STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 tel. 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: posta@sukl.cz V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 9. 6. 2014 SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS15191/2013 Č.jedn. sukl98308/2014 PharmDr. Alena Drábková 9. 6. 2014 R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 68 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku podané dne 24. 1. 2013 společností InterMune UK Ltd., 04233440, Euston Tower Floor 32, Euston Road 286, NW1 3DP London, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, zastoupena: OAKS Consulting s.r.o., IČ: 28897803, Nad rybníkem 90, 190 12 Praha 9, Česká republika, po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením 15 odst. 9, 39a, 39b, 39c, zákona o veřejném zdravotním pojištění: 1. Stanovuje léčivému přípravku: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0168250 ESBRIET POR CPS DUR252(4X63)X267MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 51 349,73 Kč. F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 1 (celkem 54)
2. Nezařazuje léčivý přípravek: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0168250 ESBRIET POR CPS DUR252(4X63)X267MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ), a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a podle ustanovení 44 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) tomuto léčivému přípravku stanovuje dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 51 263,54 Kč, a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 33 odst. 4, 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: W S P: Léčba pirfenidonem je hrazena u dospělých pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza mírné až středně závažné idiopatické plicní fibrózy (IPF), u kterých je usilovná vitální kapacita plic (FVC) v rozmezí 50 80 %, mají transfer faktor (TL CO ) 35 % a kteří dodržují zákaz kouření. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 6, 12 a 18 měsících léčby. Léčba bude ukončena, pokud dojde k progresi onemocnění definované jako pokles FVC o 10% absolutních hodnot a pokles TL CO o 15 % absolutních hodnot oproti hodnotám FVC a TL CO naměřeným na předchozí kontrole (tj. v 6 měsíci bude provedeno hodnocení oproti stavu před zahájením léčby, ve 12 měsíci oproti 6 měsíci a v 18 měsíci oproti 12 měsíci). Výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění se v souladu s ustanovením 39d odst. 2 a s přihlédnutím k ustanovení 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovují na dobu 24 měsíců ode dne vykonatelnosti tohoto rozhodnutí. 3. Stanovuje léčivému přípravku: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0168249 ESBRIET POR CPS DUR63X(1X21+1X42)X267MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 13 047,74 Kč. 4. Nezařazuje léčivý přípravek: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0168249 ESBRIET POR CPS DUR63X(1X21+1X42)X267MG F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 2 (celkem 54)
na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) v souladu s ustanovením 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a podle ustanovení 44 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. tomuto léčivému přípravku stanovuje dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 12 815,89 Kč, a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 33 odst. 4, 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: W S P: Léčba pirfenidonem je hrazena u dospělých pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza mírné až středně závažné idiopatické plicní fibrózy (IPF), u kterých je usilovná vitální kapacita plic (FVC) v rozmezí 50 80 %, mají transfer faktor (TL CO ) 35 % a kteří dodržují zákaz kouření. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 6, 12 a 18 měsících léčby. Léčba bude ukončena, pokud dojde k progresi onemocnění definované jako pokles FVC o 10% absolutních hodnot a pokles TL CO o 15 % absolutních hodnot oproti hodnotám FVC a TL CO naměřeným na předchozí kontrole (tj. v 6 měsíci bude provedeno hodnocení oproti stavu před zahájením léčby, ve 12 měsíci oproti 6 měsíci a v 18 měsíci oproti 12 měsíci). Výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění se v souladu s ustanovením 39d odst. 2 a s přihlédnutím k ustanovení 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovují na dobu 24 měsíců ode dne vykonatelnosti tohoto rozhodnutí. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS15191/2013, s těmito účastníky řízení: InterMune UK Ltd. 04233440 Euston Tower Floor 32, Euston Road 286, NW1 3DP London Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: OAKS Consulting, s. r. o. F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 3 (celkem 54)
IČ: 28897803 Nad rybníkem 90, 190 12 Praha 9, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 4 (celkem 54)
Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika Odůvodnění Dne 24. 1. 2013 byla Ústavu doručena žádost společnosti InterMune UK Ltd. 04233440 Euston Tower Floor 32, Euston Road 286, NW1 3DP London, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, zastoupena: OAKS Consulting s.r.o. IČ: 28897803 Nad rybníkem 90, 190 12 Praha 9, Česká republika (dále též žadatel ) o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0168250 ESBRIET POR CPS DUR252(4X63)X267MG 0168249 ESBRIET POR CPS DUR63X(1X21+1X42)X267MG (dále též ESBRIET ). Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS15191/2013. Dne 18. 2. 2013 Ústav vyzval žadatele k odstranění nedostatku žádosti, neboť v předložené žádosti chyběly výsledky dostupných klinických hodnocení v souladu s ustanovením 39f odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, na které se žadatel odkazuje ve farmakoekonomickém hodnocení. Dne 28. 2. 2013 žadatel odstranil nedostatky podané žádosti a Ústav ode dne 1. 