PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY. Vladimír Mihál Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci

AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÁ LEUKEMIE DOSPÍVAJÍCÍCH A MLADÝCH DOSPĚLÝCH IDENTICKÁ BIOLOGICKÁ KATEGORIE? Vladimír Mihál Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci Autoři ve své práci hledají odpověď na otázku, proč jsou léčebné výsledky dospívajících a mladých dospělých pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií (ALL) propastně horší v porovnání s léčebnými výsledky dětí s ALL. V krátkém přehledu uvádějí rozhodující faktory léčebného výsledku ve věkových podskupinách (věk, imunofenotyp, genetika, časná odpověď na léčbu). Autoři zdůrazňují nutnost mezinárodní spolupráce dětských a dospělých onkologů, která by měla vést ke sjednocení léčebných protokolů pro adolescenty a mladé dospělé pacienty s ALL na základě jejich specifické biologie nemoci. Klíčová slova: akutní lymfoblastická leukemie, děti, adolescenti, mladí dospělí, příznivé a nepříznivé prognostické znaky. ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA IN ADOLESCENTS AND YOUNG ADULTS AN IDENTICAL BIOLOGICAL CATEGORY? The authors of this paper try to find an answer to the question why the treatment outcomes of acute lymphoblastic leukaemia (ALL) in adolescents and young adults are significantly worse when compared to those of children with ALL. They briefly present the major factors which determine treatment outcomes in age subgroups (age, immunophenotype, genetics, early response to treatment). The authors emphasise the need for international collaboration of paediatric and adult oncologists which should result in a unification of treatment protocols for adolescents and young adult patients with ALL based on their specific biology of disease. Key words: acute lymphoblastic leukaemia, children, adolescents, young adults, favourable and adverse prognostic features. Onkologie, 2008; 2(3): 167 172 Akutní lymfoblastická leukemie (ALL) je nemoc diagnostikovaná jak u dětí, tak u dospělých. ALL je nejčastějším typem leukemie a nejčastěji léčeným nádorovým onemocněním u dětí. Naproti tomu u dospělých je ALL méně častým typem leukemie, daleko častějšími jsou AML, myeloproliferativní choroby nebo chronické leukemie. V České republice jsou prakticky všechny děti s ALL léčeny v pediatrických onkologických centrech, dětskými onkology, kteří jsou primárně zaměřeni na tuto nemoc (21, 22). Za posledních deset let bylo dosaženo pozoruhodného pokroku nejenom v léčbě dětské leukemie, ale i v pochopení její biologie. Postupné zlepšování léčebných výsledků dětí i dospělých s ALL můžeme pozorovat v jednotlivých časových intervalech již od šedesátých let minulého století (tabulka 1). Postupné zlepšování léčebných výsledků bylo však zaznamenáno v průběhu 15 let (1985 1999) u všech typů nádorových onemocnění v dětském věku i u adolescentů. V letech 1975 1994 došlo k postupnému zlepšení pětiletého přežití i v samotné skupině adolescentů ve věku 15 19 let (tabulky 2 a 3). Se současnou agresivní chemoterapií, zdokonaleným stanovením rizika relapsu, transplantací hematopoetických kmenových buněk a s podpůrnou péčí více než 80 % dětí s nově diag nostikovanou ALL a 50 % dětí s akutní myeloidní leukemií má naději na vyléčení. Zároveň ale došlo i k prohloubení propasti mezi léčebnými výsledky dosaženými u dětí a u dospělých (1, 2, 8, 10, 12, 13). Pokrok v léčbě ALL vedl obecně k lepší míře přežívání, nicméně benefit u dětí je daleko větší než u dospělých (25). V České republice jsou pacienti s ALL léčeni v dětských onko-hematologických centrech až do věku 18 let. Provedli jsme hodnocení celkového přežití v období 1995 2003 u starších dětí a dospívajících s ALL (ve věku 15 18 let) a celkové přežití mladých dospělých pacientů s ALL (ve věku 19 22 let). Pacienti léčení pediatrickými protokoly vykázali medián přežití 62,3 měsíců, pacienti na protokolech pro dospělé pouze 29,2 měsíců. Rozdíl celkového přežití nebyl statisticky významný (p = 0,494). Nízké procento dlouhodobě přežívajících Tabulka 1. Přibližné procento dlouhodobého přežití dětských a dospělých pacientů s ALL v jednotlivých časových obdobích období % přežití u dětí % přežití u dospělých 1960 30 40 <5 1970 40 50 10 1980 50 70 20 30 1990 65 80 30 40 2000 75 90 35 50 Tabulka 2. Procento pětiletého přežití hematologických nádorů u adolescentů v různých obdobích (Program SEER 1975 1997) typ nádoru 1975 1984 1985 1994 ALL 35 % 51 % AML 22 % 42 % Hodgkinova nemoc 88 % 90 % NHL 56 % 69 % Tabulka 3. Procento pětiletého přežití hematologických nádorů podle věku (Program SEER 1985 1999) typ nádoru 1985 1999, 0 14 let 1985 1999, 15 19 let ALL 82 % 55 % AML 41 % 41 % Hodgkinova nemoc 94 % 92 % NHL 77 % 71 % ONKOLOGIE 2008: 2(3) / www.onkologiecs.cz 167

