CHLAMYDIOVÁ UROGENITÁLNÍ INFEKCE Jaromír Mašata Gynekologicko -porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha
Chlamydiae Obligatorní intracelulární mikroorganizmy, blízké gram negativním, energetiční parazité Čeleď Rod Druh Chlamydiaceae Chlamydie Ch. trachomatis Ch. pneumoniae Ch. psittaci Ch. pecorum
Nová taxonomie chlamydií na základě fylogenetické analýzy
Chlamydiae dvě odlišné morfologické formy: Elementární tělísko infekční forma (300-400 nm) Elementar Body EB Retikulární tělísko neinfekční forma (800-1000 nm) Reticular Body RB
Urogenitální infekce nejčastější sexuálně přenosné bakteriální agens nejvyšší prevalence u mladých sexuálně aktivních lidí většina infekcí probíhá asymptomaticky
Klinické syndromy Trachom (sérotypy A,B, Ba a C) Inkluzní konjuktivitis - paratrachom (sérotypy C - K) Postižení novorozenců (konjuktivitis, pneumonie) Urogenitální chlamydiové infekce (sérotypy D - K) Lymfogranuloma venereum (sérotypy L1, L2, L3)
Vztah k jiným onemocněním Infekce HIV při pozitivitě CHT se snáze infikuje HIV HIV+CHT infekce urychluje rozvoj infekce HIV Karcinom cervixu CHT infekce je kofaktor vzniku Karcinom ovaria souvislost s infekcí CHT neprokázána
Urogenitální infekce purulentní nebo mukopurulentní výtok z hrdla děložního hrdlo je edematózní, kontaktně krvácí bolest v podbřišku, bolest při styku a menstruační obtíže zvýšená FW, normální leukocyty
Následky i asymptomatické urogenitální chlamydiové infekce Sterilita Ektopická gravidita Chronická PID, pánevní bolest (sexuální dysfunkce) Porodnické komplikace předčasný porod? opakované potraty? Postižení novorozenců Reiterův syndrom artritis
Následky chlamydiové infekce v těhotenství novorozenecké infekce predčasný porod? opakované potraty?
Novorozenecké infekce Riziko perinatálního přenosu 60-70% infekce z matky na plod Konjuktivitis 20-50% Pneumonie 10-20% Infekce horních cest dýchacích 25-50% 20% Střevní infekce(vylučování organismu do stolice) Urogenitální infekce 10-20%
Infekce a předčasný porod Infekce jedna z příčin předčasných porodů Úloha CH.T. při vzniku předčasného porodu dosud není objasněna Spojitost s předčasným porodem Bakteriální vaginóza Asymptomatická bakteriurie
Předčasný porod Cervikální chlamydiová infekce ve 24 týdnu těhotenství je spojena s 2-3x zvýšeným rizikem vzniku následného předčasného porodu. (Andrews, W.W. et al. AJOG, 2000)
Předčasný porod Nebyl zjištěn signifikantní vztah mezi nízkou porodní hmotností, PROM, nezralostí a chlamydiovou infekcí. U žen s chlamydiovou infekcí častěji hrozil předčasný porod, byla vyšší perinatální morbidita a děti byly častěji přijímány na neonatologické jednotky intenzivní péče.