3. 2013 pokračoval ve výše uvedeném správním řízení. Ústav vložil do spisu dne 23.4.2013 1. hodnotící zprávu společně s dalšími podklady pro rozhodnutí. V 1. hodnotící zprávě Ústav navrhoval stanovit přípravku Esbriet následující podmínky úhrady: S P: Léčba pirfenidonem je hrazena u dospělých pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza mírné až středně závažné idiopatické plicní fibrózy (IPF), u kterých je usilovná vitální kapacita plic (FVC) 50%, mají transfer faktor (TLCO) 35 % a u kterých je šestiminutový test chůzí (6MWT) 150. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 3-6 měsících léčby. Léčba bude ukončena, pokud po 18 měsících léčby dojde k progresi onemocnění definované jako pokles FVC o 10% absolutních hodnot oproti výchozí hodnotě před zahájením terapie. Dne 23. 4. 2013 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS15191/2013, č.j. F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 5 (celkem 54)
sukl76486/2013 ze dne 23.4.2013. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne 9. 5. 2013 Ústav obdržel vyjádření České pneumologické a ftiseologické společnosti ze dne 5. 5. 2013, ve kterém odborná společnost uvádí, že průkaz účinnosti pirfenidonu byl proveden v populaci pacientů s potvrzenou mírnou až středně závažnou IPF, přičemž prokázaná mírná až středně závažná IPF nemusí znamenat současné splnění kritérií FVC 50 %, TL CO 35 % a 6MWT 150 m. V populaci pacientů s IPF mohou být totiž pacienti, jejichž porucha TL CO je dána plicní embolizací, případně kardiálním selháním, nikoliv IPF, a byli by tudíž zbytečně vyloučeni z jediné dostupné kauzální léčby IPF. Na druhou stranu zde mohou být i pacienti obézní, případně pacienti s dysfunkcí bránice, kteří by splnili kritérium TL CO, ale měli by podlimitní FVC, a to nikoli na podkladě IPF, ale na podkladě hypoventilace při obezitě či dysfunkce bránice. Odborná společnost proto navrhuje použití jednoho a/nebo druhého kritéria (FVC 50 % a/nebo (TL CO ) 35 %). Česká pneumologická a ftiseologická společnost dále uvádí, že 6MWT je závislý na podmínkách provedení a momentálním stavu pacienta. Tento test je v reálné praxi používán omezeně a to z důvodu, že není proveditelný u všech pacientů. Vzhledem k tomu, že IPF suverénně nejčastěji postihuje pacienty ve věkovém rozmezí 60-85 let, lze očekávat, že někteří pacienti nebudou schopni fyzický test absolvovat vůbec, neboť neujdou minimálně 150 metrů z důvodu, že mají postižení pohybového aparátu (artróza, endoprotézy), případně jiné přidružené nemoci (ischemická choroba dolních končetin, ischemická choroba srdeční, obezita atd.). Česká pneumologická a ftiseologická společnost dále nesouhlasí s ukončením léčby, pokud po 18 měsících léčby dojde k progresi onemocnění definované jako pokles FVC o 10 % absolutních hodnot oproti výchozí hodnotě před zahájením terapie. Důvodem je, že každý pacient s IPF má individuální pokles plicních funkcí (rychlí a pomalí progresoři, exacerbátoři), který nelze předpovědět v době nasazení pirfenidonu. Nelze proto soudit na základě paušálního parametru určeného jako hranice funkční progrese onemocnění, že pirfenidon nemá u jednotlivého pacienta náležitý efekt, neboť jeho individuální pokles plicních funkcí by mohl být totiž ještě větší než při léčbě pirfenidonem. Ústav k tomu v rámci vypořádání podání k hodnotící zprávě ze dne 23.4.2013 uvedl následující: benefit léčby pirfenidonem je doložen pro pacienty s mírnou až středně závažnou IPF, kteří jsou definováni charakteristikami ze studií CAPACITY. Do studií PIPF-004 a PIPF-006 (studie CAPACITY) byli zahrnuti pacienti s IPF, kteří museli mít FVC 50 %, DL CO 35 % a zároveň 6MWT 150 m, a proto tato kritéria Ústav navrhoval zahrnout také do indikačního omezení. Nicméně s ohledem na to, že dle stanoviska odborné společnosti se v klinické praxi v podmínkách ČR 6MWT používá omezeně, Ústav tuto podmínku z indikačního omezení vypustil, jak je uvedeno dále v části Podmínky úhrady. K námitce odborné společnosti týkající se ukončení léčby v případě, že po 18 měsících léčby dojde k progresi, Ústav navrhoval, s odkazem na odborná doporučení, zahrnout do indikačního omezení pravidelné posouzení úspěšnosti léčby pirfenidonem v časovém intervalu 6 měsíců a ukončení léčby v případě, že není dostatečně účinná. Léčbu pirfenidonem lze však považovat na základě dostupných klinických dat za účinnou v případě, že nedojde po 72 týdnech léčby pirfenidonem k progresi onemocnění definované jako pokles FVC o 10 % absolutních hodnot a pokles TL CO o 15 % absolutních hodnot oproti výchozí hodnotě před zahájením terapie. Souhrnné review Cochrainova institutu (8) uvádí signifikantní snížení rizika progrese onemocnění za období 72 týdnů (definované jako období do snížení FVC nebo VC 10 %, poklesu difuzní kapacity plic pro oxid uhelnatý 15 % nebo smrt) o 30 % (HR 0,70; 95% CI 0,56-0,88) u nemocných s pirfenidonem ve srovnání s F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 6 (celkem 54)
