracovník sociální poradenství, doporučí žadateli, na koho by se měl obrátit a předá kontakty na jiná vhodná zařízení. V případě nedostatečné kapacity je žadatel dle 91 odst. 3 zákona 108/2006 Sb. v platném znění zařazen do evidence Žadatelů. Ve všech těchto případech je Žadatel písemně vyrozuměn s odůvodněním, proč s ním nemůže být ihned uzavřena Smlouva. V případě, že Žadatel nesplňuje podmínky k přijetí, je mu Žádost zaslána zpět. Mgr. Milada Chylíková ředitelka DS Světlo Poznámka: K tomuto standardu se váží tyto směrnice: Příloha č. 1 Záznam ze sociálního šetření Příloha č. 2 Dotazník pro žadatele o poskytování služby sociální péče Domácí řád DSS, pobočka Písek Vnitřní směrnice č. 36 postup při evidenci žádostí o sociální službu Vnitřní směrnice č. 37 směrnice pro příjem uživatele SQSS č. 1, 4, 5-8 -

Příloha č. 1: Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele: Adresa TP: Datum narození: Rodné číslo: Místo soc. šetření: Lékař: Pojišťovna: A) BYTOVÉ PODMÍNKY B) POSKYTOVATEL POMOCI C) STRUKTURA RODINY a) zájem rodiny ANO NE ČÁSTEČNĚ b) kontaktní osoba c) opatrovník Příjmení, jméno: Adresa: Telefon: ANO NE ZAŽÁDÁNO Příjmení, jméno: Adresa: - 9 -

Telefon: D) SOBĚSTAČNOST a) komunikace b) orientace v čase, místě c) orientace vůči jiným fyzickým osobám d) obstarávání potravin e) stravování f) péče o domácnost g) oblékání, obouvání h) sociální kontakty i) osobní aktivity ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ E) ZDRAVOTNÍ POTŘEBY - 10 -

a) mobilita ANO / NE / ČÁSTEČNÁ b) tělesná hygiena ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ c) inkontinence ANO / NE / ČÁSTEČNÁ d) péče o zdraví ZVLÁDÁ / NEZVLÁDÁ / ČÁSTEČNĚ e) demence ANO / NE f) kompenzační pomůcky F) PŘÍSPĚVEK NA PÉČI NEMÁ ZAŽÁDÁNO I. II. III. IV. G) DŮCHOD Kč Splatnost: STAROBNÍ STAROBNÍ + VDOVSKÝ INVALIDNÍ J) AKTIVITY, KONÍČKY Vypracoval: Dne: Podpis: - 11 -

Příloha č. 2: Domov pro seniory Světlo, Drhovle 44, Písek 397 01 tel: 382 789 611, IČO: 708 69 812 DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY SVĚTLO Jméno a příjmení:... Datum narození:.. Bydliště: - 12 -

I. OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST Zakřížkujte, prosím, v jakém rozsahu a jakým způsobem Vám mají být níže uvedené služby poskytovány: 1. Přeji si oslovovat:... 2. Jsem PRAVÁK LEVÁK (nehodící škrtněte) 3. Zajištění chůze, pohybu na invalidním vozíku o Nepotřebuji pomoc personálu při chůzi (jízdě na invalidním vozíku) o Potřebuji pomoc při chůzi (jízdě na invalidním vozíku) mimo pokoj o Potřebuji pomoc personálu při chůzi (jízdě) po pokoji o Potřebuji pomoc personálu při vysazování, polohování na lůžku o Jiná přání: 4. Používám tyto kompenzační pomůcky:...... 5. Druh a četnost stravy o Chci odebírat stravu normální v rozsahu snídaně, oběd, večeře o Chci odebírat druhou večeři (za příplatek) pro diabetiky na inzulínu zdarma o Jiná přání:.. 6. Způsob stravování - 13 -

o Nepotřebuji pomoc personálu při jídle o Potřebuji následující pomoc: NAMAZÁNÍ NAKRÁJENÍ MLETÍ MIXOVÁNÍ škrtněte) (nehodící POMOC PŘI PŘÍJMU POTRAVY o Jiné přání: 7. Jsem zvyklá(ý) jíst PŘÍBOREM POUZE LŽICÍ (nehodící škrtněte) Z MĚLKÉHO TALÍŘE Z HLUBOKÉHO TALÍŘE (nehodící škrtněte) o Jiné přání: 8. K jídlu mám rád(a): 9. K jídlu nemám rád(a): 10. Potravinové alergie: 11. Způsob přijímání tekutin o Jsem zcela soběstačná (ý) v obstarávání i příjmu tekutin - 14 -

o Přeji si, aby mi personál nosil čaj na pokoj, pití zvládnu sám čaj si přeji: HOŘKÝ SLADKÝ (nehodící škrtněte) o Potřebuji pomoc personálu při obstarání i příjmu tekutin o Jiné přání:. 12. Ke snídani jsem byl (a) zvyklý(á) pít KÁVU BÍLOU KÁVU ČAJ VODU (nehodící škrtněte) o Jiné přání:. 13. Nemám rád (a) tyto tekutiny: 14. Mé životní stravovací návyky: 15. Vyprazdňování o Nepotřebuji pomoc personálu při toaletě o Potřebuji doprovod personálu na toaletu o Používám následující inkontinentní pomůcky:. PŘES DEN - V NOCI - NEUSTÁLE (nehodící škrtněte) o Potřebuji pomoc s výměnou inkontinentní pomůcky - 15 -

