AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET H. KUBEŠOVÁ, P. WEBER, V. POLCAROVÁ, P. KALA, J. ŠPINAR SO UHRN Se zdokonalováním technického provedení koronární intervence společně s narůstajícími zkušenostmi jednotlivých pracovišť se poso uvá i věková hranice nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří mají šanci podsto upit koronární angi oplastiku s adekvátním profitem pro další léta kvalitního života. Cílem naší retrospektivní studi e bylo zjistit aktuální situ aci v řešení akutního koronárního syndromu u nemocných ve věku nad 75 let v podmínkách Fakultní nemocnice Brno za spolupráce dvo u jejích klinik. So ubor nemocných a metodika. Retrospektivně byl vyhodnocen so ubor nemocných hospitalizovaných na Klinice interní, geri atri e a praktického lékařství v letech 2005 2007 pro Dg R074 bolesti na hrudi k vylo učení koronárního syndromu a pro Dg I20 a I21 akutní koronární syndrom. Byly vyhodnoceny rizikové faktory, předchozí medikace, způsob řešení akutního koronárního syndromu, kontraindikace intervenčního zákroku, úprava medikace po proběhlé epizodě. Výsledky. Akutní koronární syndrom byl di agnostikován u 92 nemocných z celého so uboru a intervenčním zákrokem byl řešen u 41 nemocných (44,6%). U 51 nemocných (55,4%) byl volen konzervativní postup či nebylo možno koronární intervenci re alizovat. Nejčastější příčino u volby konzervativního postupu byly akutní či chronické závažné kognitivní poruchy (delirantní stavy, pokročilá demence), dále závažná polymorbidita či zavážná akutní komplikace mimo kardi ovaskulární systém. Závěry pro praxi. Nemocní nad 75 let jeví z hlediska di agnostiky akutního koronárního syndromu značné interindividuální rozdíly. Nemocní nad 75 let věku přicházejí k ošetření pro akutní koronární syndrom obvykle významně později než mladší nemocní. Nemocní nad 75 let z již di agnostikovano u ischemicko u chorobu srdeční nejso u často léčeni podle aktuálních doporučení odborných společností. Akutní koronární syndrom nasedá v této věkové skupině relativně často na probíhající infekt. Symptomatologi e je v tomto případě zásadním způsobem modifikována. U nemocných nad 75 let s akutním koronárním syndromem by měl být intervenční zákrok vždy zvažován jako nejefektivnější modalita a samotný věk není kontraindikací tohoto výkonu. Mortalita akutního koronárního syndromu řešeného intervenčním výkonem na koronárních arteri ích u nemocných nad 75 let se významně neliší od nemocných mladších věkových skupin. Efektivita intervenčního výkonu na koronárních arteri ích by měla vždy být kriticky posuzována u nemocných s těžší kognitivní porucho u, s imobilizačním syndromem či s nejisto u compli ancí v období následujícím po vlastním výkonu. KLÍČOVÁ SLOVA akutní koronární syndrom koronární angioplastika elektivní koronarografie direktní koronarografie senioři nad 75 let věku ABSTRACT Acute coronary syndrome in seniors over 75 years of age. Improvements in coronary surgery techniques combined with increasing experience in individual facilities are raising the age limit for patients with acute coronary syndrome who can potentially undergo coronary angioplasty with a reasonable benefit in terms of additional years of quality life. The aim of the retrospective study was to determine the current situation in the treatment of acute coronary syndrome for patients over 75 years of age in the Brno Teaching Hospital in cooperation with two of its clinics. Patient sample and method. A retrospective analysis was carried out of a sample of patients hospitalised in the Clinic of Internal Medicine, Geriatric Medicine and General Medicine in the period 2005 2007 for DgR074 chest pain for the exclusion of coronary syndrome and for Dg l20 and l21 acute coronary syndrome. Risk factors, previous medication, the method used to treat acute coronary syndrome, contraindications for surgery, and changes