Možnosti konzervativní léčby IBD Michal Konečný
Etiopatogeneze IBD Genetické faktory Faktory prostředí Mikrobiální faktory
Léčba IBD Konzervativní - režimová opatření - medikamentózní Miniinvazivní - endoskopie Chirurgická
Vliv diety na vznik ISZ Faktor Rafinovaný cukr Nízká spotřeba ovoce a zeleniny Cereálie Vláknina Alkohol Fast food CN Vyšší riziko Vyšší riziko Není v.riziko Různé výsledky Není v.riziko Málo dat UC Není v.riziko Vyšší riziko Není v.riziko Různé výsledky Není v.riziko Málo dat
Dieta u pacientů s ISZ Dietní opatření se liší ve fázi relapsu a remise, rozdílný je efekt u CN a UC Neměla by být odlišná od racionální diety Měla by být lehce stravitelná, bohatá na plnohodnotné bílkoviny, vitamíny a minerálních látek (s ohledem na počet stolic) Jíst častěji menší porce rozmělněné stravy, vlažné tekutiny, v klidném prostředí
Výživa Jediný zdroj příjmu energie člověka Nezbytná k udržení uspokojivého zdravotního stavu Způsoby stravování a výživové zvyklosti se mění v průběhu vývoje lidstva Klíčovou roli hraje trávicí trakt (GIT) a jeho správná funkce
Funkce GIT mechanické odbourávání potravy její rozpouštění a homogenizace pohyb tráveniny chemické odbourávání absorpce exkrece celý proces jeřízen nervově a hormonálně
CN ve stadiu relapsu Cíl: podpořit hojivé procesy a zabránit nutričním karencím Bezezbytková dieta s vyloučením nerozpustné vlákniny Lehce stravitelná sacharidová dieta s vysokým obsahem škrobů, bílkovin, minerálů a vitamínů U stenóz bezezbytková dieta po celou dobu Dostatek MCT tuků
Dietetické moduly Přípravky založené na sacharidové nebo bílkovinné bázi. Pokud nemocný není schopen přijmout doporučené množství nutrientů v běžné stravě je vhodné doplnění stravy těmito moduly. Protifar bílkovinný preparát Fantomalt vysokoenergetický přípravek Fortimel - bílkovinný a vitamínový preparát Nutridrink - bílkovinný preparát s vlákninou
CN ve stadiu remise Cíl: zlepšení nutrice, udržení remise, prevence potíží Po nastolení remise postupná normalizace diety do obrazu racionální diety Individuální dieta dle snášenlivosti, dostatek tekutin Omezení nadýmavých pokrmů, nestravitelné, tuhé vlákniny Pro úpravu stravy je vhodné vaření, dušení, pečení, vaření v páře
UC Menší efekt dietních intervencí než u CN U pacientů s relapsem snížit množství nerozpustné vlákniny až v závažných případech zcela vysadit perorální příjem stravy a podávat enterální či parenterální výživu a probiotickou floru Jinak se dieta neliší od racionální výživy podávaná v menších dávkách častěji
Vhodné potraviny v relapsu ISZ Masa mořské ryby, drůbež Obiloviny bílé pečivo Ovoce, zelenina šťávy, zbavené slupek, technologicky upravené Mléko a mléčné výrobky jogurty, tvarohové sýry, jogurtová mléka s probiotiky Nemocní se stenózami musí vynechat především syrové ovoce a zeleninu
Vhodné potraviny v remisi ISZ Masa a uzeniny- bílá masa, šunky, libové párky Polévky zeleninové a netučné masové Příkrmy brambory, rýže, těstoviny Mléko a mléčné výrobky zakysané Ovoce a zelenina loupané, pyré, pěny Tuky čerstvé máslo, rostlinné oleje
Nevhodné potraviny Masa tučná, smažená, uzená, škvarky Zelenina houby, syrová, nadýmavá Ovoce syrové se slupkami a zrníčky Mléko sladké kravské Pečivo celozrnné, čerstvé, kynuté Koření agresivní ostré
Umělá výživa u ISZ Enterální výživa podávání nutričně definované výživy a to jak popíjením, tak sondou či gastrostomií Parenterální výživa aplikace roztoků umělé výživy mimo trávicí trakt do žilního řečiště
Potravinové doplňky v léčbě ISZ Látky, které nejsou v běžné stravě zastoupeny a kterých má organismus za určitých okolností nedostatek Minerály, vitamíny, stopové prvky, mikrobiální kultury, aminokyseliny, nenasycené mastné kyseliny Jejich podávání zlepší metabolické, imunologické a detoxikační pochody v organismu
Medikamentózní léčba IBD při zachování standardních postupů jsou výsledky medikamentózní léčby neuspokojivé 42% pacientů s CN je v kompletní remisi během následujících 2 let při zachování maximální medikamentózní terapie 12% pacientů s CN je v kompletní remisi během následujících 10 let při zachování maximální medikamentózní terapie