adolescentů (jen kolem 50 %) nás nutí k vyslovení určitých pochybností o úplnosti shromážděných dat v NOR. Jako zdroj informací jsme využili Národní onkologický registr, ÚZIS ČR (graf 1). Nový léčebný protokol ALLIC 2002 po 3,5 letech léčby vykazuje pro skupinu adolecentních pacientů s ALL léčených v pediatrických centrech již velmi dobré výsledky (graf 2). Navození kompletní remise (CR) je pomocí dětských léčebných protokolů vysoké (95 99 %) stejně jako pravděpodobnost pětiletého přežití bez události (EFS 5 75 90 %). V dos pělosti ale dosahuje CR pouze 80 85 % pacientů s ALL a jen 30 40 % z nich je stále naživu i po pěti letech. Současné důkazy potvrzují, že odlišnosti v charakteristice a biologii dětské a dospělé ALL mohou být důsledkem jejího odlišného původu. Podle Knudsonova paradigmatu dvojího zásahu jsou pro rozvoj nádoru nevyhnutné dvě genetické události. U dětské ALL postihuje první genetická událost zralejší lymfatické progenitorové buňky, kdežto u dos pělé ALL je první genetická událost pozorována až u multipotentních kmenových buněk. Stále se diskutuje hypotéza, zda vývojové stadium buňky, ze kterého leukemie vzniká, není zodpovědné za rozdílné chování dospělé a dětské ALL. Asi 15 % pacientů s ALL je v čase diagnózy ve věku 10 20 let. Mladí dospělí pacienti s AYA (Adolescents and Young Adults ) ALL tím, že mohou být léčeni buď dospělými, nebo dětskými onkology, představují unikátní epidemiologickou skupinu. Mnohé dětské nemocnice mají horní limit věku pro přijetí, co znemožňuje AYA pacientům být léčeni v těchto zařízeních. Ve Spojených státech je 85 % všech dětských pacientů s ALL diagnostikovaných a následně léčených podle NCI (National Cancer Institute) protokolů. Ale AYA ALL pacientů je do nich zařazeno méně než 10 % (graf 1). Jak již bylo opakovaně referováno, rozdíly v léčbě jsou částečně výsledkem rozdílných vlastností této nemoci v každé podskupině. Dospělá ALL se běžně projevuje s vyšším počtem leukocytů, zvýšenou incidencí T-fenotypu (20 25 % u dospělé ALL vs 15 % u dětské ALL), filadelfského chromozomu (20 25 % vs 3 5 %) nebo sníženým výskytem hyperdiploidie (5 % vs 25 %), dnes známých prognostických faktorů ovlivňujících léčebný výsledek. Mnohé práce rovněž upozorňují u ALL na rozdíly v in vitro citlivosti nádorových buněk na kortikosteroidy, L-asparaginázu, vinkristin a další cytostatika. Zvýšená frekvence vysoce rizikových podskupin ALL v dospělé populaci silně ovlivňuje všechna srovnání dospělých a dětských léčebných výsledků. Léčebné výsledky dospělých s ALL jsou statisticky méně příznivé, s celkovým přežitím kratším až o 30 %. Mezi faktory, které k tomu přispívají patří kromě vyšší incidence filadelfského chromozomu u dospělé ALL i nižší incidence příznivých prognostických znaků, jakými jsou hyperdiploidie a molekulárně detekovaná TEL/AML1 mutace. Mezi další faktory zahrnujeme horší toleranci intenzivní chemoterapie, a to zejména L-asparaginázy a vysoce dávkovaného MTX. Například prolongovaná léčba s L-asparaginázou je dnes nejdůležitějším znakem velmi úspěšných programů u vysoce rizikových dětských ALL, ale bylo by velmi obtížné použít porovnatelné dávky i u dospělých pacientů. Rozdíly v léčebné odpovědi u dětských a dospívajících pacientů s ALL Boissel a spolupracovníci upozornili, že dalším významným faktorem může být i aplikace odlišných léčebných režimů ( rozdílnost v léčebných přístupech mezi dětskými a dospělými odděleními ). Když porovnali výsledky 15 20letých adolescentů s ALL, kteří byli léčeni ve Francii buď pediatrickým proto kolem FRALLE-93, nebo dospělým LALA-94, nezjistili kromě dvouletého rozdílu v mediánu věku podstatné rozdíly v incidenci příznivých i nepříznivých prognostických znaků. Velké rozdíly byly však zaznamenány v délce (3,5 roků) navození kompletní remise (94 % vs 83 %), v přežívání bez události EFS po 5 letech léčby (67 % vs 41 %), ale i v přežívání bez známek onemocnění DFS u kompletních responderů (72 % vs 49 %), všechno ve prospěch pediatrické skupiny (6). Výsledky byly mírně poznamenány tím, že se jednalo o retrospektivní analýzu s přítomností některých metodických malicherností, jakými byly např. rozdílná kritéria pro indikace k transplantaci, neshody ve vyhodnocování TEL/AML1 mutace (metodicky), ale i některé znaky předpojatosti při zařazování pacientů do pediatrické nebo dospělé léčebné skupiny. Tyto provokativní výsledky rozhodně nebyly jen francouzskou anomálií. Zanedlouho i američtí kole- Graf 1. Celkové přežití pacientů ve věku 15 18 a 19 22 let s ALL diagnostikovaných v období 1995 2003 Podíl přežívajících 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 p = 0,494 0.2 0.1 0.0 0 20 40 60 80 100 120 Čas [měsíce] Graf 2. Celkové přežití do události (EFS) pacientů ve věku 15 19 let s ALL léčených protokoly ALL- BFM 95 a ALLIC 2002 v ČR Celkové přežití do události (EFS) adolescentů (15 19 let) léčených protokoly ALL-BFM 95 a ALLIC 2002 v ČR complete censored EF S 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR ALLIC 2002 (n = 29) p< 0,38 ALL-BFM 95 (n = 28) 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 time (months) ALL 15 18 let (n = 55) medián přežití: 62,3 měsíců ALL 19 22 let (n = 37) medián přežití: 29,2 měsíců 1995 2002 XIV 2002 VIV 2006 168 www.onkologiecs.cz / ONKOLOGIE 2008: 2(3)

