REFRAKTERNÍ STATUS EPILEPTICUS Jana Slonková Neurologická klinika FN Ostrava
Definice RSE Doba trvání záchvatové aktivity nad 5 minut ( 30 minut)(se) 60min RSE 2 nebo více záchvatů mezi nimiž nedošlo k návratu plného vědomí 3 odděleně probíhající záchvaty během 1 hodiny Nedochází k adekvátní odpovědi na terapii 1.linie benzodiazepiny a IV podávání AED
Klasifikace a terminologie Generalizované záchvaty Parciální záchvaty-nekonvulzívní SEvyšší riziko RSE Neonatální SE Pseudostatus epilepticus-kontinuální klinická záchvatu podobná aktivita psychogenního původu EEG!!
Epidemiologie Incidence SE: 10-41 případů /100tis obyvatel / rok Asi 5% dospělých a 10-25% dětí s epilepsií prodělají alespoň 1 x SE Asi 13% pacientů prodělá SE opakovaně Mortalita SE-asi 20% (věk,etiologie,délka trvání SE )
Patofysiologie Selhání regulačních mechanismů Persistující excitace Nedostatečná inhibice
Etiologie Přerušení léčby antikonvulzívy Přerušení pravidelné konzumace alkoholu Cerebrovaskulární: CMP,hemoragie,anoxie Metabolické: akutní encefalopatiehypoglykemie,systémová infekce Trauma
Etiologie Toxický vliv léků(včetně AED!) Infekce CNS Tumor Epilepsie Idiopatické-příčina neznámá Autoimunitní encefalitidy NORSE
Negativní vliv SE 30-60 minut a více- poškození CNS Vasodilatace- porušení hematoencefalické bariéry Zvýšený intrakraniální tlak Fokální edém( NMR) Neuronální lése- zvláště hippocampus
Terapie Cílem: rychlé ukončení záchvatové aktivity Léčba rychlá a v adekvátních dávkách EEG monitorování JIP- základní životní funkce,elektrolyty,ca,mg,urea,kreatinin, jaterní enzymy,ph,hladina antiepileptik,alkohol,toxikologie,gly!!,
Komplikace při terapii hypotenze arytmie srdeční hypertermie edém mozku-antiedematosní terapie potřeba řízené ventilace
Farmakologická terapie Benzodiazepiny ( diazepam, clonazepam,.midazolam) Fenytoin Valproát Fenobarbital Pentobarbital Propofol (Levetiracetam, lacosamid-iv forma,off label) Thiopental
Imunomodulační terapie-u (pravděpodobně )autoimunitní etiologie PE IVIG Kortikosteroidy
Benzodiazepiny Diazepam 10-20mg iv během 2 minut (0,2mg/kg/dávka) děti do 3 let 0,5mg/kg/dávka děti nad 3 roky 0,3mg/kg/dávka Alternativně dospělí 10mg p.r. děti do 15 let 5mg p.r. 0-10 minut
Fenytoin Epanutin 10-30 minut 20mg/kg iv u dospělých do celkové dávky 1000-2000mg, rychlostí max.50mg/min Prvních 250mg lze aplikovat rychleji - v průběhu 2 minut Děti: do 12 let 20-30mg/kg iv rychlostí 25mg/min Neředit glukosou! EKG!!
Valproát Depakine Lze podat alternativně v dávce 15-20mg/kg iv počátečních 800mg lze aplikovat během 2 minut
Fenobarbital Fenobarbital 30-70 minut 20mg/kg rychlostí 50mg/min útlum dechu, hypotenze!! EEG monitorace Trvá dále???