placebem. Ústav navrhoval ukončení léčby, pokud po 18 měsících terapie dojde k progresi onemocnění definované jako pokles FVC o 10 % absolutních hodnot a pokles TL CO o 15 % absolutních hodnot oproti hodnotám FVC a TL CO naměřeným na začátku terapie pirfenidonem. Pokud dojde během léčby k progresi onemocnění, znamená to, že pacient na léčbu nereaguje a není proto důvodné v této terapii dále pokračovat. Ústav vyjádřil domněnku, že definování ukončení léčby je vhodné také s ohledem na to, že Ústav vyhodnotil rozdíl účinnosti placeba a pirfenidonu v léčbě IPF jako malý z důvodů, které jsou podrobně uvedeny v tomto hodnocení v části Terapeutická zaměnitelnost. K námitce žadatele, že ukončení léčby po 18 měsících při poklesu FVC o více než 10 % by znamenalo, že o léčbu přijdou pacienti, kteří z léčby pirfenidonem profitují, neboť dynamika poklesu plicních funkcí by byla bez léčby signifikantně rychlejší, Ústav uvedl,že signifikantně významný rozdíl v zastoupení pacientů se snížením FVC 10 % byl zaznamenán pouze ve studii PIPF-004, ve studii PIPF-006 nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi skupinou s pirfenidonem a placebem. V souhrnné analýze studií PIPF-004 a PIPF-006 byl parametr snížení FVC o alespoň 10 % statisticky významný ve prospěch pacientů s pirfenidonem, přičemž rozdíl mezi oběma skupinami činil 9 % (21 % vs. 31 %; p=0,003). Doporučený postup léčby IPF Americké hrudní, Evropské respirační, Japonské respirační a Latinskoamerické hrudní společnosti z roku 2011 hodnotí na základě provedených studií účinek pirfenidonu na ovlivnění plicní funkce jako malý a terapii pirfenidonem pro většinu pacientů s IPF nedoporučuje. Ústav proto na základě shromážděných podkladů uvedl, že léčba pirfenidonem s ohledem na malý přínos v ovlivnění plicních funkcí a s ohledem na to, že nebylo prokázáno zlepšení kvality života, snížení morbidity nebo prodloužení celkového přežití, je účelná a přínosná pouze pro pacienty, u kterých přináší prokazatelný benefit v podobě zabránění progrese onemocnění v časovém období, které odpovídá registračním studiím. Ústav dále konstatoval, že s ohledem také na nákladnost posuzované léčby a vysoký dopad do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění je nutné pacienty indikované k léčbě vybírat pečlivě a terapii ukončit, pokud účinek na plicní funkce není dostatečně průkazný. Dne 9. 5. 2013 obdržel Ústav vyjádření od žadatele ze dne 8. 5. 2013, ve kterém tento účastník uvádí obdobné námitky týkající se indikačního omezení, jaké uvedla již Česká pneumologická a ftiseologická společnost ve stanovisku ze dne 5. 5. 2013, a ke kterým se Ústav vyjádřil již výše v tomto hodnocení. Dne 10. 5. 2013 obdržel Ústav vyjádření ze dne 9. 5. 2013 od účastníka řízení Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky zastoupených t.č. MUDr. Jarmilou Bohumínskou (dále jen Svaz zdravotních pojišťoven ), ve kterém tento účastník uvádí, že vzhledem k tomu, že rozdíl účinnosti placeba a pirfenidonu v léčbě IPF je malý a zlepšení kvality života, snížení morbidity nebo prodloužení celkového přežití prokázáno nebylo, považuje Svaz zdravotních pojišťoven za důležité Ústavem upravené znění indikačního omezení, ve kterém je vyspecifikováno pravidelné zhodnocení úspěšnosti léčby a její ukončení v případě neúčinnosti. Svaz zdravotních pojišťoven dále uvádí, že předložená analýza nákladové efektivity ukazuje výsledek 2 675 841 Kč/QALY pro pirfenidon vs. BSC a 1 967 745 Kč/QALY pro pirfenidon vs. terapeutický mix. Tato částka násobně překračuje hranici akceptovatelnou pro plátce a zdravotní systém ČR a podávání předmětného přípravku nelze považovat za nákladově efektivní využití prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Svaz zdravotních pojišťoven souhlasí s názorem Ústavu, že s ohledem na nedostatky předložené analýzy nákladové efektivity nelze považovat F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 7 (celkem 54)
předložené hodnocení nákladové efektivity za správně provedené, a že nákladová efektivita posuzovaného přípravku nebyla prokázána. Dne 10. 5. 2013 obdržel Ústav vyjádření ze dne 7. 5. 2013 od účastníka Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 41197518, Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika (dále jen Všeobecná zdravotní pojišťovna ), ve kterém tento účastník uvádí, že dle jeho názoru není v současné době prokázán dostatečný přínos posuzovaného léčivého přípravku a jeho zařazení do systému úhrad není v souladu s veřejným zájmem, jak je uvedeno v ustanovení 39d odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Všeobecná zdravotní pojišťovna dále upozorňuje, že léčivému přípravku s obsahem léčivé látky N-acetylcystein bude opět stanovena výše základní úhrady a bude tak moci být považován za dostupný a z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazený léčivý přípravek. Ústav k vyjádření zdravotních pojišťoven uvádí, že dne 4. 5. 2013 nabylo právní moci rozhodnutí Ústavu ze dne 24. 4. 2013 vydané pod sp. zn. SUKLS27097/2013 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivému přípravku NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL EFF 50X600MG, kód SÚKL 0032859. Tomuto léčivému přípravku s obsahem léčivé látky N-acetylcystein (dále jen NAC ) byly výše a podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění přiznány v indikaci léčba idiopatické plicní fibrózy. Dle českých doporučených postupů (3) je u všech pacientů s IPF doporučeno zvážit léčbu přípravkem s obsahem NAC v dávce 1800 mg/den. Mezinárodní doporučené postupy (7) k terapii NAC uvádí, že na základě dostupných klinických dat je možné předpokládat, že léčba NAC může zmírnit zhoršování plicní funkce u pacientů s IPF. Tato data však vycházejí ze studie IFIGENIA (16), kdy k souběžné terapii kortikosteroidy a azathioprinem byla přidávána léčba NAC nebo placebem. Ve skupině s NAC bylo zaznamenáno signifikantně nižší zhoršení plicní funkce oproti placebu. Autoři mezinárodního doporučeného postupu (7) závěrem uvádějí, že bude zapotřebí dalších studií, aby bylo možné u pacientů s IPF monoterapii NAC jednoznačně doporučit. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ve stanovisku ze dne 18.7.2013 k postavení NAC v klinické praxi uvedla, že terapii NAC považuje za základní podpůrnou léčbu vhodnou pro všechny pacienty s IPF, jejímž cílem není kauzální ovlivnění nemoci, ale pravděpodobně předcházení akutním exacerbacím IPF (antioxidačním efektem, jednoznačný efekt na pokles plicních funkcí však studiemi prokázán nebyl). K námitce, že není prokázán dostatečný přínos posuzovaného léčivého přípravku, Ústav uvádí, že v současnosti je v podmínkách České republiky z veřejného zdravotního pojištění pacientům s IPF hrazena terapie přípravkem s obsahem N-acetylcysteinu, nicméně pro tuto terapii nejsou k dispozici důkazy, že vede k ovlivnění plicních funkcí IPF a tím k ovlivnění průběhu onemocnění. Proto s ohledem na všechny shromážděné podklady včetně stanoviska ČPFS ze dne 18.7.2013 vyhodnotil Ústav léčbu NAC jako podpůrnou a nemající dostatečné důkazy o účinnosti ve smyslu zpomalení progrese poklesu plicních funkcí u IPF. Ústav si je proto vědom skutečnosti, že v současnosti je k dispozici v terapii IPF pouze podpůrná a symptomatická léčba jako je podávání NAC, oxygenoterapie nebo plicní rehabilitace. Kurativní léčba IPF není známa, a proto je nová terapie pro pacienty s IPF velmi potřebná a žádoucí. Ústav dále uvádí, že s ohledem na to, že v souhrnném review Cochrainova institutu bylo zjištěno u pacientů léčených pirfenidonem signifikantní snížení rizika progrese onemocnění o 30 % a ČPFS považuje dostupná klinická data za dostatečně průkazná dokládající benefit terapie pirfenidonem, a také s ohledem na to, že se jedná o vzácné onemocnění bez účinné léčby ovlivňující průběh a prognózu onemocnění, odůvodňují dostupné údaje dostatečně průkazně přínos vysoce inovativního přípravku Esbriet pro léčbu. Ústav uvádí, že předložená farmakoekonomická analýza nebyla správně metodicky provedená, jak je popsáno v části Hodnocení nákladové efektivity, nicméně ukazuje výsledek 2 675 841 Kč/QALY. S F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 8 (celkem 54)
ohledem na to, že posuzovaný přípravek je vyhodnocen jako vysoce inovativní léčivý přípravek a žádá o přiznání dočasné úhrady z veřejného zdravotního pojištění, pak není pro tyto účely v souladu s ustanovením 39d odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění prokázání nákladové efektivity přípravku v tuto chvíli vyžadováno a posuzováno s dopadem na hodnocení, zda se jedná či nejedná o nákladově efektivní léčbu. Ústav však upozorňuje, že průkaz nákladové efektivity je nutnou podmínkou stanovení trvalé úhrady ze zdravotního pojištění, přičemž aktuální výše ICER několikanásobně překračuje obecně akceptovatelnou hodnotu 3xHDP/hlavu/rok/QALY (tj. cca 1,1 mil. Kč/QALY). Pokud se výsledná cena za QALY v průběhu dočasné úhrady potvrdí a nebude nijak snížena, pak předmětný přípravek nemusí získat trvalou úhradu. Snížení stávajícího výsledku je možné např. dosažením lepších výsledků v klinické praxi během sběru dat, možností uzavřít dohodu o sdílení rizik s plátci, nebo jiným způsobem snížit náklady na léčbu předmětným přípravkem, které mají ve výpočtu ICER zásadní vliv na jeho výši. Ústav dále s ohledem na skutečnost, že dne 4. 5. 2013 nabylo právní moci rozhodnutí Ústavu ze dne 24. 4. 2013 vydané pod sp. zn. SUKLS27097/2013 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivému přípravku NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL EFF 50X600MG, kód SÚKL 0032859, kterému byly výše a podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění přiznány v indikaci léčba idiopatické plicní fibrózy, vyzval dne 20. 5. 2013 žadatele k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí spočívající v doložení skutečnosti, že posuzovaný léčivý přípravek s obsahem léčivé látky pirfenidon lze v souladu s ustanovením 40 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. označit jako vysoce inovativní. Dne 4. 6. 2013 obdržel Ústav vyjádření žadatele ze dne 3. 6. 2013 (do spisu založeno duplicitně pod č.j. sukl101924/2013 a č.j. sukl102979/2013), ve kterém žadatel uvádí, že nesouhlasí s konstatováním Ústavu, že v léčbě IPF je v podmínkách ČR k dispozici trvale hrazená alternativa z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Léčivý přípravek NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY je dle SPC registrován v následujících indikacích: Sekretolytická léčba akutních a chronických bronchopulmonárních onemocnění s poruchou tvorby a transportu hlenu.. Dle názoru žadatele není léčivý přípravek s obsahem N-acetylcysteinu určen k léčbě IPF v ČR ani v jiných zemích. Žadatel dále uvádí, že pirfenidon má status léku určeného k léčbě vzácných onemocnění. Lékové agentury FDA a EMA potvrdily pirfenidonu status léku určeného k léčbě vzácných onemocnění v rámci registračního řízení a považují předmětný přípravek za přípravek, který nemá terapeutické komparátory. Z tohoto důvodu je dle žadatele zřejmé, že pirfenidon a N-acetylcystein nejsou terapeuticky zaměnitelné. Žadatel dále uvádí, že s ohledem na to, že pro přípravek s obsahem N- acetylcysteinu není k dispozici relevantní klinická evidence, která by prokázala jeho účinnost a bezpečnost v léčbě IPF, nelze přípravek NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY považovat za léčebnou alternativu trvale hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ústav k tomu uvádí, že dne 4. 5. 2013 nabylo právní moci rozhodnutí Ústavu ze dne 24. 4. 2013 vydané pod sp. zn. SUKLS27097/2013 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivému přípravku NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL EFF 50X600MG, kód SÚKL 0032859. Tomuto léčivému přípravku s obsahem léčivé látky N-acetylcystein byly výše a podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění přiznány v indikaci léčba idiopatické plicní fibrózy a indikační omezení bylo stanoveno takto: Přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen výhradně u diagnózy idiopatické plicní fibrózy, a to v dávce do 1800 mg/den. Efektivita hrazené farmakologické léčby je pravidelně zaznamenána v klinické dokumentaci.. Přípravek s obsahem N-acetylcysteinu je tedy pro pacienty s IPF z veřejného zdravotního pojištění hrazen, a proto jej nelze při hodnocení předmětného přípravku opomenout, když v předmětném správním řízení je žádáno o přiznání výše a podmínek úhrady z veřejného F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 9 (celkem 54)
