ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

8 2003 ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad 1. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty v oblasti financování zdravotnictví. 2. Ekonomicko-právní analýza vývoje financování zdravotnictví v ČR 3. Diskusní náměty pro práce na koncepci financování zdravotnictví v ČR INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy www.izpe.cz Prosinec 2003

Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad Institut zdravotní politiky a ekonomiky Prosinec 2003

Editoři projektu: Háva Petr Goulli Rochdi Autoři projektu Háva Petr (1, 2.2, 2.3, 3.2, 3.4, 3.5, 4, 6) Goulli Rochdi (2.1, 3.1) Pintová Kateřina (3.2) Mastná Sylvie (3.2) Vorlíčková Věra (3.3) Stožický Alexandr (3.2) Kružík Lubomír (2.4, 4) Vyskočilová Olga (2.2, 3.2) Pasovská Lenka (3.2) Staňková Barbora (3.3) Kliner Jan (3.3) Drábková Klára (3.2) Technická redakce: Šišák Luděk Technická pomoc při zpracování textů: Vampolová Kateřina Hodačová Petra Krákorová Lenka Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Následující součásti této práce byly převzaty z jiných projektů a nebyly tedy zpracovány v rámci výzkumného záměru IZPE MZ0 2002 01 IZPE: 3.4 Klíčové rozhodovací procesy v oblasti zdravotního pojištění v ČR 3.5 Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech Konceptuální rámec spotřeby péče v části 2.2 IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2003 ISSN 1213-8096 2

Obsah: Zadání úkolu...5 1. Úvod (vymezení předmětu a některé související otázky)...6 2. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty v oblasti financování zdravotnictví...14 2.1 Zásadní principy a poznatky z ekonomiky zdraví a modely endogenního růstu...14 2.1.1 Teorie veřejné ekonomiky a zdravotnictví...14 2.1.2 Teoretické a metodologické souvislosti financování zdravotnictví...14 2.1.3 Zdravotnictví a ekonomické modely endogenního růstu...16 2.1.4 Systém zdravotnictví: veřejný a komerční systém zdraví. Úloha státu a principy solidarity ve financování. 17 2.2 Další analytické přístupy a teoretické poznatky v oblasti financování zdravotnictví...20 2.2.1 Analytické přístupy k financování zdravotnictví...21 2.2.2 Rovnováha příjmů a výdajů...35 2.2.3 Hlavní typologie financování zdravotnictví...38 2.2.4 Východiska pro analýzu, modely jednotlivých typů financování...40 2.2.5 Přehled kritérii pro hodnocení alternativních způsobů financování zdravotnictví...42 2.3 Souhrn teoretických poznatků v oblasti financování a úhrad zdravotnických služeb...46 2.3.1 Financování a úhrady zdravotní péče...50 2.3.2 Alokace prostředků a úhrady zdravotnických služeb...56 2.3.3 Přehled typů úhrad ambulantní a lůžkové péče...58 2.3.4 Úhrady léčiv a technologií...61 2.4 Kontext úhrad zdravotnických služeb...62 3. Ekonomicko-právní analýza vývoje financování zdravotnictví v ČR...70 3.1 Makroekonomický pohled na celkové financování zdravotnictví...72 3.1.1 Teoretické nástroje analýzy optimální alokace zdrojů veřejného charakteru...73 3.1.2 Weitzmanova procedura...76 3.1.3 Satelitní účty zdraví...78 3.1.4 Evansovo schéma jako základ pro sestavení satelitních účtů zdraví...80 3.2 Analýza vývoje hospodaření zdravotních pojišťoven v kontextu existujících problémů...84 3.2.1 Celkové uspořádání systému zdravotního pojištění...87 3.2.2 Pojistné plány zdravotních pojišťoven...90 3.2.3 Pojištěnci...102 3.2.4 Příjmy zdravotních pojišťoven...106 3.2.5 Výdaje a náklady zdravotních pojišťoven...114 3.2.6 Hospodaření zdravotních pojišťoven...124 3.2.7 Tabulkové přílohy...137 3.3 Reflexe právního rámce veřejného zdravotního pojištění, jeho vývoj a problémy...194 3.3.1 Sociální pojištění za 1. republiky...196 3.3.2 Poválečný vývoj...198 3.3.3 Vývoj současného systému zdravotního pojištění...199 3.3.4 Problémy financování zdravotního pojištění v koncepčních dokumentech MZ ČR 1998-2003...209 3.3.5 Některé vybrané problémy právní úpravy financování zdravotního pojištění v kontextu navrhovaných změn MZ ČR...211 3.3.6 Dopady vstupu ČR do EU na právní rámec financování zdravotnictví...211 3.3.7 Závěr...213 3.4 Důležitá rozhodnutí v oblasti zdravotního pojištění v ČR. Jaký je jejich podíl na příčinách současných problémů?...219 3.4.1 Diskuse vybraných případů klíčových rozhodovacích procesů zdravotního pojištění...220 3.4.2 Klasifikace problémových rozhodnutí (strom problémů) podle obsahu, vzájemných vztahů a výsledných efektů...226 3.4.3 Teoretický rámec pro analýzu politických a ekonomických faktorů...228 3.4.4 Poznámky k teorii zdravotního pojištění...233 3.4.5 Poznámky k mezinárodnímu srovnání systémů organizace a financování zdravotní péče...234 3.4.6 Potřeba změn východisek pro další tvorbu a realizaci zdravotní politiky v ČR...235 3.5 Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech...242 3.5.1 Vývoj institucí veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech...242 3.5.2 Závěry:...249 3

4. Diskusní náměty pro práce na koncepci financování zdravotnictví v ČR v kontextu úhrad...251 4.1 Několik diskusních poznámek k informacím ministryně zdravotnictví o připravované reformě zdravotnictví (stav do srpna 2003)... 253 4.2 Současný stav českého zdravotnictví (problémy a jejich příčiny) a diskuse přístupu k jejich řešení... 256 4.2.1 Ekonomické zájmy a jednání aktérů ve zdravotnictví... 256 4.2.2 Tvorba a realizace zdravotní politiky... 258 4.2.3 Zbytečné finanční ztráty:... 259 4.2.4 Silný vliv partikulárních zájmů:... 259 4.2.5 Vývoj zdravotnického práva:... 259 4.3 Cíle, principy a nástroje návrhu reformy ve střednědobém horizontu pěti let... 260 4.3.1 Cíle a principy návrhu reformy... 261 4.3.2 Diskuse realizačního přístupu... 262 4.3.3 Důležité nástroje reformy... 263 4.4 Návrh tří realizačních etap reformy v letech 2003-2008... 264 4.4.1 Diskuse přístupů... 265 5. Etapy reformy...267 První etapa reformy v období 2003-4... 267 Výzkum, analýzy, statistická šetření... 269 Cíle, Koncepce, Principy, Hodnoty... 270 Legislativní činnost, věcná a politická rozhodnutí... 271 Implementace politik... 273 Rozvoj lidských zdrojů ve zdravotnictví... 274 Druhá etapa reformy 2005-6... 274 Výzkum, analýzy, statistiky... 274 Koncepční činnost... 275 Legislativní činnost... 275 Implementace... 276 Třetí etapa reformy 2007-8... 276 Problémy... 277 Výzkum, analýzy, statistiky... 277 Cíle, koncepce... 277 Legislativní proces... 277 Návrh rámce přístupu k tvorbě koncepce péče o zdraví v ČR v letech 2003-2008... 279 6. Literatura k celému sborníku...281 7. Glosář pojmů...289 4