in medication after the episode were evaluated. Results. Acute coronary syndrome was diagnosed in 92 patients from the full sample and surgery was carried out in 41 cases (44.6%). In 51 cases (55.4%) a conservative approach was adopted or it was not possible to carry out coronary surgery. The most frequent reason for the selection of a conservative approach was acute or chronic severe cognitive defects (delirium, advanced dementia), as well as severe polymorbidity or severe acute complications outside the cardiovascular system. Conclusions for practice. There are significant inter-individual differences for patients over 75 years of age in terms of acute coronary syndrome diagnosis. Patients over the age of 75 usually come for treatment for acute coronary syndrome significantly later than younger patients. Patients over the age of 75 with previously diagnosed ischemic heart disease often fail to get treatment according to the current recommendations of expert societies. In this age group acute coronary syndrome is relatively frequently associated with an ongoing infection. In this case, the symptomatology is fundamentally modified. Surgery should always be taken into consideration as the most effective modality for patients over the age of 75 and age itself is not a contraindication for surgery. Mortality for acute coronary syndrome treated by coronary intervention surgery in the over- 75 age group does not differ significantly from that of younger age groups. The effectiveness of coronary intervention surgery should always be assessed critically in the case of patients with severe cognitive defects, with immobilisation syndrome or uncertain compliance in the period after surgery. KEY WORDS acute coronary syndrome coronary angioplasty elective coronarography direct coronarography seniors over the age of 75 ČES GER REV 2008; 6(3): 141 146 141

ÚVOD Pokroky v řešení akutního koronárního syndromu sehrály jednu z nejdůležitějších rolí ve snižování morbidity i mortality a v prodlo užení střední délky života v posledních 20 letech. Se zdokonalováním technického provedení koronární intervence společně s narůstajícími zkušenostmi jednotlivých pracovišť se poso uvá i věková hranice nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří mají šanci podsto upit koronární angi oplastiku s adekvátním profitem pro další léta kvalitního života. Postupně probíhající analýzy so uborů starších nemocných s akutním koronárním syndromem však ukazují, že ně kte rá pravidla, jimiž se řídíme u mladších nemocných, ztrácejí ve vyšším věku na významnosti a naopak se vynořují problémy, které se u mladších nemocných prakticky nevyskytovaly. Objevují se například pochybnosti o vlivu metabolického syndromu na další osud starších nemocných po intervenčním řešení akutního koronárního syndromu [1]. Významno u otázko u je optimální načasování intervenčního výkonu u starších nemocných vzhledem k častým atypi ím v symptomatologii, a tím narůstající prodlevě v indikaci a provedení samotného výkonu. Problémem je jistě také možnost výskytu komplikací v průběhu podávání agresivnější anti agregační terapi e, ať již spontánně či v důsledku snížené compli ance nemocných vyššího věku [2]. Cílem naší retrospektivní studi e bylo zjistit aktuální situ aci v řešení akutního koronárního syndromu u nemocných ve věku nad 75 let v podmínkách Fakultní nemocnice Brno za spolupráce dvo u jejích klinik. SO UBOR NEMOCNÝCH A METODIKA Do hodnocení byli zařazeni všichni nemocní ve věku 75 let a starší, kteří byli přijati na Kliniku interní, geri atri e a praktického lékařství LF MU a FN Brno v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2007 pro bolesti na hrudi k vylo učení akutního koronárního syndromu skupina R074 nebo přímo pro akutní koronární syndrom tedy nestabilní anginu pectoris či již vyvinuto u koronární lézi skupina AKS. Již v rámci vyšetřování