Iniciální preskripce peritoneální dialýzy MUDr.Marta Nedbálková, Nikola Štefková II.Interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Přednosta prof.miroslav Souček
OD DIAGNÓZY K PRVNÍ PRESKRIPCI 1. Plánované zavedení PD katétru. 2. Zahájení PD za 2-4 týdny po zavedení katétru. 3. CAPD nebo APD podle volby pacienta a lékaře. 4. Nastavení první preskripce CAPD nebo APD v závislosti na: - velikosti těla pacienta (BSA) - reziduální renální funkci (RRF) 5. Týden po zahájení léčby hodnotíme klinické a laboratorní parametry.
OD DIAGNÓZY K PRVNÍ PRESKRIPCI Parametry důleţité pro preskripci PD: - znalost plochy těla pacienta (BSA) - zbytková funkce ledvin - stav hydratace pacienta - transportní charakteristika peritoneální membrány Preskripce PD - Volba reţimu PD - CAPD/APD/CCPD/ IPD - Objem dialyzačního roztoku - Počet výměn - Délka prodlevy - Typ dialyzačního roztoku, 1,5% G DR, Icodextrin
VÁHA (KG) Plocha těla Body Surface Area Velikost plochy těla má vliv na potřebnou dialyzační dávku. Větší pacienti obvykle potřebují vyšší adekvátní clearance malých solutů. VÝŠKA (CM) dávku dialýzy k dosaţení Část 5 PŘÍLOHY
Plocha těla Body Surface Area BSA (dle du Bois) = Plocha těla = 0.007184 x (výška pacienta v cm) (váha pacienta v kg) 0.425 cm) 0.725 0.725 x Arch Intern Med. 17: 863 871. 1916. Část 5 PŘÍLOHY
VELIKOST TĚLA Měření adekvátnosti se vztahuje k velikosti těla Pro hodnocení eliminace urey Kt/V se uţívá distribuční objem urey V. Výpočet distribučního objemu urey V podle Watsona z tělesné hmotnosti, výšky, věku a pohlaví. V je nadhodnoceno u obézních, podhodnoceno u hyperhydratovaných a při malnutrici. Clearance kreatininu se tradičně vztahuje k BSA. Vztah mezi V a BSA není lineární. U obézních můţe být V zvýšen mimo normy BSA. Proto je třeba u obézních pacientů s nízkou hodnotou Kt/V před změnou preskripce vyšetřit kreatininovou clearance. J Am Soc Nephrol 9: 497-499, 1998.
REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Přispívá k euvolemii, Zvyšuje clearance malých solutů a středněmolekuláních látek Zvyšuje kvalitu ţivota U dialyzovaných pacientů je třeba RRF měřit a zachovat. Ve studiích, kde byly měřeny jak peritoneální, tak renální komponenty se prokázalo, ţe RRF je spojována se zvýšených přeţíváním. Reanalýza dat ze studie CANUSA ukázala, ţe předpokládané přeţívání u PD souviselo s renální clearance a objemem moči. Kaţdých 250 ml moči navíc / den bylo spojováno se 36% sníţením relativního rizika úmrtí a GFR větší o 5 litrů / týden sníţila riziko úmrtí o 12%. Marrón B, Kidney Int 73: S42-51, 2008.
REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Kaţdý 1ml/min. reziduální renální kreatininové clearance pomáhá zvýšit celkovou Cl cr o 10l/T/1,73m2 Kaţdý 1ml/min. reziduální renální clearance urey pomáhá celkovou Cl urey o 0,25 Kt/V Přizpůsobit preskripci PD v průběhu času postupné ztrátě RRF, jinak dialýza začne být neadekvátní. Kidney Int 73: S42-51, 2008.
REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Tubulární sekrece kreatininu nadhodnocuje glomerulární filtraci(gfr) měřenou metodou kreatininové clearance. Naopak urea vlivem tubulární reabsorbce podhodnocuje GFR. Pro výpočet zbytkové funkce ledvin se doporučuje průměr clearance kreatininu a clearance urey. Clearance Urey ml / min = Clearance Creatininu ml / min = Koncentrace urey v moči x objem moče za 24 hodin ml / den Koncentrace urey v krvi x 1440 min / den Koncentrace kreatininu v moči x objem moče za 24 hodin ml / den Koncentrace kreatininu v krvi x 1440 min / den Reziduální GFR ml / min = Reziduální CCr ml / min + reziduální Curea ml / min 2
Transportní charakteristika peritonea PET test se doporučuje provádět za 4-8 týdnů po startu PD. Po zahájení napouštění dialyzačního roztoku se mění vaskularita a perfuze peritonea, změny v lokální produkci cytokinů. Během 1. měsíce PD mírně narůstá D/P pro ureu a kreatinin, hodnoty po 4 týdnech po zahájení léčby lépe odpovídají hodnotám po 1 roce léčby PD. D/P urea 0,91 0,94, D/P kreatinin 0,55 0,66, D/Do glukóza 0,38 0,36 V prvním měsíci léčby PD se lze orientovat podle UF při 4 hod. prodlevě po instilaci 2,3% G dialyzačního roztoku. Am J Kidney Dis Vol. 48, Suppl.1, 2006.
