MONTREALSKÝ KOGNITIVNÍ TEST (MoCA): PØÍNOS K DIAGNOSTICE PREDEMENCÍ J. REBAN KLÍÈOVÁ SLOVA predemence neuropsychologické testování montrealský kognitivní test normativní hodnoty metodika testu KEY WORDS predementia neuropsychological testing Montreal Cognitive Test normative scores testing methodology SOUHRN Rozpoznání osob, u kterých v budoucnu může dojít k rozvoji demence, i když v přítomnosti jsou ještě asymptomatické, pomáhá připravit taková opatření, která mohou nemoc zpomalovat nebo vedou k prevenci progrese onemocnění u všech, kteří jsou ohroženi. Velice praktické jsou v takových případech neuropsychologické testy, které měří kognitivní funkce. Pomocí MMSE-testu, který je používán ke screeningovým účelům, se podaří zjistit závažnější kognitivní poruchy a v mnoha případech také rozvinuté demence. Tento test není dostatečně citlivý pro diagnózu predemencí a časných stadií demencí. Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment MoCA), je jednoduchým testem použitelným v případech, kdy si pacienti stěžují na poruchy paměti, ale při použití MMSE nalézáme ještě normální skóre. ABSTRACT Montreal Cognitive Test, contribution to diagnosis of predementia. Identifying people who are likely to progress to dementias whilst they are still relatively asymptomatic will help to ensure that interventions to slow or prevent progression can be targeted on most in need. Neuropsychological assessment is the most practical approach as it measures directly cognitive function. Brief screening tests, such as MMSE, will detect more severe cognitive impairment and most cases of established dementia, but are insensitive to early pre-dementias and dementia. The Montreal Cognitive Assessment MoCA, is a short user-friendly screening for those with memory complaints who otherwise are normal on MMSE. dementologie predemence ÚVOD V posledních desetiletích došlo k radikálním změnám v diagnostice demencí, zejména v diagnostice diferenciální. Zpřesnilo se také určování závažnosti onemocnění. Pokroky lze zaznamenat i v terapii těchto stavů. Změnil se celkový přístup společnosti k řešení problematiky dementních pacientů. Není tomu tak dávno, kdy senilita byla synonymem pro demenci a postoje byly spíše pasivní a symptomatické. Demencemi se v současné době zabývají na celém světě tisíce pracovišť oborů psychiatrie, neurologie a geriatrie. Uvnitř těchto oborů vznikají subspecializace a objevují se již také první publikace věnované novému medicínskému oboru dementologii. Současné pokroky v terapii demencí, včetně některých preventivních opatření, která by v budoucnu mohla oddálit nástup demence či zpomalit progresi, např. ukládání amyloidu nebo ovlivnění tau-proteinu, vedou k tomu, že si stále více začínáme všímat symptomů, které v minulosti byly pokládány pouze za doprovodné jevy stárnutí. Jsou to takové stavy, u kterých nacházíme některé z příznaků demence, u kterých však některá další mezinárodně akceptovaná kritéria pro diagnózu demence chybějí. Co nejpřesnější klasifikace je v těchto případech zvláště důležitá, protože se někdy může jednat o benigní stavy, které do demence nepřechází, anebo přechází se stejnou incidencí jako u normální populace. V ostatních případech však může docházet k vyšší incidenci přechodu do onemocnění demencí převyšující incidenci demencí u normální populace. Právě tyto stavy nazýváme predemencemi a měli bychom s nimi také jako s onemocněními zacházet, tedy sledovat je, dispenzarizovat a v případě dalších klinických, laboratorních 224 ÈES GER REV 2006; 4(4)