Medikamentózní léčba IBD 5 ASA steroidy imunosupresiva antiboitika probiotika biologická terapie
Medikamentózní terapie v průběhu posledních desetiletí 30.-60.léta Sulfasalazin (Swartz N ) Kortikoidy (Truelove 1955) 70.-80.léta 5-aminosalicylová kyselina (Azad Khan 1976) 90.léta topické steroidy (budesonid) imunosuprese (azathioprin, 6-MP) 2000 biologická terapie
Empirie a patogeneza v terapii IBD BIOLOGICKÁ TERAPIE IMUNOSUPRESIVA KORTIKOSTEROIDY převaha poznatků v patogeneze převaha poznatků empirických AMINOSALICYLÁTY
Aminosalicyláty účinné lokálně i systémově podávané v léčbě lehkých až středně těžkých forem u chronicky aktivních nebo těžkých forem nevystačíme se samostatným podáváním aminosalicylátů
Komplikace léčby aminosalicyláty intolerance hematotoxicita poruchy fertility potenciální nefrotoxicita
Kortikosteroidy potlačují vysokou zánětlivou aktivitu nemoci při systémovém i topickém podávání, mají řadu vedlejších projevů a nežádoucích účinků u 48% nemocných dojde k navození remise, u 32% nemocných dojde ke zlepšení stavu 20% nemocných je od počátku kortikorezistentních, 50% nemocných se postupně stává kortiko-dependentními
Nežádoucí účinky kortikoidů Metabolické (DM, hyperetenze, hypokalemie, hypercholesterolemie) Neuro-psychiatrické (neuropatie, insomnie, psychozy) Kožní (akné, plethora, strie) Muskuloskeletární (osteoporosa, myopatie, růstová retardace) Oční (katarakta, glaukom) Ostatní
Minimalizace nežádoucích účinků kortikosteroidů - Alternativní podávání - Koincidující profylaktická léčba - Racionální podávání - Imunosuprese
Imunosupresivní léčba azathioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP) účinek je zajištěn metabolizmem na 6- thioguanin, který je inkorporován do nově se tvořících nukleových kyselin a záměnou bází je zablokována syntéza důležitých proteinů doporučená dávka: AZA 2 3 mg/kg, 6-MP 1 1,5 mg/kg
Nežádoucí účinky léčby imunosupresivy kumulativní incidence nežádoucích účinků je 7-9,6% ročně během prvních 6 let léčby 1. myelosupresivní účinky 2. recidivující infekce 3. lymfoproliferativní onemocnění
Antibiotika (chemoterapeutika) v terapii Crohnovy nemoci - Často používaná chinolony, nitroimidazoly - Specifické indikace vankomycin, cotrimoxazol - Perspektivní rifaximin, claritromycin RIZIKA nežádoucí účinky, vznik rezistence
Probiotika v léčbě ISZ prokázán příznivý účinek Lactobacilus sp., Lactobacilus plantarum a Escherichia coli Nissle 1917 (Kruis) příznivý efekt VSL-3 (směs bifidobakterií, lactobacilů a Streptococcus salivarius) na průběh pouchitidy prokázala italská studie
Probiotické bakterie I živé mikroorganismy vykazující důležité regulační funkce v udržení hemostázy svého hostitele snadno adherují k epiteliálním buňkám a tak kolonizují střevo musí se snadno kultivovat a být stabilní po uvolnění z lékové formy by měly být odolné a schopné přežívat ve střevním lumen
Probiotické bakterie II antagonizují přerůstání patogenních bakterií (produkce defenzínů???) restaurují porušenou střevní bariéru zvyšují nesp. humorální imunitu (IgG, IgA, IgM) Lactobacilus, Bifidobakterium, Bacilus, Streptococcus, Enterococcus, Sacharomyces, Aspergilus, Torulopsis
Biologická léčba IBD inhibice tvorby, uvolňování a účinku TNF-α Infliximab - léčba středně a vysoce aktivní CN i UC Adalimumab - s.c. aplikace, možnost podání po selhání IFX Certolizumab - ve stadiu klinických zkoušek
Význam endoskopie u ISZ diagnostika i diferenciální posuzování rozsahu, závažnosti, aktivity a komplikací i mimostřevních terapeutické výkony včetně některých mimostřevních komplikací
Terapeutické endoskopické výkony dilatace stenóz endoskopická hemostáza léčba píštělí polypektomie intraoperační endoskopie hepatobiliární komplikace
Závěry 1. Součástí konzervativní léčby IBD je nejen medikamentózní léčba, ale i režimová opatření a dieta. 2. Velkým příslibem je postupné zavádění přípravků biologické léčby do klinické praxe. 3. Nelze opomenout ani význam endoskopie a to jak pro diagnostiku, tak i pro terapii.