Bezpečnost parenterální výživy v perioperačním období MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Přednosta: prof.mudr. Alexander Ferko, CSc.
Význam malnutrice ve vztahu k operaci Zvýšené riziko pooperační letality Zvýšené riziko pooperačních komplikací Horší výsledek operace Zvýšené náklady na léčbu Delší hospitalizace Correia MI, CaiaffaWT, da Silva AL,Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:59 64.
Cíle nutriční podpory kolem operace Pooperační katabolizmus 20g N/den vlivem SIRS nejméně týden Minimalizace negativní dusíkové bilance způsobené hladověním Zachování svalové a imunitní hmoty, udržení kognitivních funkcí Posílení pooperační regenerace zahojit a rozchodit
Mirtalo JM. Parenteral nutrition: Can outcomes be improved? JPEN 2013;37(2):181-189
Bezpečnost parenterální výživy 1. Metabolická posílení účinku výživy protein - normoglykémie - ω 3 mastné kyseliny 2. Technická - žilní katétr - stabilní složení - bezpečná aplikace
Metabolické komplikace parenterální výživy Hyperglykémie a hypoglykémie Ketoacidóza Azotémie a hyerosmolární stav Elektrolytová dysbalance Hypertriglyceridémie Metabolická acidóza Jaterní dysfunkce Velký objem tekutin Koagulopatie Nutrients 2013, 5, 608-623
Žilní katétr 2 periferní, 1 centrální + 1 periferní, 1 centrální Vícecestný centrální krátkodobě Rizikové použití portu pro parenterální výživu Místo a hloubka zavedení centrálního katétru, antimikrobiální povrch krátkodobě ano Obousměrné použití centrálního katétru Medián katétrové sepse v kritickém stavu 6-12 dnů, v domácí péči 0,5-1 epizoda/rok Krytí katétru, desinfekce vstupu - chlorhexidin
Manifestní trombóza způsobená centrálním katétrem 10-15%, subklinická 30-70% Odstranění katétru v souvislosti s pozitivní hemokulturou (za 7 versus 1 den)
Akceptace výměny po vodiči katétru s antimikrob. povrchem
1. Horečka nebo leukocytóza jinak nevysvětlená 2. Je-li podezření na katétrovou sepsi, podívej se na kůži kolem katétru. Začervenání, zaveď katétr na jiném místě. Bez začervenání vyměň katétr po vodiči. 3. Je-li kultivace z konce odstraněného katétru pozitivní, zaveď nový katétr na jiném místě.
Okluze katétru - Fibrinový sheath okolo katétru 1-2mg Alteplázy v 3-5ml/40 min - Tukové okluze 3-5 ml 70% etanolu - Krystaly 3ml 0,1 N HCl Infekce katétru - 25% zevně, 75% vnitřním proteinovým biofilmem - Lokální terapie 2% taurovidon, vancomycin - Systémová terapie ATB
Bezpečné složení fyzikálně chemická stabilita směsi Destabilizace tukové emulze (slučování kapének do větších, creaming, rozpad emulze). Precipitace nerozpustných solí (Fosforečnan monohydrogen vápenaty, vytváření komplexů stopových prvků, ztráta biologické dostupnosti). Chemické reakce komponent (oxidace, redukce, hydrolýza vitamíny, PUFA peroxidace, kondenzace aminokyselin (Maillardova reakce s aminokyselinami a glukózou) Adsorpce na materiál obalu insulin, vitamín A, rozpouštedla
Základní pravidla inkompatibility 1. Vysoká koncentrace minerálů, vyšší ph (periferní vak s tukem a malým obsahem aminokyselin), vyšší teplota a dlouhá aplikace zvyšuje riziko precipitace Ca s P 2. Periferní vaky (AK 30g/l, glukóza 50g/l) Ca do 2,5mmol/l a fosfát do 15 mmol/l 3. Stabilita tukové emulze závisí na koncentraci kationtů Na+K <130mmol/l, Ca + Mg<8mmo/l, obsah tuku>20g/l 4. Stabilita stopových prvků je málo známá (fosfát železa, cysteinát mědi, a redukce selenátu vitaminem C na nerozpustný selén) Sobotka L, et al., editors. ESPEN board of contributors. Parenteral nutrition, chapter 6. In: Basics in clinical nutrition, 4rd ed. Prague:Galén, 2011. Pharmaceutical aspects of parenteral nutrition support.
Bezpečné podávání Přídavky do firemních premixů Sdílení infuzní linky Rychlost podávání, infuzní den Zajištění normoglykémie sladění podávání výživy a inzulinu kontinuálním způsobem
Závěr malnutrice vyžaduje pozornost 1. Indikace k předoperační přípravě 8-10 dnů (horní GIT, pankreas, IBD) 2. Časně pooperačně periferní vak + ω-3 3. Větší pozornost technickým aspektům 4. Kombinovaná výživa ve většině případů je možná
Děkuji za pozornost