STANDARD 5. INDIVIDUÁLNÍ PLÁNOVÁNÍ PRŮBĚHU SOCIÁLNÍ SLUŽBY CÍL STANDARDU 1) Tento standard vychází ze zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen Zákon ) a z vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona (dále jen Vyhláška ) 2) Každá sociální služba má být poskytována na základě individuálně určených potřeb každého klienta. Tyto základní potřeby vychází jednak z jeho očekávání při sjednávání sociální služby a dále i z pravidelného zjišťování a ověřování, ke kterým dochází později při každodenní péči a podpoře. Toto je v domově pro seniory ONDRÁŠ, příspěvková organizace (dále jen DSO ) zajišťováno formou individuálního plánování a individuálního nastavení plánu péče o každého klienta. Je to proces, při kterém se služba snaží jednak rozpoznat, jak má vypadat ideální služba šitá na míru konkrétnímu klientovi a dále zda existují nějaké konkrétní cíle, na kterých je možné s klientem (nebo pro klienta) aktivně pracovat, aby se ještě více zlepšila jeho sociálně nevýhodná situace. Výsledkem individuálního plánování je přesně nastavená každodenní pomoc služby prostřednictvím plánu péče. DSO a jeho zaměstnanci se snaží klientům podle jejich přání a potřeb pomoci nalézt konkrétní cíle a pro jejich dosažení stanovit individuální plány. 3) Pátý standard nehovoří o tom, že každý klient musí mít v každém okamžiku nějaký svůj osobní akční cíl a k němu sestavený plán. Hovoří o tom, že služba má být poskytována podle individuálních potřeb. Především každodenní plán péče má odpovídat potřebám a přáním klienta. Každý nový osobní cíl a individuální plán pomáhá dále zkvalitnit poskytované sociální služby a zlepšit život klienta. 4) Má-li být i každodenní péče individualizovaná, pak je nezbytné neustále vyhodnocovat, zda je péče dostačující, zda se v životě klienta nezměnily některé podmínky nebo jeho možnosti či schopnosti. Mapování potřeb je tedy ve službě nikdy nekončící koloběh. Pro správný průběh individuálního plánování má DSO zpracována písemná pravidla, která srozumitelně popisují kdo, kdy a jak v individuálním plánování figuruje. Každý klient má určeného svého klíčového pracovníka, který je důležitou osobou při mapování potřeb i hledání osobních cílů a sestavování akčních plánů a plánů péče klientů. Klíčový pracovník je důvěrníkem a spojencem klienta a pomáhá mu naplňovat jeho přání a potřeby. Individualizovaná sociální služba DSO současně respektuje skutečnost, že se na poskytovaných službách podílí tým zaměstnanců, nejen jeden klíčový pracovník konkrétního klienta. Pro kvalitní poskytování sociálních služeb je v DSO zajištěno účinné předávání informací o jednotlivých klientech a jejich individuálního plánu a plánu péče mezi ostatní zaměstnance. 1
1. KRITÉRIA STANDARDU 1) DSO má písemně zpracována vnitřní pravidla podle druhu a poslání sociální služby, kterými se řídí plánování a způsob přehodnocování procesu poskytování služby. 2) DSO plánuje společně s klientem DSO průběh poskytování sociální služby s ohledem na osobní cíle a možnosti klienta. 3) DSO společně s klientem průběžně hodnotí, zda jsou naplňovány jeho osobní cíle. 4) DSO má pro každého klienta určeného zaměstnance DSO klíčového pracovníka. 6) DSO vytváří a uplatňuje systém získávání a předávání potřebných informací mezi zaměstnanci o průběhu poskytování sociální služby jednotlivým klientům. 7) DSO postupuje podle zpracovaných pravidel. 2. PLÁNOVÁNÍ A PRŮBĚH SLUŽBY 1) Poskytování služeb v Domově pro seniory ONDRÁŠ, p. o. (dále jen DSO) vychází z osobních cílů a potřeb klientů a je postaveno především na jejich schopnostech, a to v rozsahu odpovídající jejich stavu a potřebám. 