ERAS v předoperačním období

ERAS v předoperačním období Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Slezská univerzita, Opava Kongres ČSIM 2014 Ostrava, 11. 13.6.2014

Historické souvislosti fast track ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) EP (ERAS Protocol) ERP (Enhanced Recovery Pathways)

ERAS tichá revoluce v chirurgii?

ERAS tichá revoluce v chirurgii? laparoskopické operace

ERAS tichá revoluce v chirurgii? laparoskopické operace tradice vs laparoskopie 1982 Semm: lap. apendektomie 1985 Mühe: CHCE jedním portem 1987-1988 Mouret, Dubois: lap. CHCE 1989 odmítnutí v USA 1991 rutinní metoda

Komplikace v chirurgii konvenční přístup (n = 2 293) pooperační komplikace 27% plicní komplikace 11% kardiální komplikace 7% uroinfekce 4% laparoskopický přístup (n = 1 311) pooperační komplikace 11% kardiopulmonální komplikace 4% uroinfekce 2% Marusch F et al., Surg Endosc, 12, 2001 Marusch F et al., Chirurg, 72, 2002

O co vlastně jde?

O co vlastně jde? délka operačního výkonu obnovení peristaltiky obnovení p.o. příjmu časná mobilizace délka hospitalizace pooperační komplikace ekonomické náklady mm mm m

O co vlastně jde? délka operačního výkonu obnovení peristaltiky obnovení p.o. příjmu časná mobilizace délka hospitalizace pooperační komplikace ekonomické náklady vyřešení problému návrat do původního stavu

O co vlastně jde? vyřešení problému návrat do původního stavu

O co vlastně jde? cíle vyřešení problému návrat do původního stavu bez bolesti dostatečný p.o. příjem obnovení fyziologických funkcí

O co vlastně jde? délka operačního výkonu obnovení peristaltiky obnovení p.o. příjmu časná mobilizace délka hospitalizace pooperační komplikace ekonomické náklady vyřešení problému návrat do původního stavu

velké výkony kolorektální chirurgie žaludek jícen slinivka játra močový měchýř ledviny urgentní operace geriatričtí pacienti Cílové skupiny ERAS

Doporučení pro: operace na tlustém střevě

Doporučení pro: operace na tlustém střevě Úroveň důkazů: vysoká střední nízká velmi nízká Doporučení (systém GRADE): silné slabé

Doporučení ERAS 1. Předoperační informace a rady: Pacient má vždy dostat zasvěcené informace a nepoškozující rady.

Doporučení ERAS 1. Předoperační informace a rady: Pacient má vždy dostat zasvěcené informace a nepoškozující rady. Provedení: dostatek času, opakovaně, možnost otázek, využití moderních technologií Úroveň důkazů: nízká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 2. Předoperační optimalizace (prehabilitace): Předoperační cvičení může být přínosné. Přestat kouřit a pít alkohol 4 týdny před operací.

Doporučení ERAS

Doporučení ERAS 2. Předoperační optimalizace (prehabilitace): Předoperační cvičení může být přínosné. Přestat kouřit a pít alkohol 4 týdny před operací. Provedení: pouze doporučení Úroveň důkazů: velmi nízká (prehab) nízká (alkohol) vysoká (kouření) Doporučení: žádné (prehab) silné (alkohol) silné (kouření)

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: Mechanická příprava střeva by neměla být používána rutině.

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: Mechanická příprava střeva jako prevence infekčních komplikací a dehiscencí anastomózy Hasted 1887, Thornton 1997 Jeden z nejdůležitějších faktorů ovlivňující výsledek operace na tlustém střevě je stupeň vyprázdnění tlustého střeva Pochyby o racionálnosti MBP Chung 1979 Irving, 1987

9 studií: 1 592 pacientů 789 MBP 803 bez přípravy

Dehiscence anastomózy

Dehiscence anastomózy Shodný závěr: mortalita peritonitída reoperace ranné infekce extraabdominální infekce neinfekční extraabdominální komplikace

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: Mechanická příprava střeva by neměla být používána rutině. Provedení: přesvědčit pomocí databáze Cochrane 2011 Úroveň důkazů: vysoká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací.

