Farmakologická analgosedace na novorozenecké JIP P.Kopecký Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze, neonatologické oddělení
Algoritmus přístupu k bolesti na NJIP diagnostika příznaků bolesti fyziologické projevy, chování dětí: - srdeční a dechová frekvence, Tk, SaO 2, vazokonstrikce - mimika, pláč, pohyby těla a končetin škály hodnocení akutní a chronické bolesti pro novorozence: - PIPP = Premature Infant Pain Profile akutní bolest - NPDS = Neonatal Pain and Discomfort Scale - chronická znalost rizikových situací a jejich řešení (předvídání bolesti) + protokol pro užívání nefarmakologických a farmakologických postupů tišení bolesti kontinuální sledování efektivity a možných nežádoucích účinků postupů k tišení bolesti programované vzdělávání zdravotníků i rodičů
Praxe omezení bolesti na NJIP stupňovaný přístup 1/ nepůsobit bolest zbytečně indikace krevních odběrů a dalších procedur, strategie přístupu v cévním vstupům atd. 2/ používat nefarmakologické metody a lokální anestezii, tam kde je to možné menší riziko NÚ 3/ farmakologické metody: - cíl intervence (analgosedace není narkóza) - volba léku a dávky + sledování účinku a možných NÚ - individuální přístup - kombinovat s nefarmakologickými metodami
Rizikové situace na NJIP - stupňovaný přístup procedurální bolest menší intervence často prováděné odběry krve kapilární i venózní, zavádění sond a katétrů, punkce orgánů nefarmakologické metody event. lokální anestezie + volba procedury venepunkce lepší než punkce paty u donošených (Shah, Cochrane, 2011) intubace a dlouhodobá umělá plicní ventilace selektivní přístup, nefarmakologické metody + farmakologická analgosedace možná chirurgické zákroky pooperační farmakologická analgezie bolest způsobená onemocněním viscerální bolest při NEC fyzikální postupy + farmakologická analgezie zklidnění pro zobrazovací metody (NMR) farmakologická sedace
Nefarmakologické metody analgezie na NJIP sacharóza 24%, glukóza 25-30%, VMM dudlání, balení, polohování masáže multisenzorická stimulace včetně zvuků a doteků klokánkování elektroakupunktura
Sacharóza působí prostřednictvím uvolnění endorfinů podat 2 minuty před plánovaným výkonem analgetický efekt trvá 5 8 min účinnější ve spojení s cucáním podávat na dudlíku literárně zmiňovaná jednotlivá dávka 0,05-1 ml, maximální denní dávka 1 5 ml (NPO, ELBW,donošení) snižuje behaviorální projevy bolesti po odběru krve z paty kratší pláč, mimika (nikoli fyzilogické projevy) bez prokazatelných nežádoucích účinků (Stevens, Cochrane 2010) nežádoucí účinky při opakovaném podávání jako riziko NEC či poruchy vývoje dentice dosud neprokázány
Lokální anestezie EMLA 5% krém: - lidocain 2,5% / prilokain 2,5% - kožní a slizniční anestezie, nutno použít v dostatečném předstihu před výkonem, okluzivní obvaz na kůži (Tegaderm) - indikace: venepunkce, lumbální punkce, očkování, pravděpodobně NE odběr kapilární krve z paty kvůli větší tloušťce kůže (Larsson, Paeditr Anaesth, 1996) nová lokální anestetika - 4% tetracain, 4% liposomální lidocain: - rychlejší nástup účinku - nejsou účinnější
Rozdělení podle síly důkazů (EBM) Metaanalýzy a systematické přehledy - A Randomizované studie (výsledky nejsou silně kontroverzní) - B Ostatní studie, kaziustiky, jiné důkazy
Léky s analgetickým a/nebo sedativním účinkem na NJIP Opiáty Benzodiazepiny Acetaminofen Ketamin Chloralhydrát Propofol Barbituráty
Opiáty silný analgetický efekt proti akutní i chronické bolesti další efekty: sedace, synchronizace s ventilátorem, hypnóza, svalová relaxace nejčastěji užívané analgetikum na NJIP při dlouhodobé umělé plicní ventilaci užívat selektivně snižují skóre v hodnocení škál bolesti, ale nemají signifikantní efekt na mortalitu, krátkodobou ani dlouhodobou neurologickou morbiditu, zpomalují dosažení plné enterální výživy u ELBW (Bellu, Cochrane, 2008) další možné nežádoucí účinky: - hypotenze zejména u ELBW - prodloužení umělé plicní ventilace - histaminem zprostředkovaná bronchokonstrikce - vliv na vývoj kostí při déledobé hypomobilitě - tachyfylaxe a riziko vzniku abstinenčního sy