2) Průběh služby je v DSO přiměřeně plánován. O plánování a průběhu služby jsou vedeny záznamy v dokumentaci Individuálního plánu klienta a v dokumentaci Záznamu a hodnocení péče v IS Cygnus. 3) Plánování průběhu služeb napomáhá našim klientům mít přehled o službách, které jim poskytujeme a nás vede k zefektivnění a zkvalitnění naší práce: nalezneme výhodnější řešení nepříznivé sociální situace máme možnost předcházet možným rizikovým situacím stanovení a zaznamenání cílů nám usnadňuje kontrolu kvality služeb umožňuje nám individuální přístup ke klientům 3. PRINCIPY PLÁNOVÁNÍ SLUŽBY 1) Poskytování sociální služby v DSO sleduje jasný cíl umožnit klientovi v nepříznivé sociální situaci zůstat součástí přirozeného místního společenství, žít běžným způsobem. Pro jednotlivé klienty je tento obecný cíl sociálních služeb převeden do podoby osobního cíle, individuálního plánu a plánu péče v IS Cygnus. Poskytování služeb odpovídá potřebám jednotlivých klientů. Služby jsou poskytovány rovnoměrně, není tudíž možné, aby zde byli klienti, kterým by se dostávala zřetelně vyšší nebo naopak zřetelně nižší péče ve srovnání s jinými. 2) Součástí tohoto Standardu jsou pravidla, která stanovují formu a termíny hodnocení kvality služby. Plánování služeb u jednotlivých klientů odpovídá stanoveným pravidlům. 3) Má-li být osobního cíle dosaženo, musíme zejména vědět: jakého cíle máme dosáhnout (např. zlepšení chůze, samostatnost při mytí, samostatnost při stravování, učení cizího jazyka, procházky, samostatnost při oblékání, připravit si kávu, zamykat pokoj, zajištění bydlení, zajištění návštěvy rodiny, zprostředkování nějaké služby, pomoc při psaní dopisů apod.) jaké zdroje k tomu využijeme (např. dobrovolníci, známí, rodina, ale také technické vybavení varná konvice, kompenzační pomůcka, jídelní příbor, kniha apod.) 2
kdy bychom měli cíle dosáhnout - stanovení termínu: krátkodobé cíle dosažitelné do 1 měsíce, dlouhodobé cíle dosažitelné za více než 1 měsíc dosažení cíle (klíčový pracovník ví, jak klienty podporovat, jsou mu známy schopnosti a potřeby klientů, plán směřuje k rozvoji dovedností, samostatnosti a soběstačnosti) 4) Stanovený osobní cíl je reálný a měřitelný. Jsou dohodnuta kritéria jeho naplnění. V průběhu poskytování služby naplňování osobních cílů postupně přehodnocujeme. Pokud klient zvládne a dosáhne naplnění cíle, je třeba, abychom stanovili cíle nové. Pokud je klient nezvládá, musíme je změnit a použít jiná řešení a jiné postupy. Klient sám má možnost své osobní cíle měnit. 4. ODPOVĚDNOST ZA PLÁNOVÁNÍ A PRUBĚH SLUŽBY 1) Prvotní informace potřebné ke stanovení osobních cílů našich klientů získává a shromažďuje sociální pracovník, který je koordinátorem individuálního plánování. Získané informace předává klíčovým pracovníkům, se kterými úzce spolupracuje. 2) Koordinátor individuálního plánování (sociální pracovník): deleguje zaměstnance do funkce klíčového pracovníka pro konkrétní klienty, provádí kontrolní činnost všech zaměstnanců podílejících se na realizaci individuálního plánu pro zajištění spokojenosti klientů a naplnění jejich cílů, kontroluje dokumentaci a kvalitu záznamů o individuálním plánování, koordinuje týmovou spolupráci při individuálním plánování, podílí se na řešení problémů vzniklých v souvislosti s individuálním plánováním, podporuje předávání informací a výměnu zkušeností mezi klíčovými pracovníky, je rádcem a opěrným bodem pro klíčové pracovníky a všem klíčovým pracovníkům v případě potřeby poskytuje radu a psychickou podporu, usiluje o vytvoření funkčního spolupracujícího týmu na základě multidisciplinární spolupráce, organizuje pravidelné i mimořádné pracovní porady zaměřené na individuální plánování a plán péče. 3) Do funkce klíčového pracovníka je koordinátorem delegován nejčastěji zaměstnanec v pracovní pozici pracovník v sociálních službách, případně všeobecná sestra, či ošetřovatelka. 