Zadání úkolu 5

1. Úvod (vymezení předmětu a některé související otázky) Po roce 1990 je v ČR jedním z dominantních témat zdravotní politiky financování zdravotnictví, tj. jaké zdroje a v jaké výši budou každoročně příjmem celého systému péče o zdraví. Středem pozornosti ze strany poskytovatelů zdravotnických služeb jsou ovšem také způsoby, jak jsou následně finanční zdroje rozděleny mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb. Minimální pozornost je ovšem věnována otázce efektivnosti využití finančních zdrojů v samotné praxi. Organizace, financování, úhrady, poskytování zdravotnických služeb a dosažené výsledky představují poměrně komplikované procesy s mnoha vzájemně provázanými vztahy a důsledky. Pokud jsou hledány a činěny případné změny jednotlivých částí v těchto složitých vztazích, je nutné věnovat pozornost jak výchozím problémům a jejich příčinám či rozvojovým příležitostem, tak také očekávaným důsledkům a výsledkům. Očekávané důsledky je nutné hodnotit z hlediska všech zúčastněných aktérů, přičemž primárním aktérem v oblasti zdravotnických služeb je pacient, v systému zdravotního pojištění pojištěnec. Z hlediska širšího pohledu péče o zdraví jde o zdraví obyvatel, tato dimenze musí být také vzata do úvah o případných reformních krocích, resp. o efektivní alokaci zdrojů. Primárními aktéry zdravotní politiky nemohou být poskytovatelé zdravotnických služeb nebo pracovníci zdravotních pojišťoven a jejich partikulární zájmy. Zatím tomu však v ČR po roce 1990 bohužel je. Problémy hospodaření některých nemocnic a VZP (neodpovědné jednání) V současné době probíhá v ČR diskuse o hospodářských potížích některých organizací ve zdravotnictví (nemocnice, Všeobecná zdravotní pojišťovna). Tato diskuse se vyznačuje menším množstvím dostupných objektivních údajů, které by byly posuzovány v kontextu mnoha dalších potřebných vztahů. Vzniká tak riziko zjednodušeného přístupu ve snaze hledat mnohdy jen další potřebné zdroje, aniž by byly dostatečně analyzovány skutečné příčiny vzniklého stavu. V takovém případě by ovšem z hlediska delší časové perspektivy a společenských důsledků mohlo dojít ke vzniku mnohem závažnějších problémů. Pokud bude tolerováno neodpovědné jednání na úrovních hospodaření poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb a pokud nebudou důležité rozhodovací procesy související s nastavením základních parametrů předmětem široké a zcela otevřené celospolečenské diskuse, pak se vystavujeme riziku, že růst problémů a společenských ztrát v systému financování a úhrad zdravotní péče v ČR bude pokračovat. Rozhodovací procesy jsou silně narušeny působením korupčních a klientelistických vztahů. Tento stav je vnímán četnými aktéry buďto jako neřešitelný nebo dokonce jako normální. Jde tedy o situaci, v níž je zapotřebí posuzovat různé časové dimenze (krátkodobé vs. dlouhodobé) a věnovat pozornost také možným cílovým představám probíhajících procesů. V podmínkách, kdy je věnována jen velice malá pozornost objektivní formulaci cílů a koncepčních přístupů pro tvorbu zdravotní politiky, stojíme před rizikem četných paralelních procesů tvorby a realizace zdravotní politiky, které ve skutečnosti sledují nekompatibilní cílové stavy. Tvorba zdravotní politiky by také měla být z hlediska její analýzy v souladu s příslušným volebním programem resp. volebními programy a programovým prohlášením odpovídajících vlád. Požadavek MZ na studii o financování zdravotnictví v kontextu měnících se úhrad Ministerstvo zdravotnictví se v této souvislosti obrátilo v březnu t.r. na Institut zdravotní politiky a ekonomiky se zadáním zpracovat studii, která by se předmětně věnovala diskusi vývoje v oblasti možných a očekávaných zdrojů pro financování zdravotnictví. Souvislost s dalšími procesy byla v zadání vymezena kontextem úhrad poskytovaných služeb 1. Mechanismy úhrad, používané v ČR představují po roce 1990 jeden z dlouhodobých problémů, neboť se nepodařilo využití těchto nástrojů zvládnout v praxi tak, aby přispívaly k celkové stabilizaci. Ba právě naopak tato oblast je jednou z vážných 1 Zadání MZ (citován text zadávajícího ze 4. 3. 2003, Čj.: 6275 POJ-461/14): V souvislosti s úkolem resortu zdravotnictví řešit v krátkodobém horizontu problematiku financování zdravotnictví v kontextu úhrad zdravotní péče v České republice Vás žádám o vypracování analýzy a návrhu koncepce financování zdravotní péče v České republice (v horizontu 5 let). Materiál by měl mj. obsahovat analýzu finančních zdrojů a možnosti systému, možné formy spoluúčasti, zhodnocení a možnosti státních zdrojů, odborné odhady finančních vstupů, analýzy financování systému a jeho náročnost v současné době a porovnání s navrhovaným způsobem řešení, včetně možných variant, porovnání financování zdravotnictví v zahraničí, především v zemích Evropské unie, se zhodnocením kladných a záporných vlivů a důsledků jednotlivých způsobů financování a úhrad atd. 6

příčin vzniku mnoha problémů. Za takové situace jsou oprávněně hledány cesty řešení. V oblasti samotných úhrad nemocničních služeb je mnoha zúčastněnými spatřováno dostačující východisko ve využití systému DRG. Jde také o oficiální stanovisko Ministerstva zdravotnictví, které formou veřejné zakázky vývoj takového úhradového mechanismu připravuje. Je však velice pozitivní, že samotné MZ ČR položilo otázku o možných hlubších souvislostech a rizicích těchto připravovaných kroků. Zdroje vs. ztráty Při diskusi o možných a očekávaných zdrojích pro financování zdravotnictví nelze opomíjet realizované a hrozící ztráty finančních zdrojů v samotném zdravotnictví. Po roce 1990 jsme byly svědky takových ztrát ve výši mnoha miliard. Četné ztráty příležitostí nastaly navíc v důsledku nevhodné alokace zdrojů. Hlavním zdrojem pro zdravotnictví je vyrovnaný hospodářský vývoj státu. V kontextu vstupu ČR do EU je klíčovým efektivní využití možného potenciálu ekonomického růstu a průběh zhodnocování vlastní měny. Predikce zdrojů se tedy musí odvíjet na jedné straně od hospodářského vývoje. Hledání dalších zdrojů formou spoluplateb a přímých plateb nelze považovat za dané situace za hlavní cíl. Rozsáhlé diskuse tvůrců zdravotní politiky o této možnosti nás zbytečně odvádí od potřebné pozornosti efektivní alokace v samotném systému financování jehož předmětem jsou zdroje veřejných financí. Při aplikaci spoluplateb velice snadno může dojít k dalšímu narušení ekvity, tj. dostupnosti služeb pro nízkopříjmové skupiny obyvatel. Debaty o spoluplatbách zatím sledují jenom cíl navýšení zdrojů a takřka vůbec se nezabývají otázkou sociální klausule. Cíle zdravotní politiky se tedy především musí soustředit na hledání cest ke zvýšení efektivity a účelnosti. Jde tedy především o tvorbu právního rámce, řídící procesy a s nimi související způsoby rozhodování. Rozpor mezi dostupnými finančními zdroji a možnostmi rozvíjející se medicíny je z hlediska mezinárodního srovnání řešen především výše uvedenými cestami v kombinaci s využitím existujících a rozvíjejících se technologií a poznatků v oblasti podpory zdraví a tedy rozvoje samotného zdraví. Utajené zdravotnictví Situace české zdravotní politiky se vyznačuje dlouhodobě jedním důležitým momentem a tím je velice nízká veřejná dostupnost objektivních údajů, malá pozornost věnovaná analýzám a výzkumu domácí situace, mezinárodnímu srovnání a vyhodnocení vývoje poznatků. Takový stav vytváří přímo ideální podmínky pro tvorbu a prosazování partikulárních zájmů a tedy pro udržení již nejméně deset let trvajícího stavu, který se vyznačuje rychlejším růstem problémů než nalézáním cest k jejich řešení nebo dokonce cest, které by nás orientovaly ke společensky přínosnějšímu a efektivnějšímu rozvoji v oblasti péče o zdraví. Takový vývoj jistě není nepodobný mnoha jiným situacím v naší transformující se společnosti. Celkovou situaci můžeme charakterizovat jako deficit modernizace vývoje naší společnosti v oblasti rozvoje poznání, výzkumu, vzdělávání a také demokracie. Naše veřejnost je poměrně málo informována o skutečném stavu a možnostech vývoje systému péče o zdraví. Proto tak minimálně zasahuje do veřejně politické komunikace. Teprve nedávná reforma veřejné správy vytváří podnět pro rozvoj, avšak i zde je nutné věnovat velkou pozornost rozvoji poznání a hledání cest jeho dostupnosti pro občanskou společnost. V tvorbě zdravotní politiky a v klíčových rozhodovacích procesech sehrává roli stát, který současně do významné míry selhává v oblasti kontroly vývoje odstátněného zdravotnictví. Nyní se ovšem celá situace z pohledu zdravotnictví ještě zkomplikovala diskusí o restriktivní reformě veřejných financí. Také zde bude záležet na vývoji detailních i strategických přístupů nakolik budou provázaným způsobem pracovat s příjmovou a výdajovou stránkou veřejných financí, jaký důraz bude kladen na hledání nástrojů efektivního a účelného hospodaření a jak budou všechny tyto kroky posuzovány v rámci vývoje dostupnosti těch veřejných statků, které determinují úspěšný rozvoj společnosti. Předložená studie sleduje vedle diskuse samotných možných přístupů k financování a úhradám zdravotnických služeb také potřebu upozornit na jejich vzájemné a další vztahy v celém systému zdravotnictví (např. jak souvisí rozhodování v oblasti pojistných plánů s rozhodováním v rámci dohodovacích řízení a jejich výsledků; jak se daří zdravotním pojišťovnám řídit jejich náklady ve vztahu k "nákupu" zdravotnických služeb od poskytovatelů pro své pojištěnce; jaké jsou výsledky hospodaření zdravotních pojišťoven za několik posledních let; jaké faktory determinují výrazné rozdíly mezi 7

