Dvouleté sledování pacientů po kardiochirurgických výkonech

Dvouleté sledování pacientů po kardiochirurgických výkonech J. Hyánková Svobodová, J. Kléma, D. Hačkajlo Klíčová slova kardiochirurgické výkony dlouhodobé sledování follow up dotazník dotazník kvality života SF 36 edukační program Souhrn Článek prezentuje výsledky pilotního projektu 2letého sledování pacientů po kardiochirurgických operacích včetně subjektivní složky zdraví. Použity jsou 2 dotazníky: Follow up (FU) dotazník, zaměřený převážně na kardiologickou problematiku a dotazník kvality života Short Form 36 (SF 36). Výsledky jsou prezentovány na souboru 416 pacientů, kteří byli sledováni 3 měsíce po operaci, a dále pak 1 a po operaci. Závěry mohou posloužit jako vodítko pro prevenci i pro péči o pacienty po kardiochirurgických výkonech. Mohou se rovněž stát podkladem pro rozsáhlejší studie podobného zaměření. Keywords Cardiac surgical procedures Long term follow up Follow up questionnaire Quality of life questionnaire SF 36 Educational programme Summary This article presents results from a pilot study of two year follow up of patient after cardiac surgical procedures including a subjective health component. Two questionnaires were used: follow up (FU) form targeted mainly on cardiological aspects and quality of life form Short Form 36 (SF 36). Results are presented on a set of 416 patients followed at three month after procedure and later at one and two years after procedure. Conclusion can serve as guidance for prevention and after care for patients after cardiac surgical procedures. They can as well become basis for more extensive study of similar orientation. Úvod MUDr. Jana Hyánková Svobodová Narozena 1966 v Praze. Promovala na 1. LF UK Praha v roce 1990. Během mateřské dovolené vystudovala Pražskou psychoterapeutickou fakultu. Závěrečná práce Poruchy příjmu potravy kazuistika byla publikována ve sborníku Psychoterapie V. V letech 1994 1997 absolvovala Kurzy neverbálních technik a v letech 1997 2002 Daseinsanalytický sebezkušenostní výcvik. Od roku 1995 pracuje jako vědecká pracovnice v Datovém Centru Informačního a komunikačního úseku IKEM. Jedním z odborných zájmů je sledování subjektivní složky zdraví pacientů pomocí dotazníků kvality života. Je spoluautorkou přednášky Kramář J. Dlouhodobé sledování nemocných po kardiochirurgických výkonech na 10. výročním sjezdu České kardiologické společnosti. Kardiovaskulární onemocnění jsou v ČR hlavní příčinou úmrtnosti [21], a ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi se naše republika řadí mezi země s nejvyšší úmrtností z těchto příčin [11]. 5letá mortalita srdečního selhání podle Framinghamské studie činí 25 u mužů a 40 u žen [19]. Kardiovaskulární onemocnění zároveň významně přispívá k nemocnosti a předčasné invaliditě [1]. Chirurgická léčba ischemické choroby srdeční (ICHS) aortokoronárním bypassem (ACB) je sice bezpečná a má přijatelnou prognózu pro přežití, po 7 letech však vzrůstá mortalita i potřeba opakované revaskularizace. Protože většina pacientů zemře z kardiálních příčin a podstatná část pacientů musí podstoupit opakovanou revaskularizaci, je aortokoronární bypass považován za paliativní léčbu progresivní choroby [14]. Po výkonech je nutné pacienta sledovat a současně je důležité ho naučit, aby pečoval sám o sebe. Jedině tak se bude zlepšovat i kvalita pacientova života [3]. V tomto