Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti?

Má mít peroperační péče o křehkého pacienta odlišnosti? Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha 25.5.2016

Program Ano i ne! Křehký pacient má nižší odolnost vůči zátěži! Všichni ne-mocní jsou křehcí. Peroperační, nebo perioperační?

Program Kdo je křehký pacient? Vhodná indikace a načasování výkonu - prehabilitace Křehký pacient snese operaci, ne však komplikaci Pooperační péče mobilizace

Jak stanovit diagnózu křehkosti? okulometricky ( poznám ji, když ji vidím ) screeningové dotazníky cílené klinické vyšetření fenotyp křehkosti (L.P. Fried) index křehkosti = akumulace deficitů (K. Rockwood) komplexní geriatrické vyšetření laboratorní vyšetření & zobrazovací metody Obr.: Robinson TN et al.: Frailty for surgeons. J Am Coll Surg 2015;221(6): 1083-91

Fenotyp křehkosti Diagnóza: úbytek hmotnosti ( 4,5 kg/poslední rok) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

Křehkost zobrazovací metody CT: plocha svalů břicha TAMA, m. psoas TPA, poměr ploch m. psoas a L4, plocha paraspinálních svalů v úrovni Th12 Langenbecks Arch Surg 2014;399(3):287 295 ultrazvuk: průřez m. vastus lateralis

Křehkost horní končetiny rychlé flexe-extenze v lokti dominantní končetiny vleže na zádech po dobu 20 s gyroskopové senzory na paži a předloktí připevněné suchými zipy měří úhlovou rychlost parametry: rychlost, síla pohybu, vyčerpání využitelný k diagnostice křehkosti u hospitalizovaných nechodících pacientů Toosizadeh N et al.: Assessing Upper-Extremity Motion: An Innovative, Objective Method to Identify Frailty in Older Bed-Bound Trauma Patients J Am Coll Surg 2016; přijato 16.3.2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.03.030

Sarkopenie hlavní součást křehkosti x sarkopenická obezita ztráta svalové hmoty síly/vytrvalosti příčiny: pokles tělesné aktivity atrofie malnutrice (nedostatek bílkovin) chronický zánět nízké intenzity důsledky: další pokles funkce (10 dnů na lůžku = ztráta 20 % svalů) modulace zánětu - sval (cca 25-30 kg) = zásobárna AK, K + endokrinní orgán Obrázek: Kondice Čechů? Katastrofa, rozmáhá se sarkopenie, upozorňují lékaři. www.eurozpravy.cz, 19.5.2014

Vhodná indikace výkonu! perioperační smrt je 3. nejčastější příčina úmrtí v USA Devereaux PJ et al.: Cardiac complications in pts. underoging major noncardiac surgery New Engl J Med 2015;373(23):2258-69 > 50 % seniorů (83,7± 5,5 roku) zemře do 1 měsíce nebo má významný pokles fungování v roce po kritickém onemocnění Ferrante LE et al.: Functional Trajectories Among Older Persons Before and After Critical Illness. JAMA Intern Med 2015 April; 175(4): 523 529.

Sdílené rozhodování

Vhodné načasování výkonu! zátěž výkonu kontrola přidružených chorob optimalizace léků zvýšení zdatnosti logistika

Cvičení - nová premedikace Snowden CP: Brit J Anaesth 2015;114(2): 186 9 Všichni pacienti by měli před plánovanými výkony trénovat. Friedman J et al.: Implications of Sarcopenia in Major Surgery. Nutr Clin Pract April 2015;30(2):175-179 Je-li doba do operace krátká, je pro zlepšení nezbytný velmi intenzivní trénink. Hoogeboom TJ et al.: Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014;27:161 166 Tyto programy naštěstí dokážou křehcí i starší tolerovat. Chou C-H et al: Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:237 244

85letý křehký muž, Fried 5, DM, anemie, CHRF, glaukom radikální cystoprostatektomie s implantací močovodů do ilea 4 týdny cvičení, relaxace, nutriční intervence operace bez komplikací propuštěn sedmý den domů pokračoval v programu dalších 8 týdnů významné zdatnosti (6MWT), kvality života (SF36)