zdravotního pojištění pro indikaci léčba mírné až středně závažné idiopatické plicní fibrózy. Skutečnost, zda se jedná o léčivý přípravek registrovaný jako přípravek pro vzácná onemocnění, nemá na posouzení alternativ pro léčbu daného onemocnění žádný vliv. K námitce žadatele, že pirfenidon a N-acetylcystein nejsou terapeuticky zaměnitelné, Ústav uvádí, že termín terapeutická alternativa neznamená totéž jako terapie v zásadě terapeuticky zaměnitelná. Terapeutická alternativa představuje další možnosti léčby, které mohou být v léčbě daného onemocnění použity (v tomto případě v léčbě IPF), zatímco terapeutická zaměnitelnost závisí na individuálním posouzení konkrétního léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jinými slovy pro posouzení alternativ léčby Ústav zvažuje, zda je pro dané onemocnění k dispozici jiná léčba nebo zda nejsou k dispozici jiné možnosti terapie. V případě posouzení terapeutické zaměnitelnosti Ústav posuzuje, zda konkrétní přípravek svými vlastnostmi odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, jak je uvedeno v ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Při posouzení alternativ léčby se tedy jedná o širší množinu léčivých přípravků než při hodnocení terapeutické zaměnitelnosti. Žadatel dále uvádí, že výše a podmínky úhrady léčivé látky N-acetylcystein byly ve správním řízení sp. zn. SUKLS27097/2013 stanoveny v souladu s ustanovením 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle základní úhrady fixované v rámci revizního řízení vedeného Ústavem pod sp. zn. SUKLS91964/2009, avšak Ústav stanovil podmínky úhrady na základě doporučených postupů České pneumologické a ftiseologické společnosti pro léčbu IPF. Vzhledem k tomu, že nebyla prokázána klinická účinnost a bezpečnost N-acetylcysteinu v léčbě, považuje žadatel postup stanovení výše a podmínek úhrady ve správním řízení SUKLS27097/2013 za nezákonný a v rozporu s rozhodovací praxí Ústavu i odvolacího orgánu. Ústav k tomu uvádí, že se zabýval rozhodnutím ze dne 24. 4. 2013, vydaném ve správním řízení sp. zn. SUKLS27097/2013 a dne 29. 8. 2013 podal podnět (20) nadřízenému správnímu orgánu k provedení přezkumného řízení rozhodnutí Ústavu č.j. sukl77871/2013. Dne 21. 11. 2013 Ústav obdržel stanovisko (21) nadřízeného správního orgánu k výše uvedenému podnětu Ústavu ze dne 29. 8. 2013. V rámci hloubkové revize systému úhrad vedené Ústavem pod sp. zn. SUKLS91964/2009 byly léčivé přípravky s obsahem léčivé látky N-acetycystein, bromhexin, ambroxol posouzeny jako přípravky terapeuticky zaměnitelné a byly jim stanoveny podmínky úhrady takto: Acetylcystein, bromhexin, karbocystein a ambroxol jsou předepisovány u pacientů s diagnózou: 1. cystická fibróza, 2. idiopatická plicní fibróza, 3. prokázané bronchiektázie.. V individuálním správním řízení vedeném Ústavem pod sp. zn. SUKLS27097/2013 bylo žádáno o přiznání výše a podmínek úhrady pro léčivý přípravek NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL EFF 50X600MG, kód SÚKL 0032859 pouze v indikaci léčba idiopatické plicní fibrózy. Odvolací orgán uvádí, že ve správním řízení sp. zn. SUKLS27097/2013 žadatel požadoval stanovení úhrady jen pro diagnózu idiopatické plicní fibrózy, tedy požadoval užší podmínky úhrady oproti reviznímu správnímu řízení sp. zn. SUKLS91964/2009. Ústav tak postupoval v souladu s ustanovením 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, když v předmětném správním řízení stanovil podmínky úhrady užší, a tedy nákladově efektivnější oproti podmínkám úhrady fixovaným v posledním pravomocném rozhodnutí vydaném v rámci hloubkové revizi úhrad. Na základě výše uvedeného odvolací orgán konstatuje, že podmínky úhrady byly v předmětném správním řízení stanoveny v souladu s ustanoveními zákona o veřejném zdravotním pojištění a nebyly proto shledány důvody k zahájení přezkumného řízení. Žadatel dále uvádí, že předmětný přípravek splňuje kritéria pro zařazení mezi vysoce inovativní léčivé přípravky podle ustanovení 40 odst. 2 písm. a) bodu 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Žadatel F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 10 (celkem 54)
uvádí, že pirfenidon prokázal signifikantní all-cause mortality benefit v souhrnné analýze všech studií fáze III. Tento benefit je podpořen analýzou dat studie RECAP a rovněž statisticky významným účinkem na progresi doby přežití ve studiích CAPACITY, studii SP3 a v metaanalýze provedené Cochrainovým institutem (příloha 1 a 2). Ústav k tomu uvádí, že kritérium uvedené v ustanovení 40 odst. 2 písm. a) 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. říká, že za vysoce inovativní lze označit přípravek, jestliže ve srovnání s jinou terapií k léčbě vysoce závažného onemocnění dochází k podstatnému snížení úmrtnosti a k prodloužení střední doby přežití o více než 2 roky, nebo, jde-li o pacienty, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců, k prodloužení předpokládané doby života alespoň o 50 %, nejméně však o 6 měsíců. Ústav konstatuje, že nebyly v řízení předloženy důkazy, které by prokazovaly při léčbě pirfenidonem snížení mortality nebo prodloužení střední doby přežití. Vzhledem k tomu, že střední doba přežití pacientů s IPF je 2-3 roky, pak není splněna podmínka, že se jedná o pacienty, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců. K odkazu žadatele na přílohu č. 1 a 2 Ústav uvádí, že originální články, ze kterých bylo v těchto přílohách čerpáno, nebyly Ústavu předloženy a nejsou přístupné z veřejně dostupných zdrojů, a proto se k nim nemůže Ústav blíže vyjádřit. Žadatel dále uvádí, že předmětný přípravek splňuje kritéria pro zařazení mezi vysoce inovativní léčivé přípravky podle ustanovení 40 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Pirfenidon snižuje závažné, klinicky významné projevy onemocnění o 