Univerzita Karlova. Husitsko teologická fakulta. Katedra učitelství. Bakalářská práce. Integrace dětí školního věku s ADHD do vrstevnické skupiny

Univerzita Karlova Husitsko teologická fakulta Katedra učitelství Bakalářská práce Integrace dětí školního věku s ADHD do vrstevnické skupiny The integration of preschool children with ADHD in peer group Vedoucí závěrečné práce: Doc. PhDr. RNDr. Vágnerová Marie CSc. Vypracovala: Hana Zemanová

Poděkování: Děkuji Doc. PhDr. RNDr. Vágnerové Marii CSc. za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, podněty a poskytnuté připomínky při zpracovaní teoretické i praktické části. Děkuji Mgr. Terezii Pemové za možnost se s těmito dětmi setkat, pracovat s nimi a najít k nim cestu. Nejvíce děkuji svým rodičům, kteří mě neustále podporují.

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci s názvem Integrace dětí školního věku s ADHD do vrstevnické skupiny napsala samostatně a výhradně s použitím citovaných pramenů, literatury a dalších odborných zdrojů. V Praze dne Hana Zemanová

Anotace Tato práce je zaměřena na analýzu problémů spojených s integraci dětí s ADHD do vrstevnické skupiny. Jejím cílem je zjisti, zda integrace probíhá a jestli dětem, rodičům a učitelům nepřináší více problémů než užitku. V této práci je vysvětlena problematika ADHD, historie tohoto pojmu, projevy, etiologie, diagnostika podle MKN-10 a DSM-IV a terminologie. Praktická část byla zaměřena na zjištění názorů a postojů dětí s ADHD, jejich rodičů a učitelů. Ke zjištění potřebných informací byla použita metoda dotazníků. Abstrakt This work is focussed on the integration of the children with ADHD into the peer group. Its target is to find out, if the integration proceeds and if it satisfies the children, the parents and the teachers. There's the issue of the ADHD, history of this term, the manifestations, the etiology, and the diagnostics by MKN-10 and DSM-IV and terminology explained. The applied part was realized through the use of the questionaries fullfiled bz the children with ADHD, their parents and the teachers from the different schools. Klíčová slova ADHD, hyperkinetická porucha spojená s poruchou pozornosti, hyperaktivita, impulzivita,, integrace Key wors ADHD, the hyperkinetic disorder connected to the attention failure, hyperactivity, impulsivity, integration

Obsah 1 Předmluva...6 1.1 úvod...8 2 Teoretická část... 11 2.1 Hyperkinetický syndrom... 11 2.1.1 Historie pojmu... 13 2.1.2 Terminologie... 14 2.1.3 Etiologie... 15 2.1.4 Diagnostika... 16 2.1.5 Výskyt... 20 2.1.6 Projevy ADHD... 21 2.1.7 Vliv ADHD na rozvoj různých dovedností... 25 2.2 Vzdělávání dětí s ADHD... 26 2.2.1 Farmakoterapie a psychoterapie... 28 2.2.2 Farmakoterapie... 29 2.2.3 Psychoterapie... 29 3 Praktická část... 31 3.1 O výzkumu... 31 3.1.1 Cíle... 31 3.1.2 Hypotéza... 32 3.1.3 Metodologie... 32 3.1.4 Charakteristika zkoumané skupiny... 32 3.1.5 Vyhodnocení... 34 3.2 Diskuse... 54 4 Závěr... 57 5 Seznam použité literatury... 58 6 Seznam příloh... 59 5

1 Předmluva Téma integrace dětí školního věku s ADHD do vrstevnické skupiny jsem si vybrala, jelikož již několik let spolupracuji s organizací Hyperaktivita o.s., která je nyní Institucí pro rodinu a dítě a Hyperaktivita je pouze jedním z jejích projektů. Již několik let jezdím s touto institucí na tábory, které jsou určeny pro děti s psychiatrickou diagnózou. Tyto děti v podstatě nemají šanci se na jiný tábor přihlásit a pro jejich rodiče je to často jediných pár dní odpočinku v celém roce. Jednu dobu jsem také v této organizaci vedla filmový klub pro děti s ADHD a rok na to jsem zde byla koordinátorkou dobrovolníků. V popisu mé práce bylo shánět dobrovolníky, a při jejich náboru jsem měla to štěstí přednášet na PedF UK o poruchách pozornosti a hyperaktivitě. Díky tomuto všemu jsem měla možnost nahlédnout do problematiky dětí s ADHD. Z počátku jsem si i já myslela, že jsou to jen nevychované děti, které neznají autoritu. Později jsem přišla na to, že se opravdu nemohou chovat jinak, i kdyby chtěly. Na táboře se nám stávalo, že nás některé z dětí naprosto ignorovalo, popřípadě na nás bylo sprosté a po pěti minutách se samo přišlo omluvit za své chování. Právě proto jsem si vybrala toto téma a pokusím se vysvětlit, jestli je vůbec možné děti s ADHD integrovat. Jestli jsou hodně odlišné od dětí normálních či nikoli. Myslím si, že většina problémů na základní škole pro tyto děti vzniká tehdy, když jim nevyjde vstříc učitel. Myslím, že je zbytečné tyto děti odsouvat do praktických škol a dělat že neexistují, když mnoho z nich je dokonce nadprůměrně inteligentních. Mají prostě problém s udržením pozornosti, s motorikou atd. a nemyslím si, že je třeba je za to odsuzovat, ale že je třeba jim pomoci. Pro tyto děti je velmi důležitá práce s nimi a správný přístup k nim. Nejsou zlé a nechovají se špatně proto, že by chtěly, ale protože nemají jinou možnost. Mají obrovskou nevýhodu v tom, že na nich není jejich porucha vidět a proto si většina lidí myslí, že jsou nevychované, čímž tyto děti často trpí až do dospělosti. Výzkumy prokázaly, že pouze jedna třetina dětí z ADHD vyroste ( dozraje jim centrální nervová soustava). Zbytek má ovšem s impulzivitou a poruchami pozornosti problémy i po 6

uplynutí dětství ( Hallowell, 2007). V dospělosti pak mají tito lidé problém udržet si práci, vztah, manželství. Mají stále stejné symptomy, zhoršené hodně často depresemi a úzkostmi, které vznikají na základě neustálého odsuzování okolním světem a většinou v první řadě rodinou. Tito lidé pak nabývají pocitu, že jsou k ničemu, že u ničeho nevydrží, že nejsou schopni udržet si práci. Často utíkají k alkoholismu nebo drogám. Je proto potřeba ADHD podchytit již v raném věku a pracovat s těmito dětmi, lidmi, aby byli schopni se správně vyvíjet a mohli vést normální život. 7