4) Klíčový pracovník: přebírá do své péče klienty určené koordinátorem zjišťuje nedostatky v potřebách klienta s využitím všech metod, u nekomunikujících klientů používá intuitivní, augmentativní a alternativní komunikační techniky, je iniciativní a všímá si zájmů, stavu a potřeb klienta odpovídá za plánování, průběh služby a za vytvoření osobního individuálního plánu klienta a plánu péče klienta a za aktualizaci těchto plánů s ohledem na změnu potřeba a přání klienta 3
společně s klientem vytváří individuální plán směřující k dosažení osobních cílů klienta podle odhadu náročnosti a doby potřebné k dosažení osobního cíle dělí individuální plán klienta na krátkodobý a dlouhodobý (případně střednědobý) při tvorbě plánu provádí analýzu rizik vyplývajících z jeho plnění a stanovuje preventivní opatření spolu s dalšími zaměstnanci organizuje a zajišťuje plnění individuálního plánu klienta, podílí se na jeho realizaci a kontroluje jeho plnění používá vhodné aktivizační techniky, které podporují zapojení klienta do jeho individuálního plánu a plánu péče při plnění individuálního plánu klienta spolupracuje s ostatními zainteresovanými zaměstnanci v zařízení, dodržuje zásady funkční týmové práce spolupracuje s koordinátorem a dalšími zaměstnanci zainteresovanými na plnění individuálního plánu klienta a informuje je o všech důležitých změnách problémy, které vzniknou při tvorbě či plnění individuálního plánu klienta a nedaří se je řešit, konzultuje s ostatními klíčovými pracovníky a s koordinátorem. je aktivním, vstřícným a spolupracujícím členem pracovního týmu provádí správné, faktické a objektivní zápisy do dokumentace individuálního plánu a do dokumentace plánu péče a do záznamů a hodnocení péče. umí své znalosti a dovednosti uplatnit v komunikaci s klientem a v přístupu k němu, využívá svou emoční inteligenci, znalosti psychologie a sociální dovednosti při práci s klienty uplatňuje a dodržuje etické zásady má zpracován vztah k sobě samému, orientaci v sobě samém, má vyřešeny své problémy, aby jeho osobní život a osobní problémy neměly negativní vliv na jeho práci zachovává mlčenlivost o citlivých údajích s ohledem na práva klientů 5) Poskytování služeb je provázané. Jednotlivé týmy zaměstnanců i jednotliví zaměstnanci znají alespoň rámcově obsah ostatních částí služby, která je klientům poskytována ostatními zaměstnanci DSO. Zaměstnanci vědí, kdo zodpovídá za jednotlivé úseky a na koho se obrátit s dotazem k jednotlivým klientům. 6) V DSO se předávají informace o významných událostech, ke kterým během dne (nebo delší doby) došlo, o záznamech o průběhu poskytování služeb jednotlivým klientům, které jsou dostupné pouze odpovědným zaměstnancům, o pokrocích a připomínkách a přáních klientů na poradách (porady v rámci individuálního plánování, provozní porady, porady zaměstnanců v přímé péči, porady vedení DSO). 5. OBSAH INDIVIDUÁLNÍHO PLÁNU 1) Cíle a plány pro každého klienta DSO jsou individuální. 2) Individuální plán obsahuje: osobní údaje (jméno a příjmení, datum narození) správně formulovaný osobní cíl dobu předpokládaného dosažení osobního cíle 4