Čistá UF (ml) Čistá UF (ml) DOSAŢENÍ ADEKVÁTNÍ BILANCE TEKUTIN Délka prodlev a UF Low Low-Avg High-Avg High Low Low-Avg High-Avg High CAPD V nocii APD V noci Negativní UF CAPD APD Čas (hod) Čas (hod) Fyziologie ultrafiltrace ukazuje čistou ultrafiltraci s pouţitím roztoku s koncentrací glukózy 1.36%. Zkrácení doby prodlevy můţe zastavit negativní UF. Fyziologie ultrafiltrace ukazuje, ţe s icodextrinem se prodluţuje a není závislá na transportním typu. Část 3 INDIVIDUALIZACE LÉČBY
PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE Zhodnocení před úvodní preskripcí velikost pacienta (s pouţitím BSA) klinické zhodnocení se zaměřením na stav hydratace reziduální renální funkce preference pacienta (CAPD nebo APD) a jeho životní styl nižší koncentrace glukózy, přizpůsobit preskripci PD stavu hydratace ordinace iniciální preskripce Část 2 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE
ÚVODNÍ PRESKRIPCE PD Iniciální preskripce PD CAPD 3-4 výměny za 24 hodin 1500 2500 ml plnící objem Příklad 1 BSA 1,7m 2, denní mnoţství moči 2000 ml, bez převodnění CAPD = 3 x 2000 ml a nebo APD = 3 x 2000 ml po dobu 8 hodin a 1500 ml na denní prodlevu Kontrolujte klinický stav a clearance, postupně navyšujte objemy léčby Příklad 2 BSA 2,1m 2, denní mnoţství moči 1000 ml, bez převodnění CAPD = 4 x 2000-2500 ml nebo APD 3 x 2500 ml po dobu 8 hodin s denní náplní 2000 ml Kontrolujte klinický stav a clearance, postupně navyšujte objemy léčby APD APD 3-4 cykly / noc x 2000 2500 ml plnící objem Celková doba léčby 8-10 hodin Denní prodleva Plnící objem 1000 2500 ml 0-1 výměna během dne Pokud je dostatečná RRF, je moţný suchý den Část 2 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE
Incremental peritoneal dialysis Zahájení PD - Incremental PD /postupně se zvyšující dávka PD při klesající RRF (CAPD 2-3výměny denně/ APD 4xtýdně) - Full dose PD (CAPD 4výměny denně/ APD 7xtýdně) Teoreticky tento přístup chrání peritoneum před dlouhodobou expozicí glukózou, předpokládá se pomalejší pokles RRF, niţší riziko vyhoření. Dodrţovat cíle léčby: parametry dostatečné clearance solutů.
Incremental peritoneal dialysis GFR >5ml/min.: PD zahájena 2 výměnami během dne u CAPD nebo 4 APD/týden GFR 3-5ml/min.: 3 CAPD výměny nebo 5 APD/týden GFR <3 ml/min.: plná dialyzační dávka 4 CAPD výměny, APD 7x týdně 27 pac. (61,4%) z 44, kteří si sami volili dialyzační metodu si vybralo PD, 20 z nich (74.1%) preferovalo CAPD, 7 (25,9%) APD 11 pacientů léčeno CAPD 2 výměnami/den (9.7±6.5 měsíců) a následně 3 výměnami/den (9.4±8.3 měsíců). Signifikantní redukce poklesu GFR o 2.4±3.1 ml/min/rok oproti predialyzačnímu období. G Viglino, Kidney Int 73: S52-S55, 2008
Iniciální preskripce PD Sledovat UF, mnoţství moči, laboratorní parametry (U, KR, K, P), příznaky hyperhydratace, uremické symptomy. Zváţit odpovídající změny v PD preskripci. U malé RRF vhodná 24hod. PD.
Preskripce PD Muţ 65 let, TV 184 cm,th 86 kg, BSA 2,1m2, MM 2l/24hod. Diabetická nefropatie, rychlé zhoršení renální funkce, 12/2010 kanylace, HD 2x týdně, sklon k hyperhydrataci, poklesy diurézy po UF při HD. Pacient volí PD, 1/2011 zaveden Tenckhofův katétr, zahájení PD plánováno za 2 týdny. Komplikováno kanylovou sepsí ATB léčba komplikovaná Clostridiovými průjmy. Nadále HD léčba přes 2. kanylu. Po vyřešení komplikací zahájena CAPD 4x denně 2000ml DR, pro nízké = negat. UF po 1,5% G DR icodextrin na 12 hod., 3x 4 hod. 2000ml 1,5% G DR, UF 0-400m/24 hod.. PET test: LA pro kreatinin, HA pro glukózu Převeden na CCPD 2200m 4( 5) výměny 1,5% G DR/noc 8hod. + 2000ml icodextrin 16h. UF 0-500ml/24 hod., po icodextrinu UF 400-900ml, ze cycleru UF -300- -800ml, MM 2l/24 hod. Týden po zahájení CCPD U v séru 15mmo/l, KR/S 700umo/l, mírné otoky nad kotníky.
Děkuji za pozornost