Patologie nadledvin a periferního neuroendokrinního systému Ústav patologie 3. LF UK
Hyperfunkce kory nadledvin Cushingův syndrom Primární hyperaldosteronismus Adrenogenitální syndromy
Cushingův syndrom Exogenní nejčastější iatrogenní Endogenní ACTH dependentní - Cushingova choroba - ektopická produkce (plíce, thymus) ACTH independentní - adenom - karcinom
Cushingův syndrom Hypertenze, trunkální obezita, měsícovitý obličej, býčí šíje Úbytek svalové hmoty, sekundární diabetes Osteoporóza Tenká fragilní kůže, strie, tvorba modřin Infekce Psychické poruchy Hirsutismus, poruchy cyklu
Cushingův syndrom Hypofýza: Crookovy změny bazofilů (cytokeratiny) Nadledviny: Exogenní kortikální atrofie (mimo zona glomerulosa) ACTH dependentní difúzní hyperplazie Mikronodulární/makronodulární hyperplazie Adenom Karcinom
Primární hyperaldosteronismus Bilaterální idiopatický aldosteronismus nodulární hyperplazie kory (60%) Connův syndrom adenom Sekundární hyperaldosternismus
Primární hyperaldosteronismus - hyperplazie
Primární hyperaldosteronismus Hypertenze nejčastější příčina sekundární hypertenze Zvýšená reabsorpce sodíku, vody, zvýšení volumu tekutiny, zvýšení srdečního výdeje Někdy hypokalémie slabost, parestezie, tetanie, nekrózy myokardu, dystrofie kosterních svalů, vakuolární dystrofie ledvinných tubulů
Adrenogenitální syndromy Nadprodukce androgenů či estrogenů korou nadledvin (genitál, kosti, svaly, kůže) Druh steroidu, věk jedince Estrogeny získaný, karcinom kory Androgeny vrozený x získaný
Estrogeny feminizace můžů, gynekomastie, atrofie varlat, pseudopubertas praecox heterosexualis Androgenní získaný AGS - pseudopubertas praecox heterosexualis, isosexualis virilizace hirsutismus, nedostatek svalové hmoty, zhrubění hlasu, hypertrofie klitorisu, amenorhea Androgenní vrozený AGS deficit enzymu syntézy kortizolu, AR, 21 hydroláza, kongenitální hyperplazie kory (zvýšené ACTH) prostá virilizační forma hypertenzní virilizační forma varianta se ztrátou soli hyponatrémie, hyperkalémie, acidóza, hypertenze, KV kolaps
Hypofunkce kory nadledvin Primární Sekundární
Primární akutní adrenokortikální insuficience Exacerbace chronické insuficience Náhlé vysazení léčby kortikoidy Masivní krvácení do kory porodní trauma plodu, DIC, antikoagulancia, Waterhouse- Friderichsenův syndrom (infekce N. meningitidis, Pseudomonas, šok, DIC, oboustranné krvácení do kory nadledvin) Hypotenze, elektrolytový rozvrat, šok, smrt
Primární chronická adrenokortikální insuficience morbus Addison Autoimunitní epinefritis (60-70%) TBC, AIDS (infekce), metastázy Autoimunní polyendokrinní syndrom 1 typu kandidiáza, ektodermální dystrofie, polyendokrinopatie Autoimunní polyendokrinní syndrom 2 typu adrenální insuficience, DM 1 či autoimunitní thyreoiditida
Morbus Addison Slabost, unavitelnost, anorexie, nauzea, zvracení, ztráta hmotnosti, průjem Hyperpigmentace kůže Hyperkalémie, hyponatrémie, snížení cirkulujícího volumu, hypotenze Někdy hypoglykémie
Sekundární adrenokortikální insuficience Léze hypothalamu, hypofýzy metastázy, nádory, infekce, infarkt, radiace Normální produkce aldosteronu Chybí pigmentace Někdy součást panhypopituitarismu
Nádory kory nadledvin Adenomy, karcinomy V dětství převažují karcinomy Funkčně adenomy hyperaldosteronismus, Cushing Karcinomy - virilizace
Adenom Většina klinicky němých Dobře ohraničené, žlutý uzel, do 2,5 cm Solidně alveolárně, trabekulárně, uniformní jádra Černý adenom eosinofilní cytoplazma, zrna lipofuscinu Onkocytární adenom hnědý, jemně granulární eosinofilní cytoplazma
Karcinomy Velké, invazivní, nad 20 cm Nekrózy, krvácení, invaze do žil, sinusoid, lymfatik, do pouzdra, mitózy Metastázy do regionálních uzlin, plic, viscerálních orgánů
Metastáza renálního karcinomu
CD 10
Myelolipom
Dřeň nadledvin Neuroblastom Ganglioneurom Feochromocytom
Neuroblastom Dětský věk (4 roky), maligní Lokální progrese,generalizace játra, kosti Měkký, bělavý, šedorůžový Malé bb. s hyperchromními jádry, malé množství cytoplazmy, eosinofilní matrix neurity, rozety
Ganglioneurom Benigní, Schwannovy a gangliové buňky Dobře ohraničený, šedobílý, tuhé konzistence Protáhlé vřetenité buňky, vlákna kolagenu, rozptýlené gangliové buňky Zadní mediastinum, retroperitoneum
Feochromocytom 10% extraadrenální (paragangliomy) 10% maligní 10% sporadických je bilaterálních 90% způsobuje hypertenzi, často záchvatovitou 25% je geneticky vázaných mladší, častěji bilaterální, třetina je maligních