článku jsou prezentovány výsledky pilotního projektu dlouhodobého sledování pacientů, kteří kardiochirurgickou operaci podstoupili. Zaměřuje se nejen na objektivní data, ale velký důraz klade na subjektivní složku pacientova zdraví. Soubor a metodika Sledování probíhalo ve 3 centrech po dobu 2 let. Do projektu bylo zařazeno celkem 416 pacientů. Ve 2 centrech byli vybráni v průběhu určitého časového období (1 a 3 měsíce po operaci). Ve 3. centru byli sledováni operovaní během celého roku. Každý pacient obdržel zásilku, obsahující úvodní dopis, follow up dotazník a dotazník kvality života. Dopisy byly rozesílány v období po operaci a dále 1 a po operaci. Pokud pacient neodpověděl, byl obeslán znovu, nejvýše však 2krát, v intervalu 4 týdnů. Pokud nebyla data, týkající se pozitivního infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP), perkutánní transluminální angioplastiky (PTCA) a hospitalizace podložena lékařskou zprávou, byla ověřována telefonicky u ošetřujícího kardiologa. Pro sledování zdravotního stavu byly použity 2 dotazníky: FU dotazník, zaměřený převážně na objektivní data a dotazník kvality života SF 36, který mapuje subjektivní pohled pacienta. FU dotazník zahrnoval otázky týkající se aktivity pacienta, jeho soběstačnosti, subjektivního pohledu na zdraví, chuti k jídlu, kvality spánku, sexuální aktivity a zaměstnání. Dále byly do dotazníku zahrnuty otázky týkající se medikace, anginy pectoris (AP), hodnocené pomocí Canadian Classification System (CCS klasifikace) a dušnosti hodnocené pomocí klasifikace New York Heart Association (NYHA). Dotazník neopominul ani otázku rizikových faktorů pacientů, sledoval poruchy metabolizmu lipidů, body mass index (BMI), přítomnost diabetes mellitus (DM), systémovou hypertenzi a kuřáckou anamnézu. Dále obsahoval otázky týkající se pooperačních antikoagulačních a antiagregačních problémů, cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a důležitých vyšetření (PTCA, koronarografie, echokardiografie). Zaznamenány byly též veškeré hospitalizace, jejich délka a diagnóza. Pro vyhodnocení kvality života byl použit dotazník SF 36. Dotazník obsahuje 36 otázek, ze nichž se vypočítá 8 základních skupin (Scales): fyzické funkce objektivně (PF Physical Functioning), fyzické funkce subjektivně (RP Role Physical), bolest (BP Bodily Pain), subjektivní hodnocení zdraví (GH General 23

Tab. 1. Přehled Follow-up. Přehled Follow-up počet počet počet má FU 381 91,6 384 92,3 359 86,3 reoperováno 0 0,0 0 0,0 4 1,0 zemřelo 0 0,0 7 1,7 16 3,8 nemá FU 35 8,4 25 6,0 37 8,9 81,8 Rozdělení podle typu operace v souboru 416 pacientů Health), vitalita (VT Vitality), sociální funkce (SF Social Functioning), zvládání emocí (RE Role Emotional), duševní zdraví (MH Mental Health). Z 8 základních skupin se vypočítají další 2 souhrnné složky (Summary Measures): fyzické zdraví souhrnně (PCS Physical Component Summary) a duševní zdraví souhrnně (MCS Mental Component Summary). Pro každou z těchto skupin je vypočteno tzv. TS skóre (Transformed Scale Score) v intervalu 0 100, které vyjadřuje danou složku zdraví a rozsah ovlivnění běžné činnosti pacienta. Hodnota 0 tvoří nejnižší možné skóre a ukazuje na velmi špatné zdraví v dané složce a hodnota 100 pak nejvyšší možné skóre a ukazuje na výborně fungující složku zdraví. Ke zkoumání závislostí byla použita analýza rozptylu, Kruskalova Wallisova analýza