gové z Children s Cancer Group (CCG) a Cancer and Leukemia Group (CALGB) publikovali velmi podobné léčebné výsledky u dospívajících pacientů s ALL ve věku 16 21 let, kteří byli léčeni v letech 1988 1998 (3). 103 adolescentů bylo léčeno CALGB programy a 196 pacientů programy CCG. I v této srovnávací studii byly velmi malé rozdíly v incidenci prognostických znaků. I když procento dosažení remise bylo téměř stejné (96 %, CCG; 93 %, CALGB), značné rozdíly byly zaznamenány v šestiletém EFS (64 %, CCG; 38 %, CALGB). Tyto závěry vzbudily velkou pozornost, byly diskutovány na zasedání americké hematologické společnosti (ASH) a při hledání vysvětlení léčebných rozdílů se neobešly ani bez výkřiků o lepších doktorech od některých obvykle kolegiálních pediatrických onkologů (14). Podle CALGB skupiny je až 25 % dospělých pacientů s ALL léčených v mimouniverzitních centrech USA. Navíc je známo, že dětští hematologové přistupují k podávání chemoterapie s vojenskou přesností, skoro s náboženským přesvědčením o nutnosti dodržet dávky cytostatik dle léčebného protokolu za všech okolností (narozeniny nemocného dítěte nebo vánoční svátky nevyjímaje). Protokolární léčba u dětských pacientů je podávána v nemocničních centrech v průběhu krátkodobých hospitalizací, což značně snižuje možnost non-compliance, která se s narůstajícím věkem zákonitě zvyšuje (graf 2). I tím lze vysvětlit minimální rozdíl v procentu navozené kompletní remise (CR) při srovnávací studii CCG a CALGB skupin u adolescentů. Indukční léčba u obou skupin byla podávána v nemocnici a obecně byla méně komplikovaná než ambulantní podávání léčebných cyklů v období po navození remise. Velmi pečlivě provedenou studii o signifikantní diferenci v přežití adolescentů s ALL v závislosti na druh léčebného protokolu publikovala holandská hemato-onkologická kooperativní skupina v roce 2004 (5). V Holandsku jsou adolescenti s ALL léčeni buď pediatrickými Dutch Childhood Oncology Group (DCOG), nebo dospělými Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Study Group (HOVON) léčebnými protokoly. Retrospektivně bylo možné porovnat dosažené léčebné výsledky 47 adolescentů ve věku 15 18 let léčených DCOG protokoly (DCOG ALL 6 9) a 44 pacientů ve věku 15 18 let pomocí režimů HOVON (HOVON ALL-5 a HOVON ALL-18). Adolescenti léčení podle pediatrických DCOG protokolů měli v 5 letech od diagnózy o 35 % vyšší pravděpodobnost přežití v porovnání s dos pívajícími pacienty na protokolech HOVON. Pro adolescenty ve věku 15 18 let bylo na protokolech DCOG 5leté EFS 69 %, což bylo statisticky signifikantně vyšší než EFS 5 u pacientů na protokolech HOVON (34 %; P = 0,0001). Ze 46 pacientů na DCOG protokolech, kteří dosáhli kompletní remisi, 12 pacientů recidivovalo (26 %), zatímco ve skupině léčené protokoly HOVON to bylo až 22 ze 40 pacientů (55 %), kteří dosáhli CR. Ve shodě s francouzskými i americkými zkušenostmi nebyly kromě nepatrné věkové diference skupiny léčené protokoly HOVON v charakteristikách pacientů významné rozdíly. Je velmi nepravděpodobné, že by rozdíl 1,5 roku mohl být příčinou až 35% diference v přežívání. Holandští autoři podrobně analyzovali rozdíly, které by mohly vysvětlit statisticky významné rozdíly v dlouhodobém přežívání obou skupin adolescentů s ALL. Za nejpravděpodobnější vysvětlení rozdílných léčebných výsledků předložili sedm následujících vysvětlení: 1) Významný rozdíl mezi pediatrickými a dospělými protokoly je v absenci metotrexátu (MTX) v HOVON protokolech. Kumulativní dávka MTX v pediatrických DCOG protokolech je až 14,3 g/m 2. MTX, obvykle je kombinován s jeho intenzivní intratekální léčbou, je považován za hlavní příčinu prevence CNS relapsů. Podílí se rovněž na snížení hematologických a testikulárních relapsů, což se souhrnně projevuje ve zlepšení dlouhodobého přežívání. 2) Reindukční/intenzifikační fáze léčby, která byla zavedena do DCOG protokolů v roce 1990, se vůbec nepoužívá v protokolech HOVON. Meta-analýza provedená Richardsem a spolupracovníky (15) potvrdila, že včasné i pozdní zařazení cyklů reindukční/intenzifikační léčby zlepšuje dlouhodobé přežití bez události (EFS) u pacien tů s ALL až o 10 15 %. Tato data dokazují velký význam pro implementaci intenzifikační/reindukčí fáze léčby i pro adolescenty. 3) Trvalou součástí pediatrických DCOG protokolů v kontrastu s HOVON protokoly je udržovací léčba. Vynechání nebo zkrácení udržovací léčby v celkové délce trvání léčby na méně než 2 roky je další významnou příčinou horších léčebných výsledků. Kumulativní dávka 6-merkaptopurinu je v DCOG protokolech 25,5 g/m 2, jeho absence v HOVON protokolech se může podílet na vyšší incidenci relapsů. 