Organizace hospitalizace a intervenční terapie u pacientů po iktech na NCHK a RDK FN Brno Martin Smrčka Koncepce péče o cévní mozkové příhody Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Brno 29.11.2010
Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Brno Konzervativní terapie všech druhů iktů těžiště na Neurologické klinice i FN Brno Intervenční terapie ischemických iktů těžiště NK RDK I č í i h h i ký h ik ů Intervenční terapie hemorhagických iktů těžiště NCHK - RDK
mozková krvácení Ikty na NCHK Spontánní ICH (hypertenze, aneuryzma, AVM) SAK mozková ischemie Indikace hospitalizace na NCHK: nutnost operačního řešení (otevřeně, endovaskulárně)
Konzultační činnost NCHK V roce 2010 více než 500 konzultací pro cévní léze P d 100 č íh b Provedeno cca 100 operačních nebo neurointervenčních výkonů
Organizační zajištění péče o ikty na NCHK FN Brno Na NCHK vytvořen cévní tým, vedoucí Prof.MUDr.Martin Martin Smrčka, Ph.D. Týmová spolupráce s intervenčními radiology a neuroradiology (pravidelné i ad hoc společné porady) Zřízeno Centrum pro léčbu cévního onemocnění mozku JIP B, vedoucí lékař MUDr.Vilém Juráň, Ph.D.
Centrum pro léčbu cévního onemocnění mozku na NCHK Preferenční hospitalizace pacientů s intervenčně řešenými hemorhagickými i ischemickými ikty Hospitalizace pacientů po preventivních cévních operacích Intenzívní pooperační péče o pacienty po akutních cévních lézích (multimodální monitoring, derivace likvoru, detekce a léčba vazospasmů, intenzívní ošetřovatelská péče a časná rehabilitace)
Neurovaskulární NCHK-RDK tým 24 hodinová dostupnost neurochirurga i intervenčního neuroradiologa Zastupitelnost (alespoň dva lidé pro každou metodu) Společná indikace, plánování
Další spolupracující pracoviště na cévním programu UP a KARIM FN Brno Neurologická klinika FN Brno Neurologická pracoviště regionu Rehabilitační oddělení FN Brno Všechna další pracoviště FN Brno dle konziliární potřeby
Cesta pacienta s iktem na NCHK Z jiné nemocnice: Telefon, PACS, transport přímo na JIP NCHK nebo na UP a pak na KARIM nebo JIP NCHK Z UP FN Brno Dále na JIP NCHK nebo KARIM Z Neurologické kliniky FN Brno Dále na JIP NCHK Pro indikaci je rozhodující CT (CTangigrafie) g
Spontánní hypertonické ICH Převážně nyní otevřená operace Za 4 roky (2005-8) 136 operací) Timing operace: u otevřené operace i do 24 hodin po vzniku po stabilizaci krevního tlaku a koagulace
Konzervativní léčba indikace Minimální neurologický deficit - malý hematom (do 10 ml) Těžký neurologický deficit velký hematom (nad 90 ml) Závažná koagulopatie Vysoký věk (> 75 let?) Thalamické krvácení, krvácení do kmene
Operační léčba - indikace Neurologický deficit (zvláště progredující) CT známky expanzivity hematomu Střední objem hematomu (20 50 ml) Mladší pacienti Neelokventní íl lokalizace li (mozeček, č klbá lobární íh hematom, nedominantní hemisféra)
Typ operace SIH 35 30 25 20 15 stereotaxe kraniotomie 10 5 0 2005 2006 2007 2008 Průměrný evakuovaný objem hematomu: 45,5 ml (20-82 ml)
Časování á í operace - kraniotomie i 100 75 67% 50 25 0 27% 7% do 24 h 1-3 dny nad 3 dny
Časování operace - stereotaxe 100 75 75% 50 25 18% 7% 0 do 24 h 1-3 dny nad 3 dny
Kraniotomie supratentoriální krvácení
