XI. symposium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologie a analýzy extravaskulárních tekutin 21.9.2016; Kaiserštejnský palác, Praha MONITOROVÁNÍ LIKVOROVÉHO OBRAZU V POSTHEMORAGICKÉM VÝVOJI CNS P. Kelbich, I. Selke Krulichová, J. Procházka, E. Hanuljaková, A. Hejčl
zánět
F F F F mikroglie F CD11b/CD18!!aktivace!! TLR4 CD11b/CD18 CD11b/CD18 CD11b/CD18 CXC a CC chemokiny
glykolysa Kelbich P, Hejčl A, Selke Krulichová I, Procházka J, Hanuljaková E, Peruthová J, Koudelková M, Sameš M, Krejsek J: Coefficient of energy balance, a new parameter for basic investigation of the cerebrospinal fluid. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2014; 52: p. 1009-1017. glukosa pyruvát laktát 1 1 x glucose mmol.l y lactate mmol.l x anaerobic x 2 ATP anaerobic y aerobní metabolismus oxidační dekarboxylace anaerobní metabolismus 2 ATP/1 glukosa Krebsův cyklus 38 ATP/1 glukosa oxidační fosforylace ADP respirační řetězec ATP O 2 H 2 O x aerobic x x KEB 3818 anaerobic ATPaerobic 38 x y 2 x lactate glucose CSF CSF x 2 ATP ATP anaerobic ATP aerobic KEB ATP y 38 x KEB x y 38 x ATP x y 2 y 2 3818 y x
a) O 2 aerobní metabolismus ATP (KEB) glukosa anaerobní metabolismus laktát b) O 2 glukosa zánět O 2 glukosa aerobní metabolismus anaerobní metabolismus ATP (KEB) laktát
KEB = 38,0 KEB = 28,0 KEB = 15,0 KEB = 10,0 KEB < 0,0 žádoucí serosní zánětlivé reakce nežádoucí razantní záněty
KEB > 15,0 KEB < 10,0
VÝVOJ LIKVOROVÉHO OBRAZU V ČASE 215 pacientů; 1966 vzorků likvoru 0. den 3. den 14. den 21. den
3 KLÍČOVÉ LIKVOROVÉ PARAMETRY PRO NEUROCHIRURGII KEB 3818 laktát glukosa CSF CSF
NEUTROFILNÍ GRANULOCYTY V. KEB V ČASE 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2 4 7 9 12 14 17 20 dny KEB > 15,0 KEB = 10,0 až 15,0 KEB < 10,0
AST [μkat/l] AST V. KEB V ČASE 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2 4 7 9 12 14 17 20 dny KEB > 15,0 KEB = 10,0 až 15,0 KEB < 10,0
AST [μkat/l] AST V. OUTCOME V ČASE 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2 4 7 9 12 14 17 20 dny přeživší exitus nebo vigilní kóma
NEUTROFILNÍ GRANULOCYTY V. OUTCOME V ČASE 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2 4 7 9 12 14 17 20 dny přeživší exitus nebo vigilní kóma
I. CXC; CC II. glukosa III. pyruvát Krebsův cyklus ADP ATP O 2 laktát H 2 O IV.
Ing. Inka Matuchová
Vliv lokalizace a rozsahu hemoragického ložiska v mozku na vývoj likvorového obrazu Inka Matuchová
Vyšetření 1047 vzorků likvoru od 88 pacientů Vyšetření založené na cytologicko-energetickém principu Relativní četnost neutrofilních granulocytů Transformovaný koeficient energetické bilance KEBnew + doplněné vyšetření o informaci tkáňového rozpadu (µkat.l -1 ) Koncentrace katalytické aktivity aspartátaminotransferasy Vstupní vyšetření mozku pacientů metodou počítačové tomografie CT nález CT1 CT2 CT3 CT4 CT5 CT6 Specifikace lehké subarachnoidální krvácení bez provalení do mozkových komor rozsáhlejší subarachnoidální krvácení bez provalení do mozkových komor rozsáhlé subarachnoidální krvácení s provalením do systému mozkových komor izolované krvácení do mozkového parenchymu subarachnoidální krvácení s krvácením do mozkového parenchymu izolované krvácení do systému mozkových komor
OBDOBÍ LIKVOROVÉHO VÝVOJE 0. den 3. den 14. den 21. den
