Kontroverzní témata kontrola glykémie u diabetiků RK2014
Kontroverzní témata kontrola glykémie u diabetiků z kontroly glykémie zřejmě neprofitují Sechterberger M et al. Critical Care 2013, 17:R52 RK2014
Kontroverzní témata kontrola glykémie u diabetiků nebo může být postup spojen s přežívání! Schlussel T et al. J Diabetes Sci Technol 2011., 5: 731-740 RK2014
Kontroverzní témata způsob kontroly glykémie RK2014
Kontroverzní témata způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN? per-se má prozánětový efekt je diabetikem RK2014
Kontroverzní témata způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN? per-se má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA Grover A et al. Hypertension 1995; 25:779-84. je diabetikem RK2014
Kontroverzní témata způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN? je diabetikem per-se má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA aplikace je obvykle spojená s potřebou navýšení přívodu glukózy - riziko hyperglykémie RK2014
Kontroverzní témata způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN? je diabetikem per-se má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA aplikace je obvykle spojená s potřebou navýšení přívodu glukózy - riziko hyperglykémie aplikace je spojená s rizikem hypoglykémie RK2014
Kontroverzní témata způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN? je diabetikem per-se má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA aplikace je obvykle spojená s potřebou navýšení přívodu glukózy - riziko hyperglykémie aplikace je spojená s rizikem hypoglykémie RK2014 Proč nezačít léčbu diabetickou DIETOU?
Exogenní GLUKÓZA - vede k oxidativnímu stresu aktivuje proteinkinázy aktivuje NF- B indukuje syntézu cytokínů indukuje syntézu i-nos inhibuje syntézu e-nos potencuje expresi adhesivních molekul a PMN-EC interakci RK2000
RK2003 My PŘED Van den Berghe rok 2000 BOJÍME se GL.,
My PŘED Van den Berghe rok 2000 BOJÍME se GL., Ø insulin: 0,3 IU/kg/den Ø glykémie: 8,3 mmol/l Přívod glukózy (g/kg/den) u pacientů s atakou sepse Ø přívod GL: 1.2 ± 0.8 g/kg/24h 2000 (leden-duben) N= 12 APACHE 21 RK2003
RK2003 My PO Van den Berghe rok 2002 NEBOJÍME se GL.,
My PO Van den Berghe rok 2002 NEBOJÍME se GL., Ø insulin: 1 IU/kg/den Ø glykémie: 7 mmol/l Přívod glukózy (g/kg/den) u pacientů s atakou sepse Ø přívod GL: 1.8 ± 0.7 g/kg/24h N= 8 APACHE 19 2002 (leden-duben) Ø přívod GL: 1.2 ± 0.8 g/kg/24h 2000 (leden-duben) N= 12 APACHE 22 RK2003
a výsledek (srovnání: 2000 vs 2002) Dynamika vývoje SOFA (sum) NS * * * * * * * * * * P < 0.05 Rok 2002 (10.5 ±2.8) Rok 2000 (8.2 ±3.6) RK2003
a výsledek (srovnání: 2000 vs 2002) Dynamika vývoje SOFA (sum) NS * * * * * * * * * * P < 0.05 Rok 2002 (10.5 ±2.8) Rok 2000 (8.2 ±3.6) RK2003
Kontroverzní témata co je horší: dysglykémie, nebo variabilta glykémie? RK2014
Kontroverzní témata co je horší: dysglykémie, nebo variabilta glykémie? setrvala hyperglykémie hypoglykémie vysoká variabilita glykémie působí prozánětlivě jsou spojené s vyšší mortalitou RK2014
Kontroverzní témata co je horší: dysglykémie, nebo variabilta glykémie? setrvala hyperglykémie hypoglykémie vysoká variabilita glykémie všechny jsou iatrogenního původu! RK2014
Kontroverzní témata Glykémie does one size fit all? RK2014
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l LEUVEN-I NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10 RK2013
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l LEUVEN-I NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10 Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l RK2013
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l LEUVEN-I NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10 Riziko vysoké variability glykémie Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l RK2013
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l LEUVEN-I NICE-SUGAR X 4.5-6 8-10 Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6 Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224 Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203 8-10 7-10 6-10 Riziko vysoké variability glykémie Tyto doporuční v žádnem případě neplatí u diabetiků! RK2013
Kontroverzní témata proč mám vůbec stresovou hyperglykemii kontrolovat? (a pokud ano, potom kdy s kontrolou začít?) RK2013/2014
Kontroverzní témata 1. medzi stresovou hyperglykémii a nepříznivou prognózou nebyl nikdy prokázán kauzální vztah! 2. nic z toho, co si organizmus vygeneruje sám není určeno k tomu, aby ho to poškodilo, nebo zabilo! 3. studie testující těsnou kontrolu glykémie neukázali benefit tohoto postupu! RK2013/2014
