MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Oddělení klinické biochemie MUDr. Vladimír Cejp Chirurgické oddělení Nemocnice Písek, a.s. Zánětlivé markery v diagnostice náhlých příhod břišních
Témata přednášky: Klasifikace náhlých příhod břišních Doporučené postupy Klasické a nové zánětlivé markery v dg. NPB Akutní pankreatitida Přínos interleukinu-6 Prokalcitonin Kazuistiky
Klasifikace náhlých příhod břišních - neúrazové NPB - I. zánětlivé: - ohraničené na orgán - přecházející na okolí - difúzní zánět pobřišnice - II. ileózní - ileus mechanický/neurogenní/cévní - III. krvácení do GIT - dále gynekologické a perioperační - úrazové NPB - I. perforace trávicího ústrojí - II. hemoperitoneum - III. smíšená forma
Zánětlivé náhlé příhody břišní ohraničené na orgán vzniku akutní apendicitida, cholecystitida, cholangoitida, akutní pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu přecházející na okolí ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty difúzní peritonitida (primární a sekundární)
C-reaktivní protein v dg. NPB Objeven 1930 V praxi používán od 80. let 1996 Prof. Kvasnička, přednosta I. interní kliniky FN Hradec Králové: Absolutně nechápu, jak jsme mohli dělat medicínu bez CRP. Má své limitace!!!
LPS IL-1 LPS + TNFa + IL-1b + IL-6 proteiny akutní fáze CRP 6
Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain Review,Dig Surg 2015;32:23 31 Z laboratorních parametrů uvedeno pouze CRP a leukocyty Rozlišení ne/urgentního stavu u pac. s bolestí břicha: Cut-off Senzitivita Specificita CRP obecně 79% 64% CRP 50 mg/l 31-41% 90% Leu 10 tis. 66-78% 66% CRP 100 mg/l 16-23% 75-96% Leu 15 tis. 25-36% 67-89% CRP 100 mg/l + Leu 15 tis. 7-14% 86-98%
ČR NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2011 http://www.svl.cz/files/files/doporucene-postupy-2008-2012/npb-2011.pdf V ordinaci provedeme orientační vyšetření moči. Dle aktuální možnosti vyšetříme moč a sediment, krevní obraz (leukocyty), jaterní testy a amylázy. Zvýšená hodnota CRP (>30 mg/l), je-li vyš. k dispozici v ordinaci, podporuje diagnózu zánětlivé NPB, není však podmínkou. Diferenciálně diagnostický význam může mít těhotenský test z moči u žen (citlivý od 3.-4. týdne)
Literatura nové zánětlivé markery a NPB PUBMED: (klíčové slovo akutní břicho ) CRP: 82 publikací Interleukin-6: 38 Prokalcitonin: 18 Česká literatura: Ojedinělé publikace Spíše zaměřené na sepsi a kritické stavy obecně Akutní pankreatitida V KBM od r. 2007 v tomto ohledu žádná publikace
Vlastní zkušenosti nemocnice Písek: Interleukin-6 využíván od r. 2001 Vlastní publikace zaměřené na akutní pankreatitidu: MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195 MALINA P., CEJP V., JABOR A. Těžká akutní pankreatitida a její laboratorní monitorování. Klin. biochem. Metab., 2011, roč. 19, č. 3, s. 190. Malina P., Novotný D., Krumpholcová P., Tozzi I., Procházka V. Možnost predikce závažnosti akutní pankreatitidy stanovením adipokinů (adiponektinu, FGF-21 a A-FABP) při přijetí. Klin. Biochem. Metab., 22 (43), 2014, No. 1, p. 16-21. Prokalcitonin od r. 2009 Chirurgická příjmová ambulance, chir. JIP, ARO
Akutní pankreatitida Interleukin-6 je dle našeho názoru slibným markerem infekce pankreatické nekrózy* cut-off 150 ng/l: senzitivita 90%, specificita 85% Tento cut-off je použitelný od 5. dne hospitalizace, kdy dojde k poklesu vstupních vysokých hodnot IL-6 * MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195
Rozlišení sterilní a infikované nekrózy: Kombinace maximální hodnoty IL-6 < 400 ng/l a PCT < 2 µg/l nejlépe identifikovala pacienty bez rizika infekce nekrózy. (NPV 91%, SENS. 75%, SPEC. 84%) Riché et al., Surgery 2003; 133:257-62 PCT je přesným prediktorem (cut-off 1.8 µg/l) infikované nekrózy a perzistujících septických komplikací po chirurgickém debridementu Rau et al., The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut1997;41(6):832-40. PCT je přesný parametr (cut-off 1.2 µg/l) pro diskriminaci sterilní a infikované pankreatické nekrózy Mandi Y, Farkas G, Takacs T, Boda K, Lonovics J. Diagnostic relevance of procalcitonin, IL-6, and sicam-1 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Int J Pancreatol 2000;28(1):41-9.