TAB. NORMATIVNÍ MoCA SKÓRE PRO ZDRAVÉ OSOBY, MCI A AD. normativní hodnoty MoCa-skóre MoCa-skóre zdravé osoby mírné kognitivní Alzheimerova kontrolní postižení (MCI) choroba (AD) počet sledovaných 90 94 93 průměrné skóre MoCa 27,4 22,1 16,2 standardní odchylka MoCa 2,2 3,1 4,8 rozpětí skóre MoCa 25,2 29,6 19,0 25,0 21,0 11,4 navržené rozhraní 26 < 26 < 26 NORMATIVE MoCA SCORE DATA FOR HEALTHY PERSONS, MCI AND AD a instrumentálních abnormit uvažovat o terapeutické intervenci. Měli bychom na ně hledět stejně jako např. na některé hyperlipidemie či porušení glukózové tolerance a také tak k nim přistupovat. Prevalence a incidence syndromu predemence se liší v jednotlivých studiích v závislosti na diagnostických kritériích a způsobu vyšetřování. Podle F. Panzy incidence všech predemencí stoupá s věkem a je vyšší u těch, kteří mají nižší vzdělání, ale celková prevalence není závislá na pohlaví [7]. Diagnostika demence je zvláště obtížná v počátečních stadiích, kdy jak pacient, tak příbuzní a nakonec i ošetřující lékař mohou přičítat pacientovy obtíže normálnímu procesu stárnutí. Ze široké škály predemencí je nejčastěji v popředí zájmu mírná kognitivní porucha (Mild Cognitive Impairment MCI), které je nezřídka považováno za prodromální fázi Alzheimerovy choroby, s roční incidencí 10 15 %. Pro diagnostiku MCI je důležitá přítomnost poruch paměti signalizovaná jak postiženým, tak i jeho okolím. Další kognitivní funkce nejsou dotčeny, stejně jako aktivity denních činností. Další formy predemencí jsou popsány v pracích Panzy, Bayera [7,2] a u nás Horta a Rebana [9]. Důležitá je skutečnost, že byla prokázána korelace mezi hodnotami Tau, Ptau-181 a Aβ42 v cerebrospinálním moku a přítomností pozitivity MCI. Stejná korelace byla zjištěna při měření hodnot velikosti hipokampu a entorinálního kortexu při MRI-vyšetření. Také vyšetřením PET lze zjistit variace v aktivitě oblastí, které jsou spojovány s časnou formou Alzheimerovy choroby (AD). I když je koncept predemencí nový, neustále se rozvíjející a do určité míry i kontroverzní, je již určitý konsenzus týkající se klinického obrazu i prognózy, a to zejména u MCI. K identifikaci osob s MCI, potažmo predemencí, slouží již některé neuropsychologické testy jako Predementia Alzheimer s Disease Scale (PAS), Cognitive Impairment Rating Scale (CIRS) a další. MONTREALSKÝ KOGNITIVNÍ TEST (MoCA) V posledních několika letech byl navržen kanadským profesorem Z. S. Nasreddinem Montrealský kognitivní test, Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Tento test je pro osoby s MCI, které mnohdy považují úkoly MMSE za až urážlivě jednoduché, akceptovatelný. MoCA jim naopak přináší pocit jakési hry, až výzvy k řešení. (Autor testu Z.S. Nasreddine dal souhlas k přeložení MoCA do češtiny a jeho případnému používání k výuce nebo výzkumu, pro komerční použití je však třeba respektovat autorská práva.) MoCA test je použitelný pro MCI i mírná stadia AD, zatímco MMSE je užitečnější u rozvinutějších forem AD s víceetážovými kognitivními poruchami. Senzitivita MoCA k detekci MCI je velmi dobrá 90 % a podstatně lepší než MMSE v těchto případech. Detekce mírné AD je taktéž se senzitivitou 100 %. Specificita je 87 %. I když je průměr MoCA-skóre pro AD mnohem nižší než pro MCI, dochází mezi nimi k překrývání. Proto také doporučená hranice pozitivity je pro obě skupiny stejná. Rozlišení mezi AD a MCI stále závisí na přítomnosti poruchy dalších funkcí u AD, a nikoliv pouze na skóre Mo- CA-testu. Tabulka ukazuje normativní MoCA-skóre pro zdravé osoby, MCI a AD. Podle Z.S. Nasreddina. V některých oblastech se MoCA-test zásadně odlišuje od MMSE a právě tyto odlišnosti vysvětlují jeho větší senzitivitu pro MCI. V tomto testu je použito více slov k zapamatování a poskytnut delší časový prostor pro jejich opětné vybavení, ale i v ostatních oblastech je MoCa pro testovaného náročnější. Při srovnání MMSE a MoCA bylo zjištěno, že 3/4 osob s MCI mělo patologické hodnoty skóre MoCA, ale všichni měli normální prevalence a incidence syndromu demence použitelnost testu MoCA mírné kognitivní postižení rozlišení MCI od AD porovnání testů MoCa a MMSE ÈES GER REV 2006; 4(4) 225