1.1 úvod Porucha ADHD ovlivňuje život dítěte už od samého počátku. Hyperkinetické děti jsou velmi neposedné, nepozorné, někdy hlasité a vypadají jako velmi nevychované. To ovšem nemusí být vždy pravda. Samy děti s ADHD nedovedou vysvětlit, proč se chovají tak jak se chovají. Nedělají to proto, že by chtěli, ale proto, že to jinak nedovedou. Již mnohokrát jsem zažila situaci, kdy dítě s ADHD v podstatě bezdůvodně vybouchlo a ani pět minut potom přišlo se slzami v očích a omlouvalo se. Je to způsobené impulzivitou. Jiné příznaky provázejí hyperaktivitu a jiné zase poruchy pozornosti. Hyperaktivita je porucha, která nepostihuje jenom dítě, ale i celou jeho rodinu a prostředí ve kterém vyrůstá. ADHD je porucha, která je asi nejvíce viditelná ve škole. Nejvíce diagnostikovaných dětí je ve školním věku, právě díky tomu, že je pro tyto děti nejenom těžké udržet pozornost, ale zároveň se chovají jinak než jiné děti. Pro každého je těžké udržet pozornost 45 minut, ale pro tyto děti je to v podstatě nemožné. Jsou to právě ty děti, které pobíhají v metru, hodně křičí, jsou výrazné a celkově se jeví jako nevychované. Pro rodiče je diagnóza ADHD na jednu stranu úlevou a na stranu druhou velkou zátěží. Rodiče trpí nejvíce tím, že jejich dítě vypadá jako nevychované a jejich okolí je proto velmi často odsoudí jako špatné vychovatele. Tato bakalářská práce je zaměřena na děti školního věku se syndromem ADHD. Skládá se z části teoretické, kde budou definovány jednotlivé pojmy týkající se této problematiky a z části praktické. V první kapitole se zaměřím na hyperkinetický syndrom obecně a na poruchy, které se k němu přidružují. Dále pak na to, jak vznikala historie pojmu a terminologie. Dalšími podkapitolami jsou etiologie, diagnostická kritéria podle MKN-10 i podle DSM-IV a také výskyt ADHD v populaci. Druhá kapitola pojednává o nejzávažnějších projevech ADHD. Dále pak o vlivu této nemoci na dovednosti dítěte. Dalším bodem je vzdělávání dětí s ADHD, kde je popsáno, jak s těmito dětmi pracovat, ale také jsou zde zahrnuty zákony týkající se této problematiky. Poslední podkapitola teoretické části se týká farmakoterapie a psychoterapie, kde jsou popsány jen některé z možností léčby. Další část je věnována vlastnímu výzkumu, kde se pomocí dotazníků budu ptát dětí s ADHD, jejich rodičů a učitelů z různých škol na to, jaký mají názor na integraci a nejen na ni. 8

Dotazník obsahuje také otázky týkající se chování dětí ve škole, jejich spolupráce s ostatními dětmi ve třídě, spoluprací s pedagogicko-psychologickými poradnami atd. Obsahuje grafy, ve kterých jsou procentuelně vyhodnoceny odpovědi na jednotlivé otázky. Cílem této práce je zjistit, zda integrace opravdu funguje, jestli přináší nějaké problémy a zda by se mohla ještě zlepšit. Nejdůležitějším cílem je ale zjistit, jestli se děti s ADHD ve škole cítí dobře a jestli je tedy integrace jako taková nejlepším řešením. 9

Motto: Jen máloco dokáže v průměrném člověku vyvolat silnější pocity než záležitosti, které se týkají dětí. Julian Elliot 10

2 Teoretická část 2.1 Hyperkinetický syndrom Děti s tímto syndromem trpí poruchou pozornosti, nadměrnou aktivitou a impulsivitou v míře, která neodpovídá jejich věku ( Paclt, Remedia, 1999, str. 333). K těmto symptomům se připojují i další, tzv. přidružené poruchy, jsou to zejména poruchy motoriky, senzomotorické koordinace dále i poruchy percepčních funkcí, zvláště sluchového a zrakového vnímání. Následně jsou také časté poruchy paměti. Ty souvisejí s poruchou pozornosti. Jako další se mohou vyskytnout emoční poruchy, nebo poruchy chování. Problémy tohoto druhu úzce souvisí s přístupem k dítěti. Již v mateřské školce jsou viditelné odlišnosti dětí s ADHD. V základní škole se pak zátěž ještě zvětší a tím se mohou prohloubit i emoční problémy. Tyto děti nemohou udržet pozornost, popřípadě se zbavit nutkání k nějaké činnosti. Typickým znakem pro ně je, jak už jsem napsala výše, motorický neklid, který se ve škole projevuje tím, že si hrají s věcmi, které mají na lavici nebo se neustále vrtí na židli a mění styl sedu. Ve škole jsou tyto problémy více rušivé než kdekoli jinde. Pro dítě s ADHD je opravdu těžké se soustředit a neposlouchat podněty, které mu dává jeho mozek. V těchto chvílích by měla přijít pomoc učitele, aby dítě bylo schopno vnímat probíranou látku. Většinou ale přichází pokárání, někdy i trest. To dítěti pobyt ve škole zrovna neusnadní, a proto jsou děti s ADHD většinou ve stresu. Co se týká emočních poruch, je na hyperaktivní děti neustále vyvíjen tlak a to jak ve škole, tak většinou i doma. Tyto děti mají obrovskou nevýhodu a to v tom, že vypadají naprosto stejně jako každé normální dítě. Proto si většina lidí myslí, že jsou jen nevychované. Tím je kladen tlak i na rodiče a ten se pak znovu zpětně odráží na děti. Rodiče těchto dětí většinou poslouchají, jak jsou jejich děti nevychované, hloupé a neschopné, což se většinou odrazí v chování rodiče k dítěti. Výzkumy zjistili, že 25-50% hyperaktivních dětí mívá v raném dětství ještě další zdravotní problémy. Byl u nich zjištěn častější výskyt opakovaných infekcí horních cest dýchacích, alergií a astmatu- až ve 44% ve srovnání s 25% u dětí bez ADHD. ( Paclt, 1999, str 334) Mohou se u nich objevovat neurologické příznaky týkající se hrubé motorické koordinace, mají často potíže s rukopisem a hlavně s krasopisem. Mezi další přidružené potíže patří také 11

enuréza,- hlavně noční, až 43% dětí s ADHD trpí tímto problémem. (Paclt, 1999,str. 334). Další problémy mohou nastat v oblasti spánku a přijímání potravy. K ADHD se často také přidružují i psychické poruchy, až 44% dětí s ADHD trpí i další psychickou poruchou, 32% dalšími dvěma poruchami a 11% dokonce třemi i více. Jak už bylo uvedeno výše, tyto děti často trpí nízkým sebevědomí, úzkostí a depresí. Až 32% dětí s ADHD může trpět afektivní psychickou poruchou a 20-30% splňuje kritéria úzkostné poruchy. ( Paclt, remedia, 1999, str.334) jako další se připojují poruchy chování mezi které nejčastěji patří krádeže, záškoláctví, ale v menší míře i agresivita. V adolescenci se pak objevuje sociální maladaptace, která může vést ke kriminalitě a úzce souvisí s možným zneužíváním drog a alkoholu. (Paclt, 1999, str.334) Paclt (1999) uvádí že podle Woodovy studie z roku 1983 až 33% mužů alkoholiků vykazuje známky ADHD. ADHD se dá také zaměnit s jiným postižením jako například s: Poruchou zraku nebo sluchu- dítě nerozumí mluvenému slovu a tak neporozumí ani obsahu sdělení, ve škole vysvětlované látce, budí dojem nepozornosti. Tyto děti mají někdy i problémy s chováním a agresí. Mohou být nesamostatné a neklidné. Různými záchvaty- například epileptickými záchvaty nepřítomnosti mohou vypadat, že je dítě nepozorné, během záchvatu děti neví co se kolem nich děje a tak jim utíká učivo. Potom také užívání fenobarbitalu vyvolává v dětech nadměrnou aktivitu nebo užívání carbamazepinu nebo volproátu sodného může ovlivnit bdělost, soustředění a pozornost. Následky poranění hlavy- závažné úrazy hlavy mohou způsobit společensky nepřijatelné chování např. dítě klade nevhodné otázky, je drzé nebo velmi otevřené atd Akutním nebo chronickým somatickým onemocněním Špatnou výživou- když je dítě hladové, dokáže se jen velmi těžko soustředit, což má pak za následek nepozornost ve škole, je potřeba, aby dítě dostávalo správnou stravu. Spánkovým deficitem v důsledku poruchy spánku nebo nevhodného prostředí- když je dítě nevyspalé, může mu to velmi ztížit koncentraci, motivaci a učení. Nevyspalé dítě může být protivné, podrážděné. 12