Kazuistika I Pacient 42 let, dosud zdráv Přichází na chirurgickou ambulanci pro krutou bolest břicha Nález na břiše: negativní, CRP 12 mg/l Zdálo by se tedy, že nejde o NPB Ale IL-6 > 5000 ng/l perforace žaludečního vředu 14
Kazuistika II Pacientka 69 let, etylismus, divertikly tl. střeva 3.1. 04h: int. ambulance - bolesti břicha, zvracení (k obědu VKZ, potíže od 18h) Nález na břiše: negativní, CRP 5 mg/l Dg. akutní alimentární indigesce/gastroenteritida 3.1. 16h: int. amb. zhoršení bolestí Dle UZ incip. iieus tenkého střeva Příjem na chir. odd., infuzní léčba 3.1. 24h: zhoršení stavu, silné bolesti břicha, pokles TK CT: vysoký ileus, obraz volvulu orálního jejuna Indikováno operační řešení, ale rozvoj MODS 15
Kazuistika II pokr. 4.1. 08h: překlad na ARO Masivní tekutinová resuscitace Trvá hypotenze, MOF, rozvíjí se plicní edém 4.1. 12h: oper. sál: Kritický stav Plicní edém Následně asystolie KPR neúspěšná Pitva: bakteriální enterokolitida, paralytický ileus, plicní edém, zástava dechu Příčinou bývají anaeroby, Cl. difficile Známky volvulu nenalezeny 16
Kazuistika II laboratoř Marker Jednotka 3.1. 4 h 4.1. 2 h 4.1. 7 h 4.1. 10 h CRP mg/l 6 54 110 80 IL-6 ng/l - 49 222 77 914 - Leu 10 9 /l 17,4-12,8 3,6 Neutrofily 10 9 /l 13,6-11,2 - Klin. stav - bolesti břicha hypotenze ileus MODS MOF 17
Přínosy interleukinu-6 v dg. NPB Rychlý vzestup po začátku působení zánětlivého impulzu perakutně probíhající stavy Např. perforace peptického vředu, ruptura AAA Vzestup předchází nárůst hladin CRP o 6-12h, nastává již po 20-30 min U starších osob latence CRP i 24-48 h Nejasná dg. NPB; ischémie střeva Akutní pankreatitida Horší využitelnost u sy pravého podbřišku 18
Prokalcitonin 19
Prokalcitonin - rozlišení závažnosti sepse 20
PCT (ng/ml) Maximální pooperační koncentrace PCT 6 5 4 3 2 1 0 resekce střeva operace varixů resekce pankreatu klasická CHCE LCHCE
Souhrn zánětlivé markery a NPB CRP PCT IL-6 Bodů 145 767 1023 Cena testu Cca 30,- Cca 400,- Cca 400,- Omezení - Jen při hospitalizaci Imunologická laboratoř Přednosti - nízká cena - dostupnost - sledování trendu - základní vyšetření - POCT u PL - rozliší závažnost systémového zánětu (sepse/těžká sepse/sept.šok) Choosing wisely!!! - Velmi časný marker - Nejasná dg. - Perakutní stavy - Rozlišení ischémie střeva - Pankreatitida 22
Děkuji za pozornost. malina@nemopisek.cz