TESTING FORM Obr. Testovací formulář. hodnoty při testování MMSE. V klinické praxi téměř u všech, kteří mají MoCA-skóre větší než 26, nenajdeme ani žádná klinická nebo neuropsychologická kritéria pro suspektní MCI. MoCA se tedy stává důležitým prostředkem pro rozhodnutí, zda pacienta dále v nejbližší době vyšetřovat. Tím MoCA zefektivňuje diagnostiku těchto pacientů. METODIKA A NÁVOD K POU ÍVÁNÍ MoCA TESTU 1. ZRUÈNOST Návod: Spojte postupně čárou číslice a písmena. Začněte od čísla 1 směrem k A, pak od A ke 2 a tak dále a skončete u E. Skóre: 1 bod náleží správně propojeným číslicím a písmenům 1 A 2 B 3 C 4 D 5 E. Čáry se nesmí křížit, bod může být přiznán, pokud dojde k okamžité opravě. Jinak se skóruje 0. 2. PROSTOROVÁ ORIENTACE Návod: Testující podá následující instrukci ukáže na krychli a řekne: Okopírujte tuto kresbu, jak nejpřesněji dokážete, na volné místo pod krychlí. Skóre: 1 bod náleží přesné kopii předmětu. Kresba by měla být trojrozměrná. Žádné čáry by neměly chybět, ani přebývat. Čáry by měly být vodorovné, přibližně stejné délky. 226 ÈES GER REV 2006; 4(4)
Pokud kresba nevyhovuje těmto požadavkům, bod se neudělí. 3. ZRAKOVÁ KONSTRUKÈNÍ ZRUÈNOST Návod: Namalujte obrys hodin, umístěte čísla označující hodiny a ručičkami označte čas za 10 minut 11 hodin. Skóre: Za každé z následujících 3 kritérií náleží testovanému 1 bod. Kontura (1 bod) mělo by se jednat o kruh s malými odchylkami, nemusí dojít ke zcela přesnému spojení kružnice. Číslice (1 bod) všechna čísla označující hodinu by měla být uvedena ve správném pořadí a umístění. Mohou být akceptovány i římské číslice. Ručičky (1 bod) musí být zakresleny obě ručičky ukazující správný čas a umístěny v centru hodin. 4. POJMENOVÁNÍ ZVÍØETE Návod: Pojmenujte správně tato 3 zvířata (lev, hroch, velbloud). Skóre: Za každé správné pojmenování je 1 bod. 5. PAMÌ Návod: Testující čte seznam 5 slov rychlostí 1 slovo za sekundu a sdělí testovanému, že si má zapamatovat slova po přečtení, ale také pro pozdější dobu. Poslouchejte pozorně a poté, co skončím, se snažte vybavit si co nejvíce slov. Nezáleží na pořadí. Testující si označí slova, která byla zopakována, a když zkoušený dá najevo, že si nemůže vzpomenout na další, přečte oněch 5 slov ještě jednou a vyzve testovaného opět k jejich zopakovaní. Po ukončení druhého pokusu testující upozorní testovaného, že ho na konci požádá opět o zopakování tolika slov, kolik si stačil zapamatovat. 1. pokus 2. pokus Obličej [ ] Obličej [ ] Samet [ ] Samet [ ] Kostel [ ] Kostel [ ] Kopretina [ ] Kopretina [ ] Červená [ ] Červená [ ] Skóre: Žádný bod se nedává za pokus l ani 2, hodnocení se provede až na konci testování. 6. POZORNOST Návod: Informujte testovaného, že mu řeknete 5 čísel, jedno za vteřinu.tato čísla by měl testovaný zopakovat. Čísla jdou za sebou v pořadí 2 1 8 5 4. Informujte testovaného, že mu řeknete 3 čísla, jedno za vteřinu. Tato čísla by měl testovaný zopakovat pozpátku. Čísla jdou za sebou v pořadí 7 4 2. Skóre: 1 bod se počítá za správné zopakování po sobě jdoucích čísel. 1 bod se počítá za správné zopakování čísel pozpátku. 7. OPAKOVÁNÍ PÍSMEN Návod: Testující čte seznam písmen v rytmu jedno za vteřinu a vždy, když řekne A, by měl testovaný ťuknout prstem na stůl. Skóre: Pokud testovaný neudělá chybu, nebo se splete pouze 1krát, přidělte 1 bod. 8. ODEÈÍTÁNÍ Návod: Zkoušející upozorní testovaného, že bude odečítat od čísla 100 postupně číslo 7 až do ukončení zkoušejícím.takto může informaci podat celkem 2krát. Skóre: V tomto úkolu mohou být uděleny 3 body. Žádný bod se neudělí, pokud testovaný neodečte správně ani jednou, 1 bod dostane, pokud odečte jednou správně, 2 body, pokud odpoví správně 2 3krát, 3 body, pokud odečte správně 4 5krát. Počítá se každé správné odečtení počínaje od 100. Každý odečet se počítá odděleně, což znamená, že i když je jeden odečet špatný a další jsou