Vedlejšími účinky léků a drog- některé léky nebo drogy mohou mít vedlejší účinky podobné projevům ADHD, jako je tomu například u epilepsie. Například marihuana může mít za následek sníženou pozornost a problémy s uvažováním a také alkohol může vyvolat některé symptomy připomínající ADHD. (Munden, Arcelus, 2002) Existují také psychické poruchy, které se dají s ADHD zaměnit nebo se k ní připojují. Patří mezi ně tyto poruchy: Porucha chování Deprese a jiné emoční poruchy Poruchy emocí Obsedantně kompulsivní poruchy Tourettův syndrom Poruchy autistického spektra, Aspergerův syndrom Psychotické poruchy Porucha opozičního vzdoru a poruchy chování (Arcelus, Munden, 2002) 2.1.1 Historie pojmu Hyperaktivní děti tady vždy byly, jen byly označovány jinak, než jsou nazývány dnes. Je omylem, že je hyperaktivita výmyslem dnešní doby. Již v roce 1902 britský lékař Frederic Still po té, co vyšetřil 20 neklidných dětí, popsal hyperaktivitu, jako deficit morální sebekontroly. Tyto děti pocházely z funkčních domácností ( domácnosti splňující kritéria dobré výchovy ). Still u nich popsal projevy hyperaktivity, různé poruchy chování, narušenou pozornost, problémy s učením a také to, že tyto poruchy byly častější u chlapců. Z tohoto výzkumu pro něj vyplynulo, že problém musí mít biologickou příčinu, jelikož výchovné prostředí bylo v pořádku. V roce 1904 vytiskl prestižní britský lékařský časopis Lancet článek Případ neposedného Filipa kde bylo 13

naprosto přesně popsáno chování dětí s ADHD, takže i tento článek se dá považovat jako další zmínka a této poruše. Pak v roce 1930 byl použit světově uznávaný termín minimální mozková dysfunkce (MBD), u nás malá mozková dysfunkce. (Arcelus, Munden, 2002) Po té v roce 1937 byl Bradleym publikován článek v American Journal of Psychiatri o vlivu amfetaminů na hyperaktivitu a jiné poruchy chování. Po použití benzedrinu bylo patrné zmírnění hyperaktivity a zlepšení prospěchu u neklidných dětí. (Drtílková, 2007) V české republice to pak byl například článek Dítě neposeda od Antonína Heverocha z roku 1904. Dále pak článek Malý tyránek publikovaný J. Arbesem v časopise Pedagogické rozhledy již v roce 1890 a také článek F. Strnada Výstřední žák vytisknutý v témže časopise o několik let později a to v roce 1910. Oba dva tyto články obsahují typické projevy hyperaktivity, když v té době tato nemoc nebyla nazývána hyperaktivitou. Velkým přínosem podle Jucovičové a Žáčkové (2010) byla kniha Psychopatologické projevy při dětských encefalopatiích (1961) od autorů Kučery, Jiráska, Matějčka, Žlaba, a dalších. 2.1.2 Terminologie Podle knihy Výbor z díla od Zdeňka Matějčka byla hyperaktivita nazývána lehkou mozkovou disfunkcí (LMD), kterým se dříve říkalo lehké dětské encefalopatie. Na termínu lehká mozková disfunkce se shodli odborníci v Chicagu v roce 1963, kvůli sjednocení, a také si vytýčili definici a diagnostiku syndromu. Pod vedením S. Clementse vypracovali tuto definici: Jsou to děti vyšší, průměrné nebo podprůměrné inteligence, s různými poruchami chování nebo učení. Různé formy onemocnění, od velice mírných až po závažné, jsou spojeny s odchylkami funkcí CNS. ( Drtílková, 2007) Po čase, když už pod LMD spadalo mnoho odchylek od normálního chování, ukázalo se jako užitečné jednotlivé typy LMD diferencovat a jako první od nich byla oddělena hyperaktivita. Hned po té byly odděleny i poruchy pozornosti. Postupem času se hyperaktivita dostala do podvědomí všech psychiatrů a počty dětí s diagnózou ADHD začaly vzrůstat. Což je dnes pro mnohé rodiče vysvobozenímsprávná diagnóza. Dříve procházeli rodiče i děti horkými chvilkami, ale dnes je již na světě správná diagnóza a sní i správná léčba. Předpoklad organického podkladu poruchy se v letech 1922-68 dlouhodobě odrážel i v terminologii ( minimal brain damage syndrome, brain injurie child, minimal brain dysfunction, chronic brain syndrome, cerebral dysfunction) (Drtílková, 2007) v různých 14

zemích světa byly používány různé termíny a také mezi psychiatry, pediatry a neurology se termíny někdy odlišovaly. Více se hyperaktivitou zabývali v USA, ze začátku Evropa dosti pokulhávala. V sedmdesátých a osmdesátých letech dvacátého století výsledky mnoha vědeckých výzkumů ukázaly, že je hyperaktivita poruchou, která má biologickou příčinu a dá se léčit. 2.1.3 Etiologie Za příčinu vzniku hyperkinetické poruchy bývá nejčastěji označováno difúzní poškození mozku vznikající v období vývoje a zrání centrální nervové soustavy. Je to zapříčiněno většinou nedostatkem kyslíku, nebo krvácením do mozku. Vznik těchto odchylek je v těhotenství, při porodu nebo v raném dětském věku (Vágnerová, Černá 1999). Rizikový je i předčasný porod, nebo naopak přenášení, ale i jeho nefyziologický průběh. Dále pak nepříznivý zdravotní stav matky v těhotenství, komplikacemi při porodu, infekčními nebo horečnatým infekcemi po porodu, úrazy hlavy nebo déletrvající bezvědomí. Velký vliv mají také dědičné dispozice. Bylo zjištěno, že u mužů s hyperkinetickou poruchou je pravděpodobnost, že jejich příbuzní prvního stupně budou trpět touto poruchou, pětkrát vyšší ve srovnání s normálními kontrolními osobami. ( Drtílková, 2007, str.42) Nejčastější příčiny podle Paclta (2007) jsou kognitivní, neurobiologické,genetické a biochemické. Do kognitivních patří u hyperkinetických dětí problém s útlumem své činnosti. Tyto děti tedy netrpí ani tak rychlou reakcí, jako spíše neobvykle pomalými útlumovými mechanismy. ( Paclt, 2007) Neurobiologické příčiny pak úzce souvisejí s kognitivními. Genetické dispozice ovlivňují vznik ADHD a jsou 5x častější u příbuzných v první linii, než u rodin zdravých dětí. ( Paclt, 2007). Jejich základem je narušení propojení jednotlivých oblastí mozku a i produkce či působení různých neurotransmiterů jako je dopamin a serotonin. Dopamin řídí soustředění pozornosti, přijímání informací a činorodost. Noradrenalin reguluje vzrušení a zodpovídá na posilování (např. paměťových spojů). Serotonin zase řídí impulzy a puzení k činnostem. Změny synaptických hladin těchto látek modifikují pozornost, pocity myšlení a činnost, což dokazuje biochemickou příčinu hyperkinetické poruchy. (Paclt, 2007). V roce 1970 vyslovil C. Kortensky katecholaminovou hypotézu hyperaktivity- podle které je hyperkinetická porucha důsledkem snížené produkce nebo snížené utilizacekatecholaminů ( dopaminů a noradrenalinu) v mozku. (Drtílková, 2007, str.43) Dopamin, adrenalin a noradrenalin jsou zodpovědné za kontrolu emocí, motorické aktivity, za kognitivní 15