Diagnostika správný odběr transport skladování laboratorní metody
Diagnostika Cytologie Izolace v buněčné kultuře Detekce antigenu a hybridizace Amplifikační metody - průkaz nukleových kyselin (NAAT) Serologie
Diagnostika Protilátky Antichlamydiální IgM nejsou běžné u dospělých s urogenitální infekcí. Prevalence IgG je vysoká a svědčí o prodělané infekci. IgA je zvýšena u aktivního onemocnění chlamydiemi. Specifita i senzitivita Titr
Léčba Tetracyklinová antibiotika Makrolidová antibiotika Chinolonová chemoterapeutika
Léčba nekomplikované infekce (CDC 2015) Léčba první volby: Doxycyclin Azitromycin 100 mg (2x denně) 7 dnů 1g jednorázově
Léčba nekomplikované infekce ( CDC 2015 STD) Alternativní léčba: Erythromycin není t.č. v ČR Ofloxacin Levofloxacin 500 mg (4x denně) 7 dnů 300 mg (2x denně) 7 dnů 500 mg (2x denně) 7 dnů
Léčba komplikované infekce () Léčba první volby: Doxycyclin 100 mg (2x denně) 14 dnů Azitromycin 1g opakovat 2-4x v týdenních intervalech Kombinace makrolid + chinolon
Léčba v těhotenství makrolidová antibiotika beta-laktamová antibiotika
Léčba v těhotenství Erythromycin není t.č. ČR Azitromycin Amoxicillin 500 mg (4x denně) 7 dnů 1g jednorázově 500 mg (3x denně) 7dní
Léčba v těhotenství penicilinová antibiotika nejsou považována za adekvátní léčbu pro eradikaci chlamydiové infekce použití pouze v případě, že makrolidy jsou kontraindikovány
Změny v prevalenci CHT 1993-2016 Do studie zařazeno: 648 žen (1993-1997) - 12% 383 žen (2002-2004)- 4,7% 1334 žen (2014-8/2016)- 3,9%
Materiál a metodika 648 žen - 1993-1997 - sterilní ženy (n = 411) - ženy před UPT (n = 56) - těhotné ženy přibližně 4 týdny před porodem (n = 61) - ženy s cervicitis (n = 40) - ženy s pánevní bolestí (pelvic pain) (n = 80)
Materiál a metodika 383 žen - 2002-2004 - sterilní ženy (n = 125) - ženy před UPT (n = 68) - těhotné ženy přibližně 4 týdny před porodem (n = 190)
Materiál a metodika 1334 žen - 2014-8/2016 - Těhotné ženy (n = 773) - Chronický fluor (n = 167) - Cervicitis (n = 204) - Bolest (n = 81) - Jiné (sterilita) (n= 109)
Materiál a metodika (1993-1997) - 2 stěry z cervixu na detekci antigenu DIF + EIA - antichlamydiální IgA + IgG protilátky (ELISA) - species specific antibodies IgA + IgG (MIF) - Klinické vyšetření, epid. data
Materiál a metodika (2002-2004) - Stěr z cervixu na NAAT (LCx, PCR) - První porce moči (LCx, PCR) klinické vyšetření, epidemiologická data
Materiál a metodika (2014-8/2016) - Retrospektivní analýza dat - Stěr z cervixu na NAAT (PCR) - klinické vyšetření, epidemiologická data
Rozdělení souboru dle věkových skupin (% zastoupení ve skupinách)
Výsledky C I II III IV V 648 411 56 61 40 80 age x 28.7 29 30.8 25.4 28 28.2 age m 28.1 28.9 31.9 24.8 26.7 25.6 P= 0.00000133505 F=7.10536 Chlamydia trachomatis Věk v jednotlivých skupinách (1993-1997) x= average, m=median C= celkem, I= sterilní pacientky, II= gravidní pacientky před interrupcí (UPT), III= těhotné ženy v 36 týdnu gravidity, IV= pacientky s chronickou cervicitis,v= pacientky s pánevní bolestí
Výsledky Chlamydia trachomatis Věk v jednotlivých skupinách (2002-2004) C I II III 383 125 68 190 age x 29.7 29.3 31.8 28.9 age m 29.2 29.6 32.2 29 x= average, m=median C= celkem, I= sterilní, II= před UPT (PT), III= těhotné ženy v 36 týdnu gravidity