na příjmové ambulanci je stav nemocného s podezřením na AKS hodnocen ve spolupráci s I. interní kardi ologicko u kliniko u FN Brno a je rozhodnuto o event. přímém intervenčním zákroku na koronárních arteri ích. U všech nemocných byl sledován výskyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční hypertenze, dyslipidemi e, obezity, ko uření, hyperurikemi e, di abetu mellitu, dále byla vyhodnocena dosavadní terapi e rizikových faktorů, dosavadní průběh a léčba ischemické choroby srdeční a so uběžná multimorbidita. Z hlediska vlastního akutního koronárního syndromu bylo vyhodnoceno trvání obtíží před vyhledáním ošetření, základní vstupní laboratorní di agnostické parametry, změny a další vývoj EKG obrazu, výskyt koronární léze, způsob jejího řešení a zdůvodnění způsobu řešení. Pro další průběh bylo vyhodnoceno doporučené terape utické schéma a průměrná doba, po ktero u byli nemocní dále v kontaktu s fakultní nemocnicí. Získaná data byla vyhodnocena běžnými statistickými metodami. VÝSLEDKY Do hodnocení bylo zařazeno celkem 126 nemocných, z nichž 41 bylo přijato s di agnózo u R074 tedy bolest na hrudi a 85 s akutním koronárním syndromem, z toho 18 s di agnózo u I20 tedy nestabilní angino u pectoris a 67 s di agnózo u I21 tedy akutním infarktem myokardu. So ubor zahrnoval 35 mužů a 91 žen průměrného věku 82,5 ± 5,5 let, rozmezí 75 95 let, medi án 85 let. Výskyt ischemické choroby srdeční a rizikových faktorů v období předcházejícím sledované epizodě ukazuje graf 1. Dřívější intervenční zákrok na koronárních arteri ích již podsto upilo 20 nemocných obo u skupin (15 % so uboru) před 1 97 měsíci, v průměru před 37,4 měsíci, z tohoto počtu 4 nemocní podsto upili zákrok již dvakrát, další 2 nemocní, Graf 1. Výskyt ischemické choroby srdeční a rizikových faktorů v předchorobí sledované skupiny nemocných. R074 číslo diagnózy dle MKN, AKS akutní koronární syndrom, ICHS ischemická choroba srdeční, HT hypertenze, HLP hyperlipoproteinemie, DM diabetes mellitus, BMI body mass index. Graf 2. Zastoupení jednotlivých skupin léků v terapeutickém schématu nemocných obou skupin. ACEI inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB blokátory receptorů angiotenzinu, BB betablokátory, Ca blok blokátory kalciového kanálu, ASA kyselina acetylsalicylová. 142 ČES GER REV 2008; 6(3): 141 146

kterým byla v minulosti možnost intervence nabídnuta, zákrok odmítli. Medikace předcházející sledované epizodě sestávala v průměru z 6,44 ± 3,31 druhů léků s medi ánem 7 ve skupině AKS a 6 ve skupině R074. Rozdíl v počtu užívaných medikamentů ani v zasto upení lékových skupin nebyl statisticky významný. Celý so ubor tvořili nemocní s již poměrně bohato u osobní anamnézo u průměrný počet so uběžně probíhajících chorob byl ve skupině AKS 9,7 ± 3,8 s rozmezím 4 23 a medi ánem 9, ve skupině R074 9,26 ± 3,48 s rozmezím 2 22 a medi ánem 8. Zasto upení jednotlivých lékových skupin ukazuje graf 2. Warfarinizováno bylo 9 nemocných celého so uboru, přibližně stejným dílem z indikace profylaxe recidivy tromboembolické nemoci, chronické fibrilace síní a implantovaného kardi ostimulátoru. Anamnestické údaje subjektivní i objektivní neposkytovaly u sledované skupiny nemocných možnost přesnější di agnostiky. Průměrná doba trvání obtíží byla 68,9 ± 149,8 hodin s rozmezím 1 720 hodin a medi ánem 10 hodin ve skupině AKS a 44,8 ± 102,6 hodin s rozmezím 1 480 hodin a medi ánem 7 hodin ve skupině R074. Pro velký rozptyl hodnot nedosáhl tento rozdíl statistické významnosti. Z hlediska kvalitativního se po uze u dvo u třetin nemocných vyskytoval údaj o bolesti na hrudi, frekventní byl ale také údaj o po uhém zhoršení dechu a u nemocných s kognitivní porucho u po uze okolím odpozorované celkové zhoršení stavu. U nemocných, u nichž se koronární léze vyvinula v rámci probíhajícího infektu, byly v popředí příznaky onoho infektu, případně opět po uze nespecifické