zodpovědnou osobu za vytvoření a aktualizaci osobního plánu (klíčového pracovníka) další osoby, které se podílejí na průběhu služby průběžné údaje o činnosti, aktivitách a naplňování osobního cíle datum vytvoření osobního plánu termíny vyhodnocování osobního plánu se závěry 3) Individuální plány každého klienta jsou konkrétní, přizpůsobené potřebám a cílům jednotlivých klientů. Zaměstnanci ví, jak klienty podporovat v aktivním přístupu k plánování služeb a naplňování dohodnutých cílů v závislosti na jeho možnostech a potřebách. Skutečné poskytování služeb potom odpovídá naplánovaným postupům. Klienti se mohou osobně podílet na přípravě plánu, znají jeho obsah a důvod jeho existence, přiměřeně svému stavu a schopnosti komunikace a porozumění. Plán směřuje k rozvoji dovedností a s tím spojené soběstačnosti a samostatnosti. Tomuto odpovídá míra poskytované podpory. Veškeré výše uvedené informace a postupy jsou uvedené a založené v osobních spisech klientů. 4) Dokumentace individuálního plánování obsahuje kromě jiného především dojednaný osobní cíl a postup, jak jej bude dosaženo a v jakém časovém intervalu. Pokud mají klienti problémy s komunikací, obsahuje jejich osobní spis popis metod použitých pro zjištění jejich přání a cílů. V individuálním plánování je dále stanovován termín přehodnocení plánů, na kterém se klient podílí. DSO umožňuje klientům měnit dle možností a přání jeho osobní cíle a plány. Individuální plán a plán péče obsahuje jména pověřených zaměstnanců, kteří jsou pověřeni koordinováním služeb pro jednotlivé klienty klíčoví pracovníci. Tito jsou si své role vědomi, stejně jako klienti mají povědomí o klíčovém pracovníkovi, který je pověřen koordinováním jejich služeb. V případě nutnosti (na přání klienta, na přání klíčového pracovníka nebo z provozních důvodů), může dojít ke změně klíčového pracovníka. 6. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1) S vypracovanými standardy kvality sociálních služeb DSO jsou podrobně seznámeni všichni zaměstnanci a standardy jsou umístěny tak, aby byly trvale přístupné všem zaměstnancům (na obou sesternách, v kanceláři sociálního pracovníka, ředitelky a vedoucí přímé péče) a také klientům a dalším osobám. 2) Vypracované standardy DSO musí být pravidelně přehodnocovány a aktualizovány, aby svým obsahem odpovídaly aktuální situaci a možnostem, a rovněž podporovaly zvyšování kvality sociálních služeb. Na aktualizaci, úpravách a rozšíření náplní standardů se podílí nejen vedení, ale všichni zaměstnanci DSO. 3) Kromě aktualizace standardů kvality musí probíhat i úprava a aktualizace vnitřních pravidel pro klienty a vnitřních předpisů pro zaměstnance DSO. Pokud to úpravy v sociálních standardech vyžadují, musí být provedena i aktualizace souvisejících vnitřních organizačních norem. 4) Veškeré dokumenty vztahující se k poskytovaným sociálním službám v zařízení musí být jednotné, vzájemně provázané a aktuálně platné. 5
ZÁVĚREČNÉ PROHLÁŠENÍ 1) Obsah tohoto Standardu vychází z Vnitřních pravidel DSO, která jsou samostatně a jednotlivě upravena. 2) Tato základní prohlášení, uvedená výše v tomto standardu, jsou důležitá pro orientaci klientů DSO, jejich rodin i dalších zájmových skupin, samosprávy, dárců, sponzorů apod. v tom, jaké služby poskytujeme. 3) Proto, aby byla činnost DSO průhledná, máme tato základní prohlášení zveřejněna na našich webových stránkách domovbrusperk.cz a na přístupných místech v DSO. Materiál je závazný pro: Všechny zaměstnance DSO Platnost: od 1. 1. 2014 Kontrola: 1x ročně a podle aktuální potřeby Zpracoval: Mgr. Petr Plečka, sociální pracovník Připomínkovali: klíčoví pracovníci Schválila: Libuše Jurčíková, ředitelka V Brušperku dne 16.12.2013 6