rozptylu, chí kvadrát test a obecné lineární modely. Statistické zpracování dat proběhlo v ÚNOČ IKEM. Hodnocení vývoje v čase pro spojité veličiny bylo provedeno analýzou rozptylu s opakovanými měřeními nebo Friedmanovým testem. Vývoj v čase pro diskrétní veličiny byl testován McNemarovým chí kvadrát testem. V případě vícečetných testů byla k modifikaci hladiny významnosti použita Bonferroniho metoda. Všechny užité testy byly dvoustranné a jako statisticky významnou jsme vzali hladinu významnosti menší než 5. Všechny výpočty byly provedeny pomocí statistického softwaru SYSTAT. Výsledky V článku * odpovídá p < 0,05, ** odpovídá p < 0,01, *** odpovídá p < 0,001. Do projektu bylo zařazeno celkem 416 pacientů. Na dopis odpovědělo během sledování přes 90 žijících pacientů (91 94 ). Reoperace byla provedena do 2 let u 1 z celkového počtu pacientů. Úmrtnost (kumulativně) 1 a po operaci byla 1,7 a 3,8 (tab. 1). Do výsledku jsou zahrnuti pouze pacienti, kteří prokazatelně zemřeli (tj. smrt je potvrzená lékařem, někým z příbuzných apod). Je pravděpodobné, že část pacientů, kteří neodpověděli, lze zařadit mezi mrtvé a také není uvažována časná úmrtnost do 30 dnů, protože do projektu jsou zařazeni pouze pacienti 1, popř. 3 měsíce po operaci. Průměrný věk pacientů je 61 let, přičemž věkové rozmezí činí 24 80 let. Nejpočetnější byla skupina v intervalu 51 70 let (71 ). Mužů bylo 80, žen 20. Rozdělení podle druhu operace ilustruje graf 1. Další výsledky se týkají sledovaného souboru 329 pacientů, kteří mají úplné sledování, tj. odpověděli na dopis ve všech sledovaných obdobích. Rozložení podle zmiňovaných kriterií (věk, pohlaví, druh operace atd) byl srovnatelný s původním souborem. Každodenní aktivita 3 měsíce po operaci byla velmi omezená z kardiálních příčin asi u 4 pacientů. Nejméně omezená byla po 100 80 60 40 20 0 Graf 2. Angina pectoris. 3,0 0,7 ACB 3,5 0,5 ACB+chlopeň VVV srdce chlopeň aorta jiné 10,5 Graf 1. Rozdělení podle typu operace. operaci (2 ), po operaci opět nevýznamně vzrostla (5,5 ). Těmto výsledkům odpovídá i soběstačnost, která se od u (3 pacientů vyžadujících pomoc druhých) žádné CCS I CCS II CCS III CCS IV neznámo Tab. 2. Angina pectoris. Angina pectoris předoperačně počet počet počet počet žádné a CCS I 52 16,0 298 91,4 234 71,8 224 68,7 CCS II, CCS III 232 71,2 21 6,4 78 23,9 83 25,5 CCS IV 42 12,9 4 1,2 10 3,1 12 3,7 neznámo 0 0,0 3 0,9 5 1,5 7 2,1 24 www.kardiologickarevue.cz

60 40 20 Tab. 3. BMI. BMI O±SD 27,26±3,23 do 6 měsíců po operaci 26,75±3,10 po operaci 27,66±3,26 po operaci 27,79±3,40 do 2 let (4 pacientů vyžadujících pomoc druhých) mírně zhoršila. 0 Graf 3. BMI. 0 20,00 20,01 25,00 26,01 30,00 30,01 35,00 35,01 40,00 40,01 45,00 neznámo Subjektivní vnímání zdraví překvapivě ukazuje, že pacient vnímá nejpozitivněji změny brzy po operaci, potom se do u po operaci vnímání zhoršuje a po operaci je patrné výrazné zhoršení subjektivního vnímání zdraví ***. anxiolytika antiagregancia antikoagulancia NSA statiny antihypertenzíva diuretika vazodilatancia ACE inhibitory Cordarone Nechutenství se pooperačně významně zlepšuje v období po operaci vs 3 měsíce po operaci **. Stálé problémy se spánkem má až 6,5 pacientů. Sexuální aktivita bývá ovlivněna kardiálními problémy až u 10 pacientů. po operaci je zaměstnáno 20 pacientů, invalidní důchodci činí okolo 20, starobní důchodci asi 60 ze všech pacientů. Anginózní