IIT na ICU a mortalita MIXED ICU (n=10140) ALL ICU PATIENTS (n=13572) (26 trials., NS) IIT 1681/6812 (24.7%) CTRL 1681/6760 (24.9%) CMAJ 2009;180(8):821-7 MEDICAL ICU (n=1460) SURGICAL ICU (n=1972) p 0.05 pooled RK2009 IIT 1351/5051 (27%) CTRL 1301/5089 (26%) IIT 253/724 (35%) CTRL 270/736 (36%) IIT 77/1037 (7%) CTRL 110/935 (12%)
Kontroverzní témata 1. medzi stresovou hyperglykémii a nepříznivou prognózou nebyl nikdy prokázán kauzální vztah! 2. nic z toho, co si organizmus vygeneruje sám není určeno k tomu, aby ho to poškodilo, nebo zabilo! 3. studie testující těsnou kontrolu glykémie neukázali benefit tohoto postupu! 4. výsledky hlavních studií (Leuven-I, Nice Sugar) lze interpretovat také jinak RK2013/2014
Intervence ve studiích rameno TGC rameno CGC glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 RK2013
Intervence ve studiích rameno TGC rameno CGC glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 10 RK2013 ledvinový práh pro glukózu
Intervence ve studiích rameno TGC rameno CGC glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 dangerous 10 RK2013 ledvinový práh pro glukózu
Rozdíly v mortalite interpretace glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S rameno TGC X 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 rameno CGC dangerous 10 RK2013 ledvinový práh pro glukózu
Rozdíly v mortalite interpretace glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S rameno TGC X X 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 rameno CGC dangerous 10 RK2013 ledvinový práh pro glukózu
Rozdíly v mortalite interpretace glykémie mmol/l LEUVEN NICE-S rameno TGC X X 4.4-6 10-12 4.5-6 8-10 PACIENTŮM NA ICU SVĚDČÍ STRESOVÁ HYPERGLYKÉMIE rameno CGC 8 10 10 dangerous ledvinový práh pro glukózu RK2013
Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem RK2013
Proč je to adaptace? Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů RK2013 Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007 Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost, než zvířata normálně živená korelace se stresovou hyperglykémií RK2013 Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů RK2013 Hladová Septičtí pacienti, zvířata podrobená u kterých hemoragickému nebyla zaznamenaná šoku stresová mají vyšší hyperglykemie úmrtnost, než mají zvířata vyšší úmrtnost normálně živená 27% (G korelace 6.9 mmol/l) se stresovou vs 15% (G ghyperglykémií 6.9 mmol/l) Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů RK2013 Hladová Septičtí pacienti, zvířata podrobená u kterých hemoragickému nebyla glykémie zaznamenaná kontrolovaná šoku stresová mají vyšší těsně hyperglykemie úmrtnost, (4.5- než mají 6 mmol/l) zvířata vyšší úmrtnost měli normálně v průměru živená 27% o (G 10% korelace 6.9 vyšší mmol/l) relativní se stresovou vs 15% riziko (G ghyperglykémií úmrtí 6.9 ve mmol/l) srovnání s pacienty v CGC ramenu (8-12 mmol/l) Ljungqvist O et al. Finfer Eur J Surg S. Virulence 1994 160:465-469 2013., 5:1-6
Proč je to adaptace? - důvod 2. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi - makrofágy reagují na glukozu stejně jako na endotoxin - organizmus vygeneruje právě takovou hyperglykémii, jakou potřebuje pro správnou intenzitu Pro-IR odpovědi - CAVE: exogenní glukoza může Pro-IR stav amplifikovat!! Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231. RK2013
Exogenní GLUKÓZA - Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial portal hepatic venous RK2003 J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Exogenní GLUKÓZA - Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial portal hepatic venous FED FASTED RK2008 J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Exogenní GLUKÓZA - Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial portal hepatic venous GLUCOSE FED FASTED RK2003 J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Proč je to adaptace? - důvod 3. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231. RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 4. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt Hahn R et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 5. RK2013 u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO- HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt stresová hyperglykémie zvyšuje odolnost buněk vůči hypoxii a stimuluje produkci endorfinů Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305
RK2014 Kontroverzní témata