4) Významným rozdílem v konstrukci HOVON protokolů je i fakt, že intenzivní chemoterapie je následována transplantací kostní dřeně (TKD). Tato léčebná metoda byla v DCOG proto kolech použitá jen u malé části pacientů s vysokým rizikem relapsu (t (9; 22), MLL přestavbou a pomalou odpovědí na léčbu). Jen 4 % DCOG pacientů podstoupilo alogenní TKD v 1. CR, na rozdíl od 25 % HOVON pacientů s alogenní TKD a 30 % pacientů s autologní TKD. Výsledky ukázaly, že autologní TKD nepřinesla žádné zlepšení rizika relapsu u pacientů na HOVON ALL-18. Pacienti v léčebném režimu, kterého součástí je i autotransplantace, měli srovnatelné procento relapsů (50 %) jako pacienti bez autotransplantace. I v dalších studiích bylo potvrzeno, že autologní TKD nepřináší u ALL pacientů výrazný benefit (16). 5) Rozdílem mezi dvěma typy protokolů byl i časový interval mezi jednotlivými cykly chemoterapie. U pediatrických DCOG režimů jsou intervaly velmi krátké (maximálně jednotýdenní interval), zatímco u protokolů HOVON to byly až 4 týdny. Na rozdíl od protokolů pro AML, má pro úspěšnost léčby ALL velký význam podávání cyklů chemoterapie v krátkých intervalech (tzv. kontinuální podávání cytostatik) v maximálních dávkách. 6) Velmi významným rozdílem obou protokolů je i porovnání celkové kumulativní dávky protinádorových léků. Mimo již zmíněné rozdíly v kumulativní dávce MTX a 6-merkaptopurinu jsou v protokolech DCOG podávána i jiná cytostatika ve významně vyšších kumulativních dávkách (dexametazon, L-asparagináza a vin- Graf 3. Zařazení dětí, adolescentů a mladých dospělých pacientů s nádorovým onemocněním (%) do protokolární léčby a/nebo klinického zkoušení v USA (podle Bleyera WA. J Registry Manager 1996; 23: 114 115) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Věk 0 4 Věk 5 9 Věk 10 14 Věk 15 19 Věk 20 24 Protokolární léčba nebo klinické zkoušení Protokolární léčba Ani protokolární léčba ani klinické zkoušení ONKOLOGIE 2008: 2(3) / www.onkologiecs.cz 169

kristin). V protokolu HOVON ALL-5 je relativně vysoká kumulativní dávka cytarabinu (24 g/m 2 ), srovnatelná s dávkou používanou pro léčbu AML. Dexametazon (v kumulativní dávce 1,0 g/m 2 ) byl podáván v DCOG protokolech. Podávání dexametazonu zajišťuje nejenom lepší profylaxi CNS relapsů při srovnatelné celkové toxicitě, ale, jak jsme sami prokázali v in vitro testech, je až 1/3 pacientů s ALL v iniciální fázi léčby (před zahájením chemoterapie) rezistentní na prednizon a 1/3 pacientů na dexametazon (17). Důležité je nejenom podávání dexametazonu v pediatrických protokolech, ale i následné podávání různých derivátů kortikoidů v časné fázi léčby (např. prednizonová předfáze následovaná dexametazonem). Adolescenti v DOCG protokolech obecně dostávali vyšší dávky L-asparaginázy než adolescenti v HOVON protokolech (průměrná kumulativní dávka 101 000 vs 70 000 U/m 2 ). Význam L-asparaginázy v léčbě ALL je dnes dobře prostudovanou otázkou a víme, že zavedení intenzivní léčby s L-ASP vedlo ke zlepšení léčebných výsledků i navzdory její zvýšené toxicitě (18). Stejně i dávka vinkristinu (VCR), která byla podávána DCOG pacientům, byla výrazně vyšší než dávka VCR pro pacienty léčené v HOVON protokolech (48,0 vs 6,8 mg/m 2 ). V nerandomizovaných studiích bylo prokázáno, že na zlepšení výsledků léčby se podílí i dávky VCR a jeho současná kombinace s kortikoidy a antimetabolity. 7) Menší compliance s léčbou u adolescentů a dospělých se rovněž podílí na jejich horších léčebných výsledcích. Analýzy všech retrospektivních studií prokazují, že pacienti ve věku nad 20 let mohou mít značný benefit z pediatrických léčebných přístupů, které mohou být přizpůsobené/adaptované pro dospělé s ALL. Toxicita není hlavním problémem adolescentů, když byli léčeni podle DCOG režimů, léčbu dobře tolerovali a nevykázali ani zvýšenou toxicitu. Nicméně horní věkový limit pro pediatrický léčebný přístup se definuje se zvyšujícím se věkem jen velmi obtížně, stejně jako zvýšená buněčná rezistence na cytostatika (kortikosteroidy, L-asparagináza, cytarabin, daunorubicin a vinkristin), rozdíly v metabolizmu antimetabolitů a snížená léková tolerance (L-asparagináza). Rozhodujíci faktory léčebného výsledku ve věkových podskupinách Věk Pro dětské pacienty s PBC-ALL v čase diagnózy znamená věk mezi 1. 9. rokem a nízký počet leukocytů ( 50 10 9 /l) příznivou prognózu (NCI kritéria); pacienti s oběma znaky jsou zařazeni obvykle do skupiny se standardním rizikem. V BFM (Berlin- Frankfurt-Münster) protokolech je věkové kritérium pro standardní riziko vymezeno intervalem 1 5 let a počet leukocytů 20 10 9 /l. Zdokonalením léčby se prognostický dopad těchto dvou faktorů značně oslabil. Je zajímavé, že při stratifikaci dospělých pacientů s hemoblastózou se rizikový faktor věku až na malé výjimky nepoužívá. Nedávno byly oznámeny vynikající léčebné výsledky adolescentů, kteří byli v rámci Children s Cancer Group (CCG) léčeni protokolem Augmented BFM, který se vyznačuje zvýšenou kumulativní dávkou chemoterapie (4). Nejnovější klinické studie ale ukazují, že tato léčba byla účinnější zejména pro děti mladší 13 let. Velké rozdíly byly zaznamenány v dlouhodobých léčebných výsledcích