Feochromocytom Makro: malé, ohraničené 3-5 cm, až velké, až 4 kg průměrně 100 g, žlutavě hnědé, nekrózy, hemorhagie Mikro: polygonální, vřetenité bb., alveolární uspořádání hnízda obklopená sustentakulárními buňkami, bohatá siť kapilár, eosinofilní jemně granulovaná cytoplazma, argyrofilní granula, ELMI, imuno Malignita přítomnost metastáz, regionální lymfatické uzliny, játra, plíce, skelet
chromogranin
S-100 protein
MEN syndromy Skupina geneticky vázaných chorob projevujících se proliferacemi (hyperplazie, adenomy, karcinomy) vícečetných endokrinních orgánů Mladší pacienti Více orgánů synchronně, metachronně Multifokální Nádorům předchází hyperplazie Více agresivní, rekurence
MEN 1 (Wermer) Primární hyperparathyreoidismus hyperplazie či adenom Endokrinní nádory pankreatu nejčastější morbidita, mortalita, agresivní, vícečetné, hormonálně aktivní Hypofýza - prolaktinom
MEN 2 2A (Sipple) feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy, hyperplazie parathyroidey 2B medulární karcinom, feochromocytom, neuromy, ganglioneuromy, marfanoidní habitus
Diabetes mellitus Skupina metabolických onemocnění Hypeglykémie Etiologická klasifikace: Typ 1. 5-10%, destrukce β-buněk, pod 20 let Typ 2. periferní rezistence k inzulinu, inadekvátní sekretorická odpověď β-buněk Komplikace stejné
Klinika Typ 1. dětství, adolescence, polyurie, polydipsie, polyfagie, hyperglykémie, ketoacidóza (lipoprot. lipáza MK, játraketolátky), katabolismus proteinů, tuků, ztráta hmotnosti Typ 2. nad 40. let, obezita, polyurie, polydipsie, hyperosmolární koma
Klinika Po 15-20 letech průběhu makrovaskulární komplikace (IM, renovaskulární insuficience, cerebrovaskulární příhody) Diabetická nefropatie (počíná mikroalbuminurií do 300 mg/den) Poruchy vidění, slepota retinopatie, glaukom, katarakta Diabetická neuropatie Infekce: kůže, plíce, ledviny
Patogeneze diabetu 1. typu Autoimunitní onemocnění Genetika HLA DR3/DR4 heterozygoti Prostředí: viry Selhání autotolerance T buněk, T H1, CD8 CTL
Patogeneze diabetu 2. typu Styl života, obezita, genetika Snížená odpověď tkání na inzulin (rezistence) snížený vstup glukózy do tkání (svalů), snížení glykolýzy a oxidace MK v játrech, chybí suprese glukoneogeneze Obezita Dysfunkce β-buněk, nejprve zvýšení sekrece, posléze vyčerpání kapacit
Morfologie diabetu a komplikací Pankreas Typ 1. redukce počtu a velikosti ostrůvků, insulitis Typ 2. amyloidová depozita
Makroangiopatie Akcelerovaná ateroskleróza Ateroskleróza věnčitých tepen IM ICHDK gangréna
Mikroangiopatie Hyalinní arterioloskleróza Ztluštění bazální membrány (zejména kapiláry) Zvýšená prostupnost kapilár pro proteiny plazmy Nefropatie Retinopatie Zčásti i neuropatie
Diabetická nefropatie Glomerulární léze Vaskulární léze arterioloskleróza Pyelonefritida, nekróza papil
Diabetická nefropatie Ztluštění bazální membrány Difúzní skleróza mezangia (zmnožení mezangiální matrix, PAS pozitivní), mírná proliferace mezangiálních buněk Nodulární skleróza mezangia nodulární interkapilární glomeruloskleróza Kimmelstiel Wilson Fibrinové čepičky (fibrin caps) Kapsulární kapky (capsular drops) Tubulární atrofie, fibróza intersticia
Diabetická retinopatie Preproliferativní retinopatie ztluštění BM, mikroaneurysmata, mikrookluze, exsudace, intraretinální mikroangiopatie Proliferativní retinopatie retinální neovaskularizace (přes membrana limitans interna)
Pankreatické endokrinní nádory 2% nádorů pankreatu, dospělí Vzhledem obdobné neuroendokrinním nádorům GIT Funkční x nefunkční Malignita - lokální invaze, vaskulární invaze, vzdálené metastázy Nejčastější - inzulinom (90% benigních) 60-90% ostatních funkčních/ nefunkčních jsou maligní
Nejčastější klinické syndromy Hyperinzulinismus Hypergastrinemie, Zollinger-Ellisonův sy MEN
Inzulinom Nejčastěji epizody hypoglykemie - CNS příznaky, zmatenost, stupor, ztráta vědomí Solitární, do 2 cm, opouzdřený, bledý, hnědavý Trabekulární, amyloid
Gastrinom, Zollinger-Ellisonův syndrom ½ lokálně invazivních, metastázy 25% součástí MEN, multifokální Peptické vředy distálního duodena, žaludku, proximálního jejuna, mnohočetné, neodpovídají na terapii Průjem
Glukagonom Diabetes mellitus Anemie Nekrotizující migrující erytém kůže
Somatostatinom Diabetes mellitus Cholelithiasis Steatorrhea Hypochloremie
VIPom, WDHA syndrom WDHA syndrom - watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria