Nastavení permanentního PM v intenzivní péči MUDr.Petr Plášil Kardiocentrum Nemocnice na Homolce ČSIM 2016
Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in the ESCardiology countries V ČR 9416 implantací v 2013 Europace (2015) 17, i1 i75
Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in the ESCardiology countries V ČR 3196 implantací v 2013 Europace (2015) 17, i1 i75
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Jaký je základní rytmus pacienta? (indikace k implantaci) 3. Je pacient na stimulaci dependentní?
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? Jednodutinový Dvoudutinový Biventrikulární ICD ano x ne? Další varianty leadless, Cameron, epikardiální dokumentace, RTG a EKG K přeprogramování nutný programer konkrétního výrobce KS (Biotronic, Medtronic, St. Jude Medical, Boston Scientific, Sorin Group atd)
Jednodutinový KS
Dvoudutinový KS
Rtg negativ
Biventrikulární KS
BIV KS a epikardiální elektrody
Atypické PM a scicd Leadless - Nanostim Cameron SC-ICD
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Co je základní rytmus pacienta? Sinusový rytmus, JR Fibrilace síňí či jiné síňové arytmie Je přítomen AV blok? 3. Je pacient dependentní na stimulaci?
Stimulace - příklady
Stimulace - příklady
AAI stimulace nedeformuje QRS komplex a ST segment ECG diagnostika ischémie
Stimulace - příklady
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Jaký je základní rytmus pacienta? 3. Je pacient na stimulaci dependentní? Ano x Ne Životnost baterie závisí na režimu, stimulačním prahu a %-stimulovaného rytmu v ERI režimu jen omezená programace
Kardiostimulace Unipolární stimulace Bipolární stimulace
KS - základní nastavení Režim (DDD, AAI, VVI atd..) Srdeční frekvence Výdej (stimulační proud) na elektrodách A + V intenzita a doba trvání impulzu Senzing citlivost k vnímání vlastní aktivity AV delay zpoždění mezi A a V aktivitou Práh = proud, od kterého dochází k zachycení stimulace (capture)
Kardiostimulace nomenklatura + režimy NASPE/BPEG nomenklatura Tři písmenné pozice... 1. Stimulovaný oddíl A síně, V..komory, D A+V 2. Senzovaný oddíl A, V, D, 0 PM nesenzuje 3. Reakce na senzing T/I/D..aktivace/inhibice/obojí(T+I) Obvyklé režimy On demand - AAI, VVI, DDD např.: DDD bez stimulace, síňová, VAT, AV sekvenční st. DVI - při paroxysmální FiS stimuluje oba oddíly, ale jen komory on demand Asynchronní - A00, V00, D00
ICD a CRTD ICD vždy kombinace PM a defibrilátoru: VVI-ICD, DDD-ICD, CRT-D ICD programace: Brady funkce jako u běžného PM Tachy funkce v prostředí ICU obvykle inaktivujeme (jinak obvykle 2-3: od 180-190 VT, od 220-250 VF, někdy fast-vt) ICD terapie: Adekvátní: ATP (anti-tachycardic pacing), šok 20-36J Neadekvátní: SVT fibrilace síní, poruchy systému, EMI Zbytné (unnecessary): pro spontánně terminující arytmie
Stimulace HD výhodnost Preference vlastního rytmu a redukce PK stimulace: AAI, dlouhý AV delay, AAI-DDD, AV hystereza síňová st. > AV st. > > P-komorová st. Při Long PQ intervalu... může být AV stimulace > A stimulace (AV synchronie > dyssynchronie ze stimulace PK)
Při běžící síňové arytmii stimulace nefunguje oversenzing může vést k PM tachykardii Mode switch: DDI = VVI; Upper track rate (do 120/min) = Síňová aktivita
Stimulace HD výhodnost CO = SV x SF SF lze programovat (při AV synchronii) => CO Při FiS pravidelnost rytmu lépe funkční IABK Pátrat po arytmiích ztráta síňového příspěvku (TTE, TEE, CVP křivka) na programeru je patrná síňová aktivita Optimalizace AV delay s vyšší SF, kratší AV AVD různé pro stimulovaný a pro senzovaný rytmus TTE aortic VTI, transmitrální flow fůze E a A, štěpění A vlny
AV a VV synchronie Diastolická mitrální regurgitace Zhoršený preload, nižší SV, remodelace LK Při dyssynchronii PM syndrom Paroxysmální FiS a DVI režim
CRT resynchronizační terapie LBBB, široký QRS >150ms Dysfunkce LK EF pod 35% Neischemická CMP
EKG při biventrikulární stimulaci
Indikace k CRT
EMI elektromagnetická interference 50Hz Nemocniční zdoje: Kauterizace MRI Radioterapie ESWL Způsobuje inhibici PM => při dependenci... Asystolie Plánovaný výkon: pokud lze předpokládat EMI & zdroj EMI je < 15 cm od PM (elektrod) => programace PM nebo přiložení magnetu Crossley, G. H., et al. (2011). "The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors; a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)." Heart Rhythm 8(7): 1114-1154.
Magnet rate Odpověď PM na magnet: magnet rate VOO nebo DOO, kolem 65-90/min Odpověď ICD na magnet: inhibice antitachykardických funkcí, režim zůstává Crossley, G. H., et al. (2011). "The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors; a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)." Heart Rhythm 8(7): 1114-1154.
Parekh PJ et al. 2013, Volume 78, No. 6 : 2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Stimulace asynchronní režimy
Stimulace - příklady
IE na stimulačním systému - CDRIE Symptomy: nevysvětlitelné teploty na ICU, nespecifické respirační a revmatologické příznaky Etiologicky: koaguláza negativní stafylokoky 60-80% Dg.: Terapie: TEE - vegetace na elektrodách + hemokultury 18 F-FDG PET/CT ATB dlouhodobě extrakce stim. systému včetně elektrod vegetace > 20mm - zvážit chirurgickou extrakci Doporučeni ESC pro diagnostiku a le čbu infekčni endokarditidy, 2015
Děkuji za pozornost!