Výživa u septických stavů František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Cíle sdělení Uvědomit si odlišnosti různých fází zánětlivé (septické) reakce) Představit kritéria stratifikace pacientů podle naléhavosti indikace nutriční podpory Vysvětlit význam suplementace specifických substrátů aminokyseliny mastné kyseliny Představit několik praktických doporučení pro výživu po insultu a ve fázi rekonvalescence
Patogeneze sepse Nerovnováha v imunitní reakci Tkáňový faktor Zánětlivé mediátory Prokoagulační stav Mikrovaskulární trombóza Vazodilace RONS kapilární propustnosti
Orgánová dysfunkce a sepse PaO2/FiO2 Trombocyty Bilirubin TK GCS Krea/Diuréza Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, V. M., Reinhart, K., Gerlach, H., Moreno, R., et al. (2006). Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical Care Medicine, 34(2), 344 353.
Epidemiologie Incidence sepse [1993-2001] 75% nárůst těžké sepse... Mortalita sepse [1993-2001] 17% redukce mortality Martin, G. S., Mannino, D. M., Eaton, S., & Moss, M. (2003). The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. New England Journal of Medicine, 348(16), 1546 1554. Brun-Buisson, C., Meshaka, P., Pinton, P., Vallet, B., EPISEPSIS Study Group. (2004). EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Medicine, 30(4), 580 588. Harrison, D. A., Welch, C. A., & Eddleston, J. M. (2006). The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Critical Care, 10(2), R42.
Vývoj terapie sepse 1990-2015 Doporučení 1990: Ošetření zdroje ATB Resuscitace Podpůdná léčba Steroidy Žádné steroidy Antagonisté Endotoxinu Antagonisté LPS/LPS receptor anti-tnf NSAID Inhibitory NO syntázy Inhibitors Inhibitory tkáňového faktoru anti-tlr4 Doporučení 2015: Eliminace zdroje Více ATB Rychlejší resuscitace Lepší podpůrná terapie Celkové zlepšení péče Xigris Steroidy Immunonutrice?Bez steroidů? Těsná kontrola glykémie Immunonutritice? Žádný Xigris Volná kontrola glykémie
Fáze akutního stavu a aktivita imunitního systému Časná fáze - SIRS 3-5 dní Při opakovaných inzultech vzniká MARS - Mixed Antagonist Response Syndrom 10-14 dní Pozdní fáze - CARS
Nature volume 8 may 2008 349
Nature volume 8 may 2008 349
Esteban, 2013, Mediatros of Inflammation
Fáze septického (zánětlivého) stavu 1. 2. 3.
Fáze sepse a mediátorová odpověď
Korelace cytokinové odpovědi s hladinami albuminu a HDL-cholesterolu
Akutní fáze Časná identifikace zdroje sepse Širokospektrá empirická ATB a mikrobiologická identifikace původce Identifikace závažnosti sepse: TK, GCS, kvalitativní stav vědomí, diuréza, laktát, další lab. vyš. Objemová a další orgánově zaměřená resuscitace se stanovenými cílovými hodnotami Zahájení nutriční podpory podle individuálního nutričního rizika
Rekonvalescence versus Chronická fáze Monitor ace a prevence rekurence Nozokom. Nákazy Šetrná UPV Mimimalizace sedace Nutriční podpora Časná mobilizace a fyzioterapie Komplexní multidisciplinární přístup
Malnutrice v nemoci
Kritické body indikace nutriční péče v těžké sepsi 1. Předchozí malnutrice - zhodnocení tělesných zásob 2. Odhad závažnosti a prognózy onemocnění 3. Zahájení umělé výživy 4. Cesta podávání 5. Potřeba živin 6. Ukončení umělé výživy
Principy vyhledávání nutričního rizika v intenzivní péči Akutní - Snížený příjem p.o. - Délka pobytu v nemocnici před přijetím na JIP Hladovění Malnutrice Chronické - Recentní ztráta hmotnosti - BMI < 20? Akutní -IL-6 -CRP -PCT Zánět Chronický - Komorbidity
NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Skóre). www.criticalcarenutrition.com BMI, CRP, PCT, úbytek hmotnosti a perorální příjem nebyla prokázána významná asociace s mortalitou v rámci statistického modelu
Validace NUTRIC Skóre Heyland, Critical Care 2011, 15:R28 28 Day Mortality 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 4 2 9 Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy (n=211) * 5 4 9 9 9 8 8 9 9 7 8 8 77 7 8 9 10 7 88 8 10 7 7 8 8 7 8 7 8 77 8 7 6 7 8 7 8 6 7 6 66 6 7 66 6 7 6 6 7 9 6 6 6 6 6 66 6 6 66 5 5 5 5 5 5 5 5 55 5 55 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 5 5 555 4 4 4 4 3 2 33 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 44 3 3 4 4 4 3 22 1 2 2 2 1 3 3 3 3 3 3 2 1 11 1 1 1 P value for the interaction=0.01 7 5 3 9 8 3 0 50 100 150 Nutrition Adequacy Levles (%)
Validace NUTRIC skóre bez IL-6 1200 kriticky nemocných na JIP Škála bez IL-6 0-9 bodů Rahman, Clinical Nutrition 2015
Adekvátnost nutriční podpory v 1. 12 dnech na JIP a 60 denní mortalita Heyland CCM 2011 N= 7872 pacientů 356 JIP UVP > 96 hod Optimální množství = 80-85%
Převzato: Lmaps Metabolomika
Proteinový katabolizmus Kortikoidy, TNF, IL-1 uvolnění proteinu z myofibril, redukce proteosyntézy, transport aminokyselin do svalu Alanin, glutamin 6% obsah ve svalu, 60%-80% podíl v AK uvolněných ze svalu Intracelulární mechanizmus nonlysozomální proteolýzy po vazbě s ubiquitinem nabídka AK pro proteosyntézu v játrech a poraněné tkáni, pro glukoneogenezi, glutamin pro střevo a přímý energetický zdroj některých tkání
Meziorgánová výměna aminokyselin
Svalová atrofie a proteolýza Int J Biochem Cell Biol. 2005;37(10):2134-46.