30 % - rozdíl v počtu pacientů, u kterých došlo k poklesu FVC o více než 10 % za 6 měsíců, což je významný prediktor přežití. Ústav uvádí, že ustanovení 40 odst. 2 písm. b) vyhlášky č.376/2011 Sb. lze aplikovat v případech, kdy není pro léčbu daného onemocnění k dispozici účinná terapie a současně se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností určenou podle ustanovení 27 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. V tomto případě není pro léčbu IPF známa terapie, která by účinně ovlivňovala zhoršování plicní funkce a tím i průběh a prognózu onemocnění. V souhrnné analýze studií PIPF-004 a PIPF-006 byl zaznamenán klinicky významný rozdíl parametru snížení FVC o alespoň 10 % ve skupině s pirfenidonem oproti placebu (21 % vs. 31 %; p=0,003). Rozdíl v parametru snížení FVC 10 % činil přibližně 32 %. Dle českého doporučeného postupu (3) jsou pomocí tohoto parametru identifikováni pacienti s vysokým rizikem úmrtí v následujících dvou letech a je proto u nich zvažováno zařazení na čekací listinu transplantace plic. Parametr snížení FVC 10 % tedy lze považovat za klinicky závažný a významný projev onemocnění, neboť se jedná o faktor, který určuje další průběh a především prognózu IPF. Parametr pokles FVC je dle českých doporučení používán také k monitoraci klinického průběhu onemocnění a sledování efektu léčby. Na základě hodnocení uvedeného v části Posouzení inovativnosti Ústav dospěl k závěru, že je splněno ustanovení 40 odst. 2 písm. b) a ustanovení 27 odst. 2 písm. d) vyhlášky č.376/2011 Sb. Žadatel uvádí, že předmětný přípravek splňuje kritéria pro zařazení mezi vysoce inovativní léčivé přípravky podle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., protože pirfenidon nemá alternativu trvale hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a lze ho použít k terapii onemocnění, které nebylo možné doposud dostatečně úspěšně léčit. Ústav k tomu uvádí, že uvedenou námitku považuje již za irelevantní s ohledem na to, že Ústav v tomto hodnocení došel k závěru, že posuzovaný přípravek splňuje alespoň jedno kritérium dle ustanovení 40 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., jak je uvedeno dále v části Posouzení inovativnosti. F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 11 (celkem 54)
Dne 4. 6. 2013 obdržel Ústav vyjádření České pneumologické a ftiseologické společnosti, ve kterém odborná společnost uvádí, že N-acetylcystein (NAC) je lékem primárně řazeným do skupiny mukolytik, nicméně ve vyšších dávkách (3x 600 mg/den) se uplatňuje i jeho účinek antioxidační, který do jisté míry dokáže zabránit smrtícím akutním exacerbacím IPF na podkladě poškození alveolárního epitelu, nicméně nedokáže zamezit pozvolné progresi nemoci na podkladě patologického procesu hojení. Pirfenidon v denní dávce 2403 mg denně ve 3 dávkách dokáže zpomalit či zastavit progresi IPF na základě blokády účinku transformujícího růstového faktoru beta (TGF-beta), který je kruciálním cytokinem účastnícím se v patogenezi IPF. Pirfenidon tedy tímto splňuje kritéria vysoce inovativního léku se specifickým účinkem na samotný patogenetický proces patologického hojení plic. Tento efekt byl prokázán klinickými studiemi (studie CAPACITY 004 a 006 a SHIONOGI). Lze tedy shrnout, že NAC je lékem basálním - podpůrným, který je indikován u všech pacientů s IPF, vzhledem k tomu, že do jisté míry dokáže zabránit smrtícím exacerbacím nemoci, které neumíme léčebně ovlivnit. Ústav k tomu uvádí, že stanovisko odborné společnosti ze dne 4. 6. 2013 a také ze dne 22. 7. 2013 zohlednil v tomto hodnocení (tj. považuje N-acetylcystein rovněž za základní - podpůrnou terapii idiopatické plicní fibrózy), jak je uvedeno dále v části Terapeutická zaměnitelnost. Ústav vložil dne 11. 7. 2013 do spisu 2. hodnotící zprávu, ve které navrhl zamítnout žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku Esbriet, neboť dle t.č. provedeného posouzení shromážděných podkladů nesplňoval přípravek Esbriet kritéria pro vysoce inovativní přípravky. Dne 11. 7. 2013 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS15191/2013, č.j. sukl123785/2013 ze dne 11.7.2013. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne 17. 7. 2013 obdržel Ústav podání žadatele, ve kterém účastník žádá o přerušení předmětného správního řízení na dobu nezbytně nutnou, nejdéle však do dne 31. 8. 2013. Dne 18. 7. 2013 Ústav usnesením přerušil předmětné správní řízení na žádost žadatele ode dne doručení tohoto usnesení o přerušení správního řízení do doby, kdy žadatel dodá materiál (kvůli jehož získání žádal o přerušení), nejdéle však do dne 31. 8. 2013. Dne 22. 7. 2013 obdržel Ústav stanovisko ČPFS ze dne 18. 7. 2013, ve kterém odborná společnost uvádí, že nemocní s IPF jsou také výrazně znevýhodněni na čekací listině transplantace plic, neboť je pro ně vzhledem k velikosti pohrudniční dutiny při dlouhodobé konstrikci plicní tkáně obtížně sehnatelný dárce, a navíc jsou znevýhodněni oproti ostatním čekatelům i věkem. Tudíž nadpoloviční většina pacientů s IPF, kteří jsou vhodní k zařazení na čekací listinu transplantace plic (pouze cca 5 % všech pacientů s IPF), se transplantace nedočká a zemřou během čekání. Daleko větší šanci dočkat se transplantace mají paradoxně pacienti s plicními onemocněními, která si způsobují sami svým rizikovým chováním, tj. pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí a emfyzémem. ČPFS se domnívá, že Ústav znevýhodňuje pacienty s IPF jako skupinu obyvatel ČR, oproti jiným, početnějším skupinám s diagnózami často způsobenými vlastním rizikovým chováním a s léčbou, která je při stejné či nižší efektivitě daleko nákladnější než uvažovaná léčba pirfenidonem u IPF. F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 12 (celkem 54)