funkce a motivaci ( Drtílková, 2007). Později byla tato hypotéza potvrzena i modernějšími medicínskými postupy, ale také účinkem psychostimulancií. Podle současných názorů je příčina hyperkinetické poruchy pravděpodobně heterogenní, v etiologii se mohou uplatňovat genetické i negenetické faktory spojené s neuroanatomickými a neurochemickými inzulty, které zasahují převážně prenatálně. ( Drtílková, 2007, str.41). Mezi rizikové biologické faktory se přiřazuje konzumace alkoholu a kouření matky v těhotenství, nízká porodní váha, předčasný porod, perinatální traumata spojená s hypoxií a úrazy zasahující zejména frontální a prefrontální regiony (Drtílková, 2007). Dokonce 24 klinických studí potvrdilo souvislost vzniku ADHD s kouřením matky v graviditě. Někdy byl brán v potaz i vliv toxinů v prostředí. Toto tvrzení potvrzuje i anglický výzkum týkající se vlivu nízké porodní hmotnosti, kouření matky v těhotenství, kde upřesňují, že s počtem vykouřených cigaret roste riziko vzniku ADHD. Dále zde dodávají, že byl potvrzen také vliv chudoby, nižšího příjmu rodiny a společenské třídy, ve které dítě vyrůstá. ( Langley, Holmans,2007) Např.: radioaktivity a umělých barviv v potravinách, ale díky nedostatku důkazů bylo od této teorie opuštěno. U dětí s fetálním alkoholovým syndromem se hyperaktivita vyskytuje častěji než u dětí zdravých (Drtílková, 2007). Dále je pak dokázán nepříznivý vliv disharmonického prostředí v rodině např. konfliktní prostředí, psychopatologické projevy rodičů atd. 2.1.4 Diagnostika Existují dva typy ADHD nebo také jinak řečeno Hyperkinetické poruchy. Z hlediska Světové zdravotnické organizace ( The International Clasification of Diseases), ICD- 10 u nás známé jako Mezinárodní klasifikace nemocí MKN- 10 je užíván termín Hyperkinetická porucha a její subtypy- porucha pozornosti a aktivity, a hyperkinetická porucha chování. Podle Americké psychiatrické asociace DSM-IV je označena porucha pozornosti buď spojená s hyperaktivitou nebo bez hyperaktivity ( ADHD,ADD). Mezi těmito typy jsou však rozdíly v popisu chování a tím i v stanovení diagnózy. Srovnávají se ve třech oblastech. V hyperaktivitě, impulzivitě a nepozornosti, kde jsou odchylky ve výkladu, ale v jádru jsou definice shodné. Rozdíl mezi DSM- IV a MKN-10: 16

MKN rozděluje tuto poruchu na dvě podkategorie s ohledem na to, čeho se porucha týkákonkrétně poruchy aktivity a pozornosti a hyperkinetické poruchy chování. Dovolila jsem si citovat diagnostická kritéria z knihy: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, Alison Munden, Jon Arcelus 1999, české vydání: Dagmar Tomková, Portál 2002. 17

DSM- IV Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) Šest nebo více následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu: Nepozornost Často se mu nedaří se soustředit na podrobnosti, dělá chyby z nepozornosti Často neudrží pozornost při plnění úkolů nebo při hraní Často se zdá že neposlouchá, když se na něj přímo hovoří Často nepostupuju podle pokynů a nedaří se mu dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti často mívá problémy zorganizovat si úkoly a činnosti často se vyhýbá vykonávání úkolů, nedělá je rádo, zdráhá se například dělat domácí práce,které vyžadují soustředěné duševní úsilí často ztrácí věci potřebné pro vykonávání úkolů nebo činností MKN-10 Hyperkinetická porucha Nepozornost Alespoň šest z následujících příznaků přetrvá po dobu nejméně šesti, měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu. Často se mu nedaří se soustředit na podrobnosti, dělá chyby z nepozornosti Často neudrží pozornost při plnění úkolů nebo při hraní Často se zdá že neposlouchá to, co se mu říká Často nedokáže postupovat podle pokynů nebo dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti. Často není schopen uspořádat si úkoly a činnosti Vyhýbá se úkolům, které vyžadují soustředěné duševní úsilí Často ztrácí věci potřebné pro vykonávání určitých úkolů nebo činností ( školní pomůcky, knihy) Dá se snadno vyrušit vnějšími podněty Často je při běžných denních činnostech zapomětlivé často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty často zapomíná na každodenní povinnosti 18

Hyperaktivita Šest nebo více následujících příznaků hyperaktivity či impulzivity přetrvá po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu. Často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama, nebo se vrtí na židli Často při vyučování nebo v jiných situacích, kdy by mělo zůstat sedět vstává ze židle Často pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné Často mívá potíže tiše si hrát nebo v klidu něco jiného dělat Bývá často na pochodu nebo se chová, jako by jelo na motor Často bývá nepřiměřeně upovídané Impulzivita Často vyhrkne odpověď dřív než byla položena otázka Mívá problémy vyčkat až na ně přijde řada Často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru Hyperaktivita Alespoň tři z následujících příznaků hyperaktivity přetrvávají po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že mají za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídají jeho vývojovému stádiu: Často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama, a nebo se vrtí na židli Při vyučování nebo v jiných situacích kdy by mělo sedět, vstává ze židle Často pobíhá nebo popochází v situacích kdy je to naprosto nevhodné Často je nadměrně hlučné při hraní nebo má potíže chovat se tiše při odpočinkových činnostech Trvale vykazuje nadměrnou motorickou aktivitu, kterou není schopno zásadně podřizovat společenským podmínkám nebo požadavkům Impulzivita Alespoň jeden z následujících příznaků impulzivity přetrvav nejméně po dobu šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu. Často vyhrkne odpověď, dřív než byla dokončena otázka Často nevydrží stát v řadě nebo nedokáže počkat, až na něj přijde řada Často přerušuje ostatní nebo s jim plete do hovoru zvyklosti a omezení nadměrně mluví Nadměrně mluví 19