mezi jednotlivými věkovými skupinami. Rovněž se ukázalo, že ve všech věkových skupinách je pravděpodobnost pro dlouhodobé přežití 10 let od diagnózy asi o 10 % vyšší pro pacienty ženského pohlaví, s výjimkou pacientů ve věku 15 18 let. To se shoduje s pozorováním konsorcia dospělých hematologů po zavedení intenzivní chemoterapie odvozené z pediatrických léčebných protokolů: nebyl pozorován žádný rozdíl v léčebných výsledcích ve vztahu k pohlaví. Věk (příznivý faktor v případě věku <35 roků) a leukocyty (příznivý faktor, když byla CR dosažena < než za 4 týdny) však měly významnou prediktivní hodnotu. Iniciální počet leukocytů Iniciální počet leukocytů je významný prognostický znak, ale pokud je stratifikován podle věku, tak částečně ztrácí svůj prognostický dopad. Hodnota leukocytů 20 000 se v různých věkových skupinách na celkovém přežití statisticky významně neprojevila. Ale hodnota leukocytů 20 000 nejhůře ovlivnila léčebné výsledky kojenců (<1 rok) a nejméně dětí ve věku 1 5 let. Tyto nálezy ale pouze reflektují zásadní prognostické dominantní cytogenetické znaky (TEL/ AML-1 u dětí ve věku 1 5 roků a MLL přestavby u kojenců) a in vitro a in vivo odpověď na chemoterapii. Imunofenotyp Léčebné výsledky, které reflektují věkovou závislost, jsou evidentní zejména pro PBC-ALL: nepochybně prognosticky nejlepší podskupinou jsou pacienti ve věku 1 5 let, kteří dosahují až v 80 % dlouhodobé přežití. Léčebné výsledky dětí ve věku 10 14 let nejsou signifikantně horší než u dětí starších 14 let, ale jsou nejhorší ze všech sledovaných věkových podskupin. Žádné rozdíly nebyly nalezeny mezi věkovými skupinami nad 10 let pro PBC-ALL a T-ALL, což jen potvrdilo předchozí pozorování. I když má věk a počet leukocytů pro T-ALL obecně jen malý klinický význam, iniciální počet leukocytů 100 10 9 /l je indikací pro intenzivnější léčbu zaměřenou na centrální nervový systém (CNS). Genetika Strukturální a numerické chromozomální aberace a další molekulárně genetické změny jsou částečně diagnostikovány s četností, která je na věku závislá. Nové genetické technologie (např. technika microarray), které odhalují profil genové exprese, mírně zpochybnily neměnnost dobře definovaných genetických podskupin ALL, ale přispěly i k léčbě, která reflektuje prognosticky významné cytogenetické změny. Některé genetické aberace u dětské ALL mají prognostický význam, který se s věkem mění. Hyperdiploidie (> 50 chromozomů) je nejčastější jednotlivá cytogenetická změna u dětské ALL, která se vyskytuje až u 25 % všech případů, ale tvoří pouze malou skupinu u dospělé ALL (6 %). Naproti tomu hypodiploidii (< 45 chromozomů) diagnostikujeme přibližně u 1 % pediatrických i dospělých pacientů s ALL. Dobrým příkladem na věku závislé incidenci genetických změn je nejčastější aberace u dětské ALL, t(12; 21) nebo její molekulární protějšek TEL/AML1: dominantně se vyskytuje u PBC-ALL pacientů ve věku 1 5 let (25 30 %), ale velmi vzácně u adolescentů a dospělých. Je spojená s velmi dobrou prognózou (dlouhodobé přežití až 85 %) ale i s dobrou resorpcí cytostatik a jejich chemosenzitivitou. U dětské ALL s pozitivitou filadelfského chromozomu (Ph1+) byla nalezena značná heterogenita s ohledem na léčebnou odpověď. Rozsáhlá mezinárodní metaanalýza potvrdila, že existuje na věku závislý léčebný efekt v kohortě ALL. U další spíše raritní podskupiny dětské ALL, která zahrnuje všechny pacienty s přestavbami 11q 23, byl rovněž potvrzen na věku závislý prognostický význam genetické podskupiny, ale v rámci některých genetických podskupin byl současně odhalen faktor včasné odpovědi na léčbu s prognostickou významností. Ve skupině pacientů s PBC-ALL, kteří byli TEL/AML1 a BCR/ABL negativní, měli děti nad 10 let signifikantně horší prognózu než mladší děti (data získaná z protokolů ALL-BFM 90 a 95): pefs 10 pro pacienty ve věku 10 14 let byl 52,5 %, pro pacienty ve věku 15 18 let byl 44,4 %, ale až 72,1 % pro děti ve věku 6 9 let a 81,9 % pro děti ve věku 1 5 let. Vzhledem ke značně rozdílným léčebným výsledkům u kojenců, dětí a dospělých byla pozornost zaměřena na hledání odlišné genové exprese v závislosti na věkové skupiny. U dětí v porovnání s dospělými byla nalezena zejména nízká exprese genů ITGA6 (integrin-alfa-6-receptor buněčné adheze) a ID2 (inhibitor 2 vazby DNA, který ovlivňuje vývojové procesy buňky). Vysoká exprese CD34 v asociaci s ID2 v dospělosti může upozornit na určitá stadia diferenciace leukemických blastů. Analýza exprese některých vybraných genů 170 www.onkologiecs.cz / ONKOLOGIE 2008: 2(3)

