Ošetřovatelský proces u nemocných se zánětlivým onemocněním kostí a kloubů Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Vyšetřovací metody 1 Fyzikální vyšetření: Vyšetření pohybového aparátu Pohledem V klidu, v pohybu, stoje, sedu, leže Hlava mikro-, makrocefalie, tvar (věžovitá = turicefalie), hrubé asymetrie obličeje Krk délka, nachýlení Hrudník tvar (fyziologický, patologický (hrb = gibbus)) Páteř stoj i sed, zezadu, z boku kyfózy, lordózy, skolioza, deformace Chůze symetrie pánve... (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Vyšetřovací metody 2 Pohmatem Končetiny svalové napětí, otoky, hydrops, citlivost kůže, bolest, vnímání tepla a chladu, patologická pohyblivost a útvary (jejich velikost, ohraničenost) Páteř - trnové výběžky, jejich bolestivost, svalové spasmy Poklepem Bolestivost hlavy na poklep, bolestivost trnů Poslechem Drásoty v kloubech (artrózy), lupání (menisky), krepitace (zánět šlach) (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Vyšetřovací metody 3 Goniometrie (vyšetření kloubní pohyblivosti) Rozsah pohybu vychází z nulového postavení (stoj, připažené HKK, DKK přinožené) Ve stupních srovnání pohybu obou končetin Pohyb aktivní a pasivní, bolestivost a závislost pohybu na bolesti Měření končetin Osové odchylky DK Frontální rovné postavení DKK genua vara (O), genua valga (X) Sagitální (pohled z boku) genua recurvatav (kolena maximálně propnutá), genua antecurvata (pokrčená) (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Vyšetřovací metody 4 Obvod končetiny Stehno (13cm nad patelou), lýtko,paže Přístrojové metody: Artroskopie RTG Viz. KOD 1. ročník DVS Nativní CT úrazy páteře a pánve, dg. osteoporózy Artrografie kontrast se aplikuje artrograficky Angiografie detekce poraněné cévy, maligní a benigní nádory (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Vyšetřovací metody 5 MR Poranění měkkých tkání páteře a pánve SONO Vrozená dysplazie kyčlí novorozenci a kojenci Doppler průtok cévním řečištěm Radioizotopy EMG Diagnostika nádorů Elektrické potenciály svalů Laboratorní vyšetření: Mikrobiologie Výpotek, krev, hnis, tkáň + kultivace (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Vyšetřovací metody 6 Serologie: Infekční nemoci borelioza, ASLO Biopsie: Zánět x nádor, vzorek punkcí nebo perioperačně, artroskopicky. Také pod SONO nebo CT Krev FW, CRP, KO (LEUKO), mukoproteiny (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Osteomyelitida 1 = infekční zánět kosti Akutní zánět se šíří v diafýze nebo metafýzách, proniká pod periost absces Neléčený chronický zánět kost se rozpadne sekvestry (úlomky) + šíření pod kůži píštěle Dle průběhu akutní x subakutní x chronické Etiologie: Nespecifická příčina Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae Hematogenně z jiného místa, otevřenou zlomeninou, peroperačně s latencí 3 5 dnů (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Osteomyelitida 2 Specifická příčina: Mycobacterium tuberculosis Hematogenně z plicní TBC Klinický obraz: Bolest, zduření a zarudnutí v místě infekce Horečka, schvácenost Pooperačně i hematom vytéká z rány Fraktura se nehojí Komplikace: Děti riziko poškození růstové chrupavky zkrácení končetiny během růstu Dospělí riziko patologických zlomenin META infekce hematogenně po těle (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Osteomyelitida 3 Diagnostika: RTG nad zánětem projasnění (rozpad kosti) ve 2.týdnu Laboratoř infekční markery (FW, LEUKO), hemokultura Terapie: Akutní zánět Revize operační rány, trepanace kosti u zavřeného zánětu Laváž rány + nekrektomie ATB místně i celkově Režimová opatření - klid na lůžku, imobilizace a elevace končetiny (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Osteomyelitida 4 Chronický zánět Odstranění úlomků kosti Vyčistění ložiska Posilování imunity + další jako u akutního zánětu (Šafránková, Nejedlá, 2006)