2.1.5 Výskyt Hyperkinetická porucha patří mezi nejčastější příčiny psychiatrické léčby v dětském věku. ( Drtílková, 2007, str.29). Podle studií se problémy s hyperaktivitou vyskytují u 5-8% dětí, převážně u chlapců.( Drtílková, 2007). Tam, kde pro diagnostiku používají klasifikaci DSM- IV( 4-19%) je počet hyperaktivních dětí vyšší než tam, kde používají klasifikaci MKN-10(1-3%). ( Drtílková) Je to způsobeno tím, že u typu DSM-IV není potřeba, aby dítě vykazovalo všechny příznaky nemoci. Nejvíce diagnostikovaných s ADHD je mezi 6. a 9 rokem života, což je dáno především tím, že dítě v šesti letech nastupuje do školy. Rokem věku dítěte, přičemž podtyp ADHD s převahou hyperaktivity a impulzivity bývá diagnostikován o 3-4 roky dříve než ostatní podtypy. (Drtílková, 2007, str. 29-30) Podle Paclta (2007) se hyperkinetický syndrom vyskytuje u 6% dětské populace v poměru 3 až 5:1, chlapci : dívky. Údaje se liší podle míst, kde je průzkum prováděn, ale v celosvětovém měřítku je to 1-5% obyvatelstva. ( Munden, Alison, 2002). Výsledky ve Velké Británii podle profesora Taylora uvádějí, že 1,7% britské populace trpí poruchou ADHD v závažnější podobě. ( Munden, Alison, 2002). Tito autoři uvádějí u diagnostických kritérií DSM-IV (3-5%) a MKN-10 (přibližně 0,5%) jiné hodnoty než Trtílková (2007). Spekuluje se nad tím, že kritéria DSM- IV jsou příliš benevolentní, ale takto diagnostikovaným dětem léčba ADHD zabírá. Podle výzkumu profesora Taylora navštěvují ambulance zabývající se AHDH častěji chlapci než děvčata v poměru 2,5:1. Připočítáme- li do tohoto poměru i děti s poruchami učení poměr se změní na 1,9:1. Bylo provedeno mnoho průzkumů, které chtěly porovnat ADHD v různých zemích světa a to jak ve městech, tak na venkově. Studie Sheny, Luka a Leunga ukazují, že počet chlapců s ADHD je v Číně téměř třikrát vyšší než v Anglii. (Munden, Alison, 2007, str. 45) Což je nejspíše způsobeno také tím, že ve Velké Británii je porucha diagnostikována jen u jednoho dítěte z deseti. ADHD se vyskytuje odhadem v populaci dětí do 18 ti let mezi 3-18%, výskyt hyperkinetické poruchy se pak pohybuje mezi 1-3%.Tyto poruchy 3-9krát častěji vyskytují u chlapců ve srovnání s dívkami. ( Drtílková, 2007) Dítě s ADHD 20

2.1.6 Projevy ADHD U kojenců je velmi těžké až nemožné ADHD diagnostikovat. Hyperaktivita se u nich projevuje např. tím, že když mají spát, tak jsou vzhůru, hůře sají atd. U batolat se pak ADHD projevuje zvýšenou pohyblivostí, která posléze může způsobit i více úrazů. V batolecím věku pak hyperaktivní děti často málo spí a nedokážou se soustředit na hru. Někdy, mohou být neobratné, což je také spojeno s afektivními výbuchy, které se začínají projevovat už v takto raném věku. (Jucovičová, Žáčková, 2010) Nerovnoměrný vývoj, neohrabanost a zvýšená afektivní reaktivita (tzv. nízká frustrační tolerance) bývá často problémem při vstupu do předškolního zařízení. V mateřské škole mohou mít hyperaktivní děti problémy se samoobsluhou, s navazováním kontaktů. Často bývají vychovatelkám na obtíž a tak jsou posílány do ZŠ bez odkladu, který by byl díky nevyzrálosti nervové soustavy velmi potřebný (Jucovičová, Žáčková, 2010). Je mnoho projevů ADHD, nejvýraznější je ale impulzivita, porucha pozornosti a hyperaktivita. Tyto složky se projevují každá svým způsobem (Jucovičová, Žáčková, 2010): Impulzivita Projevuje se zbrklým jednáním na podnět, které je popsáno jako jednání bez rozmyslu nebo také jako neúčelné až nesmyslné(vágnerová, 2001). Tyto děti se často chovají impulzivně i v nebezpečných situacích, jako třeba při přecházení ulice, kdy dítě vběhne do vozovky, aniž by se rozhlédlo, protože vidí na druhé straně něco, co ho zaujalo. Dále je pak velmi známa situace, kdy rodič pošle dítě do koupelny, aby si umylo ruce a dítě se vrátí za půl hodiny s mokrou hlavou, protože cestou zapomnělo, co má udělat a tak v koupelně usoudilo, že si má nejspíš umýt hlavu. Impulzivita je spojena se sníženými volními, ovládacími schopnostmi. Tyto děti jsou velmi zbrklé, hlučné, spontánní a živé. Ve škole, ale i jinde, mají problémy s dokončováním vět za ostatní a s nedokončováním déletrvajících úkolů, což může mít v budoucnu vliv i na jejich práci. Mohou se jevit jako nespolehlivé, popř. líné. Dalším znakem impulzivity je, že špatně snášejí okamžité nesplnění svého přání, což následně mohou řešit agresivitou. Tyto děti nejsou schopny odlišovat impulzy, které jim dává mozek, a nejsou schopny vidět následek svého jednání. Díky hyperaktivitě jsou děti často brzy unavené, což neznamená, že by usínaly, ale spíše jsou díky nedostatku spánku podrážděné. Některé děti 21