Ústav k tomu uvádí, že předmětem tohoto správního řízení je žádost o stanovení výše a podmínek úhrady léčivému přípravku s obsahem pirfenidonu v indikaci léčba IPF. Ústavu není zřejmé, jakým způsobem Ústav zvýhodnil pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí a emfyzémem, když léčba pro toto onemocnění není vůbec předmětem tohoto správní řízení a ani s terapií IPF nesouvisí. Ústav se proto domnívá, že námitka odborné společnosti je nedůvodná. ČPFS dále uvádí, že v žádném ze států, ve kterých probíhalo jednání o stanovení ceny a úhradě Esbrietu z prostředků zdravotního pojištění, nebyla úhrada zamítnuta. ČPFS doporučuje úhradu Esbrietu v režimu vysoce inovativního léku pro pacienty s mírnou a středně těžkou idiopatickou plicní fibrózou, a to u pacientů, kteří mají vitální kapacitu (VC) 50 % náležitých hodnot (NH) a/nebo mají transfer faktor (TL CO ) 35 %. ČPFS zároveň navrhuje striktní vazbu preskripce pirfenidonu na Centra pro diagnostiku a léčbu Intersticiálních plicních procesů. ČPFS uvádí, že hodnota ICER ve výši 2 675 841 Kč/QALY pro pirfenidon vs. BSC a 1 967 745 Kč/QALY pro pirfenidon versus terapeutický mix uvedená Ústavem se odborné společnosti jeví nereálná ve srovnání s dohledanou aktuální hodnotou NICE. Dle propočtů uvedených v doporučení NICE pro léčbu pirfenidonem z dubna 2013 je uváděna hodnota ICER 24 000/QALY, představující při současném kurzu libry 718 572,67 Kč/QALY, což je hodnota, která je jistě akceptovatelná i v podmínkách ČR. Odborná společnost se domnívá, že hodnota ICER/QALY by se neměla výrazně lišit od hodnoty uvedené v Británii, neboť i cena Esbrietu navržena výrobcem pro ČR je obdobná jako v Británii. ČPFS považuje farmakoekonomickou analýzu za nedůvěryhodnou. Odborná společnost se dále domnívá, že by měla v ČR panovat obdobná situace jako v zemích Velké Británie a že je oprávněné předpokládat, že pirfenidon, který byl shledán vysoce inovativní dle kritérií NICE a dle ICER/QALY akceptovatelný pro systém veřejného zdravotního pojištění v Británii, by měl být vysoce inovativní a ekonomicky akceptovatelný v ČR. K tomu Ústav uvádí, že systémy zdravotního pojištění jsou v jednotlivých zemích odlišné, a proto skutečnost, že v jiných zemích byla posuzovanému přípravku stanovena úhrada, nemůže mít na stanovení výše a podmínek úhrady posuzovaného léčivého přípravku v České republice žádný vliv. K podmínkám úhrady se Ústav vyjadřuje podrobně v tomto hodnocení dále v části Podmínky úhrady. Ústav dále uvádí, že veškeré výsledky analýzy nákladové efektivity byly kalkulovány a předloženy žadatelem. Ústav vlastní farmakoekonomickou analýzu nezpracovává, nýbrž pouze posuzuje farmakoekonomické hodnocení, které předkládá žadatel pro potřeby prokázání nákladové efektivity podle ustanovení 15 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění posuzovaného přípravku. K farmakoekonomické analýze předložené žadatelem se Ústav vyjadřuje podrobně v tomto hodnocení dále v části Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. K odkazu odborné společnosti na výsledek analýzy nákladové efektivity, která byla předložena v rámci hodnocení pirfenidonu ve Velké Británii, Ústav uvádí, že výsledky zahraničního farmakoekonomického hodnocení jsou nepřenositelné na podmínky České republiky. Při adaptaci zahraničních hodnocení je nezbytné zohlednit charakter léčebné praxe, intenzitu čerpání zdrojů, výši nákladů, definici cílové populace a jiné klíčové předpoklady specifické pro prostředí běžné klinické praxe v České republice. Z tohoto důvodu jsou výsledky analýzy nákladové efektivity prezentované ve Velké Británii zcela irelevantní. ČPFS dále uvádí, že pro hodnocení míry inovativnosti pirfenidonu nelze brát v úvahu střední přežití všech pacientů s IPF, neboť léčba pirfenidonem se týká pacientů již se závažnou poruchou plicních funkcí s FVC mezi 50 až 80 %. Dá se tedy předpokládat, že u těchto nemocných je střední doba přežití kratší než 24 měsíců. Du Bois ve své práci uvádí, že je významný rozdíl ve středním přežití F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 13 (celkem 54)
právě mezi pacienty s FVC nad 80 % oproti těm, kteří již mají plicní funkce (VC) snížené pod 80 % normálních hodnot. Navíc existují veřejně dostupná data prokazující redukci mortality ve skupině pacientů léčených pirfenidonem oproti placebu ze studie RECAP. Tato data byla prezentována v minulém roce na kongresu ERS (Costabel et al) a abstrakt je volně přístupný na stránkách Evropské respirační společnosti. Odborná společnost nesouhlasí s tvrzením v hodnotící zprávě, že se ambulantní použití kyslíku neprovádí. Dle ČPFS probíhá dlouhodobá domácí oxygenoterapie u převážné většiny pacientů ambulantním způsobem, v domácím prostředí, a to dodávkou kyslíku cestou koncentrátorů. Ústav k tomu uvedl, že relevantní podklady, které by prokazovaly snížení mortality nemocných léčených pirfenidonem ve srovnání s placebem Ústav v předmětném řízení k datu podání odborné společnosti neshromáždil. K doplnění těchto podkladů Ústav vyzval žadatele Výzvou k součinnosti poskytování informací ze dne 2. 10. 2013, jak je uvedeno dále v tomto hodnocení, neboť pouhý abstrakt bez znalosti plného textu publikace a dokonce bez jeho přesné citace nemůže být použit jako podklad pro jakékoli kvalifikované a odbornými argumenty podložené rozhodnutí. Ústav dále uvádí, že skutečnost, že se oxygenoterapie v klinické praxi neprovádí, uvedl v předloženém hodnocení nákladové efektivity žadatel, přičemž není zřejmé, z jakého podkladu při hodnocení vycházel. V důsledku toho pak žadatel v analýze nákladové efektivity opomenul náklady na oxygenoterapii. Ústav se však domnívá, že odborná společnost disponuje nejlepším přehledem o klinické praxi, a proto tato úvaha žadatele nebyla správná. Dne 3. 9. 2013 obdržel Ústav vyjádření žadatele ze dne 2. 9. 