METODIKA - statistické zpracování Rozřazení pacientů do skupin dle období a CT nálezu Testování vlivu kvalitativního faktoru CT nález na kvantitativní proměnné v každém období samostatně Kruskal-Wallisův test, post-hoc vícenásobných porovnáním p-hodnot H o : distribuční funkce jednotlivých výběrů se významně neliší H 1 : distribuční funkce jednotlivých výběrů stejné nejsou Jednofaktorová ANOVA, Box-Coxova transformace kvantitativních proměnných, post-hoc Tukey HSD test H o : střední hodnoty ve sledovaných výběrech se neliší H 1 : všechny střední hodnoty ve sledovaných výběrech stejné nejsou
1,0 VÝSLEDKY p < 0,05 Mobilisace nespecifické imunity p < 0,05 Bezprostředně po atace krvácení v CNS 0,8 0,6 Ngr 0,4 0,2 0,0 1 2 3 4 5 6 CT nález
VÝSLEDKY Mobilizace nespecifické imunity 1,0 0,8 Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 0,6 Ngr 0,4 0,2 0,0 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6 Období po atace CT nález
Intenzita zánětlivé odpovědi Bezprostředně po atace krvácení v CNS VÝSLEDKY p < 0,05 p < 0,05 34 32 30 28 26 KEBnew 24 22 20 18 16 14 12 10 1 2 3 4 5 6 CT nález
VÝSLEDKY Intenzita zánětlivé odpovědi 35 30 Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 25 KEBnew 20 15 10 5 0 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6 Období po atace CT nález
Rozsah tkáňového rozpadu Bezprostředně po atace krvácení v CNS 1,8 VÝSLEDKY p < 0,05 p < 0,05 1,6 1,4 1,2 AST ( µkat.l -1 ) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1 2 3 4 5 6 CT nález
6 5 VÝSLEDKY Rozsah tkáňového rozpadu Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy 4 AST ( µkat.l -1 ) 3 2 1 0 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6 Období po atace CT nález
ZÁVĚR CT1 a CT2 - Nejpříznivější bezprostřední odezva. CT3 - Sklon k bezprostředně intenzivnější lokální zánětlivé odpovědi CT4 - Bezprostředně i následně významně rozsáhlejší strukturální poškození mozku. CT5 - Tendence k bezprostředně intenzivnější lokální zánětlivé odpovědi. CT6 - Bezprostřední mobilizace nespecifické imunity, kumulace komplikací v čase a pozdější progrese lokální zánětlivé odpovědi
PODĚKOVÁNÍ Oddělení klinické biochemie Masarykova nemocnice Ústí nad Labem RNDr. Ing. Petr Kelbich, PhD. a kolektiv Neurochirurgická klinika Univerzity J.E. Purkyně a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem MUDr. Aleš Hejčl, PhD. a kolektiv VŠCHT Praha prof. Ing. Tomáš Ruml, CSc a prof. Ing. Martin Fusek, CSc Konzultace statistického zpracování + transformace KEB Ing. Michal Voslař, PhD. Vám děkuji za pozornost
zánět
T.U. 27.5.2014 buněčnost = 256/3 Ngr. = cca 10,0% KEB = 35,19 PS = 1
J.V. 13.11.2012 buněčnost = 6 912/3 Ngr. = cca 75,0% KEB = 12,40 PS = 5 J.P. 18.6.2014 buněčnost = 23 552/3 Ngr. = cca 85,0% KEB = 33,59 PS = 3
MUDr. Eva Svítilová
Cytologicko-energetické monitorování břišní dutiny u pacientů na peritoneální dialýze XI. Sympozium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologe a analýzy EVT PRAHA 21.9.2016 Svítilová, Kelbich Nefrologicko-dialyzační odd. MN v Ústí nad Labem, Oddělení klinické biochemie MN v Ústí nad Labem
Peritoneální dialýza metody RRT Dialýza Hemodialýza Peritoneální dialýza Transplantace ledvin Cadaver donated Living-relative donated Konzervativní léčba
Peritoneální dialýza - úvod Etablovaná metoda náhrady funkce ledvin Celosvětově léčeno nyní PD více než 130 000 pacientů s CKD Poměrné zastoupení PD a HD pacientů v různých zemích odlišné v ČR zhruba 8...10% (USA 8,8%, 22,2% Kanada, 41,5% Austrálie, 58,6% Nový Zéland) V ČR rozvoj po roce 1989 nové materiály, technologie
Peritoneální dialýza Nefrologicko-dialyzační odd. MN 1. pacient na našem odd. léčen PD 2006 6/2015 16 PD/ 86 HD pacientů 9/2016 12 PD/ 96 HD pacientů Tj. podíl PD pacientů na našem odd. cca 16..12,5%