Možné ošetřovatelské diagnozy Akutní bolest Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost Riziko porušení kožní integrity Riziko infekce Hypertermie Únava Riziko intolerance aktivity (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče Klid na lůžku + imobilizace na dlaze + elevace Suchý chladný obklad Léky dle ordinace lékaře Hygienická péče dle stavu nemocného Dopomoc Vyprazdňování Nutrice a hydratace Úprava jídla, dietní systém dle přidružených onemocnění Péče o spánek Péče o invazivní vstupy i.v., drény, sterilní přístup (Šafránková, Nejedlá, 2006)
TBC obratlů (kostižer) 1 Nejčastěji hrudní obratle, 2 sousední těla s ploténkou Zánět rozpustí kostní hmotu obratle osteolytická ložiska Paravertebrální abscesy kořenové bolesti (vyzařují) nebo parézy, rozpad obratlu ochrnutí Etiologie: Hematogenně rozsevem při plicní TBC Klinický obraz: Kořenové bolesti zad (Šafránková, Nejedlá, 2006)
TBC obratlů (kostižer) 2 Parézy Celkové příznaky subfebrilie, noční pocení, únava FW, lymfocytózy Ochrnutí u rozpadu obratlů Diagnostika: RTG osteolytická ložiska sousedních obratlů CT, MR abscesy Terapie: Antituberkulotika Korzet zpevnění hrudníku Chirurgické zpevnění obratlů Povinné hlášení
TBC artritida Hematogenní rozsev Plíživý začátek s exacerbacemi a remisemi Monoartritia nejčastěji Velké klouby koleno, kyčel Typické známky zánětu prosáklý, oteklý, teplý, není zarudlý (spíše těstovitý) Diagnoza kultivace punktátu zánětlivý s LEUKO (Klener, 1997)
Možné ošetřovatelské diagnozy Akutní bolest Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při oblékání Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost Chronická bolest Riziko porušení kožní integrity Hypertermie Únava Riziko intolerance aktivity (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče Jako u dalších revmatologických onemocnění Důležitá preventivní opatření: Správné držení těla ve všech polohách Vhodné lůžko i polštář Pravidelné cvičení s posilováním zad jóga, plavání NE těžká břemena a nezvyklé pohyby Bolesti zad vynechat prudké pohyby a sporty s prudkými pohyby (tenis, fotbal ) Vhodná obuv!!! Optimální hmotnost
Bakteriální artritidy 1 1) Gonokokové 2) Negonokokové 3) Lymeská boreliosa 4) Virové Bakteriální artritidy: Predisponujícím faktorem je celkové zánětlivé onemocnění, dna, imunodeficit při terapii imunosupresivy, onkologičtí nemocní Mechanismu vzniku viz. osteomyelitidy (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 2 1) Gonokoková artritida Nejčastější forma bakteriální artritidy, častější u žen U mladých, sexuálně aktivních jedinců Za 1-2 měsíce po nechráněném pohlavním styku i bez symptomatické gonorey Klinický obraz: 3-5 dnů stěhovavé polyartralgie až polyartritidy Kožní změny až pustuly TT Hemokultura pozitivní Septická artritida po bakteriemické fázi (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 3 Ve formě monoartritidy s bakteriologickým nálezem v kloubu Hemokultury již negativní Diagnoza: Kultivace Neisseria gonorrhoea v krvi, synoviální tekutině, uretře Terapie: PNC Jiné silně účinné ATB Příznaky ustupují někdy už za 24 hodin (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 4 2) Negonokoková artritida Akutní začátek, kloub je oteklý, klidová bolestivost, kůže nad kloubem je zarudlá Kloubní výpotek a napínání pouzdra Zvětšené regionální uzliny + jejich bolestivost Monoartritida nejčastěji rameno, koleno, kyčel, hlezno + příznaky celkového onemocnění teplota, třesavka, zimnice, schvácenost, neklid Diagnostika: Klinický obraz Synoviální výpotek kultivace + citlivost (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 5 Cytologie výpotku zánětlivý FW, LEUKO Pozitivní hemokultura ve vždy RTG jen otok, změny za týden, zúžení kloubní štěrbiny, erose za 14 dní dle virulence agens Terapie: Punkce odsátí maximálního množství + vyšetření) Imobilizace a elevace postiženého kloubu Ledovat ATB širokospektrá, vysoké dávky; po kultivaci ATB dle agens Případně kloubní drenáž s ATB laváží (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 6 3) Lymeská borelioza Přímá artritida Borrelia burgdorferi x afzeli x garrini Klinický obraz: Časné stádium 2-32 