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. klasické hladovění 12 hodin před výkonem rizika aspirace Anon, 1848: Death after general anaesthesia Medelson, 1946: Risk of aspiration riziko aspirace: 0,7 4,7 nemocných/10 000 celkových anestézií 5,3 žen kolem porodu/10 000 celkových anestézií 1 úmrtí/35 000 72 000 celkových anestézií

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. příjem tekutin 90 120 minut před operací nemá vliv na objem v žaludku nemá vliv na ph v žaludku Stuart PC: Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 3, 2006 The evidence base behind modern fasting guidelines. databáze Cochrane: 22 studií, 2 270 pacientů

Perioperační inzulínová rezistence inzulinová rezistence trvá okolo 10 dnů po středně těžké operaci Thorell, 1999 v den operace glukóza (50 g) zvyšuje senzitivitu k inzulinu o 30% Nygren, 1997 normoglykémie u kriticky nemocných zlepšuje přežití Van den Berghe, 2001

Perioperační inzulínová rezistence

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. Předoperační hladovění (v hodinách) tekutiny tuhá strava ASA (1999) 2 6 AAGBI (2001) 2 6 Cochrane (2004) 2 6 CAS (2005) 2 6 NNCG (2005) 2 6 Royal College of Nursing 2 6

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. Provedení: doporučení ČSARIM 2011 Úroveň důkazů: střední Doporučení: silné

Doporučení ERAS 5. Premedikace: Pacienti by neměli rutinně dostávat dlouho nebo krátce působící sedativa. Pokud je to nezbytné, lze použít krátce působící iv léky.

Doporučení ERAS 5. Premedikace: Pacienti by neměli rutinně dostávat dlouho nebo krátce působící sedativa. Pokud je to nezbytné, lze použít krátce působící iv léky. Provedení: Cochrane review 2009 Úroveň důkazů: vysoká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 6. Profylaxe TEN: Pacienti by měli mít elastické punčochy, intermitentní pneumatickou kompresi a profylaxi LMWH. U pacientů s kolorektálním karcinomem je vhodná profylaxe LMWH 28 dní.

Doporučení ERAS 6. Profylaxe TEN: Pacienti by měli mít elastické punčochy, intermitentní pneumatickou kompresi a profylaxi LMWH. U pacientů s kolorektálním karcinomem je vhodná profylaxe LMWH 28 dní. Provedení: LMWH + elastické punčochy Úroveň důkazů: vysoké Doporučení: silné

Doporučení ERAS 7. Profylaxe ATB a příprava operačního pole: Je doporučena rutinní ATB profylaxe. K přípravě operačního pole je vhodnější chlorhexidine alkohol než povidon-jód. Vhodnější je zastřihávání než holení.

Doporučení ERAS 7. Profylaxe ATB a příprava operačního pole: Je doporučena rutinní ATB profylaxe. K přípravě operačního pole je vhodnější chlorhexidine alkohol než povidon-jód. Vhodnější je zastřihávání než holení. Provedení: indikace k ATB profylaxi a přípravě op. pole Úroveň důkazů: vysoké Doporučení: silné

Kde jsme v zavádění předoperačního ERAS?

Kde jsme v zavádění ERAS?

Jak dostat koně do Tróje?

Co tedy funguje? ERAS snižuje počet komplikací a zkracuje délku hospitalizace

Co tedy funguje? ERAS snižuje počet komplikací a zkracuje délku hospitalizace Analgézie, restrikce tekutin a laparoskopie jsou klíčovými momenty úspěšného ERAS Použij všechny body protokolu! Použij všechny možné body protokolu!!

Dvě kategorie elementů ERAS negativní intervence velmi nízká-nízká-slabá úroveň důkazů pozitivní intervence vysoká úroveň důkazů

Dvě kategorie elementů ERAS negativní intervence pozitivní intervence laparoskopie tekutinová léčba analgézie prevence TEN ATB profylaxe oxygenoterapie prevence a léčba PONV nepoužívání NG sondy prevence hypotermie

Dvě kategorie elementů ERAS negativní intervence předoperační informace prehabilitace zákaz alkoholu předoperační popíjení sacharidů drenáže odstraňování močového katétru pooperační laxantiva ONS pooperační glykemická kontrola pozitivní intervence laparoskopie tekutinová léčba analgézie prevence TEN ATB profylaxe oxygenoterapie prevence a léčba PONV nepoužívání NG sondy prevence hypotermie

Jak z toho ven/dovnitř? edukace (www.erassociety.org) tvorba doporučení odborných společností součást akreditace (?) trpělivá práce na vlastním pracovišti kontrola compliance

ERAS Děkuji za pozornost igor.satinsky@nsphav.cz