celkové zhoršení stavu. Vyhodnocení EKG změn nepřineslo zásadní překvapivé skutečnosti. U 22 % nemocných celého so uboru byla výpovědní hodnota EKG záznamu limitovaná změno u konfigurace křivky při stimulovaném rytmu nebo přítomností blokády Tawarových ramének. Nebyla nalezena vzájemná závislost výskytu a v blokády a koronární léze r = 0,14, p > 0,05, výskyt dalších změn typických pro koronární lézi již závislost podle očekávání vykazoval. Výskyt depresí ST úseku a koronární léze r = 0,37, p < 0,01, výskyt elevací ST úseku a koronární léze r = 0,52, p < 0,001, inverze vln T a koronární léze r = 0,26, p < 0,05. Vstupní laboratorní parametry po užívané pro di agnostiku koronárních lézí rozlišovaly obě skupiny zcela zřetelně, i když s velkými individuálními rozdíly a s limitovano u předpovědní hodnoto u vzhledem k další prognóze nemocných průměrná hodnota CK byla ve skupině AKS 7,02 ± 12,41 μkat/ l, ve skupině R074 2,97 ± 5,27 μkat/ l (p = 0,014), hodnota CKMB byla proti očekávání méně senzitivní 1,16 ± 3,29 μkat/ l vs. 0,38 ± 0,46 μkat/ l (p = 0,051), hodnota troponinu I byla nejpřesnější 7,79 ± 18,97 ng/ ml vs. 0,32 ± 1,11 ng/ ml (p = 0,001). Hodnocení D-dimerů jevilo tendenci k vyšším hodnotám ve skupině AKS, nicméně rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné (2,6 ± 4,4 μg/ ml vs. 1,9 ± 2,7 μg/ ml, medi án 0,83 μg/ ml vs. 1,24 μg/ ml, p = 0,39). V ostatních laboratorních hodnotách byly nalezeny významné rozdíly po uze v nižší hladině celkového cholesterolu a vyšší hladině HDL cholesterolu ve skupině AKS, pravděpodobně vzhledem k vyššímu počtu nemocných léčených hypolipidemiky (celkový cholesterol 4,46 ± 1,10 mmol/ l vs. 4,93 ± 0,89 mmol/ l, p = 0,048, HDL cholesterol 1,30 ± 0,41 mmol/ l vs. 1,68 ± 0,62 mmol/ l, p = 0,008). Všechny ostatní sledované parametry vykazovaly rozdíly po uze nevýznamné. Pozoruhodné bylo vyhodnocení hodnot CRP a počtu le ukocytů. Z praxe bylo totiž vypozorováno, že relativně velká část koronárních příhod vzniká v so uvislosti s probíhajícím infektem či jino u zánětlivo u příhodo u a doprovázejícími změnami ve smyslu hyperko agulace. Průměrná hodnota CRP byla ve skupině AKS 36,3 ± 53,4 mg/ l s rozmezím 0 285 mg/ l, medi án 9,3 mg/ l, ve skupině R074 32,3 ± 69,2 mg/ l s rozmezím 0 310 mg/ l, medi án 4,7 mg/ l, rozdíl nebyl statisticky významný, p = 0,78. Naproti tomu průměrný počet le ukocytů byl ve skupině AKS 11,7 ± 14,4 10 9 / l s rozmezím 4,4 134 10 9 / l u jedné paci entky s akutní le ukemi í, medi án 8,8 10 9 / l, ve skupině R074 byl průměrný počet le ukocytů 8,23 + 2,89 10 9 / l s rozmezím 3,4 18,6 10 9 / l, medi án 7,95 10 9 / l, p = 0,036, tedy rozdíl je statisticky významný. Shodné tendence v dynamice změn počtu le ukocytů a hladiny CRP ve smyslu signalizace zánětu jsme ověřili korelační analýzo u r = 0,38, p < 0,01. Podíl změn ko agulačních poměrů směrem k hyperko agulaci v rámci probíhajícího zánětu jsme ověřili korelační analýzo u závislosti hladiny D-dimerů jako parametru s vysoko u senzitivito u i specificito u na počtu le ukocytů (r = 0,55, p < 0,001) a na hladině CRP (r = 0,55, p < 0,001). Při vyhodnocení výskytu koronárních příhod u nemocných s hladino u CRP < 20 mg/ l a CRP > 20 mg/ l jsme dospěli k hodnotě χ 2 = 10,6, tedy p = 0,001. Koronární léze byla prokázána u 67 nemocných skupiny AKS, z toho u 18 nemocných přijatých s di agnózo u I 200, tedy nestabilní angina pectoris, se léze vyvinula u 4 nemocných z 18. Přímým intervenčním zákrokem byli ošetřeni 2 nemocní s nestabilní angino u pectoris 1 s optimálním výsledkem, 1 doporučen k provedení aortokoronárního bypassu. U dalších 2 byl zákrok zvažován, ale u 1 nemocného nebyl proveden pro doporučení ke konzervativnímu postupu po předchozí koronarografii a u 1 nemocného nebyl proveden pro pokročilo u renální insufici enci a kognitivní poruchu. U ostatních 14 nemocných s nestabilní angino u pectoris