společně s analýzou věkových, cytogenetických a jiných podskupin pacientů s ALL může přinést nové poznání biologických vlastností nádorové buňky (7). Vyhodnocení časné léčebné odpovědi Přesné stanovení včasné odpovědi na léčbu poskytuje účinný nástroj pro lepší přizpůsobení léčebné intenzity. Kvůli heterogenní odpovědi a léčebnému výsledku uvnitř pediatrické populace s ALL se zvýšil zájem o identifikaci potenciálních biologických a klinických příčin, které se mohou rovněž využít při rozdílech v léčených výsledcích mezi druhou a třetí (a pozdější) dekádou života. Perzistence blastů v periferní krvi (PK) nebo kostní dřeni (KD) po prvních 7 nebo 14 dnech léčby je významným signálem následného selhání dosažení kompletní remisi (CR) a je vysoce prediktivním faktorem recidivy onemocnění. V jednotlivých věkových skupinách vykazuje tzv. dobrá odpověď na prednizonovou předfázi (PRED-GR) značnou heterogenitu. Po 7 dnech prednizonové předfáze a jediné dávce intratekálního metotrexátu vykazují ve skupině dětí s PBC-ALL nejvyšší procento špatné (PRED-PR) odpovědi na prednizon ( 1000 blastů/μl) zejména kojenci (24,4 %) a děti ve vyšších věkových skupinách (děti ve věku 10 14 let 9,4 % a adolescenti ve věku l5 18 let 7,9 %). Ve skupině dětí s T-ALL je skupina pacientů s PRED-PR 3 7krát vyšší než u PBC- ALL. Míra rezistence navození CR je nepatrně vyšší u T-ALL kohorty. Hoelzer a spolupracovníci u dospělých s ALL pozorovali, že odpověď k indukční léčbě klesala s věkem a varírovala v jednotlivých podskupinách: pacienti mladší než 35 let dosahovali CR v 81 %, ale nemocní ve věku >35 let pouze v 68 % (23). Dospělí pacienti s PBC-ALL dosahovali nižší procento CR než pacienti s T-ALL, ale nemocní s prob ALL měli 75 % CR. Cytomorfologické hodnocení časné odpovědi má některé omezení: když je iniciální počet leukemických buněk v PK velmi nízký, je nemožné stanovit predizonovou nebo jinou časnou léčebnou odpověď. Je ale evidentní, že děti které měly 8. den léčby v PK <1 000 blastů/μl a zároveň iniciálně při diagnóze méně než 1 000 blastů/ μl, měly lepší prognózu než zbývající děti s PRED- GR. Když kombinujeme časnou odpověď na léčbu 8. den v PK se stanovením počtu blastů v KD 15. den, můžeme odlišit nové podskupiny: pacienti s PRED- GR ale s M3 KD (> 30 % blastů) den 15 mají horší prognózu než pacienti s PRED-PR s M1 KD den 15. Skupina pacientů s PRED-PR a M3 KD vykazovala vysokou pravděpodobnost recidivy onemocnění (relapsu). Když jsme analyzovali u dětských pacientů s ALL procento blastů v KD 8. den, zjistili jsme jejich statisticky významný rozdíl ve skupině pacientů s počtem blastů v KD 15. den léčby (< 16 %). Tyto pacienti měli v KD medián procenta blastů 32,7 vs 67,3 (p < 0.0001). Tento počet by se mohl stát dalším prognostickým faktorem clearance blastů v průběhu indukční léčby (tzv. early response) (26). Při velmi nízké buněčnosti kostní dřeně bývá stanovení počtu blastů velmi obtížné až nemožné. Přetrvávající nedostatek obnovy hematopoézy v KD po indukční léčbě nemusí i při nepřítomnosti leukemických blastů vylučovat časný relaps. Nedávno G. De Angulo a spol. publikovali zajímavé výsledky u dětí s ALL a AML, když stanovovali absolutní počet lymfocytů (ALC) na konci indukční léčby (28. den v protokolech MD Anderson 1995 2005). Zjistili, že pacienti s ALC > 350 buněk/μl měli statisticky významně lepší (p = 0,012) prognózu než děti s ALC < 350 buněk/μl. Autoři diskutují, že ALC by se mohl stát dalším nezávislým prognostickým znakem, který může dobře vypovídat o stavu imunoreaktivity dětského organizmu po ukončení prvního bloku agresivní chemoterapie (24). In vivo rezistence nádorových buněk na léčbu Časná in vivo rezistence na léčbu je pravděpodobně nejdůležitějším prognostickým faktorem u dětské ALL (17, 19). Reflektuje totiž nejenom lékovou rezistenci, která je geneticky podmíněnou vlastností buňky, ale zahrnuje rovněž všechny mechanizmy hostitele, které ovlivňují resorpci, metabolizmus a exkreci cytostatik. Faktory hostitele rovněž zodpovídají za vedlejší účinky léčby, čímž mohou nepřímo ovlivňovat celkovou léčebnou intenzitu. Nebylo zatím prokázáno proč větší část adolescentů (v porovnání s mladšími pacienty) disponuje tzv. vnitřní (intrinsic) rezistencí na léčbu, která je vyhodnocována časnou redukcí blastů v PK a KD. Některá data závislá na věku pacientů, týkající se léčebných výsledků u dětských Ph1+ ALL naznačují, že sekundárně (navozená?) genetická událost, vyskytující se v průběhu růstu a vyzrávání buňky, může přispět k tomuto pozorování, méně k fungování léčby. Většina pracovních skupin používá jednu nebo další časnou in vivo analýzu léčebné odpovědi ke stratifikaci obvykle v kombinaci s relevantními iniciálními nálezy, jakými jsou věk, počet leukocytů, imunofenotyp a cytogenetika. Stanovení in vitro rezistence alespoň pro některé nepostradatelné protinádorové léky (prednizon, dexametazon, vinkristin, L-asparagináza, daunorubocin) má nepochybně značnou prediktivní hodnotu. Pro mnohá cytostatika byl prokázán profil rezistence závislý na věku. In vitro rezistence obvykle dobře koreluje s profilem in vivo rezistence na chemo terapii. Zatím nebylo prokázáno, že zohlednění in vitro rezistence v klinické léčbě by vedlo ke zlepšení léčebných výsledků u starších pacientů. Některé profily rezistence v genetických podtypech ALL jsou asociovány s odpovídajícími funkčními genetickými změnami (farmakogenetika). Monitorování