trpící ADHD jsou na noc medikovány, jelikož jim mozek nevyšle impulz, aby spaly. Tak je třeba tento stav navodit uměle, aby dítě bylo ráno vyspalé a připravené na další den. Porucha pozornosti Tato složka se nejvíce projevuje ve škole, ale je dost často překážkou i v běžném životě dítěte. Děti s poruchami pozornosti jsou roztěkané, nepozorné, nesoustředěné a neschopné delšího a kvalitnějšího soustředění. Jejich mysl zaujme kdejaký podnět. Neumí rozlišit význam různých podnětů a tak si všímají všeho a to je velmi vyrušuje právě při školní práci. Ve škole má dítě mnoho různých podnětů, kterým se může věnovat. Může si hrát s penálem, dívat se z okna. Stačí pouze jedna drobná věc a dítě je ihned mimo realitu nebo alespoň mimo školní třídu. Je třeba dítě pozitivně motivovat a při vykonávání určitého úkolu ho dostatečně chválit. Pokud není dítě při vykonávání úkolu dostatečně pozitivně stimulováno, nechává se strhnout jiným podnětem a někdy, pokud mu úkol nejde splnit, může být podrážděné až agresivní. Poruchu pozornosti nemůže dítě s ADHD ovlivnit, je způsobena nezralostí a rychlou unavitelností centrální nervové soustavy. Mají také problémy udržet linii hovoru. Často skáčou z tématu na téma, nedokáží dlouho vnímat monotónní nebo nejednoznačnou konverzaci a proto často vypadají jako nevychované. Někdy si z daného rozhovoru vyberou pouze informaci, která je zaujme a té se potom drží. Když dostávají pokyny, vypadá to většinou, že je ani neslyší. Při udělení více pokynů na ráz je dítě většinou zahlceno a často neví vůbec nic ani z jednoho pokynu, který mu byl zadán vůbec nic. Hyperaktivita Je označena jako nadměrná nebo vývojově nepřiměřená úroveň motorické či hlasové aktivity. (Jucovičová, Žáčková, 2010) Charakteristické jsou bezúčelné pohyby, nebo pohyby, které jsou v tu chvíli neadekvátní, nežádoucí a do dané situace naprosto nepatří. To je nazýváno motorickým neklidem, kdy dítě sedí na židli, někdy z ní spadne, kope pod sebou nohama, poskakuje, hraje si s rukama. Psychomotorický neklid se může projevovat také záškuby mimického svalstva. ADHD je také často spojena s tikovou poruchou nebo Tourettovým syndromem. V řeči se pak hyperaktivita projevuje např. breptáním, nadměrnou hlasitostí, častými komentáři nebo třeba vydáváním neartikulovaných zvuků. Řeč je překotná, dítě často nedokáže v rychlosti kterou mluví naprosto vyjádřit myšlenku. Chtějí okamžitě uplatnit nápad, který je napadl a tak často mluví velmi zmateně nebo velmi hlasitě (jsou velmi 22

hlučné a ve skupině hyperaktivních dětí překřikují jeden druhého). Tyto děti mají neustále zvýšenou aktivační úroveň. Jsou stále aktivní, i když jsou unavené. Jejich mozek nedokáže zaznamenat signál, že už toho všeho bylo dost a tak je dítě stále v pohybu a stále unavenější a unavenější což je zapříčiněno tím, že jsou u těchto dětí pomalejší útlumové reakce (Jucovičová, Žáčková, 2010). Nevyrovnaná emocionalita,dráždivost a snížení frustrační tolerance. Tento stav nemůže být souzen podle prvního dojmu. Tyto symptomy musejí přetrvávat nějakou dobu, jelikož na první dojem nemůže být známo, v jakém je dítě zrovna rozpoložení, což ovlivňuje posléze jeho chování (Vágnerová, 2001). Poruchy percepčně motorických funkcí Děti s ADHD mívají problémy v jemné i v hrubé motorice. Bývají často nešikovné, neohrabané a jejich pohyby jsou málo koordinované. Mívají potíže se sebeobsluhou, často něco rozbijí a ve škole se problémy s jemnou motorikou projevují v pracovních činnostech, tělesné výchově ale i při hrách se spolužáky. Mají také problémy s psaním a se čtením Poruchy paměti Pro děti s ADHD jsou typické poruchy krátkodobé paměti( ta uchovává informace v rozmezí hodin,dnů a týdnů). Nejtěžší je pro ně zapamatovat si informace, které jim byli sděleny verbálně. Díky problémům s pamětí tyto děti často zapomínají a to nejenom pokyny, ale také pomůcky, nepamatují si co kam dali a tak většinou stále něco hledají. Pokud zrovna v té chvíli, kdy dítěti sdělujeme důležitý pokyn, dítěti kolísá pozornost, je dost pravděpodobné, že si dítě z daného sdělení nebude pamatovat vůbec nic. Poruchy myšlení a řeči Myšlení se rozvíjí společně s řečí. Rozumové schopnosti nejsou významně narušeny, ale je narušeno jejich praktické využití. Vývoj rozumových schopností není rovnoměrný u těchto dětí jsou typické velké výkyvy ve výkonu. Jejich jednání je založeno na stereotypním řešení, kdy kladou důraz na detaily. Vzhledem k jejich zbrklému jednání, nedokáží jednotlivé úkoly spojit v celek, neumějí seřadit úkoly tak, jak jdou po sobě. Myšlení je chaotické, překotné, dětské, někdy pomalé a někdy zas rychlé a pro normální lidi nepochopitelné. Mají také problémy s porozuměním řeči, nerozumějí významu slov. To souvisí s poruchou pozornosti. 23

U dětí s ADHD jsou časté poruchy řeči. Mluvidla jsou neobratná a tak mají problémy s artikulací s nejednoznačnou výslovností, se sykavkami, s rychlým nesrozumitelným projevem, s hlasitým projevem. Díky všem těmto projevům se děti s ADHD projevují jako vývojově mladší. (Jucovičová, Žáčková, 2010) ADHD má také velký vliv na zvládání zátěží a stresů. Situace, které jsou pro jiné děti naprosto běžné zvládají někdy s vypětím sil a jsou velmi často frustrovány přístupem okolí. Proto na tyto situace reaguje po svém, různými ochrannými způsoby: Únikem, kdy dítě utíká do nemoci, někdy i nevědomě, popř. utíká ze školy, z neoblíbených předmětů, z domova. Méně nápadný je potom únik do vlastního světa ( např. si vytvoří představu o tom, že je úspěšné). Regresí v tomto případě dítě udělá v podstatě krok zpět. Začne se chovat jako věkově mladší. Hledá si i mladší kamarády, se kterými se může vrátit do věku, kdy na něj nebyly kladeny ještě takové nároky. Mladší kamarádi k němu vzhlížejí, jsou vůči němu nekritičtí a tak může dítě s ADHD zažít pocity přijímání a úspěchu. Popřením neúspěchu nebo jeho zlehčováním. Dítě neúspěch nevědomě popírá, ale již vědomě ho zlehčuje. Ví, že něco nezvládlo, tak jak by chtělo, ale říká si, že je vše v pořádku a přesně tak jak to vlastně být mělo a jak to samo chtělo. To může v pozdějším věku způsobit poruchy chování a může být narušen zdravý vývoj psychiky dítěte. Upoutáváním pozornosti, které většinou probíhá nevhodným způsobem. Dítě si je vědomo svého neúspěchu a tak se snaží k sobě pozornost přitáhnout jinak než v pozitivním slova smyslu. Většinou je to předváděním se, vykřikováním nebo třeba atakováním jiných dětí. Útokem jak slovním tak i fyzickým, kterým dítě řeší neúspěch. Jakýkoli útok je většinou skrytou prosbou o pozornost, popřípadě o kompenzaci pocitu neúspěchu a nepohody. (Jucovičová, Žáčková,2010) 24