Každé poranění (a nemoc) má i svou psychickou stránku! Chrissie Wellington mistryně světa v triatlonu 2007-9, 2011

Failure to rescue smrt po komplikacích Hoeft A et al.: Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):372-5 delirium infarkt myokardu, selhání srdce selhání plic, protrahovaná umělá plicní ventilace selhání ledvin, dialýza protrahovaný ileus infekční komplikace ranné komplikace no data data scarce no evidence no conclusion

Failure to rescue smrt po komplikacích Hoeft A et al.: Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):372-5 delirium infarkt myokardu, selhání srdce selhání plic, protrahovaná umělá plicní ventilace selhání ledvin, dialýza protrahovaný ileus infekční komplikace ranné komplikace Jen soubory opatření! Nejsou jednoduchá řešení!

MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery úmrtí na srdeční komplikace je nejčastější příčinou smrti do 30 dnů po operaci VISION: Anesthesiology 2014; 120:564 578 perioperační infarkt myokardu (2-3 %, mortalita 10-30 %) 80 % nemá příznaky! dg dle 3. univ. def. založena na zvýšení troponinu + 1 příznak: (subj. ischemie, EKG [ST-T, LBBB, Q], RWMA či scinti, i.c. trombus) MINS prognosticky závažné poškození myokardu do 30 dnů po operaci, zřejmě v důsledku ischemie 8 % pacientů studie VISION, mortalita 9,8 % x 1,1 % jen 41,8 % splnilo kritéria PIM!

monitorace! a MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery Thygesen K et al.: Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J 2012;33:2551-67 u pacientů s RCRI 3 RF před op., 2x v den 1, den 2, 3 Prof. Stefan de Hert

MINS - Myocardial Injury after Noncardiac Surgery monitorace! zvýšení 2x vstupních hodnot JIP hemodynamika zvýšení léčby s ABSA aspirin statiny beta-blokátory ACE inhibitory cévní chirurgie LeManach Y et al.: Anesth Analg 2014;119:1053 63

Srdeční selhání 8-15 % pacientů 65 let dg: únava, dušnost, ortopnoe, snížená výkonnost TTE BNP, NT-pro-BNP intraoperační invazivní monitorace + echo měření CO, zvl. nekalibrovanými metodami? inotropní látky jen při orgánové dysfunkci levosimendan?

individuálně Anesteziologický plán pravidlo 70 stabilní hemodynamika a ventilace: normovolemie systolický TK ± 10 % obvyklých hodnot! a dle potřeb výkonu! diastolický tlak optimálně > 70 mm Hg tlaková amplituda (STK DTK) < 70 mm Hg, nebo < DTK srdeční frekvence 60-70 normokapnie, nedopustit hypoxii (plicní hypertenze) prof. Leanne Groban Sanders D, Dudley M, Groban L.: Diastolic dysfunction, cardiovascular aging, and the anesthesiologist. Anesth Clin 2009;27:497-517

invazivní TK velmi často CŽK velmi často Anesteziologický plán pravidlo 70 prof. Leanne Groban měření CO? kterou technikou? analýza ABR a krevních plynů hemodynamická optimalizace s využitím dynamické monitorace a (brzy) echokardiografie Pracovat plánovitě = dobře a bez komplikací, pracovat pod tlakem událostí = špatně! prof. Pavel Pafko

Pooperační péče soubor opatření, nejsou jednoduchá řešení! př. ortogeriatrie opioid-sparing analgezie časná mobilizace 5 dnů na lůžku = 1 kg ztracených svalů Ageing Research Reviews 2013;12:898 906 svaly modulují zánět Reisinger KW et al.: Sarcopenia is associated with an increased inflammatory response to surgery in colorectal cancer. Clin Nutr. 2015 Jul 16. pii: S0261-5614(15)00179-X. svaly jako endokrinní orgán (IL-6, 8, 15, Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), Leukemia Inhibitory Factor (LIF)) Clin Cases Miner Bone Metab 2013 Jan;10(1):11-4 nutriční péče + ústní hygiena kognitivní funkce, zrak, sluch, re-orientace! podpora spánku

7.10.2010 kurs Aktuální otázky perioperační medicíny 30