jednotlivými pojišťovnami, je existence takových rozdílů společensky přínosná nebo jde o společenské ztráty). Bez pochopení časového vývoje po roce 1990 v potřebné míře souvislostí a bez využití poznatků zahraničních zkušeností, nelze efektivně přistoupit k diskusi o možnostech dalšího vývoje v ČR. Přitom diskuse o existujících problémech, jejich příčinách a možnostech dalšího řešení musí být maximálně otevřená a musí být podložena celou řadou dokumentů, tj. musí být založena na veřejně dostupných důkazech. V tomto směru se bohužel stávající stav veřejně politické komunikace v ČR vyznačuje četnými deficity. Zdravotní politika založená na důkazech V posledních dvou desetiletích jsme při mezinárodním srovnání přístupu ke zdravotní politice svědky narůstajícího významu přístupů, založených na objektivních důkazech. Jinými slovy, je zřejmá stále rostoucí potřeba pečlivé přípravy a otevřené diskuse společensky významných rozhodnutí. To vše platí také pro zde diskutované otázky financování zdravotnictví v kontextu úhrad. Dosavadní vývoj v ČR je v tomto směru naplněn mnoha nejasnostmi a otazníky. Mnozí dotčení aktéři např. v rámci působení dohodovacího řízení se dožadují větší míry dostupnosti informací. Těmito samotnými aktéry je tedy vyžadována větší míra objektivity a dostupnosti potřebných informací. Veřejná dostupnost údajů o vývoji pojistného plánování nebo o vývoji hospodaření zdravotních pojišťoven v rámci jejich celkového hodnocení, tj. celého systému, řadu let chybí. Diskutabilní je také skladba a časová návaznost takových údajů. Snadno dostupné by takové údaje mohly být např. formou ročenky zdravotního pojištění s uvedenými vývojovými časovými řadami. Pro účel projednávání těchto výsledků a plánů ve vládě nebo v případě VZP v Poslanecké sněmovně jsou sice zpracovávány roční přehledy, ale ty nejsou dostatečně diskutovány z hlediska vývojových trendů za několik uplynulých let. V celém systému veřejného zdravotního pojištění se přitom ročně hospodaří s více jak 100 mld. Kč. To je již částka, které by měla být věnována přinejmenším stejná míra odpovědnosti a pozornosti jako je tomu v případě státního rozpočtu. Vzniká také otázka, jestli by pojistné plány neměly mít závaznost na úrovni zákona stejně jako v případě státního rozpočtu. Takový stav nelze změnit bez řešení problémů v oblastech střetu zájmů a bez důrazu nejen na vymezení, ale také na praktické naplnění odpovědnosti zúčastněných aktérů. Kontext českého vývoje po roce 1990 V systému organizace, financování a úhrad péče o zdraví v ČR došlo v průběhu jeho vývoje po roce 1990 k celé řadě zásadních změn. Ze zbytkově financovaného zdravotnictví v období před rokem 1990 došlo k otevření celé řady nových příležitostí. Původní financování prakticky pouze z prostředků státního rozpočtu bylo zaměněno za vícezdrojové financování s výraznou převahou podílu formou veřejného zdravotního pojištění. Motivace k této změně byla pochopitelná. Jejím cílem bylo získat pro zdravotnictví více prostředků. Tento zájem byl podporován zejména ze strany samotných poskytovatelů zdravotnických služeb. Hlavní cestou bylo odpoutat se od limitujícího každoročního rozhodování v rámci státního rozpočtu. Realizace tohoto kroku nastala v roce 1993 cestou zákona 592/1992 Sb., o pojistném na zdravotní pojištění. Ale rozhodnout o tomto kroku v ČR nebylo možné bez posouzení vztahů mezi celkovou daňovou zátěží ekonomických subjektů včetně příspěvků na veřejné zdravotní pojištění. Prostor pro stanovení procentuální výše pojistného z vyměřovacího základu byl výrazně stanoven předchozí přípravou daňové reformy, která měla před přípravou zákona č. 592/1992 Sb. značný časový předstih. V České republice se však podařilo na rozdíl od Slovenské republiky tento krok zvládnout podstatně lépe, neboť došlo k navýšení celkových nominálních příjmů pro zdravotnictví takřka o 50%. V tomto navýšení hrály podstatný vliv důsledky tehdy připravované daňové reformy a zavedení samotného pojistného na zdravotní pojištění (viz důvodová zpráva k návrhu zákona č. 592/1992Sb.). Část příjmů pro systém veřejného zdravotního pojištění bylo nutné vzhledem k již předtím vymezenému prostoru celkové daňové zátěže řešit cestou transferu ze státního rozpočtu. Již tehdy šlo asi o jednu čtvrtinu celkových příjmů zdravotního pojištění. Těmito změnami ve financování byl vytvořen pro české zdravotnictví nebývalý rozvojový potenciál. Jinou otázkou však je, nakolik se jej následně podařilo efektivně využít. Je nutno říci, že v celé řadě aspektů došlo ke značně neefektivnímu využití této příležitosti. Tato zkušenost by pro nás měla být zdrojem poučení. 8

Tabulka č. 1: Výdaje na zdravotnictví - časové řady v mld.kč ( z hlediska subjektů a zdrojů finančního krytí) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Index v % skut. skut. skut. skut. skut. skut. skut. skut. skut. skut. skut. oč.skut. predikce 2002/01 2003/02 1 Celkové výdaje (4+5+6+7+8) 40,3 46,5 72,8 89,6 102,3 112,2 121,5 130,6 136,2 142,4 159,9 168,2 176,9 105,2 105,2 2 Výdaje bez plateb v hotovosti občanů (1-8) 39,0 44,4 69,0 84,2 94,9 103,9 111,6 120,0 125,0 130,4 146,2 154,3 162,9 105,5 105,6 3 Výdaje ze státního rozpočtu 13,7 38,8 29,4 28,9 30,0 31,5 35,2 39,8 44,1 43,7 50,7 54,8 57,4 108,1 104,7 3.1. v tom: Kapitola Ministerstva zdravotnictví 12,9 38,0 6,6 7,7 7,8 6,2 5,6 6,0 5,9 5,6 5,3 9,6 9,9 3.2. Kapitola Okresní úřady 0 0 0 0 0 0 6,4 3,2 0,0 3.3. Ostatní rozpočtové kap. (MO,MV,MŠMT aj.) 0,8 0,8 0,9 1,0 1,4 0,9 0,8 1,5 1,2 1,1 1,2 1,7 1,6 3.4. Kapitola Všeobecná pokladní správa 0,0 0,0 18,2 15,5 15,2 18,0 22,1 25,6 29,9 29,8 29,2 31,0 35,3 3.4.1. v tom: Platba pojistného za nevýděl.činné pojištěnce 0,0 0,0 16,0 14,3 13,3 16,4 18,3 23,5 27,4 27,5 29,0 30,8 32,6 3.4.2. Jiné dotace a n.fin.výpomoci do zdr.pojištění 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3.4.3. Ostatní přímé i nepřímé výdaje do zdravotnictví 0,0 0,0 0,4 0,1 1,1 0,3 0,6 0,1 0,1 0,2 0,1 3.5. Dotace do územních rozpočtů *) 1,2 1,2 1,5 1,5 2,2 1,7 1,9 2,2 0,1 0,1 2,6 v tom: účelové obcím 0,1 převod zřiz. funkcí z MZ a OkÚ na kraje a obce 2,5 3.6. Pojistné zdravotního pojištění za státní zaměstnance 0,0 0,0 3,7 4,7 5,6 6,4 6,7 6,7 7,1 7,2 8,6 9,3 9,5 3.7. Splacení ručitelského závazku jistiny úvěrů FNMotol a VFN 1,1 Podíl 3 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 34,0 83,4 40,4 32,3 29,3 28,1 29,0 30,5 32,4 30,7 31,7 32,6 32,4 4 Přímé výdaje ze st. rozpočtu (očištěné o přesuny) 13,7 38,8 7,5 8,7 9,6 7,2 7,5 7,8 7,7 6,8 13,0 14,7 12,7 113,1 86,4 Podíl 4 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 34,0 83,4 10,3 9,7 9,4 6,4 6,2 6,0 5,7 4,8 8,1 8,7 7,2 5 Výdaje územních rozpočtů (resp. rozpočtů samospráv* *) 25,3 5,6 6,4 6,1 7,3 6,5 5,9 5,8 7,2 8,1 2,3 2,5 3,0 108,7 120,0 Podíl 5 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 62,8 12,0 8,8 6,8 7,1 5,8 4,9 4,4 5,3 5,7 1,4 1,5 1,7 6 Výdaje v systému zdravotních pojišťoven 0,0 0,0 55,1 69,4 78,0 89,9 97,3 105,8 110,0 115,5 130,9 137,1 147,2 104,7 107,4 6.1. v tom: Výdaje na věcné dávky zdravotní péče 52,3 65,5 74,1 86,1 92,9 101,5 106,4 111,4 126,7 132,0 141,6 104,2 107,3 6.2. Provozní výdaje (běžné i kapitálové) 2,8 3,9 3,9 3,8 4,4 4,3 3,6 4,1 4,2 5,1 5,6 121,4 109,8 Podíl 6 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 0,0 0,0 75,7 77,5 76,2 80,1 80,1 81,0 80,8 81,1 81,9 81,5 83,2 7 Odkup pohledávek zdrav. zařízení za likvid. ZP 0,3 0,9 0,6 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Podíl 7 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 0,3 0,7 0,5 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 8 Platby v hotovosti občanů (tzv.spoluúčast) **) 1,3 2,1 3,8 5,4 7,4 8,3 9,9 10,6 11,2 12,0 13,7 13,9 14,0 101,5 100,7 Podíl 8 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 3,2 4,5 5,2 6,0 7,2 7,4 8,1 8,1 8,2 8,4 8,6 8,3 7,9 9 Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP v % 5,4 5,5 7,3 7,6 7,4 7,2 7,2 7,1 7,2 7,2 7,4 7,4 7,4 10 Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v Kč 3909 4507 7047 8669 9902 10877 11792 12686 13245 13862 15580 16399 17253 105,3 105,2 *) do roku 2000: dotace ze st. rozpočtu do územních rozpočtů - okresních úřadů a obcí, od roku 2001: dotace ze st. rozpočtu do rozpočtů obcí, v letech 2001 a 2002 rozpočty OkÚ=samostatná kapitola státního rozpočtu, dotace jen do rozpočtu obcí od roku 2003 dotace do rozpočtu krajů a obcí **) jaké budou v roce 2003 autonomní výdaje z rozpočtů krajů a obcí (nad rámec zdrojů z dotací ze státního rozpočtu) nelze spolehlivě odhadnout uvádí se proto odhadovaná úroveň výdajů v roce 2002 ***) odhady výdajů z výsledků výběrových statistických šetření rodinných účtů počet obyvatel - průměr roku (z koncových stavů) 10309 10318 10331 10336 10331 10315 10304 10295 10283 10273 10263 10257 10253 HDP v b. c. 749,6 846,8 1002,3 1182,8 1381,1 1567 1679,9 1839,1 1902,3 1984,8 2157,8 2270 2406 Zdroj: Státní rozpočet na rok 2003 kapitola 335. MZ ČR.