Stereotaktická evakuace
Infratentoriální krvácení indikace GCS 14 a průměr hematomu 3cm minimální neurologický deficit, stacionární Konzervativně GCS 13 3cm neurologický deficit, i progrese stavu Chirurgická evakuace
Kraniotomie infratentoriální krvácení
Subarachnoidální krvácení Vždy po průkazu SAK na CT příjem na JIP NCHK nebo KARIM Snaha o časné vyřešení aneuryzmatu (do 24 hodin) mikrochirurgie Coiling Prevence a léčba vazospasmů na JIP nebo KARIM
Algoritmus postupu u pacientů HH I a II negativní negativní CT LP pozitivní MRA (CTA) do 14 dní negativní pozitivní CTA časná operace nebo embolizace pozitivní
Algoritmus postupu u pacientů HH III hydrocefalus hemocefalus ventrikulostomie CT SAK CTA časná operace nebo embolizace intracerebrální hematom CTA urgentní operace
Algoritmus postupu u pacientů HH IV a V hydrocefalus hemocefalus ventrikulostomie CT SAK CTA časná embolizace intracerebrální hematom CTA urgentní operace
3-D CTA
Možnosti uzávěru (obliterace) aneuryzmatu Mikrochirurgie (clipping, wrapping, trapping, proximální ligace) Endovaskulární metody (coiling, stenting)
Naše léčebná strategie 1.volba: clipping (ACM, některá ACoA, Pcom) 2.volba: coiling (některá ACoA, zadní cirkulace, ikl starší pacienti, tihhiv a V, neprasklá a.)
Indocyaninegreen peroperační p angiografie g
Peroperační monitoring PbtO2 Pokles PbtO 2 po naložení dočasné svorky Peroperační záznam PbtO 2, MAP (Torr) a SvjO 2 u pacientky s aneuryzmatem ACM l.dx. Torr 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0:00 1:00 2:00 3:00 Kraniotomie (snížení ICP) Čas Dočasná svorka 100 90 80 70 60 PbO2 50 MAP 40 SjO2 SvjO2 30 20 10 0 % CPP=MAP-ICP
Vazospazmy hlavní příčina mortality po SAK obvykle 4.-14.den po SAK asi u 30% pacientů mortalita 30%
nimodipin - prevence Léčba vazospazmů H(HH) terapie (hypertenze, hemodiluce, hypervolemie) endovaskulární léčba (papaverin, angioplastika)
Řízená mírná hypotermie 34 C
Tkáňová oxymetrie (PbtO2) Měření parciálního tlaku kyslíku v intersticiu Kritická mez <15 mm Hg
Zavedení čidla pro tkáňovou oxymetrii: Patologie l i v povodí: ACA implantace mediálně od předního Kocherova b. ACM implantace laterálně ě předního ř díh Kocherova bodu bd
Pacienti po SAK s přímou intervencí na aneuryzmatu (1998-2010) 70 60 50 40 30 coiling clipping 20 10 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Mortalita na SAK ve vztahu k Hunt a Hess (2005-2009) 2009) (n=242) clip coil (n=160) (n=82) HH I+II 1 (1%) HH I+II 1 (3%) (n=81) (n=37) HH III 7 (17%) HH III 3 (17%) (n=41) (n=18) HH IV +V (n=38) 20 (53%) HH IV +V (n=27) 14 (52%)
Mozková ischemie Dobrá spolupráce s Neurologickou klinikou Standardně provádíme: dekompresívní í kraniektomie kt i u mladších pacientů ohrožených konusem (36 operací za 4 roky) evakuace expanzívní malacie mozečku (17 operací za 4 roky)
Mozková ischemie Jsme připraveni v širším měřítku provádět revaskularizační procedúry: ECIC bypassy indikace podle diagnostiky cerebrovaskulární reservní kapacity (zátěžové TCD, zátěžový SPECT) karotické endarterektomie
AVM operace (cca 10 operací ročně), č někdy funkční MR, navigace, peroperační elektrofyziologie) embolizace gamma knife (malé AVM v elokventních zónách) kombinované postupy