bez vývoje koronární léze byl u 7 nemocných proveden elektivní intervenční zákrok, čtyřikrát s optimálním výsledkem, jedno u s negativním nálezem, jedno u s doporučením k provedení aortokoronárního bypassu a jedno u s částečným řešením angi oplastiko u a doporučením k provedení bypassu. U jedné paci entky byla doporučena koronarografi e při opakování obtíží. Z 63 nemocných s di agnózo u I21 akutní infarkt myokardu byl proveden přímý intervenční zákrok na koronárních arteri ích u 24 nemocných, z toho u 17 bylo dosaženo optimálního výsledku, u 3 nebylo řešení pomocí angi oplastiky možné a bylo doporučeno provedení aortokoronárního ČES GER REV 2008; 6(3): 141 146 143

Graf 3. Přehled výsledků intervenčního zákroku na koronárních arteriích u nemocných s AKS. Graf 4. Přehled příčin kontraindikací intervenčního přístupu při řešení AKS. Graf 5. Věkové rozvrstvení nemocných s AKS a intervenčním zákrokem. Graf 6. Trendy složení léčebného schématu před a po hospitalizaci pro sledovanou epizodu. ACEI inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB blokátory receptorů angiotenzinu, BB betablokátory, Ca blok blokátory kalciového kanálu, ASA kyselina acetylsalicylová. bypassu, u 4 nemocných byl pro difuzní závažné změny doporučen nadále konzervativní postup. Ze skupiny AKS zemřelo v so uvislosti se sledovano u epizodo u 7 nemocných (7,2 %). Ve skupině 41 nemocných přijatých pro bolesti na hrudi k vylo učení AKS se vyvinula koronární léze u 4 nemocných, u všech těchto nemocných proběhla přímá koronární intervence, 1 nemocný zemřel. U dalších 2 nemocných bez aktuálně prokázané koronární léze byla koronarografi e doporučena elektivně, u 1 nemocného byla doporučena při opakování obtíží a u 1 nemocného byla situ ace po doplnění di agnostiky řešena implantací kardi ostimulátoru. Ve skupině R074 zemřeli v so uvislosti se sledovano u epizodo u celkem 2 nemocní (4,9%). Celkově tedy lze shrno ut, že akutní koronární syndrom byl di agnostikován u 92 nemocných celého so uboru a intervenčním zákrokem byl řešen u 41 nemocných (44,6%). Výsledky intervenčního řešení ukazuje graf 3. U 51 nemocných byl volen konzervativní postup či nebylo možno koronární intervenci re alizovat. Nejčastější příčino u volby konzervativního postupu byly akutní či chronické závažné kognitivní poruchy (delirantní stavy, pokročilá demence), dále závažná polymorbidita či zavážná akutní komplikace mimo kardi ovaskulární systém (enterorrhagi e, pokročilá renální insufici ence, akutní le ukemi e, náhlá příhoda břišní apod.). Přehled indikací konzervativního postupu či nemožnosti re alizovat intervenci ukazuje graf 4. Hledisko věkové se projevilo podle očekávání věk nejstaršího nemocného, u kterého byl proveden intervenční zákrok, byl 94 let, byl jediný takto léčený z věkové kategori e nad 90 let, nicméně v so uvislosti se sledovano u epizodo u zemřel. Ve věkové kategorii 85 89 let již nemocní absolvovali intervenční zákrok bez větších problémů a pravidelně se dostavují na kontroly do ambulance. Věkové rozvrstvení nemocných s AKS léčených konzervativně či intervenčním zákrokem ukazuje graf 5. Další osud nemocných bylo možno sledovat u 70 nemocných skupiny AKS a 33 nemocných skupiny R074, 9 nemocných skupiny AKS a 6 nemocných skupiny R 074 je dále sledováno na jiných pracovištích. Průměrná doba dalšího kontaktu ostatních nemocných s pracovišti FN Brno je ve skupině AKS 12,08 ± 12,45 měsíce s rozmezím 1 40 měsíců a medi ánem 8 měsíců, ve skupině R0 74 14,08 ± 11,80 měsíce s rozmezím 1 38 měsíců a medi ánem 13,5 měsíce. Rozdíl však není statisticky významný. Vyhodnocení medikace doporučené pro období po prodělané epizodě svědčí pro významné přiblížení aktuálním doporučením v celém so uboru. Změny v medikaci v porovnání se složením léčebného schématu před hospitalizací ukazuje graf 6. 144 ČES GER REV 2008; 6(3): 141 146