V polovině 90. let došlo v důsledku vynucené likvidace více jak deseti zdravotních pojišťoven ke zlepšení výkonu státní správy v oblasti veřejného zdravotního pojištění. Je nutné zde zdůraznit, že se tak stalo za doby působení jediného ministra zdravotnictví, který nepocházel přímo z resortu zdravotnictví a za výrazného podílu ze strany Ministerstva financí. Byly učiněny jak některé změny v samotném právním rámci, které upřesnily postupy pro sestavování pojistných plánů zdravotních pojišťoven, tak i pro sestavení jejich výročních zpráv. Avšak tento vývoj v následujících letech ustal nebo se dokonce začal ubírat opět opačným směrem. Četné výzvy MF ČR, sledující cíl řešení dlouhotrvajících problémů, byly zapracovány do materiálů pro vládu ČR a Poslaneckou sněmovnu (hodnocení zdravotně pojistných plánů a hodnocení výročních zpráv), ale zůstaly nevyslyšeny. Šlo například o neudržitelný systém přerozdělování vybraného pojistného. Tento hned na počátku chybně nastavený nástroj dodnes přerozděluje vybrané pojistné výrazně nespravedlivým způsobem. Jde o jeden z příkladů výrazných ztrát zdrojů v oblasti veřejných financí (neopodstatněné tunelování veřejných financí blížící se svou podstatou kause s lehkými topnými oleji). Ani dva pokusy o novelizaci zákona o pojistném na zdravotní pojištění, které byly předloženy cestou poslanecké iniciativy, nebyly Poslaneckou sněmovnou akceptovány. Tak silný je vliv zájmu zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, které tímto způsobem, získávají výrazně větší část vybraného pojistného. Dlouhodobě tak selhává odpovědnost politického rozhodovacího procesu. Tyto vytunelované finanční prostředky by měly být navráceny zpět. Je hledání dalších zdrojů bez současného zvýšení efektivity a účelnosti dostačující? Zde nyní vznikla příležitost pro formulaci poměrně zásadní otázky, jíž by se měl zabývat také tento materiál. V českém zdravotnictví jsme často svědky snah mnoha ministrů zdravotnictví zvyšovat především příjmy celého zdravotnictví. Málo a nebo vůbec žádná pozornost je však často věnována samotné výdajové stránce a tedy i způsobům rozdělení a využití těchto prostředků v souvislosti s množstvím rozhodovacích procesů na různých úrovních. Obecně je orientace na příjmovou stránku charakteristická pro liberální přístup. Takový přístup souvisí se snahou hledat další zdroje u pacientů, hovořit o potřebě zvýšené odpovědnosti pacienta. Poněkud stranou jde při převažující orientaci na příjmovou stránku důraz, který je nutné klást na rozhodovací procesy a odpovědnost samotných poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb a také samozřejmě důraz na kontrolní činnost a roli státu. Současná ministryně zdravotnictví tak stojí před problémem, jak řešit vznikající tlaky "zadlužených nemocnic", a před faktem hospodářských potíží VZP. Z mediálního vystupování MZ ČR lze zatím vyčíst, že se snaží diskutovat o navýšení celkových příjmů a hledat cesty jak tohoto dosáhnout. Velice málo dává MZ mediálně najevo zájem o problematiku hospodaření uvedených problémových subjektů. Takřka vůbec není patrné, že by byl tento problém např. předmětem vzájemné kooperace MZ a MF. Původní jednodušší rozhodovací procesy před rokem 1990 v rámci plánování péče o zdraví a rozhodnutí v rámci přijetí zákona o státním rozpočtu byly nahrazeny komplikovanějšími rozhodovacími postupy s větším stupněm volnosti. Předchozí systém rozpočtů měl i přes svoji poměrně bohatou vertikální strukturu sestavování plánu (zdravotnická zařízení na lokální úrovni, jejich uskupení v OÚNZ, MÚNZ, KÚNZ ve vazbě na systém veřejné správy ONV, KNV a konečně centrální úroveň) výrazně omezený prostor pro rychlejší růst. Proto se hovořilo o zbytkovém financování zdravotnictví, kdy v rámci státního rozpočtu byly upřednostněny jiné, zejména výrobní oblasti. Dominantní roli hrálo v tomto rozhodování centrum (především Ministerstvo financí), které zřetelně a poměrně snadno determinovalo limit daný hospodářským vývojem. Kontexty vývoje a jejich srovnání V komplikovanějších systémech vícezdrojového financování tomu ve skutečnosti není z hlediska dlouhodobějšího vývoje limitu hospodářským vývojem jinak (pokud ovšem nemá dojít k tak obtížné situaci jako např. v USA). Důležitá jsou zde však časová hlediska a vývoj ostatních faktorů. Vedle časového rámce několika málo let musíme brát v úvahu také dlouhodobější časové úseky a vnímat vývojové trendy v rámci několika desetiletí. V průběhu celého minulého století např. docházelo k výraznému vývoji veřejného sektoru a jeho podílu na hrubém domácím produktu.

Také v oblasti zdravotnictví je patrný růst celkových výdajů ať již v přepočtu na obyvatele nebo jeho podílem z hrubého domácího produktu. Avšak mezi jednotlivými státy jsou dobře patrné významné rozdíly. Srovnávané země lze klasifikovat do několika skupin v závislosti na úrovni jejich hospodářského vývoje, na typu financování a využití dalších souvisejících nástrojů jako je míra regulace ze strany státu. Celková výše výdajů na zdravotní péči a zejména pak efektivita jejich využití má samozřejmě také opačný vliv na hospodářský vývoj daného státu. I tomuto opačnému vztahu je zapotřebí při úvahách o financování zdravotní péče věnovat pečlivou pozornost. V tomto směru často bývá uváděn příklad srovnání USA a Japonska. USA je příkladem výrazného celkového plýtvání spojeného s neefektivním využitím vložených prostředků. Japonsko je v tomto směru výrazně úspěšnější. Situace Japonska však byla zkomplikována jeho hospodářskou recesí. Složité diskuse o možných reformních změnách financování zdravotnictví v USA v první polovině 90. let velmi dobře dokumentují složitost vazeb mezi jednotlivými zdroji financování (tehdy šlo o úzké vazby mezi systémy zdravotního pojištění a daněmi). Ve hře je demografický vývoj a rozvoj technologií. Existence většího množství zdrojů však vytváří prostor pro větší míru nekoordinovanosti a možnosti zkoušet vytvářet tlak na změny jednotlivých zdrojů. Pro zúčastněné hráče vznikají nové příležitosti v závislosti na jejich míře schopností se v tomto uspořádání prosadit. Jde však o nekooperativní hru se zajímavou výhrou omezeného okruhu hráčů právě z oblasti výroby a distribuce technologií. Ve zdravotnictví musíme však takovou hru posuzovat nejen z hlediska ztrát ve skupině poskytovatelů zdravotnických služeb, ale také ve skupině pacientů nebo ve větší skupině plátců daní a příspěvků na zdravotní pojištění. Nejde totiž o bezplatné služby, ale o služby, jež jsou jejich spotřebiteli předplaceny. Z hlediska spotřebitelů služeb je tedy velice významné, jaký je jejich celkový užitek za předem vynaložené finanční prostředky. Vývojové trendy nemocniční péče naznačují snahu o koncentraci nákladných technologií do velkých nemocnic se spádovou oblastí statisíců obyvatel za současného tlaku na redukci či úplné zrušení základní nemocniční péče na úrovni spádovosti kolem 100 000 obyvatel. Přitom základní akutní nemocniční péči lze na úrovni menších geografických celků evidentně dosáhnout levněji. Alternativa vícezdrojového financování zdravotnictví v praxi znamená vyšší míru rizika vzniku nevyvážených stavů, bilančních nerovnováh. Turbulentní systém vícezdrojového financování vede dříve či později ke vzniku četných problémů. Jestliže se daří celkové výdaje na zdravotnictví držet na makroekonomické úrovni v udržitelném rámci podílu z hrubého domácího produktu, může docházet k řadě dílčích bilančních nerovnováh uvnitř takového systému. Lze říci, že v ČR jsme svědky právě takového vývoje. Dílčí bilanční nerovnováhy nastávají v jednotlivých subsystémech (pluralitní systém veřejného zdravotního pojištění, diskutované bilanční nevyváženosti mezi jednotlivými segmenty zdravotnických služeb). Současná situace v ČR Decentralizace předchozího hierarchicky uspořádaného organizačního uspořádání a financování zdravotnických služeb vedla k větší míře autonomie jednotlivých podjednotek celého systému. V podsystému zdravotního pojištění došlo po několika letech k bilanční nerovnováze mezi Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami. Pozitivní saldo ZZP dosahuje v současné době již několik miliard, zatímco VZP se potýká s problémem vzrůstajících závazků po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotnických služeb, ale především pak s problémem schopnosti řídit svoji výdajovou stránku. Část bývalých okresních nemocnic má podobné problémy se svými závazky po lhůtě splatnosti. Za této situace dochází ve veřejně politické diskusi k důrazu na hledání dalších zdrojů a hovoří se o dluzích či nedostatku finančních zdrojů. Mnozí veřejní představitelé se především zabývají snahou hledat další zdroje a orientují se zejména na oblast zdrojů v podobě zvýšení přímých plateb a spoluplateb pacientů. 11