správné, počítá se každý správný. Např. testovaný odpoví 92 85 78 71 64 i když 92 je špatně, ostatní odečty jsou správné a testovaný získává 3 body. 9. OPAKOVÁNÍ VÌT Návod: Zkoušející podá následující informaci: Přečtu vám větu, vy ji po mně zopakujete přesně tak, jak jsem ji řekl. Pouze vím, že dnes je to Jan, kdo má pomáhat. Poté, co testovaný odpoví, zkoušející řekne: Nyní vám přečtu druhou větu, kterou budete opakovat přesně, jak jsem ji řekl. Když jsou v místnosti psi, kočka se vždy schová pod gauč. Skóre: Za každou správně opakovanou větu je udělen 1 bod. Odpověď musí být přesná. Pozor se musí dát i na vynechání slova, např. vynechání pouze nebo vždy, také nesmí být tolerována náhradní slova či jakékoliv nadbytečné slovo. Podobně je schovaná místo schová se, vynechání množného čísla pes psi atd. 10. VYBAVOVÁNÍ SLOV Návod: Zkoušející vyzve testovaného, aby si vzpomněl na co nejvíce slov začínajících určitým písmenem. Může říci jakékoliv slovo kromě ÈES GER REV 2006; 4(4) 227
vlastních jmen, číslic a slov, která mají stejný základ (malba, malíř, malovat). Po 1 minutě je zkoušejícím zastaven. Skóre: 1 bod je započten při vybavení 11 a více slov. Slova se mohou poznamenávat na okraj formuláře. 11. ABSTRAKCE Návod: Zkoušející nechá testovaného vysvětlit, co mají společného dvě určitá slova, např. Řekněte mi, co mají společného pomeranč a banán. Jestliže zkoušený neodpoví správně, pak mu vysvětlete, že správně je, že obojí je ovoce. Po této praktické instruktáži se zkoušející zeptá: Co mají společného vlak a bicykl? Druhý pokus je Co mají společného pravítko a hodinky? Nedávejte již žádné další nápovědi nebo instrukce. Skóre: Pouze 2 poslední pokusy se počítají a každý je označen 1 bodem. Následující odpovědi se mohou považovat za správné. Vlak bicykl prostředky transportu, cestování, můžete jet na výlet oběma. Pravítko hodinky měřicí prostředky, používají se k měření. Jako nesprávné musíme hodnotit: vlak bicykl = obojí má kola, pravítko hodinky = jsou na nich číslice. 12. POZDÌJŠÍ VYBAVENÍ SLOV Návod: Zkoušející řekne několik slov, které si má testovaný zapamatovat a zopakovat. Označte /+/ každé slovo správně zapamatované, aniž abyste testovanému jakkoliv pomáhali. Skóre: Udělte l bod za každé dobře zapamatované slovo, bez nápovědy. NEPOVINNÝ TEST Ihned po tomto testu můžete testovaného pomocí nápovědy vést k tomu, aby si vzpomenul na slova řečená již dříve. Řekněte několik možností k připomenutí. Označte opět slova, které si testovaný tímto způsobem zapamatoval. Pro daná slova použijte následující nápovědy. Tvář nápověda: část těla; více nápovědí: nos, tvář, ruka Samet nápověda: druh látky; více nápovědí: pytlovina, bavlna, samet Kostel nápověda: typ stavby; více nápovědí: kostel, škola, nemocnice Kopretina nápověda: druh květiny; více nápovědí: růže, kopretina, tulipán Červená nápověda: barva; více nápovědí: červená, modrá, zelená Skóre: Pokud se použije nápověda, nepřidělí se žádný bod. Nápovědy slouží pouze k dalšímu rozlišení druhu poruchy paměti. Existuje porucha paměti vyznačující se zhoršenou výbavností, která může být pomocí nápovědy zlepšena. Poruchy paměti způsobené zhoršenou retencí informací být zlepšeny nápovědou naopak nemohou. 13. ORIENTACE Návod: Zkoušející se zeptá Kolikátého je dnes? Pokud si zkoušený nevzpomene, zeptáme se na to, jaký je rok, měsíc, přesné datum, den v týdnu. Pak se zeptáte na místo, kde se nacházíme a ve kterém jsme městě. Skóre: Přidělte 1 bod za každou správnou odpověď. Odpovědi musí být přesné. Celkové skóre: Sečtěte všechna skóre na pravé straně formuláře. Přidejte 1 bod každému, kdo má méně než 12 let vzdělání. Maximum bodů je 30. Skóre 26 a více je pokládáno za normální. ZÁVÌR Prevalence i incidence MCI se v různých studiích liší v závislosti na použitých kritériích, odlišnosti studovaných skupin a různých vyšetřovacích postupech. Přesto