2.1.7 Vliv ADHD na rozvoj různých dovedností Hyperaktivita ovlivňuje dítě ve všech možných aspektech jeho života. Díky výkyvům v chování a výkon dítěte je rodina pod neustálým tlakem, nejen ze strany školy, ale i z okolí rodiny a známých. Již od kojeneckého věku se dítě chová jinak než ostatní a to je pro matku velmi zatěžující. Problémy dětí s ADHD mají velký vliv na rozvoj jejich dovedností. Nejdůležitějšími projevy je impulzivita, hyperaktivita a poruchy pozornosti. Tyto tři symptomy jsou největší zátěží a to hlavně ve škole, která je pro dítě s ADHD v podstatě bitevním polem, na kterém bojuje samo se sebou. Škola klade na děti s ADHD mnohem větší nároky než na jejich vrstevníky, kteří takové potíže nemají. Je zde potřeba, aby dítě kontrolovalo svou pozornost, impulzivitu a hyperaktivitu, což nedokáže a proto je pro něj škola často zátěžovým prostředím. Hyperaktivní děti mají také často problém s navazováním kontaktů, se spoluprácí s kolektivem, s podřizováním se autoritě a s dokončováním úkolů. Hyperaktivní děti mívají narušenou pozornost ve všech složkách s čímž souvisí i sekundární kognitivní problémy. Chybí jim schopnost regulovat příjem podnětů, koordinovat jejich zpracování a propojovat tak činnost různých poznávacích funkcí. Narušení pozornosti může mít značný nepříznivý vliv na jejich intelektový vývoj (Vágnerová, 2008). Mohou mít problémy s přijímáním informací a pokynů, které dává například pedagog při vyučování nebo rodiče doma. Neumí si určit únosnou hranici přísunu informací, což jim často způsobí v hlavě chaos. Pamatují si často to, co je pro daný úkol nepotřebné, což je způsobeno narušenou koncentrací. Dítě přijme mnoho informací najednou a pamatuje si z nich, jen to, co je pro něj podstatné. To způsobí, že dítě zapomene na detaily, za což je následně pokáráno či potrestáno. Jakýkoliv rušivý vliv je odvede od práce a tak se nedokážou soustředit na to, na co se soustředit mají. Ve škole je potom těchto podnětů více než dost a proto je pro ně tak těžké věnovat pozornost učitelce nebo učiteli. Děti s ADHD mívají potíže při přesouvání pozornosti z jednoho podnětu na druhý resp. z jedné činnosti na další. Jejich pozornost zůstane totiž u prvního podnětu a i při přesunutí na podnět druhý, dítě stále přemýšlí nad prvním podnětem. Objevují se u nich impulzivní a tématu nepřiměřené odpovědi, za což může jejich slabá exekutivní kontrola. Často dělají chyby a jejich výkon často kolísá a to jak z hlediska délky 25

vypracování zadané práce tak i počtu chyb v dané úloze. Děti s ADHD si neumějí zorganizovat práci, pracují chaoticky, nedokončují úkoly, nejsou schopné koordinovat a regulovat svou činnost. Tyto problémy se ve škole projevují špatnými známkami a při psychologickém vyšetření nerovnoměrným výkonem v zadaných testech (Vágnerová, 2008) Poruchy pozornosti také negativně ovlivňují i paměť a učení. Hyperaktivní děti si méně pamatují, snáze zapomínají a obtížněji si vybavují. ( Vágnerová a Klégrová, 2008). Děti s ADHD často zapomínají, jaký jim učitel zadal úkol, zapomínají pomůcky na vyučování atd. Tyto projevy jsou často považovány z lajdáctví, ale jde zde o poruchy pozornosti. Jak bylo uvedeno výše, dítě si z dané informace vezme pouze část, obvykle takovou, která je pro něj nějak důležitá, a zbytek zapomene, popř. vůbec neregistruje. Problémy, které vyplývají z nepozornosti a krátkodobé paměti se projeví i tím, že tyto děti mívají horší školní prospěch, než by odpovídalo jejich inteligenci. Nepodávají takové výkony, jaké by vzhledem ke svým schopnostem mohly. Děti s ADHD mívají nestandardní strukturu dílčích schopností. V testech inteligence jsou jejich výsledky kolísavé. Bývají neúspěšné v úkolech, které hodnotí pozornost, krátkodobou paměť, někdy rychlost, přesnost práce a vyžadují udržení stabilního tempa. U dětí s ADHD bývá nejlepší výkon v neverbální části a nejhorší v počtech a v kódování. S poruchou pozornosti souvisí také výkyvy výkonnosti. U dětí s ADHD se v krátkém časovém intervalu můžeme setkat s výbornými výsledky, které následně vystřídají výsledky velmi špatné (Vágnerová, Klégrová, 2008). 2.2 Vzdělávání dětí s ADHD Pro všechny děti je škola velmi důležitou součástí života. Ve škole se učí jak vědomostem, tak i sociálním dovednostem, a pokud je tato stránka narušena může to způsobit vážné problémy v životě. Vstup do školy je pro hyperaktivní děti složitý a to hlavně kvůli tomu, že v zadaných úkolech velmi často selhávají. Děti s ADHD nemají problém pouze s probíranou látku, ale také s navazováním sociálních kontaktů se spolužáky. Nevědí jak tyto kontakty navázat a tak se většinou snaží najít si kamarády takovým způsobem, jaký zvládají (např.:agresí, zviditelňováním se), což je hodně často hodnoceno jako nevychovanost. Jak vyplývá z výše uvedeného textu, děti s ADHD to ve škole nemají vůbec jednoduché a proto je třeba zvolit 26

správný přístup jak ze strany rodičů, tak ze strany pedagoga a správnou terapií učit dítě zvládat běžné sociální situace. Při školní práci s hyperaktivním dítětem je třeba, aby pedagog zvolil systematický a otevřený přístup. Základní pedagogické postupy lze shrnout do těchto bodů (Paclt, 2007 podle Zelinkové, 2003: Hallowell, Ratey, 2003: Riefová): Pozitivní posilování spolu s mírnými tresty. Dítě by mělo být chváleno za každý i drobný projev žádoucího chování. Tresty by měly být mírné, přesně definované a v přímé časové souvislosti. Častá zpětná vazba. Zpětná vazba by měla být častá, jasná a neměla by dítě rušit od stávající činnosti. Instrukce a pokyny by měly být stručné, jasné a splnitelné. Po zadání instrukcí by pro dítě měly být vytvořeny podmínky, ve kterých nebude zbytečně rušeno. Respektování stylu učení. Pro většinu dětí s ADHD je charakteristický globální styl učení a proto by jim probíraná látka měla být podávána jako celek. Nácvik metakognitivních strategií. Je to v podstatě učení o vlastním stylu učení. Dítě tím získává zpětnou vazbu a poznává následky svých činností. Sebekontrola a sebehodnocení. Je třeba učit dítě zvládat svou impulzivitu a narušit nevhodné vzorce chování. (Paclt, 2007) Výukou dětí se speciálními vzdělávacími potřebami se zabývá vyhláška MŠMT ČR č. 73/2005 Sb. ze dne 9.2.2005, o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Je-li porucha u dítěte závažně, může být dítě na základě vyšetření odborníkem, zařazeno mezi žáky se zdravotním postižením. Po tomto zařazení žáka je škola oprávněna pobírat vyšší finanční příspěvky pro nákup pomůcek a pro zvýšení platu daného pedagoga. Pro dítě je potom vypracován individuální vzdělávací plán na kterém by se měl podílet jak speciální pedagog tak i rodina a dodržování tohoto plánu má být kontrolováno oběma těmito stranami. 27