Morfin pomalý nástup účinku 5 min po aplikaci poločas 2-4 hodiny, ale ovlivněn nezralostí a dalšími vlivy péče na NJIP (hypotermie) metabolizován v játrech na 3- a 6-glukuronid, u nezralých preferenčně 3-glukuronid, analgeticky aktivní je 6-glukuronid nejčastější nežádoucí účinky u ELBW jsou hypotenze, zpomalení enterálního příjmu výživy a bronchospazmy dávkování pro analgosedaci: - 50-150 ug/kg i.v. úvodní dávka - 2,5-5 (10-30) ug/kg/hod i.v. kontinuální pokračování
Ostatní opiáty Fentanyl: - syntetický opiát 50-100x silnější analgetikum než morfin - rychlejší nástup účinku než morfin - metabolizován játry - úvodní dávka 1-3 ug/kg i.v. Sufentanyl: - derivát fentanylu 5-7x účinnější analgetikum, rychlý účinek - metabolizován játry (kumulace u nezralých), silně návykový Remifentanyl: - derivát fentanylu, rychlý účinek a krátký účinek - metabolizován plazmatickými esterázami nezávisle na zralosti jaterních enzymů
Benzodiazepiny primárně anxiolytika a sedativa, nikoli analgetika, účinkují inhibicí GABA receptorů další účinky: - zlepšení synchronizace s ventilátorem - hypnotikum - svalová relaxace - amnézie - antikonvulzivní účinek nejčastější nežádoucí účinky u novorozenců: - agitace, křeče - deprese dýchání - hypotenze - tolerance a vznik abstinenčního sy
Midazolam rychle metabolizován játry glukuronidací, běžný poločas 30-60 min prodloužen u nezralých sedativní efekt špatně koreluje se sérovými hladinami a titrování dávky by proto mělo být řízeno klinickým efektem (škály) prohlubuje sedaci navozenou opiáty při umělé plicní ventilaci bez zřetelného zvýšení nežádoucích účinků dávkování pro sedaci: - 100-200 ug/kg i.v. úvodní dávka - 30-100 ug/kg/hod i.v. pokračování
delší poločas než midazolam Lorazepam lepší antikonvulzivní efekt i u křečí refraktorních k fenoberbitalu a fenytoinu Klonazepam dlouhý poločas 20-60 hodin vhodný spíše jako antikonvulzivum Diazepam použití u novorozenců se nedoporučuje
Acetaminofen COX inhibitor v centrálním nervovém systému vhodný při mírné, střední bolesti možno kombinovat s opiáty x (Van der Marel, Br J Anaesth, 2007) další účinky: - antipyretický - protizánětlivý - při předávkování hepatotoxický jsou publikované studie u novorozenců bez zřetelných nežádoucích účinků dávkování: - 7,5 mg/kg i.v. dávku možné opakovat po 6ti hodinách
Ketamin disociativní anestetikum vhodné pro krátkodobé invazivní výkony sedace, analgesie, amnézie, mírné zvýšení krevního tlaku, vyšší srdeční frekvence, mírná bronchodilatace málo publikovaných dat u novorozenců dávkování: - 0,5-2,5 (5) mg/kg i.v.
Chloralhydrát nesteroidní antirevmatikum, sedativum bez analgetického účinku vhodný k sedaci při nebolestivých výkonech může působit depresi dýchání dávkování: - 25-100 mg/kg p.o. nebo p.r. (hyperosmolární podávat s mlékem)
Propofol anestetikum používané u malých dětí, ale je málo publikovaných dat u novorozenců rychlý nástup účinku 30-40 sec, odeznění 5-18 min clearence inverzně koreluje s gestačním a postnatálním stářím používán při intubaci zakázán v USA u dětí < 2 měsíce dávkování: - 1,5-4,5 mg/kg i.v. jednorázově
Barbituráty fenobarbital je antikonvulzivum bez analgetického účinku, sedativní a hypnotický efekt užíván k sedaci v kombinaci s opiáty, ale nejsou kontrolované studie u novorozenců, prokazující efektivitu u novorozenců a nezralých způsobuje depresi dýchání dávkování jako antikonvulzivum: - 20 mg/kg i.v. úvodní a dále dle efektu, riziko kumulace, možnost monitorovat hladiny
Abstinenční syndrom hrozí už po několika dnech (5) podávání opiátů i midazolamu nejčastější příznaky: - agitace a iritabilita, úzkost - tachykardie a tachypnoe - horečka - pocení - změny krevního tlaku - průjem a zvracení (ne po midazolamu) existuje také hypoaktivní delirium příznaky přicházejí už 24 hod po vysazení opiátů
Závěry Každý NJIP by měl prospektivně budovat vlastní přístup k problematice bolesti u svých pacientů účinný, bezpečný a realizovatelný s přihlédnutím ke spektru pacientů. Farmakologickou analgosedaci minimalizovat na situace, kdy nefarmakologické metody nestačí a nesuplovat s ní péči odstraňující zdroj dyskomfortu dítěte. Při rozhodnutí o farmakologické analgosedaci postupovat vždy přísně individuálně s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům, léčbu kontinuálně monitorovat a přizpůsobovat reakci pacienta.