Thiopental SE trvá více než 1 hodinu zajištění UPV bolus 100-250mg iv následná dávka 50mg každé 2-3 min do ukončední záchvatové aktivity udržovací dávka 3-5mg/kg/hod, monitorace hladiny,úprava dle EEG(burst suppression) snižovat postupně,nejdříve za 12 hodin od posledního záchvatu,o 1mg/kg/hod co 6 hod
Pentobarbital Alternativa Thiopentalu 5-15mg/kg iniciální dávka udržovací dávka 0,5-10,0 mg/kg/hod
Imunomodulace kortikoidy- pulsní dávka Solu-Medrol 500-1000 mg 5x,dlouhodobě: 1-2 mg/kg Prednison nebo Medrol 4 týdny,následně postupně snižovat několik měsíců( + Helicid + prevence osteoporosy Plasmaferesa 4-10x následně nebo/imunoglobuliny 0,4g/kg 5 dní za sebou,pak 0,4g/kg/ 1 měsíc Rituximab 375mg/m2 každý týden 4x ( + paracetamol a antihistaminikum) Cyclofosfamid 750mg/m2, měsíčně- 1.dávka společně,prevence alergické reakce( + antiemetikum jako prevence nevolnosti,před a po infusi)
Omezené literální zkušenosti Ketamin-zablokuje NMDAr, neuroprotektivní efekt,sympatomimetický efekt( zvyšuje TK) Inhalační anesthetika(isofluran,desfluran)- suppression burst navodí,ale hypotenzní efekt,po vysazení recidiva SE
Dále z literatury Ketogenní dieta-nejsou zkušenosti,mohla by navodit nepříznovou hypoglykemii,acidosu a hyperlipidémii,nepoužívat spolu s propofolem Řízená hypotermie ECT Epileptogenní zóna- epileptochirurgie?? VNS?,Repetitivní magnetická stimulace??
Anesthesie-jak dlouho? doporučení- EEG burst suppression nejméně 12 hodin- 48 hodin,pak pomalu dávky snižovat(1/2-1/3 dávky co 24 h) Pokud recidiva potíží-rychlý návrat do anesthesie.zvyšuje se riziko komplikací
Lékové interakce!! Fenytoin- induktor jaterních enzymů Valproát+ MERONEM,TIENAM- výrazné snížení efektu valproátu Karbamazepin + claritromycin- výrazné zvýšení hladiny AED!
Kdo léčí? 1. Linie- lékař LSPP,RZP 2. Linie- JIP- lékař neurologického oddělení ( TC JIP,Infekční JIP,Interní JIP-primárně jiný důvod hospitalizace vedoucí do SE) 3. Linie-lékař ARO Děti-specializovaná péče,spolupráce s dětským neurologem MULTIDISCIPLINÁRNÍ problém!
EEG!!-ukázky..norma
EEG status epilepticus
Hypoxie po úrazu CNS
EEG při vstupu
Thiopental 1
Thiopental suppression burst
Thiopental hluboké koma
Kavernom
Kavernom thiopental
Kavernom thiopental
Parciální RSE
IV valproát
RSE parciální residuální výboje
NORSE - bilaterální léze klaustra v MR obraze
NORSE -EEG!!!!
EEG!!
EEG!!
EEG!!
Autoimunitní encefalitidy Nová etiologie epilepsií( spíše nově diagnostikovatelná??)-protilátky proti receptorům CNS Chřipkovité příznaky Psychiatrické symptomy Epileptické záchvaty AED,Kortikoidy, PE/IVIG,Rituximab,cyclophosphamid
Autoimunitní encefalitidy
EEG!!
EEG!!
Resumé: SE RSE Život ohrožující stav Neurologické konzílium se základní dif dg etiologickým rozborem co nejdříve EEG kontinuální monitorace 2 svodů pomocí modulu sdruženého monitoru(vyžadována je nízkovoltážní aktivita bez výbojů-nemá vypadat jako křivka EKG ) Dostupnost EEG kontinuální monitorace 16 svodovým EEG-není k dispozici 24 hodin denně 7 dní v týdnu Základní terapeutická guidelines doplňovat dle průběžných výsledků individuálně
Literatura Manno Edward M.,M.D., New Management Strategies in the Treatment of Status Epilepticus,Mayo Clinic Proceedings,Apr. 2003, 78,4. Walker Matthew C., Status Epilepticus on the Intensive Care Unit, J Neurol, 2003 250:401-406 Neuroland-internet- Status Epilepticus- neurology Information for psysicians and health proffesionals Kelley Roger E. M.D.,Status Epilepticus, Diagnosis and management 2000 Huff J Stephen, M.D., emedicine-status Epilepticus,July 2002 Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií I-VII Milan Brázdil,Jan Hadač,Petr Marusič a kol. Farmakoresistentní epilepsie,triton,2011
Děkuji za pozornost a za spolupráci