se ukazuje, že určité procento z osob diagnostikovaných MCI přechází v různých časových intervalech do demence. Přeložený MoCA-test navržený Z. S. Nasreddinem spolu s některými dalšími v textu popsanými vyšetřeními dává možnost zvýšit pravděpodobnost předpovědi přechodu MCI do demence. Je tak možné tyto osoby dispenzarizovat a v budoucnu podrobit dalším vyšetřením a včas zahájit příslušnou terapii. Samozřejmě je možné včas diagnostikovat nejenom atrofické demence, ale i demence sekundární. Nasreddinův test se řadí ke škále neurolopsychologických testů použitelných jak v primární péči, tak i ve specializovaných oborech ke screeningu predemencí a zahájení následných kroků vedoucích k vyloučení, či potvrzení diagnózy demence. LITERATURA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: APA 1994. 2. Bayer A, Reban J. A Dementologist s Handbook: Alzheimer s Disease and Related Conditions. Cardiff: Medea Press 2004. 3. Busse A, Bischkopf J et al. Mild Cognitive Impairment: prevalence and incidence according to different 228 ÈES GER REV 2006; 4(4)
diagnostic criteria. Br J Psychiatry 2003; 182: 449 454. 4. Du AT, Schuff N et al. Magnetic resonance imaging of the entorhinal cortex and hippocampus in mild cognitive impairment and Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 441 447. 5. Nasreddine ZS, Philips NA et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for Mild Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695 699. 6. Nasreddine ZS, Collin I, Chertkow H et al. Sensitivity and Specificity of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for Detection of Mild Cognitive Deficit. Can J Neurol Sci 2003; 30(Suppl 2): 30. 7. Panza F, D Introno A et al. Current Epidemiology of Mild Cognitive Impairment and other Predementia Syndromes. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 633 644. 8. Pietrini PP et al. Low Glucose Metabolism During Brain Stimulation in Older Down s Syndrome Subjects at Risk for Alzheimer s Disease Prior to Dementia. Am J Psychiatry 1997; 154: 8. 9. Reban J. Predemence a úloha dementologie v prevenci, časné diagnostice a terapii demencí. Čes Ger Rev 2004; 4: 39 43. 10. Schneider LS. Mild Cognitive Impairment. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 629 632. 11. Small GW. Structural and Functional Brain Imaging of Alzheimer Disease. In: Davis KJ, Charney D et al (eds). Neuropsychopharamacology: The Fifth Generation of Progress. New York: Lippincott 2002. 12. Visser PJ, Scheltens P, Verhey FR. Do MCI criteria in drug trials accurately identify subjects with predementia Alzheimer s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(10): 1348 1354. 13. Loong TW. Understanding sensitivity and specificity with the right side of the brain. BMJ 2003; 327: 716 719. do redakce doručeno dne 6. 7. 2006 přijato k publikaci dne 13. 9. 2006 MUDR. JAN REBAN GERIATRICKÁ ORDINACE, PORADNA PRO PORUCHY PAMÌTI, HLUBOKÁ NAD VLTAVOU JREBAN@IOL.CZ MUDR. JAN REBAN (1940) Promoval na FVL UK v Praze (1967). Složil atestaci v oboru vnitřní lékařství, všeobecné lékařství (1972 a 1979) a specializační atestaci v oboru geriatrie (1985). Po promoci nejprve absolvoval stáž na oddělení klinické farmakologie Institutu Carlo Erba v Miláně (1969 1970), poté působil na interních odděleních NsP Mělník a Nemocnice České Budějovice, posléze jako obvodní (nyní praktický) lékař a geriatr v Hluboké nad Vltavou, v současné době v Centru pro poruchy paměti. Je autorem nebo spoluautorem přibližně 100 článků v odborných českých i zahraničních časopisech. Je místopředsedou a vědeckým sekretářem České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, viceprezidentem EURAG (European Federation of the Elderly), členem výboru Evropské geriatrické asociace. Absolvoval stáž na Geriatric Departement of Cardiff University (1989). ÈES GER REV 2006; 4(4) 229