léčby Značným omezením všech dostupných iniciálních (diagnostických) nebo časných rizikových (klinických) parametrů je ztráta jejich prediktivní hodnoty: většina relapsů byla pozorována u pacientů, kteří měli průměrně nebo nadprůměrně příznivou prognózu založenou na základě přítomných laboratorních znaků nebo odpovědi na léčbu. V protokolu ALL-BFM 90 až 90 % pacientů s recidivou onemocnění bylo ve skupině se standardním nebo intermediárním rizikem. Navzdory příznivým léčebným výsledkům těchto dvou rizikových skupin, dvě třetiny všech recidiv byly registrovány právě v nich. Určité zlepšení a standardizace se očekává od zavedení technologie detekce minimální reziduální nemoci (MRD). Po prvních výsledcích je patrný určitý trend, že v porovnání s mladšími pacienty nebývá větší část starších dětí (> 10 let) po indukční léčbě MRD negativních. Je patrná i značná variabilita v odpovědi na indukční léčbu nejenom v závislosti na věk, ale i mezi PBC-ALL a T-ALL. To naznačuje, že určitá hladina MRD je odvozena od rozličných podskupin pacientů po ukončení indukční léčby, nebo že některé pozdější časové intervaly nemají stejné prognostické důsledky. To bylo jasně demonstrováno ve srovnávací studii při podávání homogenní léčby pacientům s PBC-ALL a T-ALL. Dnes mnohé pediatrické i dospělé léčebné protokoly za účelem úpravy/korekce léčby zavedly monitoring MRD, zejména se zaměřením na identifikaci pacientů s vysokým rizikem relapsu. Prospektivní monitoring MRD ukazuje, že můžeme vygenerovat podskupiny dětských pacientů s ALL s dobře kontrolovanou a při tom značně redukovanou léčbou. Léčebný přístup k dobře definovaným podskupinám ALL Samotná léčba má značný vliv na léčebné výsledky jednotlivých podskupin ALL (18). V porovnání s výsledky, které byly dosahovány před 20 lety, současná agresivní léčba značně zlepšila léčebné výsledky i u dětí, u kterých byla ALL diagnostikována v druhé dekádě života. Ale evidentně odlišné mechanizmy, které se podílejí na ovlivnění výrazně horších léčebných výsledků u PBC-ALL v adolescenci, nebyly zatím jednoznačně objasněny. Částečně by mohly být zapříčiněny vyšším procentem těžkých komplikací, i když data publikovaná ze dvou rozsáhlých BFM protokolů tento předpoklad jednoznačně nepotvrdila. Nižší kumulativní dávka cytostatik zejména u velkých a hmotnostně těžkých teenagerů může hrát určitou roli, stejně jako odlišná farmakokinetika v jednotlivých věkových skupinách. ONKOLOGIE 2008: 2(3) / www.onkologiecs.cz 171

Závěry a doporučení I když jsou léčebné výsledky adolescentů a mladých dospělých pacientů s ALL ve srovnání s dětmi významně horší, dostupná data prokazují, že se jim lépe daří, když jsou léčeni pediatrickými léčebnými protokoly. I když nejsou všechny publikované práce, zabývající se rozdíly léčby u AYA ALL, vzhledem k heterogenitě populace, léčebným strategiím aj. porovnatelné, přesto nám dovolují udělat určité závěry a doporučení. Léčebné výsledky jsou závislé na mnohých variabilních faktorech charakterizujících biologii nádorové buňky, hostitelských faktorů, farmakokinetiky a účinnosti chemoterapie. Rozličné léčebné režimy by proto měly studovat nejenom jejich vliv na léčebný efekt, ale i na další variability, které mohou ovlivnit odpověď. Dobře to ilustruje příklad léčebného režimu L-10, který vedl k různým léčebným výsledkům, když byl používán v rozličných léčebných centrech (MSKK, SWOG, University of Iowa). Významnou podmínkou pro pokrok v léčbě AYA pacientů s ALL je přemostění zdánlivé propasti mezi dětskými a dospělými onkology tak, abychom mohli společně efektivněji pracovat při vytváření účinnějšího, ale méně toxického léčebného protokolu pro tuto věkovou skupinu pacientů. U adolescentů a mladých dospělých s ALL jsou biologie nemoci, tolerance k léčbě i léčebné výsledky srovnatelné. V současnosti je relativně malá část AYA pacientů s ALL léčená nevázanými vzory léčby pomocí dospělých nebo pediatrických protokolů. V posledních dvou dekádách bylo ale prokázáno, že imunofenotyp, cytogenetika a molekulární genetika výrazně napomohly při diferencování léčby pro cílové podskupiny pacientů. Poslední pokrok v molekulární genetice a proteomice umožnil v úsilí o zlepšení léčebných výsledků a snížení celkové toxicity podpořit použití více selektivní, cílené léčby. Další zlepšení léčby ALL povede určitě cestou šití léčebných protokolů na základě biologie nemoci, a ne na základě věku. Dětští a dospělí onkologové v mezinárodní spolupráci by se měli pokoušet o sjednocení léčebných protokolů pro adolescenty a mladé dospělé pacienty s ALL. Tito pacienti by měli vstoupit do mezinárodních studií, aby byl kromě vysoké odborné úrovně zabezpečen i bezchybný sběr klinických a laboratorních dat pro statistické zpracování celkových výsledků. Tím významně přispějeme nejen ke konstrukci účinných léčebných režimů, ale pomůžeme i objasnit rozdíl mezi faktickým podílem zdravotnického kolektivu (pediatři vs internisti) a compliance, který ovlivňuje léčebné výsledky (9, 10, 20). Současný důraz musíme dnes samozřejmě klást nejenom na zvýšení léčebného úspěchu, ale i na zkvalitnění samotného života pacientů. prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci Puškinova 6, 775 20 Olomouc e-mail: mihalv@fnol.cz Literatura 1. Irken G, Őren H, Güllen H et al. Treatment outcome of adolescents with acute lymphoblastic leukemia. Ann Hematom 2002; 81: 641 645. 