Výsledky C I II III IV V 1334 773 167 204 81 109 age x 32,2 31,5 33,3 33,5 31,1 33,1 age m 32,4 31,1 32.9 34.1 31 33.0 Chlamydia trachomatis Věk v jednotlivých skupinách (2014-8/2016) x= average, m=median C= celkem, I= těhotné, II= chronický fluor III= cervicitis, IV= pánevní bolest,v= jiné (sterilní)
pozit negat. Celkem %pozit. I 42 369 411 10 II 10 46 56 18 III 9 52 61 15 IV 6 34 40 15 V 11 69 80 14 celkem 78 570 648 12 P=0,3988 χ 2 =4,0532 Chlamydia trachomatis Výsledky 1993-1997 Prevalence antigenu I= sterilní pacientky, II= gravidní pacientky před interrupcí (UPT), III= těhotné ženy v 36 týdnu gravidity, IV= pacientky s chronickou cervicitis,v= pacientky s pánevní bolestí
Výsledky Pozitivita (2002-2004) posit negat. Celkem %posit. I 8 117 125 6.4 II 6 62 68 8.8 III 4 186 190 2.1 total 18 365 383 4.7 Chlamydia trachomatis C= celkem, I= sterilní, II= před UPT (PT), III= těhotné ženy v 36 týdnu gravidity
Výsledky 2014-8/2016 Pozitivita pozit negat. Celkem %pozit. I 18 755 773 2,3 II 3 164 177 1,8 III 20 184 204 9,8 IV 7 74 81 8,6 V 4 105 109 3,7 celkem 52 1282 1334 3,9 I= těhotné, II= chronický fluor, III= cervicitis, IV= pánevní bolest, V= ostatní (sterilita)
Prevalence pozitivních žen podle věku (1993-1997) up to 20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 over 50 total posit. 9 25 21 13 8 2 0 0 78 negat. 14 144 189 137 62 16 6 2 570 total 23 169 210 150 70 18 6 2 648 % posit. 39 15 10 9 11 11 0 0 12 P=0.0042 χ 2 =20.72
Prevalence pozitivních žen podle věku (2002-2004) up to 25 26-30 31-35 36-40 total posit. 7 6 4 1 18 negat. 67 126 141 31 365 total 74 132 145 32 383 % posit. 9.4 4.5 2.7 3.1 4.7
Prevalence pozitivních žen podle věku (2014-8/2016) do 25 26-30 31-35 C/ Poz./%pozit C/ Poz./%pozit C/ Poz./%pozit těhotné 103 / 10 / 7,9% 203 / 3 / 1,4 449 / 5 / 1,1 Cerv. 47 / 9 / 19,1 30 / 7 / 23,3 118 / 4 / 6,3 bolest 29 / 3 / 10,3 13 / 2 / 15,4 31 / 2 / 6,5
Vztah klinického nálezu k antigenní pozitivitě 100 % 50 0 1 2 Negativní gyn. nález% 29 60 Pozitivní gyn. nález % 71 40 1-antigen pozit. 2-antigen negat. P=3,5-7 χ 2 28,228
Závěry vysoká prevalence aktivní cervikální infekce ve všech skupinách (1993-1997), v dalších letech pokles nejvyšší prevalence u žen do 25 let a svobodných není závislost na vzdělání a demografických údajích 71% antigen pozitivních žen mělo příznaky infekce při gynekologickém vyšetření
Závěry Lékem prvním volby: Azitromycin 1g Doxycyklin 2x100 mg 7 dní Léčba v graviditě: Azitromycin 1g Amoxicillin 3x5O0 7dnů Chronická infekce: prodloužená schémata kombinace chinolon+makrolid
Závěry screening provádět u mladých žen do 25 let věku screening u všech těhotných žen? cílený screening- u těhotných žen pod (25) screening u žen s rizikovými faktory screening u žen s hrozícím předčasným porodem
Problémy při efektivní diagnostice a léčbě chlamydiové infekce: 1. Relativně drahá diagnostika 2. Non-compliance při dlouhodobé léčbě 3. Nutnost léčby obou sexuálních partnerů 4. Screening u žen do 25 let, nad 25 let při změně partnera U těhotných do 25 let U hrozícího předčasného porodu