obtíže jsou samozřejmě výrazně zlepšeny 1 měsíc po operaci ***, potom se do u výrazně zhoršují *** a do 2 let se ještě dále nevýznamně zhoršují. Všechny pooperační výsledky jsou přesto ve srovnání s předoperační situací výrazně zlepšeny ***. Rozložení zobrazuje tab. 2 a znázorňuje graf 2. IM prodělalo 1. rok po operaci 7 pacientů (2,1 ), ve 2. roce 2 pacienti (0,6 ). PTCA podstoupili 1. rok 4 pacienti (1,2 ) a 2. rok 6 pacientů (1,8 ). Katetrizováno bylo každý rok okolo 5 pacientů. Echokardiografie byla provedena během 1. roku signifikantně častěji než během 2. roku (50 vs 36 ). Tranzientní ischemická ataka (TIA) postihla 1. rok po operaci 4 pacienty (1,2 ) a CMP bez následků 3 pacienty (0,9 ). 2. rok po operaci byli postiženi 2 pacienti (0,6 ) TIA a 2 pacienti (0,6 ) CMP bez následků. Antikoagulační a antiagregační problémy jsou 2. rok po operaci signifikantně nižší než 1. rok po operaci (15 vs 25 ) ***. Ca blokátory betablokátory nitráty a molsihexal Graf 4. Medikace. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Z rizikových faktorů byl alarmující vzestup BMI pooperačně. Plně korespondoval se vzrůstající chutí k jídlu pooperačně a pacienti, kteří po operaci nepatrně zhubli, během 2 let po operaci signifikantně tloustnou. Průměrný BMI znázorňuje tab. 3 a rozložení ve skupinách graf 3. Souběžně je také velmi znepokojující kuřácká anamnéza. 3 měsíce po operaci je počet kuřáků výrazně omezen ***, ale již po operaci je patrný nevýznamný vzestup a po operaci je tento vzestup statisticky významný **. Kuřácká anamnéza je shrnuta procentuálně v tab. 4. Hypertoniků bylo v souboru 65, pacientů s poruchami 25

Tab. 4. Kuřácká anamnéza. Kuřácká anamnéza předoperačně počet počet počet počet nekuřáci 289 88,7 315 96,6 311 95,4 304 93,3 kuřáci 36 11,0 12 3,7 17 5,2 23 7,1 neznámo 1 0,3 1 0,3 0 0,0 0 0,0 Tab. 5. Dotazník kvality života průměrné hodnoty. Fyzické Fyzické Subjektivní Fyzické Duševní funkce funkce hodnocení Sociální Zvládání Duševní zdraví zdraví TS Skóre objektivně subjektivně zdraví Bolest Vitalita funkce emocí zdraví souhrnně souhrnně 3 měsíce 70 29 56 58 55 52 50 69 39 45 76 58 54 73 59 49 63 71 45 44 75 59 53 72 56 50 68 70 44 44 lipidů 58 a diabetes mellitus se vyskytl u 28 pacientů. Průměrný počet léků, indikovaných po operaci, významně klesá (ze 3,63 na 3,20) ***, a potom do u signifikantně stoupá *** (na 4,02) a na stejné hodnotě zůstává do 2 let. Podle očekávání je významný pooperační pokles ve skupině nitráty a Molsihexal ***, v dalším vývoji byl zaznamenán výrazný vzestup. I hodnoty po vzestupu (1 a ) jsou však stále signifikantně nižší než. Ihned po operaci (3 měsíce) byl výrazný nárůst spotřeby betablokátorů, Cordarone, diuretik, statinů a antikoagulancií. U mnoha lékových skupin dochází k výraznému vzestupu spotřeby léků 1 a po operaci, což odpovídá již zmiňované průměrné spotřebě léků. Patří mezi ně tyto skupiny: ACE inhibitory, vazodilatancia, antihypertenziva, NSA, antiagregancia a anxiolytika. Pooperační pokles následovaný výrazným vzestupem v 1 a 2 letech je zaznamenán u Ca blokátorů a jiných hypolipidemik (podrobně viz graf 4). Významně více pacientů bylo hospitalizováno během 1. roku (35 ) než během 2. (17 ) ***. Pacienti byli hospitalizováni v 54 z kardiálních, cévních a oběhových důvodů. Subjektivní pohled na zdraví prostřednictvím dotazníku SF 36 ukázal, že objektivní i subjektivní složka