NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno 2. Narození:. den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: PSČ. 4. Telefon, mobil:. 5. Adresa a telefonický kontakt místa, kde se nyní zdržujete (pokud je odlišná od trvalého bydliště):... 6. Státní příslušnost: 7. Příspěvek na péči: ANO přiznaný stupeň zažádáno o zvýšení dne: NE Domov pro seniory Foltýnova zažádáno o příspěvek na péči dne:. 8. V péči u praktického lékaře jméno: Adresa, telefon:.. 9. Zavedena pečovatelská služba: ANO - dostačuje nedostačuje Pokud ano - jaké úkony:. NE Pokud ne, proč:... 10. Pečuje o Vás rodina nebo jiná osoba: ANO - péče dostačuje péče nedostačuje NE 11. Kontakty na Vaše blízké, se kterými můžeme jednat: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa, telefonický kontakt, email Kontakt žádosti o umístnění: sociální pracovnice, tel: 546 220 040, 733 131 396, Pracovní doba sociálních pracovnic: pondělí až pátek 7:00 15:30 hod. e-mail: dsfoltynova@volny.cz
12. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li zájemci o službu omezena svéprávnost: tel.: e-mail:. Rozhodnutí soudu v..ze dne..č. jednací... 13. Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem domově (zaškrtněte možnosti): nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti (tzn.nemám v místě bydliště dostupné terénní služby ani rodinu nebo mi jejich péče nestačí) podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu..... žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost kontaktu s okolím) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu... okolnosti hodné zvláštního zřetele (totálně nasazený, politický vězeň, člen odboje nebo válečný veterán) jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele uveďte jaké... 14. Zjišťování soběstačnosti (zaškrtněte): Pohyb: chodím sám bez opory chodím s holí nebo berlemi chodím s dopomocí druhé osoby chodím s chodítkem pohybuji se pomocí vozíku jsem plně ležící Hygiena: zvládnu sám zvládnu s pomocí nejsem schopen Oblékání: obleču se sám obleču se s pomocí nejsem schopen Jídlo: najím se sám najím se s pomocí nejsem schopen Běžný úklid domácnosti: zvládnu sám zvládnu s pomocí nejsem schopen Užívání léků: užívám samostatně v určitou dobu, správnou dávku užívám samostatně, jsou-li připraveny musí být podávány jinou osobou Drobné nákupy: zvládnu vyřídit samostatně zvládnu s doprovodem nezvládnu Finance: spravuji samostatně, znám příjmy a výdaje zvládnu pouze drobné výdaje nejsem schopen bez pomoci zacházet s penězi Komunikace: jsem schopen samostatně komunikovat komunikuji s obtížemi nejsem schopen
15. V případě přijetí do domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto sociální služby (zaškrtněte): poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy prozatím pouze obědy jiná varianta uveďte. pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při osobní hygieně, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících kontakt s okolím) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících kontakt s okolím) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s okolím, nácvik a upevňování pohybových, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci s úřady a jinými institucemi) 16. Typ ubytování: mám zájem o jednolůžkovou obytnou jednotku (garsonka s kuchyňskou linkou, vlastním sociálním zařízením) mám zájem o samostatný pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce (bez kuchyňské linky, se společným sociálním zařízením pro tyto dva pokoje) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku (dvoulůžkový pokoj bez kuchyňské linky s vlastním sociálním zařízením) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku pro partnery (byt s vlastní kuchyní, jedním pokojem a vlastním sociálním zařízením); (uveďte jméno, s kým ji chcete obývat- manžel(ka), druh, družka, příbuzný aj): 17. Vaše očekávání, požadavky a osobní cíle, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby proč do našeho domova chcete jít, jakého zlepšení Vašeho života v našem domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? 18. Čeho se nejvíce při nástupu do domova obáváte? 19. Na co se naopak do domova těšíte?....
20. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody. Beru na vědomí informace, obsažené v přílohách (příloha č.1 základní informace o domově; příloha č. 2 posudek o zdravotním stavu; příloha č. 3 úhrada za ubytování, stavu a fakultativní služby; příloha č. 4 často kladené otázky zájemců o službu; příloha č. 5 - informační letáček o domově). Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociální pracovnice, mohu kdykoli nahlédnout. V dne... vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce 21. Budeme rádi, když nám napíšete něco o svém životě (o zásadních událostech Vašeho života), obvyklých činnostech a životních zvyklostech (Váš denní režim, co máte rád/a a co ne), koníčcích atd.:
Příloha č. 1 ZÁKLADNÍ INFORMACE: Domov pro seniory: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu, mají sníženou mírou soběstačnosti zejména z důvodu věku, kteří nejsou schopni zůstat v domácím prostředí, terénní služby jsou pro ně nedostačující a jejichž situace a zdravotní stav vyžaduje pravidelnou pomoc a podporu jiné fyzické osoby. Žádosti přijímáme od osob, kterým vznikl nárok na přiznání starobního důchodu. Smlouva o poskytování sociální služby je uzavírána s žadateli o sociální službu staršími 65 roků, u partnerů nebo manželských párů stačí věk nad 65 roků alespoň u jedné osoby, druhá musí splňovat podmínku dosažení věku pro přiznání starobního důchodu. Posláním domova je celoročně poskytovat seniorům se sníženou soběstačností nepřetržitě dosažitelnou pomoc a péči přiměřenou jejich individuálním potřebám, zmírňovat negativní vlivy jejich stárnutí, podporovat je při udržování jejich tělesné a duševní kondice, přiměřené soběstačnosti, ve využívání vlastních možností a schopností, udržování běžného způsobu života, přirozených vztahů a využívání místních institucí, které poskytují služby veřejnosti. Současně nabízíme poskytování potřebných informací přispívajících k řešení nepříznivé sociální situace poskytování základního sociálního poradenství. Naším cílem je: aby si klienti udrželi co nejdéle získané schopnosti a dovednosti, které vedou k prodloužení jejich aktivního života, aby se cítili v bezpečí, jako ve svém domově aby mohli přiměřeně ke svému věku a zdravotnímu stavu vést svůj život co nejvíce podobný životu, který vedli ve svém přirozeném prostředí. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, ppř. ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Pokud žadatel je schopen vyjednávat o smlouvě sám, ale není schopen se podepsat, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit úředně ověřenou plnou moc.
ZÁKLADNÍ INFORMACE: Domov se zvláštním režimem: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři od 60 -ti let věku, kteří mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu onemocnění stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Posláním našeho domova je celoročně v nepřetržitém provozu poskytovat seniorům s nízkou mírou soběstačnosti odbornou sociální, ošetřovatelskou a rehabilitační péči ve vlídném a bezpečném prostředí, a to s respektem k jedinečnosti každého člověka, jeho potřebám a zájmům. Naším cílem je: vytvářet klientům bezpečné zázemí, podmínky pro důstojný, podnětný a spokojený život, podporovat kontakty s blízkými a okolním prostředím, podporovat udržování celoživotních zvyklostí klientů. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které nejsou schopny pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby Pokud není žadatel schopen vyjednávat o smlouvě sám, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit (pro službu domov se zvláštním režimem vždy) buď: - vyjádření lékaře v tomto smyslu (smlouvu při přijetí do DS uzavře zástupce ÚMČ, následně je nutno požádat soud o schválení zastoupení členem domácnosti nebo o omezení svéprávnosti); nebo jedná v jeho zastoupení: - zmocněnec na základě ÚŘEDNĚ OVĚŘENÉ plné moci; - soudem ustanovený opatrovník; - soudem schválené zastoupení členem domácnosti dle 49-54 Občanského zákoníku. Zastoupení dle některé z výše uvedených variant doložte příslušnou listinou či dokladem o podání návrhu. Pokud žadatel trpí demencí a žádá o umístění do Domova se zvláštním režimem, doporučujeme zahájit očkování proti virové hepatitidě B (ve službě domov se zvláštním režimem je očkování povinné - dle 46 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a 7 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem).
Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem POSUDEK O ZDRAVOTNÍM STAVU 1. Žadatel... příjmení jméno titul narozen... den, měsíc, rok 2. Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: Chronické duševní onemocnění: ANO Jaké: Závislost na návykových látkách (alkohol, drogy, léky aj): Jiné důležité informace k duševnímu stavu - závažné mentální postižení atd.: Aktuální výsledky odborných vyšetření (psychiatrické, neurologické), kde je žadatel dispenzarizován: 3. Diagnózy (česky):
Označte křížkem platnou odpověď: 4. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután: trvale na lůžko převážně na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit ANO Sluch normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Potřebuje zvláštní péči jakou: 5. Jiné údaje: Upozorňujeme, že Domov pro seniory neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, případně ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Upozorňujeme, že Domov se zvláštním režimem neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení Vyjádření praktického lékaře vycházející z obecně závazných právních předpisů, zejména zákona č. 108/2006Sb. o sociálních službách a zákona o péči o zdraví lidu, které bude sloužit jako podklad k umístění žadatele do Domova pro seniory. Prosíme vyplnit - bez vyplnění tohoto odstavce lékařem nebude žádost přijata do evidence. Označte křížkem platnou odpověď: Zdravotní stav žadatele vyžaduje x nevyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení Osoba je schopna pobytu v zařízení sociálních služeb - netrpí akutní infekční chorobou (případně infekční a parazitární chorobou, kožní chorobou, svrabem, tuberkulózou, pohlavní nemocí v akutním stadiu). Osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby (případně infekční a parazitární choroby, kožní choroby, svrabu, tuberkulózy, pohlavní nemoci v akutním stadiu). hrozí x nehrozí, že by osoba mohla ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost hrozí x nehrozí, že by chování osoby z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Dne. podpis a razítko lékaře, zařízení
Příloha č. 3 Úhrada za ubytování, stravu a fakultativní služby Ceník poskytovaných sociálních služeb v Domově pro seniory Foltýnova platný od 18.7.2016 (vychází z vyhl. č. 505/2006Sb. v platném znění) l. Bydlení a celodenní strava (do platby za bydlení je zahrnuto - úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, spotřeba vody, tepla a el. energie) TYP BYDLENÍ Jednolůžková garsonka Dvoulůžková garsonka Manželský byt (1+1) Velký jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce Malý jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce BYDLENÍ Kč/os./den CELODENNÍ STRAVA Kč/os./den CELKEM Kč/os./den CELKEM 28 DNÍ CELKEM 30 DNÍ CELKEM 31 DNÍ 210,- 154,- 364,- 10.192,- 10.920,- 11.284,- 200,- 154,- 354,- 9.912,- 10.620,- 10.974,- 200,- 154,- 354,- 9.912,- 10.620,- 10.974,- 210,- 154,- 364,- 10.192,- 10.920,- 11.284,- 200,- 154,- 354,- 9.912,- 10.620,- 10.974,- Výše platby za bydlení a celodenní stravu se odvíjí od počtu kalendářních dnů v konkrétním měsíci tj. za měsíce leden, březen, květen, červenec, srpen, říjen a prosinec za 31 dnů, za měsíce duben, červen, září a listopad za 30 dnů a za únor za 28 nebo 29 dnů. 2. Strava V našem zařízení je možné objednávat typ stravy, jaká klientovi vyhovuje. Výše platby stravy se odvíjí od její kombinace: Z toho hodnota Provozní potravin Celodenní strava (snídaně + oběd + večeře) 154,- Kč 95,- 59,- Celodenní strava Dia (snídaně + oběd + večeře + druhá večeře) 165,- Kč 101,- 64,- Snídaně (včetně dopolední přesnídávky) 46,- Kč 28,- 18,- Oběd 62,- Kč 37,- 25,- Večeře (včetně odpolední svačiny) 46,- Kč 30,- 16,- Druhá večeře Dia i norma 11,- Kč 6,- 5,- Snídaně + oběd 108,- Kč 65,- 43,- Snídaně + večeře 92,- Kč 58,- 34,- Oběd + večeře 108,- Kč 67,- 41,- Oběd + večeře + druhá večeře 119,- Kč 73,- 46,- náklady
3. Fakultativní (placené) služby- hradí každý, kdo tuto službu využije bez ohledu na to, zda pobírá či nepobírá PnP Příležitostné opravy nad rámec běžné údržby (obrazy, poličky, stěhování nábytku, pokládání koberců, vyladění TV dle skutečně spotřebovaného času) Koupel v masážní vaně (po schválení lékařem) 120 Kč/hod. 40,- Kč Odvoz služebním automobilem s řidičem domova 10,- Kč/1km Odvoz služebním autem do Alberta a zpět na 1 osobu 10,-Kč Malování obytné jednotky V případě, že se klient na základě vlastní žádosti stěhuje z jedné obytné jednotky do druhé, tak hradí: Domovu za úklid obytné jednotky po malování a stěhování nábytku 500,- Kč Fakturu za vymalování obytné jednotky (předloženou malířskou firmou) 4. Koncesionářský poplatek za rádio, televizní signál + signál UPC, satelit apod. Každý klient si hradí sám. PhDr. K. Bartošová