Téměř nikdo si neklade otázky po příčinách problémů hospodaření určité skupiny nemocnic či VZP. Spočívá příčina jejich problémů v nedostatku financí nebo v neodpovědném jednání, či v nedostatečném právním rámci a jeho aplikaci? Celá řada objektivních fakt nasvědčuje spíše pro tuto druhou možnost, tj. že systém organizace a financování zdravotnických služeb v ČR stojí spíše než před nedostatkem zdrojů před jejich neefektivním využitím. Problémy hospodaření nemocnic jsou mediálně interpretovány jako dluhy a nikoliv jako neodpovědné jednání či chybná manažerská rozhodnutí. Podobně lze pohlížet i na situaci hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění. Zůstává nám dále rozhodování v rámci státního rozpočtu a veřejných rozpočtů. Zde sehrává nejvýznamnější část rozhodování o investiční výstavbě. Je zde však také celá řada činností, které nejsou hrazeny systémem zdravotního pojištění. Je zřejmé, že v ČR se zatím příliš neubíráme cestou zvyšování efektivity, ale stále přidáváme do systému peníze. Jde tedy o samoobsluhu na peníze. Celý systém a celá zdravotní politika a její tvorba a realizace jsou pod silným vlivem dodavatelů technologií poskytovatelů a v určitou dobu také pod vlivem plátců (pojišťoven). Všichni tito aktéři mají velice blízké zájmy a jejich společnou snahou je vymanit se z regulačních vlivů státu. Základním trendem, který se zde prosazuje, je liberalizace bez hranic, zavedení pseudokonkurence do prostředí, kde působí externality a kde se produkují a spotřebovávají veřejné statky. Tyto principy potlačují rozvoj kooperace a koordinace, zvětšují neprůhlednost hospodaření a zatěžují uplatnění zásad efektivity a racionality v sektorech a organizacích veřejné ekonomiky. Sociálně ekonomické a mediální prostředí poznamenané liberálním trendem individualistických přístupů se promítají do návrhů reformy veřejných financí. Ta byla připravována na Ministerstvu financí pod velkým vlivem aktérů-úředníků v Nyskanenově smyslu. Pak není divu, že návrhy reformy jdou špatným směrem. Nevycházejí z potřeb a z požadavků racionalizace a zefektivnění celého systému veřejných financí a jednotlivých nositelů (správců) veřejných prostředků (příjmových a výdajových) jako jsou ministerstva, státní instituce a fondy, veřejné zdravotní pojišťovny, krajské a obecní orgány a instituce a posléze vztahy mezi veřejným a soukromým sektorem (public private partnership). Reforma je zaměřena pod tlakem různých aktérů především na řešení narůstajícího deficitu státního rozpočtu (i deficitu ostatních složek veřejných rozpočtů) a na řešení následné postupné kulminace státního dluhu. Návrhy v řešení těchto situací spočívají ve voluntaristických škrtech a zeštíhlení sociálních výdajů, snižování daňových sazeb podnikatelů a daňových zatížení domácností (zejména nižších příjmových skupin). Jaké efekty lze očekávat ve snižování deficitu a státního dluhu, jaké efekty budou mít na růst ekonomiky a na úspory a celkovou spotřebu domácností? Tyto přístupy narušují nepsané principy veřejných financí založené na smluvním vztahu stát-občan nebo na nuceném vztahu veřejná moc-občan, podle kterých občan přímo a nepřímo je plátcem fiskálního a parafiskálního výměru a očekává za to ekvivalent osobního užitku v podobě poskytnutí veřejných statků a služeb a v podobě finančních transferů (redistribuce) podle zásad soudržnosti a solidarity (důchody, sociální příspěvky a dávky, atd.) Tyto principy jsou efektivní (ekonomicky racionální), pokud jsou respektovány současně zásady omezenosti finančních a materiálních (infrastrukturálních) zdrojů a společenské důsledky/výsledky jejich využití. Stát a jeho instituce (obec, kraje, fondy) každý rok disponují velkým balíkem peněz finančních prostředků, které představují kolem 45% výše HDP. Zdroje tohoto balíku jsou fiskální a parafiskální příjmy od obyvatelstva, výnosy ze státního podnikání, výnosy z prodeje státního majetku (privatizace) a další příjmy z mezinárodních grantů a z fondů Evropské unie. Hospodaření s těmito finančními prostředky nezabránilo prohloubení deficitu veřejných rozpočtů a narůstání státního dluhu. Velká část prostředků byla a je použita na financování důsledků krachu bank a tunelování peněžních institucí, na placení škod způsobených u zahraničních firem právnickou chybou nebo nedostačujícím dozorem 12

státu, na poskytnutí subvencí problematické restrukturalizace privatizovaných zemědělských a průmyslových podniků. Důsledkem toho je, že ve většině veřejných sektorů: věda a vzdělávání, kultura, doprava, obrana, justice a bezpečnost, chybí finanční prostředky na zajištění jejich činnosti. Pokud reforma veřejných financí půjde cestou výše uvedenou, situace v těchto sektorech se bude ještě dále zhoršovat a ve společenství dojde nejen k větší sociální polarizaci, ale především ke ztrátě konkurenceschopnosti. Souběžně s návrhem reformy veřejných financí probíhá diskuse o přístupech k financování zdravotní péče v horizontu 5 let. Analýza financování zdrojů má za cíl řešit tyto problémy: 1. Je tok finančních zdrojů do zdravotnictví dostatečný? Jsou tyto zdroje sto pokrýt spotřebu zdravotní péče? 2. Kam směřují výdaje veřejných zdravotních pojišťoven? Je jejich alokace poskytovatelům péče efektivní? Jaké jsou důsledky těchto výdajů na nemocniční péči, na ambulantní péči a ostatní zdravotní péče? 3. Jaké dopady mají rozpory v duálních zákonech a v jejich novelizacích o VZP a o ostatních zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách (ZZP) na hospodaření a na alokaci veřejných finančních prostředků? 4. Pokud finanční zdroje nejsou dostačující ve zdravotnictví a v zajištění zdravotní péče, jak a kde získat doplňkové zdroje? 5. Je spoluúčast pacienta na přímé platby dostatečně vysoká jako v zemích EU? Jaké jsou možné formy účastí? Je využití nástroje spoluúčasti z ekonomického hlediska efektivní a přijatelné z hlediska sociálního? Vycházíme z hypotézy, že zdravotnictví při zajištění zdravotní péče a investice do zdraví má dostatek finančních zdrojů všeho druhu. Problémem je, jak jednotliví aktéři systému zdravotnictví s těmito penězi hospodaří a jaká je bilanční provázanost a vyrovnanost mezi užitím a efekty těchto finančních zdrojů. Metodologický přístup ukazuje, že jde o náročné a složité úkoly hodnotit kladné a záporné vlivy a důsledky jednotlivých způsobů financování v jednotlivých segmentech systémů zdraví. Jak hodnotit například náročné finanční programy zavedení systému DRG a jeho očekávaných efektů a jak hodnotit finanční stránky různých zakládání veřejněsoukromých agentur a přeměnu právnického postavení různých zdravotnických zařízení (zejména nemocnic) při jejich převodu do administrativy krajů a obcí. Analýzy finančních vstupů do systému poskytovatelů zdravotní péče a hodnocení přístupu jak regulovat veřejné financování a jak responsabilizovat aktéry platící a poskytující zdravotní péči se neobejde bez prohlubování vědeckého výzkumu. Tento výzkum prováděný souhrou ekonomů, sociologů, demografů a právníků usiluje o řešení nebo alespoň o vyjasnění následujících základních otázek týkajících se systému zdravotní péče: 1. Jaké jsou motivace, logika a postupy v rozhodování aktérů systému zdravotnictví, zejména v oblasti zdrojů financování? 2. Jaké jsou mechanismy koordinace jednání aktérů tohoto systému? Jaké úlohy hrají ceny, tarify, pravidla odměňování v systému podřízené správě (ústřední, lokální, krajské orgány, veřejné instituce a další veřejné organizace)? 3. Do jaké míry pravidla kontraktu a konvence nabývají důležité místo, aby usnadnily kooperaci mezi aktéry zdravotnictví? 4. Jaké jsou logiky, které stojí v pozadí politiky regulace systému zdravotnictví? Jakým analýzám a hodnocením lze podrobit tyto politiky a jejich uplatnění v sektoru ústavní péče (nemocnic), v ambulantní péči a v celém systému produkce a financování zdravotnictví? V závěru shrnujeme cíle studie o financování českého zdravotnictví (1. a 2. etapa výzkumu): ukázat, jak systém veřejného financování zajišťuje zdravotní péči a investice do zdraví; upřesnit, jak tyto úkoly při omezenosti zdrojů (finančních a materiálních) podléhají principům racionální ekonomické kalkulace (principy efektivnosti nákladů-výnosů); vysvětlit, jak stát a ostatní aktéři selhávají, když jsou tyto principy a normativní zásady kolektivního (solidárního) financování nedodržovány nebo jsou obcházeny; formulovat v různých variantách efektivního systému financování zdravotnictví. 13

2. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty voblasti financování zdravotnictví Zdravotnictví se ve vyspělých zemích s výjimkou USA skládá podle způsobů financování převážně z veřejného systému a doplňkově z komerčního systému. Veřejný systém zdravotní péče je financován největší mírou z veřejných zdravotních pojišťoven a ze státního rozpočtu a (ostatních veřejných rozpočtů), a v menší míře z peněžní účasti pacienta (na léky a PZT). Je obvykle universální, to znamená, že zahrnuje komplexní soubor zdravotnických služeb a žádný občan z něho není vyloučen. Vedle veřejného systému se jako doplňková forma vyskytují komerční systémy zdravotního pojištění na bázi poptávky a nabídky mezi pojištěnci a zdravotními pojišťovnami. V malé míře se také vyskytuje přímý vztah mezi pacientem a poskytovatelem služeb s přímou plnou úhradou poskytnutých služeb. Situace v USA je v tomto ohledu zcela atypická a ojedinělá a je charakterizována velkým podílem soukromého sektoru, přičemž veřejný sektor je vytvořen jen pro starší nad 65 let a chudé. Situace v USA je tedy zcela opačná a její důsledky s vysokými počty nepojištěných a nedostatečně pojištěných obyvatel jsou varovné, stejně jako celkové vysoké výdaje na zdravotnictví. Váha veřejného systému zdravotní péče na celkovou spotřebu zdravotní péče se pohybuje podle zemí mezi 80 95 % a celkové výdaje činí 7 až 11 % HDP. V zemích jako USA, kde váha veřejného systému činí jen 40 % a převládá komerční systém, činí výdaje přes 14 % HDP a přitom 15 až 20 % obyvatelstva není zdravotně pojištěno. Předmětem této studie je veřejný systém zdravotní péče a jeho financování. Financování tohoto systému a řešení finančních problémů, které se nakupily zejména v hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven se stávají v ČR akutním problémem. Jsou diskutovány různé návrhy, jak řešit tuto situaci a získat finanční prostředky pro zajištění zdravotní péče. Většina návrhů počítá s větší účastí pacientů ve financování. Existují však také alternativní přístupy nejen k analýze příčin, ale i návrhů na možná řešení. Tato studie patří do druhé skupiny. Dříve než analyzujeme současnou situaci a návrhy o financování a hodnotíme postupy, jak regulovat financování zdravotní péče, podívejme se na jakém koncepčním základu a na jakých principech je založeno financování sytému zdravotnictví. 2.1 Zásadní principy a poznatky z ekonomiky zdraví a modely endogenního růstu 2.1.1 Teorie veřejné ekonomiky a zdravotnictví Teorie veřejné ekonomie prokázala, že zdraví a zdravotní péče na rozdíl od ostatních statků a služeb tržně spotřebovaných jsou statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky a externality. Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. Jsou to smíšené statky v podobě spotřeby zdravotní péče nebo v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodnutí. Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a invalidní, aktivní a neaktivní). 2.1.2 Teoretické a metodologické souvislosti financování zdravotnictví Ekonomika zdraví je specifický obor hospodářství a zároveň jeden z významných sektorů veřejné ekonomie. Řeší problémy produkce a alokace statků zvláštního druhu (tzv. vyšších statků neboli veřejných kolektivních statků), které jsou převážně financovány z veřejných prostředků. Řeší zdánlivý rozpor mezi ekonomikou a etikou neboli medicínskou deontologií. 14

Ekonomika zdraví zkoumá jak dosáhnout lepšího individuálního nebo kolektivního zdravotního stavu na základě disponibilních prostředků finančního, lidského a technického druhu, nebo jinak : jak minimalizovat náklady na dosažení definovaného zdravotního stavu. Tyto neoklasické přístupy jsou použity jak pro analýzu medicínských a technických procesů (např. volba léčebných postupů a forem léčení), tak pro organizaci nemocnic a ambulantních ordinací nebo výroby léčiv a selekce nejlepších programů prevence. Program nebo model maximalizace (rovnováha a optimum) lze jednoduše napsat dvěma způsoby : a) maximum zdraví za daný náklad; b) minimální náklad za dosažení či udržení daného zdravotního stavu. Tyto výchozí neoklasické modely jsou stále obohacovány přínosy ekonomů, filozofů, sociologů a politologů, jako jsou například W. Beveridge (1942), G. Tullock (1995), H. Simon (1955, 1982), R. Lucas (1988), J.P.Newhouse (1970), M.Drummond (1997), M. Grossman (1972), H.P. Young (1998), M. Mougeot (1994), B. Majnoni d Intignano (2001), P. Bourdieu (2000). Ekonomika zdraví jako vědní obor prodělává v 90. letech značný vývoj. Většina prací ekonomů je zaměřena na mikroekonomickou analýzu a jsou v nich použity spíše obecné teoretické principy a nástroje než teorie veřejné ekonomie (Winter, Ensor, 1997; Santerre, Neun, 1996; McGuire, Henderson 1988; Mooney, 1992; Mooney, 1994; Feldstein, 1993; Rolland, Goodman, Stano 2001, Gold et al., 1996). Tento přístup může snadno vést ke vzniku četných problémů a nedorozumění, ústících do negace neoklasických zásad veřejné ekonomie. Multidisciplinární přístup ve výzkumu makroekonomie zdraví přináší do veřejné ekonomie řadu nových poznatků. Podobně je tomu také v rámci ekonomiky zdraví. Rozvoj v oblasti mikroekonomických metod hodnocení programů spočívá jeho přínos v úzké vazbě na rozvoj medicíny založené na důkazech, možnosti ekonomických analýz ve vazbě na klinické kontrolované experimenty a tedy ve vztahu k rozhodovacím proceseům, jejichž předmětem je efektivní volba či standardizace léčebných postupů a využití technologií. Makroekonomický přístup v oblasti ekonomiky zdraví nám však umožňuje posoudit další potřebné dimenze vztahů mezi četnými produkčními funkcemi ve zdravotnictví a jejich vztah k dalším ekonomickým procesům, umožňuje tak realizovat velice potřebné celostní analytické přístupy. Je zřejmé, že oba výše uvedené přístupy jsou komplementární, avšak pro pochopení řady dalších procesů nejsou dostačující. Zatím poněkud menší pozornosti se ve zdravotnictví těší koncepty neinstitucionální ekonomie (North, 1999, 1981). Někteří ekonomové zdraví již projevují zájem aspoň o část aspektů neo-institucionálního přístupu, tj. o aktéry (Fuchs, 2000). Makroekonomická analýza zdravotnictví se stává středem zájmu a pozornosti odborníků různých disciplin, politiků a občanů. Umožňuje hodnotit přímé i nepřímé důsledky podmínek financování zdravotní péče na hospodářskou rovnováhu, na hospodářský růst, zaměstnanost, inflaci, na zahraniční obchod a především na samostatný systém zdravotnictví. Sestavení národního účtu zdraví (satelitního účtu) jako významné součásti sociálních účtů, se stalo nutnou normou ve většině vyspělých zemích a jedním ze základních dokumentů, který přispívá k hodnocení makroekonomické situace zdravotnictví a zdravotní politiky. Globální a systematický přístup ekonomiky zdraví se neustále rozšiřuje a rozvíjí interaktivní vztahy s ostatními disciplínami jako medicína, biologie, sociologie, demografie. Ekonomika zdraví ( i legislativní a etický kodex) přispívá k překonávání zdánlivého rozporu mezi ekonomií a etikou (zdraví není zboží, nemá cenu, ale je spojeno s vynaložením nákladů). Chápání etiky se pozvolna posouvá z deontologické koncepce do teleologické koncepce. To znamená, že deontologická etika založená na primátu individuálního zájmu nad kolektivním zájmem a platná ve Francii a Jižní Evropě se přeměňuje v etiku teleologickou založenou na výsledku a na individuální odpovědnosti a na primátu kolektivních (veřejných) souvislostí nad individuálním zájmem platná v Severní Evropě a v USA. Tento proces posiluje veřejný charakter ekonomiky zdraví a umožňuje lépe analyzovat efektivnost systému zdravotnictví na makro- a mikroúrovni. 15