o Jiné. přání: 16. Jak často chodím na toaletu (interval): 17. Péče o osobní hygienu o Nepotřebuji pomoc personálu při osobní hygieně a koupání o Potřebuji částečnou podporu personálu při osobní hygieně a koupání o Potřebuji všestrannou pomoc personálu při osobní hygieně a koupání o Jiné přání: 18. Jaké úkony a v jakém rozsahu zvládnu sám (sama) při ranní a večerní hygieně: 19. Jaké úkony a v jakém rozsahu zvládnu sám (sama) při celkové koupeli: 20. Jsem zvyklý(á) na tento způsob pomoci při celkové koupeli: - 16 -

21. O svou kůži pečuji následujícím způsobem: 22. Pomoc při oblékání a úpravě zevnějšku o Nepotřebuji pomoc personálu při oblékání a úpravě zevnějšku o Potřebuji částečnou podporu personálu při oblékání a úpravě zevnějšku o Potřebuji pomoc personálu při oblékání a úpravě zevnějšku o Jiné přání: 23. Jaké úkony a v jakém rozsahu zvládnu sám (sama) při oblékání a obouvání: 24. Jaké úkony a v jakém rozsahu zvládnu sám (sama) při svlékání a zouvání: 25. Důležité informace ohledně vzhledu (zvyklosti v účesu, oblékání, oblíbené vůně): - 17 -

26. Praní a žehlení prádla o Přeji si, aby mi bylo osobní prádlo práno a žehleno v domově o Nepřeji si, prát a žehlit osobní prádlo v domově prádlo mi bude prát rodina. o Jiná přání: 27. Úklid pokoje o Nepotřebuji pomoc personálu při úklidu svých osobních věcí o Potřebuji pomoc personálu při úklidu svých osobních věcí o Jiné přání: 28. Ráno vstávám v... hod. a večer ulehám ke spánku v.. hod. 29. Zvyklosti před usínáním: 30. Noční kontroly o Přeji si, aby ošetřovatelský personál prováděl pravidelnou noční kontrolu mého zdravotního stavu na pokoji o Nepřeji si, aby pečovatelský personál prováděl noční kontroly o Jiné přání:.. - 18 -

31. Věřící: ANO NE Vyznání:.. Návštěva bohoslužeb ANO - NE (nehodící škrtněte) Poznámka: 32. Zájmy a koníčky:........ 33. Předpokládaná aktivita v domově o Návštěva aktivizační dílny o Společenská zábava o Vycházky, výlety o Sledování televize o Společná cvičení o Společné vaření o Společné čtení o Řízené besedy o Bohoslužby, mše 34. Ostatní služby (zdarma) o Přeji si využívat vlastní varnou konvici na pokoji o Přeji si využívat vlastní rádio na pokoji o Jiná přání: - 19 -

35. Ostatní služby (za finanční úhradu) o Mám zájem o pravidelný odběr novin, časopisů, druh: o Přeji si využívat služeb kadeřnictví o Přeji si využívat služeb pedikúry o Přeji si používat vlastní TV na pokoji o Jiná přání: 36. Ostatní důležité informace k poskytování služby (lze rozepsat na zvláštní příloze) II. ZDRAVOTNÍ ČÁST 1. Ošetřující Lékař o Jméno, příjmení: Adresa: 2. Užívání léků o Kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám/a, přeji si mít léky u sebe a jsem si vědom/a možných negativních důsledků nesprávného užívání léků o Přeji si, aby kontrolu nad mým užíváním léků převzal zdravotní personál o Jiné přání:. - 20 -

3. Úhrada léků: o Doplatky za léky si budu hradit sám/a vždy po vyzvednutí léků soc. pracovnici o Doplatky za vyzvednuté léky bude hradit sociální pracovnice z mého depozitního účtu III. SOCIÁLNÍ ČÁST 1. Vyřizování úředních záležitostí o Úřední záležitosti si budu vyřizovat sám/a nebo s pomocí rodiny a přátel o Úředních záležitosti bude dle domluvy se mnou vyřizovat sociální pracovník o Jiné přání: 2. Hospodaření s finančními prostředky o Přeji si mít veškeré finanční prostředky ponechány u sebe na vlastní odpovědnost o Přeji si založení depozitního účtu u sociální pracovnice k ukládání hotovosti o Přeji si úhradu léků, zdrav. pomůcek, pedikúry, kadeřnice apod. z depozitního účtu. o Jiné přání:. - 21 -

IV. ŽIVOTNÍ PŘÍBĚH Zde je prostor pro sepsání Vašeho životního příběhu, přání, potřeb, zálib, koníčků a dalších informací, které chcete, aby náš personál o Vás věděl. V dne:. Podpis zájemce (opatrovníka) o službu :. Další přítomné osoby (vztah k zájemci):. Za poskytovatele projednal (soc. pracovnice):... Další přítomné osoby zastupující poskytovatele:.. - 22 -