Interakce léků u kritických pacientů s chronickými komorbiditami Zlaté desatero? Jarmila Drábková KARIM OCHRIP FN Motol, Praha ČSIM 2013
Prof.Tichý neurolog pojem hyenismus chorob Při akutním inzultu se vždy zhroutí řada do té doby kompenzovaných a medikamentózně dobře udržovaných chorob v pozadí, vlastních návyků a adikcí a tak si celkový stav a prognóza vyžadují složitou taktiku ke zvládnutí
Statistické podklady ČR 2012 - ÚZIS Počet anestezií 864 078 Senioři 21,8 % 188 515 > 2 h celkem 12,6 % > 2h senioři 20,7 % 39 027 Časná mortalita do 24 h 0,7 625 Třetina v ÚPS 47 % po výkonu > 2 h Údaje jsou setrvalé Souvisejí s resuscitační / intenzivní péčí na lůžkách AR Senioři jsou exponovaná skupina komorbidit a jejich farmakoterapie
Resuscitační / intenzivní péče Příjem na lůžka AR 34 877 Senioři 49 % 17 075 ptů Indikace příjmu 18 % - interní, neurologické dg. 32 % - chirurgické, traumatologické 36 % - pooperační Mortalita pozdní 67,7 % z celkové Senioři 68,6 % 2 732 seniorů OCHRIP příjmy 1 000 ptů Senioři 55,8 % 558 seniorů
OCHRIP / KARIM FN Motol Počet přijatých 58 ptů Muži 67 % Senioři 69 % 40 ptů Indikace CHOPN, cor pulm 26 % ICHS, kard, st.po KPR 10 % CMP / CNS, spinální dg. 39 % Pooperační komplikace 24 % Mortalita 21 % Přímé příčiny smrti = MOF bez rozšiřování léčby
Heterogenní soubory Medicínské, ekonomické rozdíly Centra specializované péče Náročnost : traumatol, popáleninová, hematonkolog, kardio, neuro vč. komorbidních ptů po transportu z terénu i menších nemocnic Významný podíl nákladné diagnostiky Náročná a nákladná léčba : 17 20 000 Kč / 24 h kauzální+ komplikace 2 000-10 000 Kč - komorbidity Nejčastější medikace + SZM - nejnáročnější Hematonkolog, LMWH, ATB i.v., IVIG, stenty Speciální obvazový materiál Léčba významných kolonizací MRSA, Clostrid. difficile
Komorbidity a polymorbidity Incidence Nejčastější: CMP, DM, FiS, CHOPN, onkolog dg., autoimunitní OA : 8 léků per os, často nevhodný timing Amaryl, Amicloton, Buronil, Coxtral, Furon, Helicid, Lokren, Medrol, Meloxicam, Metformin, Pradaxa, Sedacoron, Simgal, Spiriva, Tenoretic, Tiaprid, Warfarin Volně prodejné : Ibuprofen, Paralen, vitaminy.. Abúzus : Nikotin, alkohol, androgeny Vzácnější : Antiepileptika Antipsychotika nové generace Důraz na znalosti a nový význam: Farmakogenomika, kinetika albuminy, volná frakce, T C, dynamika blokády receptorů atd.
Změny farmakostrategie a orchestrace v poslední době Ustoupily: Digoxin, Oxyphyllin, Mesocain, nootropika, Prednison, klasické hypnotické benzodiazepiny Setrvalé beta-blokátory, statiny, PAD, ACE-I, Medrol, LMWH, HMR Nově : inhibitory anti IIa, anti Xa; inhalační kortikoidy, Z-látky hypnotika, kombinace analgetik Připojily se geriatrické medikace atypických antipsychotik, náplasťové formy potentních analgetik, eskalace proti NÚ Ibuprofen + Helicid; zařazeny koxiby V IP se připojily alfa 2 agonisté / dex, SSRI, injekční paracetamol, D vit
Taktika PNP ryze symptomaticky + krátký dojezd centrum NO: ambulantně léčení dlouhé zhoršování až po náhlý ( překvapivý) stav je typické Akutní stav:převést perorální medikace na i.v., výjimečně i.m., LMWH s.c. ; HMR s.c.; heparin i.v... Antiinfektiva: infuze na 30 60 120 min Připojení undulující analgosedace, inotropika, vazopresory.. Až 14 lékových přípravků Pokud se pacient stabilizuje.. postupně zpět na per os formy, náplasťové s vytitrováním před propuštěním z IP
Interakce Kliničtí farmakologové USA. pravidelní konziliáři: hladiny, interakce, NÚ, vlivy ph, T C, hypotermie, ECMO, CRRT Hlavní interakce zpracovány intranet vhodné kombinace, pozitivní listy, nevhodné Pochybné indikace a interakce barevně vyznačeny Kontroly hladin Generika přednost, ale volba podle stabilizátorů, biofilmů Platné heslo i v IP: start low and go slow, pokud nejde o ofenzivní terapii bezprostředně zachraňující život se startovní saturací
Snížení nákladů na léky SNíŽENí CEN probíhá kontinuálně ze SÚKLu - STANOVENY CENY LÉČIV dle referenčního koše nejnižší ceny LP v EU REEXPORT díky nízkým cenám X Vstup dražší technologie VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ X Rozpočet pojišťoven Pokles rozpočtů jednotlivých pracovišť GENERIKA, NIKOLI LÉKY Z DOMOVA z předchozí ambulantní péče připravila PharmDr. Veronika Prokešová 6 Ekonomická stránka komorbidit