2.1.3 Zdravotnictví a ekonomické modely endogenního růstu Zdravotnictví zůstalo dlouho mimo zájem hlavních konceptů a modelů makroekonomie a ekonomického růstu. Bylo považováno všeobecně jako oblast možné alokace výsledků hospodářského růstu a často vnímáno jako rozpočtové omezení, které zatěžuje proces akumulace bohatství. V ekonomickém rámci evropských zemích, kde jsou zdravotnické systémy převážně založené na financování veřejném a paraveřejném, má nekontrolovatelný růst výdajů na zdraví ve vztahu k tvorbě národního bohatství (HDP) negativní důsledky na ekonomiku a může mít i negativní důsledky pro obyvatelstvo. Jinak řečeno, každý rychlejší růst nekontrolovatelných výdajů na zdraví než ekonomický růst vyvolá, ceteris paribus, zvýšení odvodů na sociální zabezpečení a růst výdajů zdravotních pojištěnců a přímých plátců zdravotní péče. To vede ke zpomalování ekonomického růstu a k polarizaci a exkluzi ve společnosti. V situaci, kde jsou výdaje na zdravotnictví a některé jeho segmenty přiměřeně kontrolovatelné pomocí práva a pravidel finanční analýzy, nevyvolá jejich vývoj negativní dopady na ekonomiku. Nové teorie ekonomického růstu na základě práce P. Romera (1983) a jeho první model (1986) přinesly nové přístupy, ve kterých je zdraví integrované do ekonomického modelu růstu jako investice. Podle této teorie vývoj hospodářství má endogenní charakter spočívající v chování subjektů a aktérů v daném systému podle toho, jak tyto aktéři hospodaří s hlavními zdroji endogenního růstu, což jsou pozitivní externality, které jsou spjaté s akumulací poznání pomocí mechanismu learning spillover a pomocí mechanismu vzdělávání praxemi (learning by doing). Zdravotnictví získalo během posledních 50. let obrovské pokroky v medicínském poznání, které se promítaly do materiálního a nemateriálního vybavení, a vyvolaly značné přínosy do sektoru jako biologie, chemie, energetika, vojenství, lékařská zobrazovací technika a robotizace). Další faktory, které ovlivňuje přímo a podstatně endogenní ekonomický růst jsou veřejné výdaje na zdraví, výzkum a vývoj a investice do lidského kapitálu (investice do zdraví). Ve druhém modelu, P. Romer (1990) ukazuje, že ekonomika čím má větší zásobu lidského kapitálu, tím roste rychleji, neboť akumulace vědění a poznání bude významnější. Proto politika na zlepšení vzdělávání a zdraví a politika na podporu výzkumu přinesou větší efektivnost a výkonnost (ve smyslu effectiveness a efficiency). Romerovy modely (1986 a 1990) a Grossmanův model (1972), který obsahuje dva rozdílné podmodely (model čisté investice do zdraví a model čisté spotřeby zdravotní péče) se staly výchozími a základními modely ekonomiky zdraví a jsou předmětem dalšího prohlubování a rozvíjení výzkumu a modelování v systému zdravotnictví, jeho financování a výkonnosti. 16 Nejvýznamnějšími formulovanými modely, které přímo čerpaly z výše uvedených základních modelů jsou: Lucasův model (1988) navazující na Romerovy modely se zavedením fyzického kapitálu a externality lidského kapitálu na produkce. Umožní analyzovat různé a rozporné postavení zdravotnictví ve vyspělých zemích. Piateckiův a Ulmannův model navazuje na Grossmana a Lucase formalizuje dopad zaměstnanosti v systému zdravotnictví na ekonomický růst a zdravotního stavu. Ulmannův model (1999) je rozšíření předchozího modelu a začleňuje ho do Lucasova modelu endogenního růstu a Grossmanova modelu poptávky po zdraví. Zdraví je determinantem kvality lidského kapitálu a zároveň faktorem globální produkční funkce. Van Zonův a Muyskenův model (1997) je inspirován Lucasovým modelem růstu a doplněn Grosmannovým modelem poptávky po zdraví. Tento model stanoví vazbu mezi proměnnými růstu a zdraví podle práce Baumola (Baumolův zákon neboli Baumolova nemoc). Závěrečná dokazování tohoto modelu jsou velice důležitá: ospravedlňují požadavky na ovládání výdajů na zdravotnictví jako ekonomické omezení a zároveň jako imperativ pro zdravotní stav obyvatelstva ve vyspělých zemích. Zdůrazňují důležitost produktivity sektoru zdravotnictví v závislosti k ostatní ekonomice a důležitost snahy na dosažení větší efektivnosti v tomto resortu. Model zpracovaný Mohtadiem a Roeem (1992) formalizuje efekty růstu na životní prostředí a na zdraví. Navazují na práce, které R. Peto (1994) uskutečnil v oblasti industriálních epidemií (tabák, alkohol, drogy, AIDS atd.) a zkoumají chování spotřebitelů a výrobců a dopady negativních efektů spotřeby a produkce na zdraví a na společenském užitku.

Na závěr je třeba se zmínit o makroekonomickém schématu systému zdravotnictví navrhovaném R. Evansem (1997), který zachycuje finanční toky a produkce probíhající mezi hlavními aktéry systému zdravotnictví. Evansův systém rovnovážných rovnic nabídka=poptávka=výdaje slouží k empirické analýze sektoru zdravotnictví, ke statistickému naplnění bilancí národních účtů zdraví (podrobně o tom v části 3.1 Makroekonomický pohled na celkové financování zdravotnictví). 2.1.4 Systém zdravotnictví: veřejný a komerční systém zdraví. Úloha státu a principy solidarity ve financování Systém zdravotnictví je více či méně koherentní celek prostředků financování, informací, prevence, zdravotní péče a vzdělání účastníků systému; tento systém je organizován s cílem zachovávat a zlepšovat zdraví. Zdravotnictví se ve většině vyspělých zemí člení podle způsobů financování na veřejný a z komerční systém. Toto členění činnosti zdravotnictví na systém zdravotnictví veřejného a systém zdravotnictví komerčního nespočívá, jak se mylně prezentuje, na formě vlastnictví (státní/soukromé), ale na způsobu financování zdravotních činností. Složkami systému veřejného zdravotnictví jsou zdravotnická zařízení a ambulantní ordinace, které jsou zřizovány jednak státem (ministerstvy), kraji, městy a obcemi, jednak soukromými neziskovými subjekty (fyzickými či právnickými osobami), jednak soukromými subjekty ziskovými. Do systému patří i peněžní účast pacientů na úhradě léků a prostředků zdravotnické technicky (PZT), které byly předepsána lékaři a z veřejného pojištění nejsou hrazeny plně. Systém komerčního zdravotnictví zahrnuje veškeré činnosti zdravotnických zařízení a ambulantních ordinací (státních, krajských, městských, obecních a soukromých), které nejsou hrazeny veřejným zdravotním pojištěním a které pacienti a instituce platí přímo nebo prostřednictvím komerčních pojišťoven. Důvody, proč jsou soukromé ziskové zdravotnické organizace uváděny jak součást systému veřejného zdravotnictví, tkví ve skutečnosti, že hospodaří s veřejnými prostředky: více než 50 % jejich výnosů plyne z veřejných zdravotních pojišťoven. V evropských zemích podléhají takto hospodařící subjekty veřejnému právu, jejich majitelé a zaměstnanci se ve vzájemných vztazích řídí právem soukromým. Jejich činnost se v národních účtech zdravotnictví uvádí jako činnost veřejně-soukromých (smíšených) organizací. V současné době jsou tři hlavní způsoby financování zdravotnictví: Bismarckův zaměstnanecký systém, Beveridgeův univerzální systém a americký liberální (pluralitní) systém. Žádný z těchto systémů není v reálu zcela čistý. V každém jsou obsaženy varianty a kombinace z jednotlivých systémů. Vedle těchto systémů byl uplatněn Semaškův sovětský systém v bývalých komunistických zemích, kde zanikl v 90. letech minulého století a dnes existuje jen na Kubě. V podstatě se blíží Beveridgeovu systému podle zásady tří U 3. V následující tabulce jsou syntetizovány základní ukazatele financování a fungování podle hlavních systémů zdravotnictví. U Beveridgeova a Bismackova systému představuje zbytek do 100 % procento výdajů uhrazovaných z lokálních veřejných rozpočtů. Jeví se, že tyto dva systémy jsou v čisté podobě levnější než pluralitní systém americký nebo kombinovaný systém francouzský. Ve většině zemí se kombinují Beveridgeův a Bismarckův systém, v jiných zemích, jako např. ve Švýcarsku a v Německu, jsou v jejich decentralizovaných systémech zakomponovány i některé prvky z pluralitního systému USA. A protože ten je dražší, je podíl zdravotních výdajů v HDP vyšší než v ostatních evropských zemích. 3 Britský systém je založen na třech základních principech nazývaných tři U : 1. Univerzalita: každý občan, nezávisle na profesní situaci, bude ochráněn proti všem sociálním rizikům; 2. Unity (jednotnost): řízením všech rizik je pověřena jediná správa; 3. Uniformita: každý může využívat pomoci v závislosti na svých potřebách, ať je jeho příjem (důchod) jakýkoli. Všichni občané i cizinci-rezidenti mají právo na zdraví a nemocenské pojištění. Jsou financovány z daňových příjmů. Rozpočet zdravotnictví stanoví ministerstva financí a zdravotnictví. Jeho prostředky jsou alokovány prostřednictvím parlamentu a řízeny správou pod kontrolou parlamentu. 17