dnů od kousnutí klíštětem erythema chronicum migrans (ECM) červená makula, později velká anulární léze (až 50cm) Zarudnutí okrajů a centrální vyblednutí Léze je horká, nebolestivá Za několik dnů exantém mnohočetné anulární léze (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 7 Celkové příznaky únavnost, bolesti hlavy, svalů a lymfadenopatie Pozdní stádium Za několik týdnů až měsíců Závažné neurologické meningitida, encefalitida, chorea, obrna n. facialis, mononeuritida, meningoencefalitida, radikuloneuritida Organický psychosyndrom po průniku Borrelie do mozku Artropatie Rozvoj řadu týdnů 2 roky po infekci Zpočátku migrující atralgie a myalgie asymetrické a přechodné (Klener, 1997)
Bakteriální artritidy 8 Nejčastěji koleno Diagnostika: Kultivace agens v krvi, synoviální tekutině, kůži, CNS - obtížné Serologické vyšetření krve Terapie: ATB TTC, alternativa je deoxymykoin, amoxycilin Pozdní stádia PNC i.v. Artritidy mega dávky PNC Ceftriaxon, Claforan perzistující artritidy (Klener, 1997)
Virové artritidy 4) Virové artritidy Nejčastěji polyartrikulární, sklon k destrukci je malý Agens: Adenoviry, arboviry, virus rubeoly, VHB (symetrické postižení drobných kloubů ruky jako prodrom hepatitidy B) (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 1 Nepřímé artritidy, sterilní výpotek Infekce je v těle jinde, spouštěcím mechanismem je autoimunní reakce organismu imunokomplexy Infekty HDC, DDC Urogenitální Střeva 1) Revmatická horečka (febris rheumatica) Zánětlivé onemocnění pojiva, navazuje na infekt β - hemolytickým streptokokem A skupiny Postihuje srdce a klouby (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 2 Etiopatogeneze: Nejasná Toxiny a enzymy (streptolyzin O, streptolyzin S, streptokináza) poškození srdce a kloubů přímo + imunitní odpovědí Exudativní proces kloubní otoky, zánět serózních tkání a proliferace Aschoffovy uzlíky Klinický obraz: Za 1-5 týdnů od faryngitidy, spály, angíny Prudký začátek TT až 40 C bez třesavky, migrující oligo- polyartritida Migrující artritida postihuje velké a střední klouby (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 3 Jsou zduřelé, teplejší, bledé, bolestivé v klidu, pohybu i palpaci Neklidný, schvácený, nápadně bledý Zánětlivé změny endokardu, myokardu, perikardu TF 120 i více TF vysoká + bez teploty myokarditida Průběh: Bouřlivý, 4-6 týdnů Diagnostika: Hemokultivace Serologie ASLO FW, mukoproteiny, CRP (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 4 Terapie: Režimová opatření Přísný klid na lůžku akutní fáze ATB PNC (p.o., i.m.), Erytromycin (intolerance PNC) Salicyláty antiflogistika Kortikoidy RHB po normalizaci ukazatelů akutní fáze PNC prevence Pendepon 1x měsíčně 5 let Prevence další ataky raději NE společné ubytování, uzavřené nevětrané místnosti, velká kumulace lidí (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 5 2) Reaktivní artritidy (ReA) Imunologicky podmíněné onemocnění Místem primárního infektu je urogenitální trakt nebo GIT Za 2-6 týdnů po infekci Vazba na antigen HLA B27 až v 80% viz. Bechtěrevova choroba Postvenerická forma: Původcem nejčastěji chlamydia trachomatis, ureoplasma ureolyticum (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 6 Postdysenterická forma: Agens je Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica Kloubní postižení Nesymetrické oligo- nebo monoartritidy DK (koleno, hlezno) Mimokloubní postižení Postižení šlach, úponů a vazů bolesti zad, pat, zánět Achillovky Kožní postižení Hyperkeratózy na ploskách a rukách, penisu připomíná lupenku, stomatitidy, změny na nehtech (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 7 Oční příznaky Konjunktivitida Urogenitální postižení Někdy prostatitida Spondylitida Jednostranná sakroileitida Systémové projevy Lymfadenopatie, hepatopatie, splenomegalie, myokarditida, perikarditida, abnormní EKG Diagnostika: Revmatoidní faktor negativní Zvýšené reaktanty akutní fáze (Klener, 1997)