DISKUZE Starší nemocný s ischemicko u chorobo u srdeční, resp. s jejími akutními formami má své specifické charakteristiky. Odlišné od mladších nemocných je zasto upení rizikových faktorů ze sledovaného so uboru s AKS bylo po uze 6 % kuřáků, v so uboru s bolestmi na hrudi po uze 2,5 %, všichni bývalí kuřáci zanechali ko uření před více než 15 lety. Naproti tomu podstatně vyšší než u mladších nemocných je výskyt hypertenze, který dosahuje až 70 % so uboru. Předchozí epizody již di agnostikované ischemické choroby srdeční vedo u k modifikaci výběru léčebných postupů např. předchozí provedená koronarografi e s doporučením konzervativního přístupu v budo ucnu. Vzhledem k relativně vysokému počtu nemocných léčených hypolipidemiky nebyly vyšší hladiny krevních tuků ve sledovaném so uboru závažným problémem a průměrné hodnoty celkového cholesterolu a LDL cholesterolu byly ve skupině AKS dokonce příznivější než ve skupině R074 (4,46 ± 1,11 m mol/ l vs. 4,93 ± 0,89 mmol/ l, p = 0,048; 2,46 ± 0,88 mmol/ l vs. 2,61 ± 0,69 mmol/ l, p = 0,49). Hladiny HDL cholesterolu byly významně nižší ve skupině AKS (1,62 ± 0,79 mmol/ l vs. 1,68 ± 0,52 mmol/ l, p = 0,08). Obezita také nebyla závažným problémem ve sledovaném so uboru průměrná hodnota BMI byla v obo u skupinách na hranici normy a nadváhy, hodnoty odpovídající obezitě mělo v obo u skupinách přibližně 15 % nemocných. Na druhé straně literární údaje v poslední době nepotvrdily významný vliv obezity na prognózu nemocných po koronární revaskularizaci [4]. Hyperurikemi e se v obo u skupinách vyskytovala u čtvrtiny nemocných, tedy přibližně ve stejné intenzitě jako u mladších nemocných. Pokud bychom chtěli charakterizovat průměrného nemocného nad 75 let, u kterého pravděpodobně dojde k rozvoji koronární léze, přichází nejčastěji po asi 10hodinovém trvání obtíží, jeho obvyklé hodnoty CK budo u 3,05 μkat/ l, CKMB 0,41 μkat/ l, troponin I 1,8 ng/ ml, D-dimery 1,23 mg/ l, počet le ukocytů 8,8 10 9 / l, CRP 9,3 mg/ l, na EKG záznamu bude mít častěji elevace úseku ST a inverzi vln T než ostatní změny typické pro koronární lézi. Jeho BMI bude 24, bude nekuřák, s 50% pravděpodobností bude mít hyperlipoproteinemii, s třetinovo u pravděpodobností bude di abetik II. typu, jeho TK bude 140/ 80 a TF 76/ min. Bude užívat 7 druhů léků a bude se léčit pro 9 chronických chorob. Tento nemocný má přibližně 50% šanci být léčen intervenčním zákrokem na koronárních arteri ích s dvo utřetinovo u pravděpodobností optimálního výsledku. Z analýzy složení medikace před sledovano u epizodo u vyplynulo, že čtvrtina nemocných s již di agnostikovano u ischemicko u chorobo u srdeční nebyla léčena podle aktuálních doporučení schéma nezahrnovalo při absenci kontraindikací betablokátory a kyselinu acetylsalicylovo u [3], u 15 nemocných so uboru se v terapii ischemické choroby srdeční bez fibrilace síní objevovala kombinace nitrátu a digoxinu. Zásadním problémem u starších nemocných je včasnost di agnostiky koronární léze řešitelné intervenčním zákrokem. Faktorem nejvíce ovlivňujícím tento parametr jso u sami nemocní, případně i jejich pečovatelé, kteří zbytečně dlo uho váhají s vyhledáním odborné pomoci, dalším aspektem je samozřejmě absence či atypičnost příznaků. Ve sledovaném so uboru jsme sledovali dva extrémy opakovaná volání a nemocniční vyšetření u osaměle žijících úzkostných nemocných nebo u nemocných žijících s úzkostným partnerem. Naopak osaměle žijící nemocní s povahovým rysem nechci nikoho obtěžovat či starající se o domácí zvířectvo přichází obvykle velmi pozdě. Prodlužování intervalu od vzniku příznaků do příchodu do nemocnice snižuje šanci nemocných na přímý intervenční zákrok [5,2]. V našem so uboru byla prodleva příčino u neprovedení přímého zákroku u každého 12. nemocného s prokázano u koronární lézí. Z laboratorních parametrů je pozoruhodná problematika vzájemné so uvislosti počtu le ukocytů a sérové hladiny CRP. V literatuře