Podmínky svalové obnovy 1 2 3 Med Sci Sports Exerc. 2011;43(12):2249-58 Nezbytnost současné přítomnosti všech tří faktorů
Ott, 2013, PLEFA
Rovnováha v zastoupení n-3 a n-6 PUFA umožňuje správnou regulaci zánětlivého procesu Nevyváženost poměru nebo absolutní nedostatek = dysregulace zánětu Ott, 2013, PLEFA
Singer, Intensiv Care Med 2008
Praktická doporučení Důsledné hodnocení nutričního rizika věk, závažnost stavu, předchozí malnutrice hmotnost, pokles v čase, svalová hmota Preference enterální výživy při dobré toleranci indviduální stanovení cílových dávek - energie, protein podle tělesných zásob Bilancování všech přístupů /PV, EV sonda, p.o.) Cave nadhodnocení EV při dysfunkci GIT nelze plně započítat do bilance a nemá význam navyšovat PV aminokyseliny - započítat cca 85% ekvivalentního proteinu (stejné u elementálních diet)! Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro rizikové a nerizikové pacienty, NUTRIC skóre
Praktické aspekty pro suplementaci bílkovin a aminokyselin Individuální stanovení cílových dávek zpravidla se mění v závislosti na intenzitě zánětlivé odpovědi a fyzioterapie v rozmezí 1,2-1,8g/kg/den pro malnutrici v nemoci. Preparáty se liší v zastoupení bílkovin i spektru AMK. Základními paramentry pro hodnocení kvality jsou poměr bíkovinného dusíku (g)/ nebílkovinné energii (kcal) < 120 resp. 100 a obsahu AMK zejména esenciálních Farmakonutrice Předoperačně entrální příprava především u malnutričních pacientů (kombinace arginin, n-3 a nukleotidy) Glutamin u sarkopenie se závislostí na PV cave při přítomnosti MODS
Doporučené nutriční cíle a poměr neproteinová energie/bílkovinný dusík Inciální fáze akutního stavu Morbidně obézní pacient Rekonvalescence Racionální dieta Kombinace energie a protein/ Kg -1 IBW 20-25 kcal 1,2 1,5 g 20 kcal 2,0 g 30-35 kcal 1,2 g 25-30 kcal 0,8 g Poměr nebílkovinné energie kcal / g N v výživě (kcal/ N g) cca 65-115 cca 37 cca 130 cca 175-205
Praktické aspekty podávání tuků se zvýšeným podílem n-3 FA N-3 mastné kyseliny jsou v populaci v obrovském deficitu. Specifické indikace Stavy se zvýšenou zánětlivou odpovědí sepse, ARDS, akutní pankreatitis, předoperační suplementace u pacientů na PV Jaterní dysfunkce u nemocných na PV Dyslipidemie na PV Nezbytnou podmínkou je kompletní PV s dostatečnou dávkou bílkovin Při riziku z prodlení nebo malé toleranci tukových emulzí volit příznivý oměr n-6/n-3 ke zkrácení doby potřebné ke změně spektra PUFA v organismu
Praktická doporučení pro doplňkovou parenterální výživu Komerční AIO vaky pro PV jsou vhodné pro až 60-80% pacientů 2 komorové vaky flexibilní pro aplikaci tukové emulze 3 komorové vaky minimální manipulace Zbývající 20-40% (metabolické choroby, extrémně obézní, děti, dlouhodobá PV). Individuální vaky ze sterilní přípravny (ideální způsob přípravy pro všechny pacienty nutno řešit logistiku) Střídání různých komerčních preparátů zejména u dlouhodobější PV logisticky jednodušší Multi-bottle většinou přechodné řešení, ale umožňuje vysokou flexibilitu ve volbě roztoků AMK - vhodné zejména pro krátkodobou beztukovou PV.