fyzických funkcí se výrazně zlepšuje do u a na stejné úrovni pak zůstává i ve 2 letech. Podobnou tendenci má vnímání bolesti. Emoční stav pacienta se navíc nevýrazně lepší až do 2 let. Vitalita se do u významně zlepšuje, ale ve 2 letech se významně zhoršuje. Sociální oblast se od 3 měsíců do u signifikantně zhoršuje. Subjektivní hodnocení zdraví překvapivě ukázalo, že pacienti hodnotí nejlépe své zdraví těsně po operaci, od té doby se vnímání do 2 let zhoršuje. Souhrnná složka fyzického zdraví se podle očekávání výrazně zlepšuje do u a do 2 let zůstává beze změny. Hodno- ty jednotlivých TS skóre podrobně znázorňuje tab. 5. Při zkoumání souvislostí anginy pectoris a otázek z dotazníku kvality života jsme nalezli následující vztahy. Je zřejmé, že pokud se zhoršuje hodnota AP, zhoršuje se pohyblivost pacientů, zmenšuje se elán a energie a pacienti trpí také sociální izolovaností. Se zhoršující hodnotou AP se zhoršuje nejenom souhrnná hodnota fyzických funkcí, ale i souhrnná hodnota duševního zdraví. Je zajímavé, že všechny uvedené souvislosti platí v době 1 a po operaci, v době těsně po operaci () tyto souvislosti patrné nejsou. Diskuse 2leté sledování souboru 416 pacientů po kardiochirurgických operacích přineslo množství výsledků, z nichž stojí za to zdůraznit následující. 1. a 2. rok po operaci zemře (bez zahrnutí časné úmrtnosti do 30 dnů) 1,7/2,1 pacientů. Reoperace byla nutná do 2 let po operaci u 1 pacientů, PTCA byla provedena 1. a 2. rok po operaci u 1,2/1,8 pacientů. Infarktem myokardu bylo postiženo 1. a 2. rok 2,1/0,6 pacientů ze sledovaných souborů. Potvrdil se předpoklad, že pooperačně procento pacientů s anginózními obtížemi výrazně poklesne. V 1 roce dochází ke zlomu, kdy procento pacientů s anginózními obtížemi signifikantně stoupá a do 2 let ještě nepatrně roste. Pooperačně je postiženo CMP nebo TIA během obou sledovaných roků 2,1/1,2 pacientů. Pozornost si zasluhují neuspokojivé hodnoty některých rizikových faktorů aterosklerózy. BMI po operaci stoupá a kuřáků po operaci přibývá. Předoperační průměrný BMI je dost vysoký a po operaci ještě výrazně vzroste. Přitom je známo, že redukce tělesné hmotnosti vede ke zmírnění ostatních rizikových faktorů jako je hypertenze, plazmatická hladina cholesterolu a glukózy [1,8,10,20]. Přitom obezita patří vedle kouření mezi nejčastější rizikové faktory aterosklerózy [10]. Kouření po operaci se omezuje, ale do 2 let po operaci počet kuřáků výrazně stoupá. A to i přesto, že pacienti, kteří po operaci ACB nepřestanou kouřit, podstupují větší riziko úmrtí z kardiálních i nekardiálních příčin ve srovnáním s pacienty, kteří přestanou kouřit nejpozději po operaci. Ti samí pacienti podstupují mnohem častěji také opakované revaskularizace [13]. Nespornou roli hraje nedostatek přiměřené pohybové aktivity, která má nezastupitelné místo v léčbě nejen obezity, ale i diabetu a poruch metabolizmu lipidů [1,8,10]. Tělesná neaktivita představuje závažný rizikový faktor ICHS [6]. Přitom z výsledků vyplývá, že každodenní aktivita je výrazně omezena z kardiálních příčin maximálně u 5 pacientů. Medikamentózní léčba odpovídá novým trendům ve farmakoterapii. Spotřeba nitrátů a Molsihexalu odpovídá křivce anginy pectoris. Po operaci výrazně klesá, ale do 2 let spotřeba zase stoupá. Podobný vývoj byl zaznamenán též u skupiny Ca blokátorů a jiných hypolipidemik. Zvýšená spotřeba je pooperačně