Peritoneální dialýza fyziologie metody Intrakorporální metoda očišťování krve Jako dialyzační semipermeabilní membránu využívá peritoneum Plocha peritonea 0,5-2m2 Transport vody a solutů obousměrně mezi kapilárami peritonea a dialyzačním roztokem (difúze, konvekce, ultrafiltrace)
Peritoneální dialýza - indikace Pacienti preferující PD léčbu, motivace k léčbě, fyzická a duševní schopnost provádět léčbu Komplikace při hemodialýze Děti Komplikované zhotovení cévního přístupu pro HD
Peritoneální dialýza - kontraindikace Absolutní ztráta funkce peritonea neschopnost pacienta provádět PD inoperabilní kýly (břišní, brániční) Relativní velký tělesný povrch, patologická obezita zánětlivá nebo ischemická choroba střev, divertikulóza infekce stěny břišní, infekce kůže stav po břišních operacích s předpokladem srůstů stomie malnutrice polycystóza ledvin limitující intraabdominální objem restrikční plicní onemocnění
Peritoneální dialýza - výhody Domácí léčba Kontinuální metoda Déle zachovaná reziduální diuréza Lepší clearance pro středně velké molekuly Lépe ovlivnitelný TK Lépe léčitelná anemie Nepodává se heparin ani antiagregační léčba Nevytváří se cévní spojka Méně akutních komplikací (převodnění, hyperkalémie, hypotenze) Vetší volnost v dietě Lepší možnosti cestování, zaměstnání
Peritoneální dialýza- nevýhody Poškození peritonea Zátěž pacienta, vyhoření Zátěž glukózou, zhoršení hyperlipoproteinémie, zhoršení či nový výskyt DM Katetr v peritoneální dutině Riziko infekce peritonea Ztráty bílkovin do dialyzátu Trvalá mírná hyperhydratace
Peritoneální dialýza přístup do peritoneální dutiny Základní podmínka PD správné uložení PD katetru na dno malé pánve + dlouhodobé udržení této polohy Tenkhoffův katetr 65% celosvětově, 2 fixní dakronové manžety Laparoskopické zavedení katetru (méně invazivní, vizuální kontrola umístění katetru + kontrola břišní dutiny) Vyškolený chirurgický tým Zavedení katetru nejméně 2 týdny před předpokládaným zahájením PD th. Péče o katetr (převazy, proplachy, edukace, prevence infekce, mupirocin, gentamicin, prevence leaku), break in period
Peritoneální dialýza - provedení
Peritoneální dialýza základní režimy CAPD kontinuální ambulantní peritoneální dialýza Napouštění, vypouštění roztoku vlivem gravitace několikrát denně Trvale roztok v dutině břišní APD automatizovaná peritoneální dialýza CCPD Roztok se vyměňuje jen po část dne, obvykle v noci, intervaly 60-120min, 7-8 hodin (CCPD1, CCPD2) NIPD Sled krátkých výměn v noci, přes den dutina břišní prázdná DIPD Sled krátkých výměn přes den TPD v dutině břišní zůstává tzv. rezervní objem, vypouští se jen část tzv. příliv Preskribce - nastavení léčby individalizované
Peritoneální dialýza dialyzační roztoky Složení obdobné jako roztok pro HD Na, Mg, Ca, Cl (ne K) K zajištění UF - osmotické činidlo - glu koncetrace 1,36, 2,27, 3,86% - polymer glu icodextrin - aminokyseliny Nutrinael Ke korekci MAC báze laktát, hydrogenuhličitan Objemy 2000ml, pro APD 5000ml, 2500ml, 3000ml Materiály inertní, stabilní, imunokompatibilní Nežádoucí účinky poškození periton. membrány (vysoká koncentrace glu, vysoká Osm, nízké ph, pufr, degradační produkty glu, změkčovadla), alerg. reakce, kultivačně sterilní peritonitida-icodextrin)
Peritoneální dialýza ambulantní kontroly Kontrola klinického stavu hydratace, BCM, TK,P, nutrice + kontrola adekvátnosti Kontrola vyústění katetru Laboratorní vyšetření: Hematologie KO + difer., koagulace Biochemie - krev - moč - dialyzát Mikrobiologická vyš: serologie hepatitid, kultivace moč, dialyzát, výtěry nos, krk kultivace dialyzátu v hemokultuře diagnostika peritonitid