je možno nalézt diskuze o prediktivní hodnotě pro další prognózu nemocného obo u při vzájemné minimální nebo žádné korelaci, u hodnot CRP se však v těchto studi ích hovoří o hladinách v rozsahu do 20 mg/ l [6]. V našem so uboru jsme naopak prokázali významno u vzájemno u so uvislost počtu le ukocytů a hladiny CRP, ovšem v hodnotách několikanásobně vyšších z tohoto nálezu usuzujeme na podíl probíhajícího infektu s odpovídajícími změnami v celém organizmu včetně ko agulačních změn směrem k hyperko agulaci a vzniku akutní koronární příhody. So uhrnné výsledky počtu provedených intervenčních zákroků svědčí pro adekvátní dostupnost tohoto přístupu i u nemocných vyšších věkových skupin. Analýza důvodů kontraindikujících výkon neodhalila samotný věk nemocného ani v jediném případě. Celková nalezená mortalita u nemocných s koronární lézí nad 75 let věku byla u sledovaného so uboru 7,2 %. Spolu a utoři z Interní kardi ologické kliniky publikovali v roce 2002 so uhrnné výsledky koronární angi oplastiky u so uboru bez rozlišení věku se so uhrnno u hospitalizační mortalito u jen o 1,7 % nižší tedy 5,5 % [7]. K výskytu mortality 6,8 % dospěla analýza skandinávských a utorů zabývající se nemocnými s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST [8]. Výskyt manifestního kardi álního selhávání byl v našem so uboru 31 % a na rozdíl od publikované studi e Tobinga neměl tento fakt vliv na indikaci reperfuzního výkonu na koronárních arteri ích (r = 0,09, p > 0,05), naopak podle očekávání a v so uladu s literárními podklady byla ve sledovaném so uboru nalezena těsná so uvislost s mortalito u (r = 0,32, p < 0,01) [9,10]. Indikace a re alizace intervenčních výkonů podle věkových kategori í ukázala zřetelný trend k poklesu využití této metody se sto upajícím věkem. Je zřejmé, že ve většině případů byla kontraindikujícím faktorem so uběžná multimorbidita, v mnoha případech i velmi závažná enterorrhagi e, urosepse, bronchopne umoni e, imobilizační syndrom apod. Do etické oblasti se dostávají rozhodnutí o provedení intervenčního výkonu u nemocných s těžší kognitivní porucho u, kdy není zřejmá adekvátní péče po ukončení hospitalizace ČES GER REV 2008; 6(3): 141 146 145

ve smyslu zajištění pravidelné medikace, ale i pravidelného pohybu nutného k udržení průchodnosti stentu. Existují však i zmínky o bezpečném po užívání stentů s postupným uvolňováním farmak u nemocných nad 90 let věku [11]. Etické hledisko vstupuje na scénu také při rozhodování o způsobu terapi e a profylaktických opatření po provedení intervenčního výkonu. Všeobecně obávané jso u především krvácivé komplikace při podávání razantní anti agregační terapi e, případně antiko agulační terapi e. U nemocných velmi vysokého věku s kognitivní porucho u je navíc vždy zvažováno domácí zajištění compli ance nemocného, pravidelných laboratorních kontrol apod. Riziko komplikací narůstá takřka exponenci álně u nemocných s postižením pohybového systému, kteří jso u zvyklí užívat ve větší míře nestero idní antirevmatika a mnohdy nejso u příliš ochotni akceptovat po učení o jejich interakcích. Úvahy a sledování na téma bezpečnosti dlo uhodobé antiko agulace či anti agregace jso u stále předmětem mnoha klinických studi í [12,13,14,15]. ZÁVĚRY PRO PRAXI Nemocní nad 75 let jeví z hlediska di agnostiky akutního koronárního syndromu značné interindividuální rozdíly. Nemocní nad 75 let věku přicházejí k ošetření pro akutní koronární syndrom obvykle významně později než mladší nemocní. Nemocní nad 75 let z již di agnostikovano u ischemicko u chorobu srdeční nejso u často léčeni podle aktuálních doporučení odborných společností. Akutní koronární syndrom nasedá v této věkové skupině relativně často na probíhající infekt. Symptomatologi e je v tomto případě zásadním způsobem modifikována. U nemocných nad 75 let s akutním koronárním syndromem by měl být intervenční zákrok vždy zvažován jako nejefektivnější modalita a samotný věk není kontraindikací tohoto výkonu. Mortalita akutního koronárního syndromu řešeného intervenčním výkonem na koronárních arteri ích u nemocných nad 75 let se významně neliší od nemocných mladších věkových skupin. Efektivita intervenčního výkonu na koronárních arteri ích by měla vždy být kriticky posuzována u nemocných s těžší kognitivní porucho u, s imobilizačním syndromem či s nejisto u compli ancí v období následujícím po vlastním výkonu. 