zaznamenána ve skupině betablokátorů, Cordarone, ACE inhibitorů, jiných vazodilatancií, diuretik, jiných antihypertenziv, statinů, NSA, antikoagulancií, antiagregancií a anxiolytik. Trend nárůstu u většiny ze zmíněných lékových skupin odpovídá plně nejnovějším poznatkům [1,2,4,5,7,9,12,15,16,17,18,19]. Zvýšení se odráží i na průměrném počtu léků, který pooperačně klesá (z 3,6 předoperačně na 3,2 těsně po operaci), potom do u stoupá (okolo 4,0) tak, že přesahuje hodnoty před operací a dále pak do 2 let zůstává stejný. Do 2 let po operaci je hospitalizováno okolo 43 pacientů, z toho během 1. roku je hospitalizováno výrazně více pacientů než během roku 2. Více než z poloviny jsou příčinou hospitalizace problémy kardiální, cévní a oběhové. Do 2 let po hospitalizaci pracuje na plný nebo částečný úvazek 20 pacientů. 26 www.kardiologickarevue.cz

Dotazník kvality života ukázal, že fyzické funkce objektivně i subjektivně a zároveň Souhrnná složka fyzických funkcí se výrazně do u zlepšují, dále se pak do 2 let mění jen nepatrně. Předpokládali bychom, že subjektivní hodnocení zdraví se bude také zlepšovat, ale překvapivě je nejlépe hodnoceno po operaci a dále se do 2 let zhoršuje. Vitalita a sociální funkce se do u zlepšují, ale potom se zhoršují. Zvládání emocí a bolest se pooperačně zlepšují. Ze souvislostí mezi anginou pectoris a dotazníkem kvality života je zřejmé, že v době 1 a po operaci se zhoršující hodnotou AP se zhoršuje nejenom Souhrnná složka fyzických funkcí, ale také Souhrnná hodnota duševního zdraví. Závěry Z pilotní studie 2letého sledování pacientů po kardiochirurgických výkonech vyplývají některé důležité poznatky. Přesto, že fyzické funkce pacienta se výrazně lepší do u po operaci a dále zůstávají téměř stejně dobré, pacientův subjektivní pohled na zdraví je nejlepší ihned po operaci a do 2 let se výrazně zhoršuje. Rovněž pooperační vzestup BMI a nárůst počtu kuřáků do 2 let po operaci jsou neuspokojivé. Tuto situaci by bylo možné řešit z hlediska komplexního pohledu na pacienta a jeho zdraví po operaci. Při léčbě je nutné klást důraz na pohybový program, změnu stravovacích zvyklostí a nesprávných životních návyků. Fyzický trénink u nemocných po IM snižuje o 20 25 mortalitu a výskyt hlavních srdečních příhod. Navíc fyzická aktivita kromě snížení BMI a pozitivního ovlivnění ostatních rizikových faktorů přispívá i k pocitu životní pohody a zdraví. V této souvislosti stojí za zvážení vytvoření edukačních programů pro pacienty po kardiochirurgických operacích tak, jak jej známe například u diabetiků. Angina pectoris se pooperačně výrazně zlepšuje, potom do 2 let zhoršuje. Tomuto vývoji odpovídá i spotřeba nitrátů. Podobnou dynamiku má i kuřácká anamnéza, složka vitality a sociálních funkcí z dotazníku kvality života. Rovněž průměrný počet léků se po operaci snižuje a v dalším období vzrůstá na hodnoty vyšší než. Naproti tomu je do u po operaci častější péče o pacienta ve formě hospitalizací a echokardiografických vyšetření. Pooperační vzestup medikamentózní léčby betablokátory, ACE inhibitory a statiny potvrdil využívání nových poznatků o léčbě pacientů po kardiochirurgických operacích ošetřujícími lékaři. Pokud vzrůstají hodnoty AP, zhoršuje se Souhrnná složka fyzických funkcí. Za povšimnutí pak stojí obdobná souvislost mezi AP a Souhrnnou složkou duševního zdraví. Pilotní projekt byl nesporně významný a prezentované výsledky mohou být použity jako vodítko v prevenci a péči o pacienty po kardiochirurgických operacích. Další podobné výzkumy mohou potvrdit nebo vyvrátit uvedené závěry. Za statistické zpracování děkuji RNDr. Věře Lánské, CSc. Literatura 1. Cífková R et al. Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Prakt Lék 2001; 81 (6): 315 322. 2. Crouse JR, Byington RP, Hoen HM, Furberg CD. Reductase inhibitor monotherapy and stroke prevention. Arch intern Med 1997; 157: 1305 1310. 3. Discussion: Part I. American Heart Journal 1987; Volum 114: 227 229. 4. Gotto AM. Hypolipidemická léčba v primární prevenci ischemické choroby srdeční. JACC CZ 2000; 2: 69 73. 5. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT at al. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ 2001; 322: 757 763. 6. Chaloupka V. Pohybová aktivita u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Kardiol rev M 2003; 1: 16 19 7. Jirmář R. Přednemocniční a nemocniční léčba akutního Q infarktu myokardu v éře primární PTCA. Prakt Lék 2000; 80 (1): 10 13. 8. Matoulek M. Co zná běžný pacient praktického lékaře o obezitě? Prakt Lék 2001; 81 (3): 158 160. 9. Mojto V. K problematike metabolizmu lipidov při diabetes mellitus I. typu vo vzťahu k diabetickej nefropatii. Prakt Lék 1998; 78 (8): STR. 10. Polák F. Ateroskleróza a její rizikové faktory. Prakt Lék 79 1999; 8: 440 446. 11. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular disease mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18 (12): 1231 1248. 12. Šmíd J. Terapeutická účinnost a bezpečnost léčby lehké až středně těžké arteriální hypertenze betaxololem (Lokren r). Prakt Lék 2000; 80 (5): 266 269. 13. van Domburg RT, Meeter K, van Berkel DF, Veldkamp RF, van Herwerden LA, Bogers AJ. Smoking cessation reduces mortality after coronary artery bypass surgery: a 20 year follow up study. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36 (3): 878 83. 14. Veldkamp RF, Valk SD, van Domburg RT, van Herwerden LA, Meeter K. Mortality and repeat interventions up until 20 years after aorto coronary bypass surgery with saphenous vein grafts. A follow up study of 1041 patients. European Heart Journal 2000; 21 (9): 747 53. 15. Widimský J. Existuje horní věková hranice pro hypolipidemickou léčbu? Prakt Lék 2000; 80 (4): 210 212. 16. Widimský J. Chronické srdeční selhání umí se správně rozeznat a léčit v klinické praxi? Prakt Lék 1999; 79 (4): 202 206. 17. Widimský J. Jsou u nás betablokátory u nemocných po infarktu dostatečně v klinické praxi používány? Prakt Lék 1997; 77: 142 145. 18. Widimský J. Sekundární prevence infarktu myokardu. Praha: Triton 1999: 175. 19. Widimský J. Srdeční selhání, 2. vyd. Praha: Triton, 1998: 139. 20. Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Prospective study of internetional wieght loss and mortality in never smoking owerveight US white women aged 40 64 years. Amer J Epidem 1995; 141: 1128 1141. 21. Zdravotnická ročenka České republiky 1997. ÚZIS ČR; 1998. Doručeno do redakce 12. 10. 2003 Přijato k otištění po recenzi 17. 1. 2004 MUDr. Jana Hyánková Svobodová 1 Ing. Jiří Kléma, Ph.D. 2 MUDr. David Hačkajlo 1 1 DCI ÚIK IKEM Praha, přednosta ing. Vladimír Rous 2 Gerstnerova laboratoř pro inteligentní rozhodování a řízení, katedry kybernetiky Fakulty elektrotechnické Českého vysokého učení technického, vedoucí prof. Ing. Vladimír Mařík, DrSc. 27