Až 53 % dětí nemá v souvislosti s diagnózou ADHD odlišný režim ve škole. Zároveň bylo zjištěno, že pokud dítě odlišný režim má, jedná se převážně o individuální plán v rámci běžné třídy. (Pemová a Ptáček, Praktický lékař, 2010) Další zákony, které se touto problematikou zabývají jsou: Zákon č.561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním a vyšším odborném a jiném vzdělávání ( školský zákon ( viz Přílohy) Vyhláška č.48/2005 Sb. O základním vzdělávání a některých náležitostech plnění povinné školní docházky ( viz. Přílohy) (Viz příloha) Pokud je u dítěte diagnostikována ADHD, měl by speciální pedagog a psycholog dát učiteli daného žáka doporučení, jak se k němu v určitých situacích chovat. Doporučení se týkají např.: nereagovat na projevy typické pro ADHD nekárat dítě za psychomotorický neklid a všechny projevy ADHD, umožnit dítěti pohyb a to nejen o přestávce, ale i v hodině (rozdání sešitů, smazání tabule), upoutávat pozornost dítěte vhodnou motivací, u písemných prací upřednostnit kvalitu před kvantitou, nekárat dítě za nedokončování prací, dohlédnout na zaznamenávání úkolů, zadávat např. příklady z matematik písemně (dítě udělá mnoho chyb jen při opisování příkladů), oceňovat vhodné chování. 2.2.1 Farmakoterapie a psychoterapie Z lékařského hlediska je podle I. Drtílkové (2007) nejúčinnější metodou v léčbě ADHD farmakoterapie a psychoterapie. Braven (2004) pak zastává názor, že dlouhodobá medikace u dětí s ADHD nepříznivě ovlivňuje jejich emoční ladění, takže může u těchto dětí vznikat emoční plochost a neschopnost prožívat hlubší emoce. To může být u těchto dětí poměrně velký problém, protože mívají i jiné problémy v oblasti emočního prožívání. Jinak to zase vidí Paclt (2007), který říká, že jsou léky pro děti s ADHD prospěšné, ale jen v tom případě, je-li přesně určena diagnóza a dítě je správně medikováno. Názory na farmakoterapii se různí, ale většina autorů se shoduje na tom, že je potřeba kombinovat farmakoterapii s psychoterapií. 28

2.2.2 Farmakoterapie Farmakoterapie se u ADHD používá již 70 let, což dává možnost porovnávání účinnosti různých druhů léků. Jako nejúčinnější byla zaznamenána psychostimulancia a některé další látky ovlivňující dopaminový a noradrenalinový systém. Psychostimulancia tlumí impulzivitu, poruchu pozornosti a hyperaktivitu a zvyšují úspěšnost při studijním výkonu a vytrvalost. U zdravých jedinců by tyto léky působily naprosto opačně, zatím co u hyperkinetických dětí tlumí všechny projevy jejich poruchy. V České republice je těmto dětem nejčastěji předepisován Ritalin, který ale působí 3-4 hodiny po podání. Dále je pak v ČR dostupná Strattera, což není stimulant, ale její výhodou je, že působí celých 24 hodin. Dále se pak pro léčbu ADHD mohou využívat antidepresiva nebo neuroleptika. Antidepresiva proto, že jsou schopna zvyšovat koncentraci noradrenalinu popřípadě i dopaminu. Neuroleptika obnovují souvislé, logické myšlení. Z neuroleptik je to hlavně Risperdal (Risperidon), který se používá u hyperkinetických dětí a to hlavně u těch, které mají zvýšený sklon k agresiviě (Drtílková, 2007). U nás byla hyperaktivita dlouho vnímána spíše jako nemoc, která je léčitelná nelékovou terapií. Každá z profesí pracovala s touto poruchou trochu jinak a používala různé metody léčení, resp. nápravy. Psychologové spíše působí na děti terapeuticky, kdežto neurologové a psychiatři využívají spíš medikace. Léčiva sice pomáhají dětem ve škole, aby se lépe soustředily, ale je také třeba napravovat narušené sociální vazby a celkově pomoci dětem s ADHD se začlenit. Psychoterapie je také velkou pomocí jak pro jejich rodiče, tak i pro učitele. Není to sice tak rychlý způsob jako braní prášků, ale její výsledky jsou dlouhodobější. 2.2.3 Psychoterapie V práci s dětmi trpícími ADHD se používá kognitivně behaviorální psychoterapie (dále jen KBT), která učí klienta rozpoznávat zažitá a opakující se schémata myšlení (cognitive) a jednání (behaviour) a na základě racionálního rozboru nalézt a nacvičit výhodnější či emočně přijatelnější postup (Goetz, 2009). Dítě se zde učí řídit své chování, své projevy impulzivity a nepozornosti. Také je při této terapii vysvětlováno rodičům a učitelům, jak s dítětem zvládat běžné životní situace. Učení probíhá pomocí různých technik, např: modelování situací, hraní rolí, sebeinstrukce. (Žáčková, Jucovičová, 2010) KBT má dvě základní složky, rozbor problému a posléze změnu chování (Goetz, 2009). 29

Analýza ABC (Zkratka ABC: A-antecedent events (předcházející události), B-behaviour ( chování), C-consequent response (následná odpověď)) Metoda je založena na tom, že většina vzorců chování je ovlivněna předcházejícími ( tím co se stalo předtím, než se dítě začalo chovat nevhodně) a následujícími událostmi. Rodiče jsou požádáni terapeutem, aby zaznamenávali, jak se dítě v určitých situacích a také po nich, nevhodně chová. To pomůže terapeutovi pochopit, co rodiče i dítě prožívají. Změnou jedné z těchto složek můžeme zamezit nežádoucímu chování ( Alison, Munden, 2002). Pozitivní posilování Je založeno na přesně formulovaných pokynech a na vysvětlení určitých pojmů tak, aby byli pro dítě srozumitelné. Další bodem je odměňování dítěte za správné chování a naopak v určité míře ignorování chování nežádoucího. Je potřeba se s dítětem vyhnout situacím, ve kterých nejspíše neuspěje. Pokud je dítě za něco chváleno, většinou se snaží o to, aby bylo chváleno znovu (Alison, Munden, 2002) Individuální práce (psychodynamická terapie) Některé z příznaků hyperkinetického syndromu mají původ již v raném dětství. Vyškolený terapeut pak pracuje s dítětem individuálním způsobem v pravidelných intervalech. Pro dítě je tato terapie příležitost, ve které může dítě vyjádřit své myšlenky a pocity. Terapie může probíhat formou hry, hraní rolí. Tato terapie pomáhá dětem vyjádřit své pocity slovy a porozumět nejen druhým, ale i sám sobě. To pomůže zlepšit jejich vztahy a komunikaci s ostatními (Alison, Munden, 2002) Dnes je také hodně diskutovanou metodou, která ovšem nepatří do psychoterapie metoda EEG biofeedbacku. Tato metoda je založena na principu zpětné vazby. Snímaná EEG aktivita je během sezení převáděna na obrazovce do podoby jednoduché videohry, jejíž průběh je možno ovládat změnami psychického stavu, spojenými s výskytem žádoucí nebo nežádoucí mozkové aktivity. (Drtílková, 2007, str.78) žádoucí mozková aktivita je pak odměněna úspěchem ve hře. Tato metoda je však stále považována za metodu experimentální. 30