4. Oreopo ulos A, Padwal R, Norris CM et al. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularizati on: a meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(2): 442 450. 5. Ting HH, Bradley EH, Wang Y et al. Delay in presentati on and reperfusi on therapy in ST- elevati on myocardi al infarcti on. Am J Med 2008; 121(4): 316 323. 6. Smit JJ, Ottervanger JP, Slingerland RJ et al. Comparison of usefulness of C-re active protein versus white blo od cell co unt to predict o utcome after primary percutaneo us coronary interventi on for ST elevati on myocardi al infarcti on. Am J Cardi ol 2008; 101(4): 446 451. 7. Kala P, Poloczek M, Bocek O et al. Implantati on of coronary stents in reperfusi on therapy in acute myocardi al infarct. Vnitř Lék 2002; 48(8): 730 735. 8. Abildstro/m SZ, Kruse M, Rasmussen S et al. The Danish He art Registry a clinical database. Ugeskr Laeger 2008; 170(7): 532 536. 9. Tobing D, French J, Varigos J et al. Do pati ens with he art failure appropri ately undergo invasive procedures post- myocardi al infarcti on? Results from a prospective multicentre study. Online. 10. Van der Vle uten PA, Raso u S, Huurnink W et al. The importance of left ventricular functi on for long-term o utcome after primary percutaneo us coronary interventi on. BMC Cardi ovasc Disord 2008; 8: 4. 11. Lee MS, Zimmer R, Pessegueiro A et al. Outcomes of nonagenari ans who undergo percutaneo us coronary interventi on with drug- eluting stents. Catheter Cardi ovasc Interv 2008; 71(4): 526 530. 12. Zeymer U, Gitt A, Jünger C et al. Clopidogrel in additi on to aspirin reduces in-hospital major cardi ac and cerebrovascular events in unselected pati ens with acute ST segment elevati on myocardi al infarcti on. Tromb Haemost 2008; 99(1): 155 160. 13. Urbánek K, Kohlová I, Marečková J et al. Informovanost, percepce rizik a compli ance paci entů užívajících warfarin. Klinická farmakologi e a farmaci e 2008; 22(1): 6 11. 14. Weber H, Meluzínová H, Kubešová H et al. Warfarin a úskalí jeho užití ve vyšším věku. Geri atri a 2006; 4: 150 155. 15. Ruiz- Nodar JM, Marín F, Hurtado JA et al. Antico agulant and antiplatelet therapy use in 426 pati ents with atri al fibrillati on undergo ing percutaneo us coronary interventi on and stent implantati on implicati ons for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardi ol 2008; 51(8): 818 825. doručeno do redakce 15. 7. 2008 přijato k publikování 23. 7. 2008 LITERATURA 1. Shah B, Kumar N, Garg P et al. Metabolic syndrome does not impact survival in pati ents tre ated for coronary artery dise ase. Coron Artery Dis 2008; 19(2): 71 77. 2. De Luca G, Suryapranata H, Marino P. Reperfusi on strategi es in acute ST- elevati on myocardi al infarcti on: an overvi ew of current status. Prog Cardi ovasc Dis 2008; 50(5): 352 82. 3. Aschermann M. Doporučení České kardi ologické společnosti. http:/ / www.mediclub.cz/ club/ 6549/ vi ew?doc_id=6&dbt=8&uid= 557be3036e377635454fc8fe a6250401#start. PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. 1 DOC. MUDR. PAVEL WEBER 1 MUDR. VLASTA POLCAROVÁ 1 MUDR. PETR KALA, PH.D. 2 PROF. MUDR. JINDŘICH ŠPINAR, CSC., FESC 2 1 KLINIKA INTERNÍ, GERI ATRI E A PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ LF MU A FN BRNO 2 I. INTERNÍ KARDI OLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO HKUBES@MED.MUNI.CZ 146 ČES GER REV 2008; 6(3): 141 146