POCHVALA za hospodaření s penězi na léčiva NS pozit 9911 - krevní banka 98% pochvala 9971 - COS 94% pochvala 2170 - nukleár. endokr. 88% pochvala 2150 - centrum bolesti 84% pochvala 3101 - LSPP děti 79% pochvala 2160 - dětská stom. 76% pochvala 2119 - dětská neuro 75% pochvala připravila PharmDr. Veronika Prokešová 19 Ekonomický aspekt a tlak
Alkohol je časté anamnestické pozadí Klinické stavy : abstinence, orgánové změny, laboratorní biomarkery chronický a akutní vliv: pády, traumata, krvácení do GIT, poruchy JT a P450 (CYP) 2E1 Kolik? Sociální popíjení? CDT?, JT Interakce : t ½ alkoholu predikce možná, ale změna t ½ medikací např. benzodiazepinů, rekreačních drog Kombinace s paracetamolem, s warfarinem neriziková Kombinace s NAF zvýšení krvácivosti v GIT Metronidazol disulfiramový efekt Sedace při kombinaci TCAD, antiepileptika, doplňky tyraminu, neselektivní IMAO
Kouření nikotin a interakce Lucas, Martin 2013 Nikotin indukuje cytochormy P450 (CYP) 1A2 a 2B6. Zvyšuje toxicitu klozapinu a olanzapinu. Po stop kouření vymizí aktivace do týdne, ale tím se změní clearance léků, na CYP 1 A2 závislých - fluvoxamin, imipramin, nikoli amitriptylin. Vliv na warfarin metabolizace CYP 1A2 nevýznamný možná snižuje účin - vyšší clearance; lab. kontroly nutné. Vliv na kofein značný - rychlá metabolizace 4x vyšší dávky nutné. Zvýšení a prodloužení účiniku klopidogrelu a prasugrelu. Nikotinové náplasti neovlivňují aktivitu CYP 1A2. Vliv na jaterní enzymy nikotin nemá ani v náplasti.
I nezvyklé kombinace přicházejí v úvahu Přípravky, snižující účinnost hormonální antikoncepce Karbamazepin; oxkarbamazepin Rifampicin Griseofulvin Fenobarbital Rifabutin Modafinil Fenytoin Třezalka Enzymatické inhibitory zvýšení estrogenů a progesteronu Erytromycin, flukonazol Antiandrogeny: cimetidin, digoxin, spironolakton blokáda androgenních receptorů Vernon, Conaglen 2013
Terapeutické, toxické a letální hladiny farmak abecední seznam
Vhodné při snížení clearance a kumulativním efektu
Zlaté desatero 1. 1. Zásadní léková taktika ve ZZ centra, charakter operatívy, intervencí, profilu pacientů, pozitivního listu: dohodnout, znát, intranet vyvěsit a inovovat 2. Pacienty převést na parenterální injekční formy srovnatelných přípravků a po stabilizaci stav opět postupně zpět z pohledu komorbidit? Podrobná anamnéza a formy léků : SR, CR, TTS, volně prodejné? Jaké NÚ? Kdy naposledy kontrola lékařem? Kdy léky naposledy vzal warfarin, Pradaxa? Xarelto? 3. Cave: antihypertenzíva u ležících, vazopresory akra, renální funkce; nízké albuminy jako nosiče; renální funkce s redukcí při RIFLE II.-III., počty trombocytů vankomycin, heparin 4. Konzilium ústavního farmakologa vhodné při nezvyklých kombinacích a stavech: průlomová bolest astma a Mo; kodein u rychlých metabolizérů na Mo; antiepileptika a těhotenství; hormonální antikoncepce a antiepileptika
Zlaté desatero 2. 5. Dif. dg. kontroly při komorbiditě : příklad: ak. delirium, v.s. atero cerebri, posthypoxický neklid? Nová icmp? Kombinace léků? 6. Biomarkery vnitřního prostředí: NT probnp, S-100; SNE, hladiny, QTc, egfr, T C, RIFLE; ECMO. hladiny, skórovací systémy, kumulativní vlastnosti, závislost?.. Klinicky: neuropsychické projevy, hepatorenální clearance, hemokoagulace 7. Dávkování úzké terapeutické pásmo? Organotoxicita např. cyklosporin renální ; paracetamol hepatální? Lipofilní u obezních? Hydrofilní? 8. Rozdělit správně v průběhu dne a noci, ve vícepramenných katétrech 9. Dohlédnout nejen na pacienta, ale i na ošetřující sestry nejčastější chyby a omyly ve farmakoterapii a timingu 10. Speciální pozornost věnovat: OA: antiepileptika, betablokace, Ca-blokátory neselektivní; statiny myopatie, kortikoidy imunosuprese, hyperglykemie, iontogram, retence vody; abúzus alkoholu, antikoncepce, fytofarmaka, doplňky stravymeduňka, třezalka Cave: hemokoagulace, QT, QTc, útlum dýchání, hypotenze, delirium, glykemie.
Je mnoho nových selektivních léků + řada informací + nové funkce klinických farmakologů a ústavních farmaceutů + ekonomický tlak Formulace farmakostrategie pracoviště vhodná Intranet a konzilia doplní inovace Cave: za NÚ zodpovídáme informace pacientů zásadní, přesné ordinace pro sestry = prevence pochybení