Příloha č. 4 ČASTO KLADENÉ OTÁZKY ZÁJEMCŮ O SLUŽBU: 1. Jsem senior, mohu si k Vám podat žádost? Podat žádost si můžete, pokud Vám vznikl nárok na přiznání starobního důchodu, máte alespoň částečně zhoršenou soběstačnost, a proto už potřebujete s něčím pomoct (např. si nejste schopni nakoupit, uklidit, uvařit) a bojíte se, že když se Vaše soběstačnost ještě zhorší, nebudete mít ve svém okolí nikoho, kdo Vám může pomoci. 2. Přijmete mne, i když jsem soběstačný? Dokud budete soběstačný, tak Vás nepřijmeme. Přijímáme seniory, kteří už nemůžou zůstat doma a nestačí jim péče rodiny ani terénních služeb (např. pečovatelské či asistenční služby). Nejčastěji poskytujeme naše služby seniorům, kteří se pohybují s pomocí dvou berlí, chodítka, jsou na vozíku nebo plně ležící. 3. Nemám příspěvek na péči, co mám dělat? Je to důležité? Můžu Vám zaplatit příspěvek na péči, i když jej nemám přiznaný? Doporučujeme zažádat o příspěvek na péči u příslušného Úřadu práce dle místa Vašeho bydliště. Přijmeme Vás, i pokud příspěvek ještě vyřízený nemáte, a to v případě, že se Vaše soběstačnost náhle zhoršila a nestihl/a jste si jej ještě vyřídit. Pokud příspěvek ještě nepobíráte, zaplatit nám ho nemůžete. 4. Co mám dělat, když už potřebuji s něčím pomoct, ale úplně nesoběstačný nejsem? Proč mě nepřijmete? Každému je nejlépe doma, ve svém známém prostředí. Doporučujeme spíše využívat pomoci rodiny, svých známých a terénních služeb (např. pečovatelské nebo asistenční služby). Do domova pro seniory je vhodné jít, až když Vám ani tato pomoc nestačí. 5. Jsem soběstačný, ale mám moc drahé bydlení nebo nemám kde bydlet. Přijmete mne? Nejsme služba, která řeší bytovou problematiku občanů. Doporučujeme obrátit se na bytový odbor, popř. realitní kancelář nebo na sociální služby řešící bytovou problematiku. 6. Jsem nesoběstačný, za jak dlouho mě přijmete? Nikdy nejsme schopni říct, za jak dlouho zájemce přijmeme. Je to individuální a závisí to na mnoha faktorech, které nemůžeme ovlivnit. Náš pořadník není časový, ale je řazen podle sociální a zdravotní potřebnosti. 7. Mohu mít podaných i více žádostí do domovů pro seniory? Počet žádostí není nijak omezen, můžete si podat žádosti, do kolika domovů chcete. 8. Jak se dozvím, kdy budu moct do domova nastoupit? Když se uvolní místo, oslovujeme akutního zájemce, který má nejvíce bodů v pořadníku zájemců o službu. Sociální pracovnice Vás nebo Vaše blízké telefonicky kontaktuje a domluví s Vámi podrobnosti a schůzku.
9. Jaký je rozdíl mezi DS a DZR? Zkratka DS znamená domov pro seniory, zkratka DZR znamená Domov se zvláštním režimem. Rozdíl je v tom, že v domově pro seniory jsou klienti, kteří jsou přiměřeně orientovaní a netrpí žádným typem demence. Do domova se zvláštním režimem přijímáme ty, kteří trpí nějakým typem demence. 10. Je možné si vybrat typ pokoje? V žádosti o naši sociální službu si můžete zvolit, o jaký typ bydlení máte zájem. Vždy je lepší zvolit více možností, zvyšujete tak svoji šanci na umístění. 11. Mohu si přivést svůj vlastní nábytek? Každý zájemce o naši sociální službu si může zvolit, zda chce obytnou jednotku vybavit nábytkem domova, nebo vlastním. 12. Může být poskytnuta pobytová sociální služba osobě, která nemá dostatečný příjem na zaplacení plné úhrady? Samozřejmě může. Zákon o sociálních službách na tuto situaci pamatuje a určuje, že osobě po zaplacení úhrady za pobyt a stravu musí zůstat alespoň 15% z jejího pravidelného příjmu. Klient s nízkými příjmy tedy platí tzv. sníženou úhradu. V tomto případě se může poskytovatel dohodnout na spoluúčasti na placení úhrady s jinými osobami, nejčastěji to bývají příbuzní klienta. Tato spoluúčast není povinná. 13. Nemůže Vám náš příbuzný utéci, když trpí demencí a chodí? Nemůžeme nikomu bránit ve volném pohybu. Klienti, kteří trpí demencí a jsou chodící, dostávají po vzájemné dohodě signalizaci ve tvaru hodinek, která personálu signalizuje odchod z budovy. Pokud klient odchází a hrozí nebezpečí, že se nebude umět vrátit zpátky, můžeme ho doprovodit, případně se pokusit odvést jeho pozornost jinam a doprovodit ho zpět na oddělení.