2013, ve kterém žadatel opakuje námitky týkající se posouzení inovativnosti předmětného přípravku, které již uvedl ve svých předchozích vyjádřeních a Ústav se k nim vyjádřil již výše v tomto hodnocení. Vzhledem k tomu, že v tomto hodnocení je pirfenidonu přiznán status vysoce inovativního léčivého přípravku, považuje Ústav tyto námitky již za irelevantní. Žadatel dále uvádí námitky týkající se správního řízení vedeného Ústavem pod sp. zn. SUKLS27097/2013, ke kterým se již Ústav vyjádřil výše. Dne 4. 9. 2013 Ústav vydal Vyrozumění o pokračování předmětného správního řízení ode dne 31. 8. 2013. Dne 2. 10. 2013 vyzval Ústav žadatele k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí spočívající v doplnění podkladů předložených žadatelem v podání ze dne 3. 6. 2013 a 17. 10. 2013, ve kterém žadatel uvedl výsledky subanalýzy studií CAPACITY pro podskupinu pacientů s FVC v rozmezí 50-80 %, přičemž u pacientů užívající léčbu pirfenidonem bylo dosaženo statisticky významného snížení rizika celkového úmrtí (HR 0,56; p=0,0424). Tento výsledek však není obsažen v předložených klinických studiích a bez znalosti plného textu publikace nemohou být tato data použita jako podklad pro jakékoli kvalifikované a odbornými argumenty podložené rozhodnutí. Žadatel nedoložil ani podrobný popis metody, statistického vyhodnocení a výsledků analýzy, ze kterých vycházel tak, aby bylo možné tyto předložené výsledky přezkoumat a vyhodnotit. Vzhledem k tomu, že se jednalo o data týkající se snížení rizika celkového úmrtí, která mohou být pro posouzení předmětného přípravku směrodatná, vyzval Ústav žadatele k doplnění těchto podkladů. Dne 17. 10. 2013 obdržel Ústav podání žadatele ze dne 17. 10. 2013, ve kterém však žadatel požadované podklady nedoplnil. Žadatel se pouze odkazuje na zprávu britské agentury NICE, ve které jsou některé skutečnosti prezentované žadatelem uvedeny. Ačkoli agentura NICE důkazy o vlivu na mortalitu poskytnuté žadatelem ve svém hodnocení přijala, pro zohlednění těchto údajů v tomto správním řízení je nezbytné poskytnout originální podklady a data, ze kterých britská F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 14 (celkem 54)
agentura čerpala. Tyto údaje žadatel nepředložil a výsledky o vlivu na mortalitu tak nelze jednoduše přezkoumat. Dne 1. 11. 2013 obdržel Ústav podání žadatele ze dne 25. 10. 2013, ve kterém se žadatel dotazuje, zda bude ze strany Ústavu v následujících třech týdnech vydána nějaká další výzva k součinnosti. Dne 8. 11. 2013 Ústav na dotaz žadatele odpověděl, že správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínky úhrady léčivého přípravku Esbriet, sp. zn. SUKLS15191/2013 je v současné době ve stavu, kdy probíhá posouzení podkladů předložených žadatelem, které Ústav v předmětném řízení obdržel. Dne 21. 11. 2013 obdržel Ústav podání společnosti InterMune UK Ltd., IČ: 04233440, Euston Tower Floor 32, Euston Road 286, NW1 3DP London, Spojené království Velké Británie a Severního Irska (dále jen InterMune ), ve kterém držitel rozhodnutí o registraci uvádí námitky, které uvedl již v předchozích vyjádřeních. Společnost InterMune dále žádá Ústav, aby v předmětném správním řízení bylo vydáno rozhodnutí ve věci před 10. 12. 2013. Ústav k tomu uvádí, že doposud v předmětném řízení probíhalo shromažďování podkladů pro vydání rozhodnutí, zejména dat týkající se snížení rizika celkového úmrtí, když žadatel v předchozích vyjádřeních argumentoval skutečností, že subanalýzy studií CAPACITY pro podskupinu pacientů s FVC v rozmezí 50-80 % prokázaly statisticky významné snížení rizika celkového úmrtí (HR 0,56; p=0,0424). Tento výsledek však není obsažen v předložených klinických studiích a bez znalosti plného textu publikace nemohou být tato data použita jako podklad pro jakékoli kvalifikované a odbornými argumenty podložené rozhodnutí. Žadatel t.č. nedoložil ani podrobný popis metody, statistického vyhodnocení a výsledků analýzy, ze kterých vycházel tak, aby bylo možné tyto předložené výsledky přezkoumat a vyhodnotit. Vzhledem k tomu, že podklady prokazující výše uvedenou skutečnost mohou být pro posouzení předmětného přípravku směrodatné, vyzval Ústav žadatele k doplnění těchto podkladů výzvou k součinnosti ze dne 2. 10. 2013. Žadatel však podklady požadované Ústavem t.č. nedoplnil, jak bylo uvedeno výše. Ústav dále uvádí, že s průběhem předmětného řízení také souvisí skutečnost, že dne 29. 8. 2013 Ústav předal nadřízenému správnímu orgánu podnět (20) k provedení přezkumného řízení rozhodnutí Ústavu č.j. sukl77871/2013 vydaného ve správním řízení sp. zn. SUKLS27097/2013 ze dne 24. 4. 2013 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL EFF 50X600MG, kód SÚKL 0032859. Důvodem byla důvodná pochybnost Ústavu o tom, že toto pravomocné rozhodnutí Ústavu je v souladu s právními předpisy. Ústav proto podal podnět k přezkumu rozhodnutí č.j. sukl77871/2013 ze dne 24. 4. 2013. Ústav v podnětu ze dne 29. 8. 2013 uvedl, že rozhodl o stanovení výše a podmínek úhrady přípravku NAC AL 600 ŠUMIVÉ TABLETY aniž by zkoumal, zda navržené preskripční omezení, které umožňuje úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění při použití léčivého přípravku pro indikaci nad rámec SPC a jedná se tak o použití léčivého přípravku v režimu tzv. off label use ve smyslu ustanovení 8 odst. 4 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů, splňuje podmínky uvedené v ustanovení 39b odst. 3 zákona. Dne 21. 11. 2013 Ústav obdržel stanovisko (21) nadřízeného správního orgánu k výše uvedenému podnětu Ústavu ze dne 29. 8. 2013. Odvolací orgán uvádí, že ve správním řízení sp. zn. SUKLS27097/2013 žadatel požadoval stanovení úhrady jen pro diagnózu idiopatické plicní fibrózy, tedy požadoval užší podmínky úhrady oproti reviznímu správnímu řízení sp. zn. SUKLS91964/2009. Ústav tak postupoval v souladu s ustanovením 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním F-CAU-003-06N/13.04.2012 Strana 15 (celkem 54)