Struktura financování ve zdravotnických systémech Ukazatelé Výdaje v % HDP Daně (D) nebo pojistné (P) Účast pacienta Cena zdravotní péče Objem spotřebované zdravotní péče Počet poskytovatelů Beveridgeův systém 6 8,5 % D = 80 90 % P = 5 % 5 10 % Sjednaná Slabý Variabilní Bismarckův systém USA Francie 7 10 % D = 15 % P. = 65 % + 5 % 10 15 % Kontrolovaná Kontrolovaný Variabilní 14 % D = 40 % P = 30 % 30 % Vysoká Vysoký Vysoký 9,5 % D = 10 % P = 67 % + 8 % 11 % Slabá Vysoký Vysoký Pramen: Eco-Santé OECD, 1999 Vysvětlení: Např. ve Francii jsou celkové výdaje financovány z 10 % z daní, ze 75 % z pojistného a 11 % financují pacienti. Ceny jsou spíše nízké, objemy spotřebované péče vysoké a vysoká je i zaměstnanost v sektoru zdravotnictví. Proč vznikl systém zdravotnictví jako převážně koherentní veřejný systém? Teorie veřejné ekonomie prokázala, že zdraví a zdravotní péče jsou na rozdíl od ostatních statků a služeb spotřebovávaných tržně statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky. Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. Jsou to smíšené statky v podobě spotřebované zdravotní péče a v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodování. Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a invalidní, aktivní a neaktivní). Loterie biologické a sociální diferenciace osob je konfrontována s loterií rizika výskytu nemoci (zdravotní). Řešení těchto loterií nelze provést tržně podle nabídky a poptávky. F. Lassale dokázal v polovině 19. stol. se svým železným mzdovým zákonem, že je nemožné pro většinu osob hradit náklady na vzdělávání a zdravotní péči svým důchodem (mzdou). Proti riziku nemocí je třeba postavit produktivní sdružení a tedy měnit své individuální riziko na riziko kolektivní. Bismarck přejal tyto myšlenky a založil první systém veřejných zdravotních pojišťoven na světě. Z hlediska neoklasické teorie blahobytu jde o hedonistický princip solidarity, který se uplatňuje ve veřejných financích (například ve financování obrany, školství a zřetelněji ve zdravotnictví). Princip solidarity se uplatňuje buď v rámci státního rozpočtu (např. ve Velké Británii), nebo v rámci systému veřejných zdravotních pojišťoven. Analýzy ukázaly, že první systém je méně nákladný, ale málo efektivní. Druhý systém je nákladnější (transakční náklady), ale může být velice efektivní. Proto jsou veřejné zdravotní pojišťovny rozšířeny ve všech vyspělých zemích. Problémem je alternativní volba mezi monopsonem nákupu zdravotní péče (jedna zdravotní pojišťovna) a pluralitou nakupovatelů zdravotní péče (několik pojišťoven). Pokud existují pravidla, která zabraňují cenovému boji, snižování kvality zdravotní péče a omezování státní kontroly hospodaření s veřejnými finančními prostředky (rozpočtová omezení), je přijatelná existence plurality pojišťoven, která ovšem zaručí rovnost příležitostí pojištěnců, pacientů a poskytovatelů. Jak se projevuje princip solidarity? Z hlediska celkového počtu pojištěnců (populace) vzniká průměrný výdaj na jednoho pojištěnce. Existuje určité procento pojištěnců s výdajem nulovým, další počet pojištěnců má výdaj podprůměrný a extrémní počet pojištěnců má jednotkový výdaj nadprůměrný. Statistická analýza umožňuje určit míru solidarity. Podle francouzského výzkumu 10 % pojištěnců spotřebuje 59 % celkových výdajů veřejných zdravotních pojišťoven, z toho 97 % výdajů na nemocniční péči a 43 % výdajů na ambulantní péči. (Pramen: D. Polton: La consommation medicale et ses déterminants. CREDES, 2003. www.credes.fr) Následující tabulka ukazuje na základě francouzských údajů, jak se projevuje solidarita při vyhledávání zdravotní péče podle profesní struktury pojištěnců a jaké procento osob zdravotní péči nevyhledává. Projevy solidarity na základě 18

individuálních plateb pojištěnců a skutečných nákladů na poskytování zdravotní péče lze dokumentovat v členění podle pohlaví (muži ženy) a podle věkové struktury obyvatelstva. Tabulka č. 2: = 100 v r. 1998) Skupina Vyšší kategorie zaměstnanců OSVČ Zemědělci Zaměstnanci Kvalifikovaní dělníci Nekvalifikovaní dělníci Zdroj: CREDES, údaje 1998 Vyhledání zdravotní péče podle profesní struktury (Index ve vztahu k průměru celého obyvatelstva Všeobecný lékař 112 89 90 96 96 86 Lékař specialista 167 91 64 99 68 46 Stomatolog Lékárna Nemocnice 126 127 111 89 84 85 113 75 89 104 101 80 80 95 102 114 104 109 % osob, které nevyhledaly zdravotní péči 11 15 6,5 24,5 18 18 Vysvětlení: Např. nekvalifikovaní dělníci vydávají ve vztahu k základu 100 = průměrný výdaj při srovnatelném věku a pohlaví v rámci celého obyvatelstva o 54 % méně u lékaře-specialisty a naopak o 9 % více u nemocnic a 18 % dělníků nevyhledalo během roku zdravotní péči vůbec. Tato nová poznání a sociálně hospodářská krize vyvolaná čistým a drsným kapitalismem stály v pozadí vzniku státu blahobytu (sociálního státu). Velké systémy veřejného zdravotnictví se objevily v Německu a v Rakousku-Uhersku (1880), ve Velké Británii (1910), ve Francii (1930), v Austrálii (1938), celý pluralitní systém v USA se dotvořil až v r. 1965. Zdravotnictví je tedy veřejným sektorem proto, že je financováno z veřejných prostředků, které občan alokuje státu a jeho institucím formou fiskální (přímé a nepřímé daně) a formou parafiskální (zdravotní pojištění a nemocenské zabezpečení). Tato alokace se realizuje podle principu solidarity, tedy tak, že občan s vyšším příjmem (bohatý) dotuje občana s nižším příjmem (chudého) a zároveň zdravý občan dotuje nemocného. Shromážděné veřejné prostředky slouží nejen k úhradě nákladů poskytované zdravotní péče, ale i k úhradě nákladů na provoz a správu tohoto systému. Regulační intervence do systému zdravotnictví, které jsou rozsáhlejší než do jiných sektorů, se řídí pravidly trojího typu: pravidla omezení a poručnictví, pravidla kontaktu a pravidla konkurenční kvality. Soubor těchto pravidel determinuje různé stupně regulace systému zdravotnictví a jeho jednotlivých segmentů. Pravidla se formulují a uplatňují při interakcích různých aktérů sdružených v těchto seskupeních: stát a jeho instituce (centrální orgány a fondy, lokální, městské a krajské orgány ap.) odborářská sdružení, lékařská a jiná profesní sdružení, sdružení pacientů a sdružení ochrany spotřebitelů ap. mezinárodní úmluvy a konvence (lidská práva, zdravotní a epidemiologické smlouvy v rámci OSN, WHO ap.) konvence a nařízení Evropské unie (právo na zdraví, sociální charta atd.). Stát a jeho instituce zůstávají hlavním garantem sociálních hodnot a zároveň plní i funkci zřizovatele institucí poskytujících a zajišťujících zdravotní péči: stát z veřejných finančních prostředků organizuje systémy reprodukce: financuje vzdělávání a výzkum v oblasti zdravotnictví, definuje činnosti a jejich rozsah (např. síť služeb, numerus clausus), zajišťuje právní základ Kodexu medicínské deontologie; má kompetence v definování nomenklaturních činností hrazených veřejným zdravotním pojištěním; má poručnickou moc v oblasti smlouvání mezi poskytovateli zdravotní péče a veřejným zdravotním pojištěním, nese odpovědnost za organizaci sociálního zabezpečení a za financování nemocenského zabezpečení. 19