Peritoneální dialýza kontroly 1 x měsíčně Klinický stav pacienta Velikost UF Výpočty indexů KT/V, PCR, týdenní clearance kreatinu Cytologicko-energetické monitorování 1 x za 6 měsíců PET test (+ po peritonitidě či při změnách klinického stavu) Test čisté UF Test akvaporinových kanálů
Peritoneální dialýza - peritonitida Dg. peritonitidy: 1. Zkalený dialyzát 2. Leukocyty v dialyzátu nad 100/ul (z toho více než 50% PMN) 3. Pozitivní kultivační nález 4. Celkové příznaky (bolest břicha) Pro dg. peritonitidy a zahájení léčby musí být splněna alespoň 3 kritéria
Peritonitida laboratorní metody v dg. Vyšetření dialyzátu na přítomnost leukocytů a erytrocytů Normální hodnoty: do 100 leu/1ul dialyzátu Při leu nad 100 provést diferenciální počet (norma: 70% mono, 15% PMN, 10% lymfo, 5% eos) Pokud PMN nad 35% - podezření na peritonidu Pokud PMN nad 50% - dg. peritonitidy jistá Cytologicko-energetický princip vyšetření extravaskulární tekutiny (Dr. Kelbich a kol.) KEB - koeficient energetické bilance PS purulentní skóre
Peritonitida rizikové faktory věk (děti a staří lidé) imunitní stav pacienta léky (imunosupresiva, kortikoidy, blokátory protonové pumpy a H2 receptorů), diabetes mellitus HIV nosičství Staphylococcus aureus stav výživy doba peritoneální dialýzy dodržování všech hygienických požadavků, způsob provádění PD
Odběr a zpracování dialyzátu k CEM Odběr u nás- 6ml dialyzátu -biochemická zkumavka Zpracování na Odd. klinické biochemie
Počty vyšetřených pacientů a vzorků PD 250 234 200 201 150 140 100 55 50 9 10 14 6 11 14 17 17 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 počet pacientů počet vzorků PD
PURULENTNÍ SKÓRE PS = 1 KEB > 15,0 Ng.r < 20,0% PS = 2 KEB > 28,0 20,0% < Ngr. < 50,0% PS = 3 KEB > 28,0 Ngr. > 50,0% PS = 4 PS = 5 vzplanutí makrofágů (PS = 1) 15,0 < KEB < 28,0 Ngr. > 20,0% nebo KEB > 15,0 + bakterie KEB < 15,0 Ngr. > 20,0% nebo KEB < 15,0 + bakterie KEB < 15,0 Ngr. < 20,0% nebo KEB > 15,0 + kvasinky
Rozdělení pacientů podle rizika vzplanutí peritonitidy úklid 400 350 380 preventivní protekce razantní zánět 300 250 200 150 100 93 100 50 0 27 47 18 19 14 PS1 PS2 PS3 PS4 PS5 vzplanutí makrofágů 26 3 8 12 počet pacientů počet vzorků PD
pacienti/ vzorky PS = 1 PS = 2 PS = 3 PS = 4 PS = 5 vzplanutí makrofágů 2010 6/6 2/2 1/1 0/0 1/1 0/0 2011 2/4 2/3 2/3 1/1 0/0 2/3 2012 12/21 5/10 5/8 5/9 1/2 3/5 2013 13/77 8/16 5/7 5/9 2/2 7/29 2014 16/123 6/33 7/16 1/1 0/0 6/28 2015 17/149 7/29 6/12 4/6 1/3 4/35
Peritonitidy - počty Doporučení International Society for Peritoneal Dialysis : frekvence peritonitid má být max. 1 epizoda/18 měsíců terapie Naše pracoviště (2015) 1 epizoda/96 měsíců terapie
Závěr Cytologicko-energetické monitorování břišní dutiny pacientů na peritoneální dialýze významně pomáhá předcházet život ohrožujícím peritonitidám.
DĚKUJI ZA POZORNOST
zánět
AST [μkat/l] 20 18 16 14 KATALYTICKÉ AKTIVITY AST V 1491 VZORCÍCH Graf rozptylu z Prom1 PLEURÁLNÍCH krabice.sta 10v*1490c VÝPOTKŮ Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy Prom1 12 10 8 6 4 2 0 N granu locyty Eo gran ulocyty lymfo cyty mono cyty N granu locyty lymfo cyty mono cyty N granu locyty Eo gran ulocyty lymfo cyty mono cyty N granu locyty Eo gran ulocyty lymfo cyty mono cyty <10,0 10,0-15,0 15,0-28,0 >28,0 CYTOLOGIE KEB
MUDr. Ondřej Karpjuk