Reaktivní artritidy 8 Zánětlivý výpotek kloubu Výtěr z uretry chlamydie Serologie protilátky Terapie: NSA Kortikoidy s mimokloubními příznaky Sulfasalazin (Klener, 1997)
Psoriatická artritida 1 Oligo-, polyartritida + psoriáza Negativní revmatoidní faktory Těžší psoriáza = častější výskyt artritidy Klinický obraz: Začátek pozvolný Dle projevů několik forem Tzv. klobáskovitý prst Bolesti pat, v zádech Diagnostika: RTG osteolýza posledních článků prstů jejich zašpičatění FW, reaktanty akutní fáze Latex fixační test negativní (Klener, 1997)
Psoriatická artritida 2 Terapie: Kortikody NSA Metotrexát Sulfasalazin (Klener, 1997)
Bechtěrevova nemoc (ankylozující spondylitida - AS) 1 Systémový aseptický zánět SI kloubů, synoviálních kloubů páteře a přilehlých měkkých částí Důsledkem zánětlivých změn je ztuhnutí páteře Plíživý začátek Výskyt a etiologie: Nejasná Účast genetických faktorů a externích (infekční nejčastěji) Běloši antigen HLA B27 imunogenetická predispozice k nemoci Začíná nejčastěji kolem 20.roku, nejčastěji postihuje muže (Klener, 1997)
Bechtěrevova nemoc 2 Patogeneze: Primární místo zánětu úpony ligament a pouzder na kost, vazivová část meziobratlových plotének, přední okraje obratlových těl a perivertebrální měkké tkáně Kalcifikace ve formě přemosťujících kostěných útvarů syndesmofyty Pevné spojení obratlových těl obraz bambusové páteře Klinický obraz: Neurčité obtíže bolesti v kříži zánětlivý charakter bolesti V klidu, nejčastěji v noci nebo ráno Rozcvičením se zlepšuje (Klener, 1997)
Bechtěrevova nemoc 3 Ranní ztuhlost Mladí jedinci Mimokloubní příznaky Intersticiální plicní fibróza Aortální insuficience Amyloidóza ledvin Celkové příznaky Únava, ztráta váhy, subfebrilie, anemie, nechutenství Omezená pohyblivost páteře Omezení úklonů, záklonu hlavy, N nedosáhne na zem (Thomayerova vzdálenost) Prohloubení bederní a krční lordózy dvojhrb Brániční dýchání (Klener, 1997; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Bechtěrevova nemoc 4 Diagnostika: Období aktivity - reaktanty akutní fáze (FW,CRP) ELFO bílkovin - albumin, gamaglobuliny a všechny třídy imunoglobulinů HLA B27 pozitivní RTG sakroileitida rozšířené, později nepravidelně zúžené kloubní štěrbiny Kostní eroze, kostní můstky, zánik celé štěrbiny Scintigrafie páteře Průběh: Záleží na vůli N cvičit Postupné ztuhnutí omezení dýchání, řízení auta, cor pulmonale, postižení kyčle TEP (Klener, 1997; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Bechtěrevova nemoc 5 Terapie: Komplexní Léky modifikující chorobu Sulfasalazin NSA salicyláty, Ketazon... Kortikoidy Chirurgická léčba TEP Režimová Střídání pohybu a polohování Úprava lůžka Vhodná strava RHB doživotní LTV dechová cvičení, korekční cviky proti vznikající hrudní hyperkyfóze, plavání, před cvičením vhodná aplikace tepla, vodoléčby, masáží Lázeňská léčba (Klener, 1997; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Bechtěrevova nemoc 6
Bechtěrevova nemoc 7 Obraz bambusové páteře Zdravý obratel i SI skloubení Postižený obratel i SI skloubení
Možné ošetřovatelské diagnozy Hledání zdravého životního stylu Porušený spánek Porušená chůze Zhoršená pohyblivost Únava Deficit sebepéče při hygieně a koupání Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Ochota doplnit deficitní vědomosti Oslabené dýchání Neefektivní dýchání Riziko intolerance aktivity Chronicky snížená sebeúcta Beznaděj Porušený obraz těla Sexuální dysfunkce Riziko pádu Akutní bolest Chronická bolest (www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče Jako u dalších revmatologických onemocnění Důležitá preventivní opatření: Správné držení těla ve všech polohách Polohování, korekční cviky LTV Vhodné lůžko i polštář NE těžká břemena a nezvyklé pohyby Vhodná obuv!!! Optimální hmotnost
Zdroje Klener, P. Vnitřní lékařství III. Praha: Karolinum, 1997. 173s. ISBN 80-7184-367-9 Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8 Ošetřovatelské diagnozy. [soubor html online] dostupné z <http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/osetrovatelskediagnozy.aspx> citováno dne 28.3.2011