2. Pentheroudakis G, Pavlidis N. Juvenile cancer: improving care for adolescents and young adults within the frame of medical oncology. Ann Oncol 2005; 16: 181 188. 3. Nachman J. Clinical characteristic, biologic features and outcome for young adult patients with acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2005; 130: 166 173. 4. Nachman J, Sather HN, Gaynon PS et al. Augmented Berlin-Frankfurt-Münster therapy abrogates the adverese prognostic significance of slow early response to induction chemotherapy for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia and unfavorable presenting features: A report from the Children s Cancer Group. J Clin Oncol 1997; 15: 2222 2230. 5. de Bont JM, van der Holt B, Dekker AW et al. Significant diference in outcome for adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated on pediatric vs adult protocols in the Netherlands. Leukemia 2004; 18: 2032 2035. 6. Boissel N, Auclerc M-F, Lhéritier V et al. Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the French FRALLE-93 and LALA-94 trials. J Clin Oncol 2003; 21: 774 780. 7. Kuchinska E, Heyman M, Grandér D et al. Children and adults with acute lymphoblastic leukaemia have similar gene expression profiles. Eur J Haematol 2005; 74: 466 480. 8. Giona F, Annino L, Testi AM et al. Management of advanced acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents: Result of the ALL R-87 protocol. Leuk Lymphoma 1998; 32: 89 95. 9. Jeha S. Who should be treating adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukaemia? Eur J Cancer 2003; 39: 2579 2583. 10. Pui CH, Schrappe M, Ribeiro RC, Niemeyer CM. Childhood and adolescent lymphoid and myeloid leukemia. Hematology 2004; 1: 118 145. 11. Plasschaert SLA, Kamps WA, Vellenga E et al. Prognosis in childhood and adult acute lymphoblastic leukaemia: a question of maturation? Cancer Treat Rev 2004; 30: 37 51. 12. Schroder H, Kjeldahlk M, Bosen AM et al. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents between 10 and 19 years of age in Denmark. Danish Medical Bulletin 2006; 53: 76 79. 13. Horibe K, Tsukimoto I, Ohno R. Clinicopathologic characteristics of leukemia in Japanese children and young adults. Leukemia 2001; 15: 1256 1261. 14. Schiffer Ch. Differences in outcome in adolescents with acute lymphoblastic leukemia: A consequence of better regiment? Better doctors? Both? J Clin Oncol 2003; 21: 760 761. 15. Richards S, Gray R, Peto R et al. Duration and intensity of maintenance chemotherapy in acute lymphoblastic leukemia: overview of 42 trials involving 12 000 randomised children. Lancet 1996; 347: 1783 1788. 16. Weisdorf DJ, Billett AL, Hannan O et al. Autologous vs unrelated donor allogeneic marrow transplantation for acute lymphoblastic leukemia. Blood 1997; 90: 2962 2968. 17. Mihál V, Hajdúch M, Nosková V et al. Differential antileukemic activity of prednisolone and dexamethasone in freshly isolated leukemic cells. Adv Exp Med Biol 1999; 457: 461 471. 18. Silverman LB, Gerber RD, Dalton VK et al. Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia: results of Dana-Farber Consortium Protocol 91-01. Blood 2001; 97: 1211 1218. 19. Mihál V, Hajdúch M, Starý J et al. Může in vitro citlivost leukemických buněk na cytostatika ovlivnit klinickou odpověď dětí s akutní lymfoblastickou leukemií? Čs Pediatr 1996; 51: 515 519. 20. Mihál V, Hajdúch M, Jarošová M et al. Vliv genetického pozadí na účinnost/toxicitu současné protinádorové chemoterapie. Klin Onkol 2000; 13: 183 186. 21. Jabali Y, Starý J, Blažek B et al. Acute lymphoblastic leukaemia in infants: A decade experience of the Paediatric Haematology Working Group in the Czech Republic with ALL BFM-83 and ALL BFM-90 study protocols. Med Pediatr. Oncol 2000; 35: 493 495. 22. Starý J, Gajdoš P, Hrstková H et al. Treatment of Czech children with acute lymphoblastic leukemia. A report of the Czech Working Group for Pediatric Hematology. Med Pediatr Oncol 2002; 39: 125 127. 23. Holzer D, Gokbuget D, Ottmann O et al. Acute lymphoblastic leukemia. Hematology (Am Soc Hematom Educ Program) 2002; 162 192. 24. De Angulo G, Yuen C, Palla SL et al. Absolute lymophocyte count is a novel prognostic indicator in ALL and AML. Cancer 2008; 112: 407 415. 25. Couzin J. In their prime, and dying from cancer. Science 2007; 317: 1160 1162. 26. Starý J, Trka J, Hrušák O, Mihál V. Časná odpověď na léčbu jako nejvýznamnější prognostický faktor dětské akutní lymfoblastické leukemie v nové mezinárodní léčebné studii. Grant IGA MZČR 2006. www.onkologiecs.cz 172 www.onkologiecs.cz / ONKOLOGIE 2008: 2(3)